目标管理安全目标
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附件 1
2009年度静脉治疗护理安全质量目标
目标一：严格执行查对制度，防止输液病人、药物发生错误
1.建立及落实输液不良事件报告制度和上报程序，护士知晓并能自觉执行这些制度和程序，
及时报告输液不良反应事件。
2.严格执行双人核对制度，核对病人时至少采用两种以上辨别病人身份的方法。
3.每季度持续质量改进，发生输液不良事件时及时进行分析。
目标二：提高 PICC置管安全性
1.管理层面：建立与落实 PICC置管技术准入、告知、不良事件的上报以及 PICC会诊制度，
制定 PICC置管及维护的操作流程及考核标准。
2.培训方面：护理部对 PICC专科护理技术有规范培训计划，专责护士定期接受相关培训。
3.创新技术：条件许可的尽量使用 B超引导下 PICC穿刺技术。
4.开设 PICC导管专科门诊，提供专项技术。
5.建立 PICC质控小组，每季度召开会议一次，持续质量改进。
6.根据《临床护理文书规范》，使用 PICC专科护理单。
目标三：安全使用高危药物
1.有健全的高危药物使用制度，有配制细胞毒性药物的安全防护指南，并对护士进行相关培
训。
2.细胞毒性药物在配制中心集中配制，无配制中心时应使用垂直层流生物安全柜配制。
3.高危性药物，如高浓度电解质、细胞毒性药物等应单独存放、标识醒目。
4.病人使用强刺激性高危药物时，床边应挂“防外渗安全警示”标识，护士能安全使用这些
药物，有防药物外渗的预防措施及出现药物外渗时的应急预案，出现药物外渗时使用药物外
渗专科护理记录单。
5.强刺激性高危药物建议使用中心静脉导管输入。如病人拒绝则应告知病人相关风险并签署
拒绝使用中心静脉导管知情同意书。
6.药物残渣和沾染药物有关装置的处理：应按照职业安全和健康管理纲要中有关有害废弃物
处理的条款执行。
目标四：防范与减少临床输血风险
1.建立及落实输血不良事件报告制度和上报程序，护士知晓并能自觉执行这些制度和程序，
及时报告输血不良反应事件。
2.严格落实输血双人核对制度，减少输血错误的发生。
3.在实施输血治疗前应取得病人同意并签署知情同意书。
4.全血和/或成分血应从血库或专门存放血液的低温冰箱中取出 30分钟内输入，并在规定时
间内输完。
5.除生理盐水外，任何药物及液体不能加入全血和/或成分血中。
6.按照《临床护理文书规范》，使用输血安全护理单。
7.输血后的血袋应及时送回输血科保存。
目标五：减少输液微粒的产生
1.药物的配置：配置环境符合要求，最好使用超净台或静脉配置中心完成配药工作。
2.采用密闭式输液，禁止开放式输液；所有的输液管必须配有终端过滤器。
3.规范输液配伍管理，同时添加几种药物时要先确认药物间有无配伍禁忌。
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4.改进安瓿的切割与消毒：采用易折型安瓿，或控制安瓿锯痕长为 1/4周，开启安瓿前对折
断的部位进行消毒。
5.加药时避免使用过粗针头及多次穿刺瓶塞，采用一次性注射器加药，并严格执行一人一具，
注射器不得重复使用。
6.建议使用无针系统。
目标六：提高输液速度的准确性
1.根据病人病情、年龄、治疗要求及药液性质等进行合理调节。
2.静脉输液速度一般以手动流速控制装置调节，若病人年龄、状况和治疗对输液速度要求较
高时，应当用电子输液设备（包括调节器、输注泵和输液泵）。选择电子输液设备时，应考
虑设备的安全性能并定期检测设备性能。
3.加强输液巡视及做好床边交接班，及时发现异常输液速度，确保输液安全。
目标七：防范与减少导管相关性感染的发生
1.感染率的标准计算方法：感染的输液通路数
导管天数的总数
医院应定期进行导管感染率的监控。
2.严格执行无菌技术，监督标准预防措施的执行以及使用合格的消毒产品。
3.进行中心静脉导管置管时应实施最大限度的无菌屏障。
4.实施操作前后，严格执行手卫生。
5.进行静脉穿刺及导管维护时，按要求进行皮肤消毒并正确使用敷料。
6.肝素帽/注射接口消毒：必须用力摩擦，完全待干后方可连接注射；肝素帽/注射接口至少
每 7天更换一次，必要时随时更换。
7.输注配伍禁忌药液或血液、TPN、甘露醇等特殊药液时，应间隔给药并正压脉冲冲洗导管。
8.建立导管维护指南，正确使用导管维护专用记录单。
9.每日进行导管评估，发现问题及时报告和处理，持续质量改进。
目标八：正确选择穿刺部位及血管通道器材
1.在医疗机构的制度、程序与实践指南中，应明确规定穿刺部位的选择原则；由于有发生血
栓和血栓性静脉炎的风险，下肢静脉不应作为成年人选择穿刺血管的常规部位。
2.主动评估病人，根据病人病情、治疗方案、药物性状正确选择血管通道器材：强刺激性药
物、肠外营养、PH值低于 5或高于 9以及渗透压大于 600mOsm/L的液体或细胞毒性药物建
议使用中心静脉导管输注。
3.接受了乳腺手术和腋下淋巴结清扫的术后病人，有可能存在瘘管或其他的禁忌症，在他
们的上肢放置留置工具前要咨询医师并根据医嘱执行。
4.不得在置有血管通道器材的一侧肢体上端使用血压袖带和止血带，但可以在导管所处位
置的远心端使用。
目标九：防范与减少护士针刺伤的发生
1.建立及落实预防针刺伤的安全指引、应急预案及上报制度与程序，护士知晓并能自觉执
行这些制度和程序，及时报告及处理针刺伤事件。
2.进行相关知识培训，提高护士自我防范意识与技能。
3.建议使用无针系统。
4.严格按照《医疗废物处理条例》，所有受血液污染的一次性/或锐器应弃于不透水、防刺穿、
防打开的安全容器中。
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目标十：提高 PICC置管病人带管的安全性
1.建立和落实 PICC置管病人的健康教育和安全指引，专责护士能熟练指导病人和处理导管
相关并发症。
2.建立 PICC置管病人的档案，可随时查阅病人的相关资料。
3.带管病人知晓导管的自我维护注意事项。
4.带管病人出院时有书面告知维护注意事项、相关风险，并签署知情同意书；病人需要咨询
时知晓联系方式，医院随时能为病人提供咨询、指导服务。
5.建议成立全省 PICC导管维护网络，病人在生活所在地能享受导管的维护服务。
附件 2
2009年度伤口/造口/失禁护理安全质量目标
目标一 ：防范与减少压疮发生
1.建立压疮风险评估与报告制度和程序
压疮风险评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、痴呆、病情危重、强迫体
位者入院后当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临
界值时，应 48~72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当患者病情发生变化时随时
评估。
压疮风险上报告制度和程序：建立上报制度，一旦病人评估值达危险临界值，要逐一上
报。低度风险向护理组长报告、中度风险向区护士长报告、高度风险向科护士长/护理部上
报。
2.认真实施有效的压疮防范制度与措施
健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施及Ⅰ、Ⅱ期压疮的处理。
制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位
转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理；营养支持；健康宣教等。对
高危病人实行重点预防。
压疮预防措施的落实：病区或科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员
到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。
3.有压疮诊疗与护理规范实施措施
压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士的作用；完善的压疮上报、
会诊、处理制度；压疮预防与治疗效果的跟踪。
压疮会诊制度的建立与落实
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造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小
组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，
提出建设性意见。
不可避免压疮(又称难免压疮)定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时，伤口小组
组织 2人以上会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。
按照伤口处理原则处理压疮，并规范记录。Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在专科护士的指导
下处理，Ⅲ期以上的压疮由造口治疗师或接受培训的伤口小组成员跟踪处理。
目标二：降低伤口感染的发生率
1.在进行换药过程中严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。
2.进行有创操作时，环境消毒应当遵循的医院感染控制的基本要求。
3.使用合格的消毒用品及伤口敷料。
4.根据伤口评估情况，正确应用伤口敷料。
5.根据伤口渗液情况掌握伤口敷料更换的频率。
目标三：提高清创的效果与安全性
1.全面评估病人全身及局部情况选用正确清创方法，掌握清创时机；
2.注意保护肌腱、血管、神经等重要组织；
3.掌握清创的适应症；
4.清创过程如出现出血应及时给予处理，必要时请医生协诊。
目标四：预防医源性皮肤损伤的发生
1.掌握胶带的粘贴与移除技巧。
2.正确使用热水袋。
3.加强输液病人的管理，预防渗漏；出现局部组织损伤或坏死应及时请造口治疗师/伤口小
组成员会诊处理。并做好上报。
4.安全使用电极，电极潮湿后及时更换。
5.正确使用各种消毒溶液，预防高浓度溶液的化学性皮肤损伤。
6.正确使用便盆，避免因使用不当造成病人皮肤损伤。
7.备皮过程中注意保护皮肤，以免手术野皮肤的损伤。
目标五：提高伤口敷料应用的准确性与安全性
1.熟悉伤口湿性愈合的原理。
2.正确的伤口评估。
3.掌握敷料的特性，根据伤口情况选用合适的敷料。
4.感染伤口不能使用密闭性敷料。如透明敷料、水胶体片状敷料等。
目标六：避免或减少失禁病人皮肤损伤
1.保持皮肤清洁，使用温和的清洗液清洁皮肤，保护皮肤表面的弱酸性环境以保持皮肤的保
护功能。
2.根据病人失禁和皮肤的具体情况选用恰当的皮肤保护方法
对于持续大便失禁病人，可使用造口袋贴于肛周收集大便或者使用肛管接床边尿袋等方
法收集粪便。
肛周皮肤喷或涂上 1-2层伤口保护膜或粘贴透明敷料，防止或减少大小便失禁对周围皮
肤的浸渍。
当局部皮肤已发生皮炎或溃疡时，使用水胶体敷料。
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非停留尿管的失禁患者可使用吸湿性用品如纸尿裤、尿片等或者男性尿失禁者使用尿套
来收集尿液；但避免使用不透气的尿片。
3.避免因反复擦拭引起机械性皮肤损伤。
目标七：预防造口或造口周围皮肤并发症
1.制定造口护理操作流程。
2.加强培训：造口袋的换袋技巧；造口用品的特性及使用方法；常见并发症的预防和处理等。
3.正确评估造口情况及患者自我护理能力，为患者提供针对性的护理指导。
4.根据造口及其周围情况选用恰当的造口用品，预防或减少粪水性皮炎的发生。
5.撕除造口底盘时，注意皮肤的保护，避免引起周围皮肤的机械性损伤。
6.指导患者及其家属掌握造口护理方法。
7.做好造口患者的健康宣教和出院指导。
目标八：提高造口清洁灌肠的安全性
1.制定造口清洁灌肠的操作流程。
2.培训护士掌握清洁灌肠的操作技能及注意事项。
3.操作者必须明确患者灌肠的目的。
4.造口清洁灌肠前要做好评估，临时性襻式造口患者如出现吻合口狭窄不能执行远端肠道的
清洁灌肠。
5.襻式造口者，必须正确判断近端、远端开口。
6.临时性襻式造口患者远端肠道的清洁灌肠宜选用顺行性灌肠（从造口的远端灌入灌肠液）
的方法，尽量避免逆行性灌肠（从肛门插入肛管进行灌肠），以免引起吻合口漏或肠穿孔的
发生。
7.使用肛管或尿管进行灌肠，注意肠穿孔的发生。
目标九：鼓励患者参与医疗护理安全
1.针对患者的专科护理问题，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对专科
护理方案的理解与选择。
2.主动邀请患者参与专科护理安全管理，尤其是患者在接受伤口清创或清洁灌肠前。
3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对专科护理服务质量与安全的重
要性。
4.提高病人在专科护理中的依从性。
5.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。
目标十：与医护人员有效沟通，掌握转介病人及请医护协助诊治的指征
1.培训临床护士伤口、造口和失禁护理相关知识及掌握护理会诊的指征。造口护理会诊指征
包括出现各种造口并发症、特殊造口处理等；伤口护理包括Ⅲ期以上的压疮以及其他临床复
杂疑难伤口；失禁引起的相关护理问题。
2.对伤口、造口和失禁患者评估处理过程中需医疗干预的问题，根据具体情况转介相应专科
或协助诊治。如需进行抗炎治疗、营养支持治疗、组织病理检查、影像学检查、细菌培养、
皮瓣移植、需医疗干预的严重造口并发症（如严重狭窄、癌变、旁疝、脱垂等）、皮肤炎的
鉴别诊断等。
3.伤口、造口评估处理过程中需其他护理专科协作的问题，请相应专科的专科护士会诊与指
导。如糖尿病足病人的饮食、运动等糖尿病专科的护理指导。
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附件 3
2009年度老年护理安全质量目标
目标一：提高医务人员对老年患者身份、状态、危急值指标识别的准确性
1.老年患者的有效识别包括身份识别、状态识别和危急值识别等。要通过教育不断提高医务
人员对老年患者有效识别重要性的认识。
2.科室有老年患者识别的指引，新入院的老年患者一律佩戴“腕带”，住院期间“腕带”一
经脱落，应立即查对后补戴。
3.按照广东省《临床护理文书规范》的要求，对 65岁以上新入院的患者，使用老年患者专
用的《首次护理记录单》，用《老年综合征护理单》筛查现存或潜在的护理问题，识别老年
患者健康受损的程度，并根据结果采取相应的护理措施。
4.根据各专科的疾病特点，规范不同专科老年患者“危急值”报告内容。通过三级护理查房，
及时识别老年患者生命体征的细微变化，启用专科护理记录单，按照专科护理要求落实专科
护理措施。做好护理交班，以便持续跟进。
5.责任护士在向上级护士或医生汇报患者病情时，除了报告如生化、血常规、血气分析、凝
血酶原时间等实验室的 “危急值”指标,还应报告如生命体征、意识、吞咽、尿便、跌倒、
压疮等临床“危急值”指标，为患者的整体护理和临床治疗提供预警信息，减少潜在的安全
风险。
6.当老年患者出现护理疑难问题时，应及时组织专科护理会诊，利用医院的优质资源，发挥
专科护士和临床护理专家的作用，采取有效的护理措施。
目标二：建立科学的用药流程，提高老年患者用药安全
1.双人核对医生所开药物的名称、剂量、用药途径、给药时间，确保正确给药。
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2.正确指导患者用药并监督服药后才能离开。对于认知障碍或记忆力衰退的患者，给药时需
第三者在场。
3.熟练掌握静脉穿刺技术，有计划保护外周血管。对于高渗药物或细胞毒性药物，首选 PICC
或 CVC，严防药物渗出，同时启用《药物外渗护理单》
4.未经医生指示，不要同时使用不同类型的药物，以免药物互相干扰。
5.口服给药方式尽量简单，规划适当的用药时间，配合患者的能力及生活形态。
6.口服药物标签清晰易读，对于药名相似、包装相似、读音相似的药物，分开存放并做好标
识。
7.科室药物储存方法正确，给药流程合理，给药前认真核对药品质量、剂量和有效期。给药
时要减少对护士的干扰，保证精力集中，神情专注。
8.严密监测药物的作用和副作用，用药后如有不适或异常，应立即停止用药，并报告医生。
9.根据病情和药物副作用及时向医生反馈，建议调整用药剂量及间隔时间或更改药物。
目标三 ：提高安全意识，减少老年患者跌倒事件的发生
1.收治老年患者的科室均有防跌倒的工作指引、防范措施以及报告制度。
2.对有跌倒风险的老年患者，启用《跌倒护理单》，评估老年患者跌倒的风险程度（包括患
者的意识、生活自理能力和肌力等），制定有效措施。
3.向有跌倒风险的老年患者及家属、陪护介绍病室环境及安全措施，床头悬挂“跌倒风险”
警示牌。
4.步态不稳、视力障碍的患者必需专人陪护；意识不清病人，必要时经家属同意使用约束带，
启用《约束护理单》。 指导病人穿合身衣裤，勿穿滑底鞋。
5.确保行人通道没有障碍物，病室内、浴室内灯光明亮及地板干燥，楼梯、浴室、洗手间、
厕座有稳实的扶手方便进出。
6.给有跌倒风险的卧床病人加床栏，病人常用的物品（如：水杯、尿壶、助行器等）应放置
在患者易于取到的地方。
7.坐轮椅时系上安全带，使用平车时系上安全带及上床栏。
目标四：提高防范意识，保持老年患者皮肤完整
1.使用《老年综合征护理单》筛选出发生压疮的高危人群，根据《压疮风险护理单》的评估
内容和护理措施，对有危险的患者采取防护措施。
2.给患者使用合理的防护措施，如：变换体位、减压、减少潮湿、摩擦力、剪切力、皮肤护
理和营养支持。
3.对易发生压疮的高危患者，至少每 2小时协助患者变换体位 1次。不宜翻身的患者，给与
气垫床、水垫等减压用具。给患者变换体位时，使用抬人单，以减少对患者皮肤的直接摩擦。
使用便器时避免拉、拽、刮伤皮肤。
4.对营养状态差的患者，使用皮肤保护剂，如鞣酸软膏、凡士林，改善患者机体营养状态，
以提高其皮肤抗压能力。
5.对于皮肤经常潮湿的患者，及时擦拭、更换衣物床单、调整室内温度，以保持皮肤的干爽。
6.对尿便失禁的患者，注意保持皮肤清洁，积极控制失禁情况，并使用油剂或贴膜类材料保
护会阴部皮肤。
7.对感觉障碍的患者，禁止使用热水袋、烤炉等取暖用物。
8.告知患者和照顾者皮肤评估的结果，提高其对预防压疮和变换体位重要性的认识，危重病
人必须由护士协助患者翻身。
9.通过培训，提高护士对压疮湿性护理原则的掌握，提高临床护士对压疮伤口的分析和处理
能力，提高对各类新型压疮换药材料的认识。
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目标五：及时发现老年患者意识障碍，减少病情延误
1.建立和完善意识障碍患者处理的流程指引。
2.及时识别意识障碍的老年高危人群，掌握评估时机：入院时、颅脑损伤、脑血管疾病、全
身性疾病、心肺复苏术前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时。
3.护士能正确运用《意识护理单》的评估标准，判断老年患者意识障碍的程度。
4.通过培训，提高不同层级护士对意识状态的掌握程度，准确判断老年患者意识清醒、嗜睡、
浅昏迷、深昏迷、意识浑浊、谵妄之间的区别。
5.发现老年患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有无
改变，及时作出初步处理，并立即报告医生。
6.评估结果和护理措施应及时、准确地记录在《意识护理单》和护理记录单上
目标六：提高防范意识，降低老年智能障碍患者不良事件的发生
1.对智能障碍的老年患者使用《智能状态护理单》，根据评估结果筛选出认知障碍人群。
2.了解智能障碍患者的病史、用药史及功能状态及日常照护情况。
3.根据评估结果，床旁悬挂警示标识，给患者使用特殊颜色的手腕带或穿有标记的患者服。
4.有条件的情况下，将智能障碍患者集中在同一病房居住，在其病房门口或病床旁张贴或悬
挂特殊标记，利于患者辨认。
5.对智能障碍患者必须采取防护措施，24小时应有专人陪护，防止走失。
6.告知家属/陪人患者潜在的安全风险，患者每次外出，应随身携带写有详细联系方法的卡
片，有家人/陪人照料。
7.减少应激，防止患者发生激越行为。将锐器、热水瓶置于患者不能拿到的地方，将电源插
口戴上保护套，避免伤害患者自己或误伤他人。
8.使用热疗法，水温应在 50℃以下。需服药者，监督患者服药吞下。为患者选择没有拉链、
搭扣的衣物。
9.照顾患者进食、洗澡等日常生活，注意防止误吸、水温过高引 起烫伤，放置好防滑
设备，防止跌跤。
10.强化记忆锻炼，反复给患者讲解数字、文字、图片、实物，让患者反复记忆。
目标七：评估吞咽功能判断营养需求，提高老年患者进食安全
1.对可疑有吞咽困难的患者，使用饮水实验进行筛查，并根据《吞咽进食护理单》和《营养
护理单》持续评估患者的吞咽进食功能和营养状况。
2.根据患者的营养状况，调整食物成分和进食习惯。根据患者的吞咽进食功能，选择安全的
进食方式，如：肠内营养、协助经口进食、自主进食。
3.对肠内营养患者，应严格按照《临床护理技术规范》鼻饲操作流程进行护理，保证营养摄
入，预防食物返流和误吸。
4.根据患者吞咽功能选择安全的食物状态：口咽期吞咽困难患者，避免食用流质和纤维较多
的食物，建议给与半流质和粘稠性食物；咽喉期吞咽困难患者，避免食用流质，建议给与粘
稠半流质；食管期吞咽困难患者，避免食用太干、大块食物，建议给流质。
5.对经口进食患者，确保其神志清楚，精神好。若神志不清或精神欠佳，待清醒后再喂食或
改为鼻饲。使用小勺缓慢进食，每口约 5ml，并嘱其充分咀嚼和吞咽。增加患者专注力，禁
止进食时说话，防止误吸。
6.协助患者采取正确的进食体位。能坐立的患者取 90度正中坐位，头颈稍前倾；需绝对卧
床的患者协助其侧卧或头偏向一侧的仰卧位。喂饲者坐在其身旁，面对患者，同高或稍低于
患者的视线水平，密切观察其吞咽情况。
7.喂食时严密观察患者有无哽塞征象，如：噎塞/清喉咙、呼吸不适、咳嗽、声音湿、吞咽
延迟、鼻反流、垂涎、流眼水的症状 ,一旦发现，应立刻停止喂食。
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8.使用床头提示卡、宣传单、床边宣教的方式，提高患者和照顾者对进食安全的认识，指导
患者掌握与疾病有关的治疗、检查、康复饮食知识。
目标八：采取积极应对措施，提高尿便异常老年患者的生活质量
1.制定尿失禁和便秘的护理指引，让医护人员、患者家属关注老年患者尿便异常问题。
2.通过有效的沟通，获取患者尿便异常的真实状况。评估老年患者的用药史、生育史、排尿
/排便史、生活习惯等，借助化验、辅助检查结果，如尿动力检查、肠镜等，与主管医生一
道，找出患者尿便异常的原因。
3.启用失禁（尿）记录单，对患者进行护理评估，并进行有针对性的排尿功能训练。如压力
性尿失禁的患者，进行盆骶肌训练及提肛训练；急迫性尿失禁的患者，与医生协商使用逼尿
肌松弛剂，并进行膀胱训练。便秘引起的尿失禁患者，应先通便。
4.对排尿功能低下/丧失的患者，记录患者失禁的次数及时间和排尿量，并根据排尿记录单
提供的措施，制定患者定时排尿的时间，协助其去洗手间或提供床边便器，以减少失禁的次
数。借用 B超确定患者残余尿量，如每次残余尿量大于 300ML，给予留置尿管或间歇性导尿。
5.关注行动不便患者的心理，减少因害怕排尿次数多或尿湿裤而少饮水。指导使用适合患者
的接尿器，如男性止尿裤。
6.正确运用视、触、叩、听、问等手段确定病人有无便秘。 对于长期便秘患者，应制定定
时通便的措施，如用通便药 1次/3天。选用通便药应考虑药效、安全性、药物依赖性及价效
性。避免长期使用刺激性泻药。对粪便嵌塞者，可用清洁灌肠或用开塞露直肠给药。
7.加强预防老年患者尿便异常的健康教育和制作宣传单，认真实施有效的便秘预防措施。包
括保持良好的心理状态；每天进食富含约 30g 纤维素的食物、制定最小液体摄入量
（30ml/kg）饮水计划；增加晨起第一次的饮水量；鼓励患者在能力范围内增加日常活动量
和腹部按摩；顺应便意，养成每天晨起或早饭后排便的习惯。
目标九：培养良好的生活习惯，改善老年患者的睡眠质量
1.科室制定老年患者睡眠护理制度，保持良好的睡眠环境，室内空气流通，室温 18--24度，
湿度 60--70%，夜晚病区的声响低于 40分贝，夜间光线柔和，病床被褥干净、舒适。枕头软
硬适度，高度一般以 8-15cm为宜。
2.对有睡眠障碍的老年患者，启用《睡眠护理单》，评估患者的睡眠状况，找出睡眠障碍的
原因制定护理措施。
3.对于白天嗜睡，精神差，晚上打鼾的患者，列入护理交班，通过观察，确认有无呼吸暂停，
有异常者及时通告医生。
4.确诊为睡眠呼吸暂停综合症者，指导其减肥，戒烟，戒酒，禁忌服用安眠镇静药，必要时
给予吸氧及外科治疗。帮助患者采取侧卧位睡姿，以右侧卧位为佳。
5.对失眠的老年患者，应谨慎使用安眠药或遵医嘱用药效短的安眠药。用药后应启用《跌倒
护理单》，根据评估结果，采取有效措施，防止因药物作用而导致的跌倒或其他意外发生。
对于高龄老年人睡眠极不规律者，如昼夜颠倒，应给予适当照顾，逐渐调整睡眠规律。
如因失眠导致焦虑、抑郁等及时请心理医生治疗，防止自杀等意外发生。
相关连接：
失眠患者应遵守的睡眠法则：
1.在上床入睡前最少 4小时不喝咖啡、浓茶、可乐等饮料，不饮酒、吸烟、吃巧克力等。
2.每天饮食的时间要合理，晚餐时间至少应在睡前 2小时进行，晚餐要清淡少量。不要饿着
肚子睡觉，晚上也不宜吃得过饱或饮水过多，但可在睡前喝一杯热牛奶或碳水化合物，能够
帮助睡眠。
3.养成每天睡前用温水洗脚、泡脚的习惯，促进血液循环，有助睡眠。
4.避免睡前过渡紧张、忧愁、气恼、兴奋。
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5.白天适当的活动或锻炼，有助睡眠；但晚上避免剧烈的活动。
6.尽量避免在吵闹、强光、脏乱的环境中睡觉。
7.减少白天睡觉的时间和在床上的时间。
8.保持有规律的作息时间，尽量固定每天睡觉和起床的时间。感到有睡意时立即上床，无论
前晚何时入睡，睡得怎样，次日都应按时起床。
9.床是用来睡觉的地方，不要在床上看书、听收音机等。
10.被褥及枕头应舒适、干净、柔软度适中。
目标十：缓解老年患者的慢性疼痛，提高舒适度
1.听取患者主诉，对疼痛的自我描述并相信其疼痛感受。警惕老年人不典型的疼痛表现，例
如功能或步态改变，离群或激动行为，特别是有认知障碍或交流障碍的患者。
2.尊重疼痛感受，结合患者的疼痛情况选择合适的疼痛评估方法与工具:口诉言语分级法
（VRS）、数字分级法（NRS）视觉模拟法（VAS-画线法）、面部表情分级法（FPS-2R）、五指
法。对认知或交流障碍的患者，可通过非语言行为评估其疼痛。
3..对发生疼痛的患者，启用《疼痛护理单》，评估患者的疼痛程度。根据疼痛评估结果，与
医生共同商定疼痛治疗护理计划。
4.与患者共同制定舒适的目标，即以疼痛分级管理为基础，降低疼痛强度。
5.对患者或家属提供有关药物、非药物治疗疼痛的教育，例如分散注意力、认知行为疗法、
物理疗法、心理干预等，鼓励参与疼痛治疗。
6.使用药物治疗，应从小剂量开始，缓慢加量。监测药物的副作用，向医生反馈并建议调整
用药剂量及间隔时间。
7.镇痛后，使用疼痛控制效果评价法重新评估，并及时修订疼痛治疗计划。
8.在每次疼痛治疗干预后 30min~1h再评估一次疼痛，及时记录疼痛评估的分级、使用何种
疼痛评估工具、镇痛措施及效果。
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附件 4
2009年度新生儿/NICU护理安全质量目标
目标一：提高医务人员对新生儿及父母或监护人身份识别的准确性
1.科室有新生儿身份识别指引。
2.新生儿入院、出院盖左脚脚印，并经监护人同意后按左手拇指印确认。
3.复印父母或监护人身份证明，出院时凭有效身份证明办理新生儿出院。
4.新生儿实行双手佩戴腕带制制度，入院或在手腕带脱落时应双人查对后补戴，每班确认。
5.床头卡标明姓名、性别、年龄、ID或住院号、床号、入院时间。
6.新生儿出院落实登记制度。
目标二：建立与完善新生儿保暖制度，防止新生儿发生低体温、烧伤、烫伤
1.建立与实施新生儿保暖制度。
2.根据新生儿的胎龄、体重、日龄、病情选择合适的保暖设施，提供适宜的环境温度，使中
心体温恒定在 ℃～℃之间。
3.使用开放式红外线辐射抢救台时正确放置温度探头（床温：感应面朝上，禁止物品遮盖；
肤温：感应面紧贴皮肤），温箱出入风机口禁止物品遮盖，防止过度加热发生烧伤。
4.温箱、抢救台内放置温湿度计，加强巡视，至少每 2～4小时记录箱/台温一次，及时处理
故障，并定期检测。
5.早产儿使用“鸟巢”，头部戴帽子或给予覆盖物，身体覆盖塑料薄膜，减少辐射、对流散
热。
6.与新生儿身体直接接触的物品预先放置在箱温 37℃的温箱中预热，以减少传导散热。
7.各项操作集中进行，确保在操作过程中新生儿处于温暖的环境。
8.中心体温低于 ℃的新生儿暂缓洗澡，及时擦干新生儿身体，更换湿的衣物、尿片，减
少蒸发散热。
9.严防烫伤：沐浴时室温 26～28℃，盆浴时先放冷水，后放热水，水温 40～43℃；奶液温
度：38～40℃；热水袋温度：﹤50℃。
目标三：提高安全用氧意识，严格遵循《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》，防治氧
中毒
1.严格掌握氧疗指征：临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）<50 mmHg
或经皮氧饱和度（TcSO2） <85%者，应给予吸氧。治疗的目标是维持 PaO2 50～80mmHg，或
TcSO2 90％～95％。
2.最好采用有空气与氧气混合的气源。给氧浓度视病情需要而定，调整氧浓度应逐步进行，
以免波动过大。
3.连续吸入氧浓度（FiO2）60%者，不宜超过 24小时，80%者，不宜超过 12小时；纯氧不宜
超过 4-6小时，以免发生氧中毒。如患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查
找病因，重新调整治疗方案，给以相应治疗。
4.在氧疗过程中，密切监测 FiO2、PaO2或 TcSO2 。使用头氧、温箱给氧时，必须使用氧浓
度测定仪进行监测，探头放于新生儿鼻子附近，而非氧气主流出道处。
5.对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用
氧的必要性和可能的危害性。
6.凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后 4～6周或矫正胎龄 32～34周时
进行眼科 ROP筛查，以早期发现，早期治疗。
7.进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件，如氧浓度测定仪，血气分析仪或经皮氧饱和度
监测仪等，如不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗。
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目标四：正确使用气囊面罩，防止发生气漏
1.有新生儿气囊面罩给氧的指引、流程。
2.准确评估肺气漏发生的高风险新生儿：胎粪吸入综合征、肺部感染、肺部肿物、肺不张、
肺发育不全、肺透明膜病、慢性肺部疾病的新生儿。
3.正确选择新生儿适用的气囊容量：240ml。
4.正确选择面罩的型号。
5.选择具有减压阀的气囊，使用前需锁上减压阀以检查气囊密闭性，然后打开查看减压阀是
否正常。使用前需确保减压阀处于开启状态。
6.正确控制气囊给氧的压力：新生儿呼吸容积的潮气量为 6-8ml/kg。首次呼吸所需压力为
30-40cmH2O，以后为 20 cmH2O。用拇、食二指按压气囊，压力约为 15-20cmH2O，再加一指
按压，压力递增 5cmH2O，有条件者连接测压仪。
7.正确控制气囊面罩给氧的频率：40-60次/min。
8.气囊面罩专人管理，定期检测。
目标五：提高新生儿用药安全
1.有药物安全使用护理指引。设置 NICU常用药物剂量快速参考手册，对于复杂稀释过程如
氨茶碱、肝素等，设置配置流程，以提高新生儿用药安全。
2.急救车上附有 NICU急救时国际常用四种急救药物（肾上腺素/纳洛酮/碳酸氢钠/生理盐水）
1kg/2kg/3kg的使用剂量，减少急救时用药错误。
3.药物标签清晰易读，对于药名相似、包装相似、读音相似的药物，分开存放并做好标识；
10％氯化钾、高浓度药物，必须单独存放，有红色标识。
4.手写医嘱中避免使用 u/iu/qd/qod等英文缩写，减少误读的差错。
5.双人核查医生所开药物的浓度、剂量和用法是否正确，确保正确给药。
6.在配药室、护士站、医生办公室等设有计算器；稀释过程实施双盲法核对。
7.给药前双人核对新生儿身份。
8.超过一条给药通道时，输液泵、输液管有清晰的标识，并使用不同的颜色进行区分，如动
脉通道的输液泵、输液管及三通管全部使用红色。
9.准确记录输入量。
目标六：预防静脉输注钙剂等药物外渗，最大限度降低给新生儿带来的危害及痛苦
1.建立和完善钙剂等药物外渗的预防和处理指引。
2.熟练掌握静脉穿刺技术，提高一次穿刺成功率。每次输注应尽量重新建立的静脉通道，并
有两名护士确认回血好后再用药。
3.选择合适的血管：首选 PICC导管或脐静脉导管。尽量选择粗直的血管，避开关节部位和
头部。
4.每次输注前后都应用生理盐水冲管。
5.加强责任心，加强巡视，严格作好床头交班，做好标示。
6.输注完药液后采取正确的拔针按压方法，在针尖即将拔离皮肤瞬间，迅速用棉签沿血管和
走向纵行按压穿刺点及其上方，直至不出血为止，时间约为 3-5分钟。
7.如发生外渗时及时处理，使用药物外渗护理单。
目标七：确保管饲安全
1.有管饲安全管理指引。
2.经口留置胃管，减少经鼻留置胃管导致的通气障碍。
3.胃管置入合适的长度，选择合适的测量方法，如耳垂到鼻尖再到剑突；记录胃管的长度。
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4.妥善固定，防止胃管滑脱引起误吸。
5.管饲前确认胃管在胃内：a检查胃管刻度，b检验回抽物的 PH值 ≤。
6.间断管饲喂养时，采用重力喂饲。
7.持续管饲喂养时，奶泵及管道上设置明显标识。
8.喂养使用一次性无菌注射器，避免反复使用。
9.胃管每 3天更换一次。
目标八：建立和完善新生儿病房内母乳的储存和运送
1.建立和完善新生儿病房内母乳的储存、运送、使用指引。
2.母乳用已消毒的奶瓶盛载。
3.贮奶前，必须在容器上标明床号、姓名、挤奶日期和时间。
4.每次以一次喂奶用的份量为单位贮存。
5.指导家长，院内母乳现挤现送，院外母乳将载有母乳的奶瓶放入清洁防水袋内，防止奶瓶
直接接触冰块，在保温盒内再加上冰块保存母乳的温度，确保母乳储存于低温，如室温＞4
小时，冷藏＞24小时或污染者，拒绝接收。
目标九：加强新生儿喂养安全，防止呛奶、误吸致窒息
1.建立和完善新生儿喂养指引。
2.按时按量喂奶，选择合适奶嘴。出生后遵医嘱先试喂糖水或温开水，无特殊后逐渐加，质
由稀到浓，量由少到多。
3.喂奶时及喂奶后取头高右侧卧位，头偏一侧，禁止面部朝上、平卧位。
4.鼻饲奶前先回抽，确认无误才注奶，如胃中有积乳量大于前一次入量 1 /3，则不加量或降
至前一次量。
5.喂奶时专人看护，禁止离岗，如离开暂停喂奶，禁止物品遮挡口鼻。
6.喂奶后抱起新生儿，轻拍背部，排出咽下的空气，及时清理呕吐物及口咽、气道分泌物，
保持气道通畅。
7.喂奶后加强巡视，至少每 15~30分钟一次。
8.有新生儿误吸应急预案，如发生能按应急预案进行及时处理。
目标十：提高安全意识，防止新生儿坠床事件的发生
1.建立与实施新生儿坠床/摔倒的防范制度及处理程序。
2.新生儿小床均设床档，禁止无人看管。
3.用温箱、抢救台，及时关闭箱门、档板。
4.可能出现意外情况的新生儿使用约束带。
5.操作时将新生儿置于安全环境，专人看护。
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附件 5
2009年度血液净化护理安全质量目标
目标一：确保透析用水的安全管理
1.制定和落实水处理系统的维护及监测制度，定期检查反渗机和供水管路的清洗、消毒、菌
苔和水垢的清除、前处理的再生与更换、反渗膜的清洗与更换等。
砂滤器反冲 1次/日。
碳罐自动冲洗 2～3次/周（建议每天反冲），每日测 1次余氯。（每天治疗前必须检测碳
罐后的氯和氯胺浓度，氯〈 mg/L,氯胺< mg/L,或总氯浓度< mg/L(ppm),余氯
>
盐罐随时(每天)加盐达到饱和状态，每 15天彻底冲洗盐罐 1次。每周监测 2～3次水硬
度。(每天监测水硬度,水硬度应< mg/L,检测时必须在系统运行 15分钟后)再生后水硬
度>17PPM时必须立即更换树脂。
反渗机及分配水管路彻底消毒 1次/1～3月(建议同时对反渗膜进行清洗)，消毒后必须
进行残留测试。
透析用水尽可能为直供反渗水，如为贮水罐供水必须为密闭装置。贮水罐和管路应每 15
天消毒 1次，消毒后必须进行残留测试。
2.定期进行水质监测。
每月进行透析用水细菌培养，结果<100cfu/ml。
每季度测定透析用水内毒素，结果<1EU/ml。
每年测定透析用水化学污染物，结果符合《中华人民共和国医药行业标准
（YY0572-2005)》，见表 1。
表1 透析用水所含化学污染物最大允许值
污染物 允许浓度（mg/L） 污染物 允许浓度（mg/L）
钙 2( 硫 100
镁 4( 铜、钡、锌 每种
钠 70( 铝
钾 8( 砷、铅、银 每种
氟 镉
氯(自由态) 铬
氯胺 硒
硝酸盐 汞
目标二：严格执行透析液的配制和使用规程
1.购买的浓缩透析液和透析粉剂有国家药品监督管理局颁发的注册证和合格证。
2.透析液的配制需遵循透析液配置规程，符合无菌要求，有相应的过滤装置。
3.定期进行透析液质量监测
每月进行透析液细菌培养,结果<200CFU/ml。
每季度测定透析液内毒素，结果<1EU/ml。
目标三：确保血液透析机器的安全运作
1.按要求定期进行血透机的检修和保养工作，设有血透机维修及保养登记本。
2.血透专业护士熟练掌握血透机的性能及操作要领，能独立处理各种机器报警并协助技术员
排查各种机器故障情况。
3.制定并落实血路管的固定及监护制度，防止管道脱落。
4.每治疗班次需进行血透机的清洁与消毒，并在下一班治疗前进行机器的自检。
5.透析机监测：透析机化消后须进行消毒液残留检测，其残余浓度须＜１PPM(‰)或检
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测不出才能进行血液透析。因此每日透析机在使用了化学消毒程序后，都必须先行消毒液残
留测试。测试如未达标准者，须再一次冲洗机器，冲洗结束后再进行测试一次，若仍然阳性，
则需要更换机器，同时通知工程师检修。
6.在透析治疗过程中通过每周至少一次的对每台透析机透析液的电解质监测来监控机器的
性能以确保患者的治疗安全。
目标四：规范传染性疾病病人的管理，防止交叉感染
1.新入科病人首次接受血液透析治疗前应进行 HCV、HBV、梅毒、爱滋等传染病实验室检查，
以后每 6个月至 1年至少检查一次。
2.传染性疾病病人必须隔离治疗，透析机必须固定使用,不得与正常患者交叉使用,同时不同
传染病之间的透析机也不得交叉使用.治疗后机器应彻底消毒。
3.贯彻并落实手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。以下 6种情况下必须洗手或进行手消
毒：接触病人前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触病人体液、排泄物、黏膜、破损
的皮肤或伤口敷料后；从病人脏的身体部位转到干净的部位；直接接触、接近病人的无生命
物体（包括医疗器械）后。
4.配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
5.杜绝经由血液透析机内部的污染传播：须有严格的透析机消毒制度，如：班次之间不同患
者之间的消毒，一天治疗结束后的终末消毒，尤其需要注意的是当患者出现与透析相关的热
源反应，透析器出现破膜产生漏血污染透析液管路，及动脉压或静脉压过高时出现血液从感
应器接口反冲入机器而污染透析机内部，这时需要通知工程师打开机器进行彻底清洁方可确
保透析机终末消毒的成功。
6.杜绝经由血液透析机外部污染的传播：与前同，须做好班次之间不同患者之间的消毒，一
天治疗结束后的终末消毒，一周机器运作之后表面的彻底清洁与消毒维护保养，及当有血液
喷溅时对血污染的及时、特殊、有效处理。
7.杜绝经由透析液的传播：防止用剩的透析液再一次集中、分装后再次使用。说明如下:交
叉感染国内目前使用的透析液为 10升装，临床上一个患者的透析液只用 4-5升，那么未用
完的一半就继续用在了其他患者身上了，是造成交叉感染的潜在隐患，建议①国内生产厂家
能够生产 5升装产品，便于一个患者的使用；②建议护士在打开 10升装透析液时，尚未将
整桶透析液暴露于患者之前，首先将透析液用特殊处理的空桶分装，使一桶 10升装的溶液
分装成两桶 5升装溶液，分别用于两个患者，而并非把用剩的一半再用于另一个患者。杜绝
一桶透析液在两个患者之间连续使用。
目标五：落实血液透析器复用操作规范
1.严格执行卫生部 2005年颁发的《血液透析器复用操作规范》。
2.使用的透析器复用机由正规厂家生产、有标准型号、且有国家药品监督管理局颁发的注册
证。
3.根据科室实际情况严格制定复用透析器的复用流程和复用机的维护指引及登记制度。
4.丙肝病人透析器的复用区域、复用机和贮存与其他病人隔离。
5.透析器的复用限于国家食品和药品监督管理局批准的可复用透析器。
6.复用前对透析器进行整体纤维容积（TCV）和压力测试。
7.按《血液透析器复用操作规范》要求设立血液透析器复用手册、复用事件登记本和复用技
术员培训及其考核登记本。(强烈建议复用工作应有护士完成.而非其它人员,因为复用是专
科护理中的一个重要项目,因为复用过程并非一个单一的机械操作,其中涵盖着很多专科特
点,包括对透析器的观察反馈都对患者用药有直接的客观指导意义)。
8.病人签署复用知情同意书。
9.复用透析器使用前进行有效浓度及残余浓度测定。
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10.血液透析器标签清晰，项目齐全（至少包括患者的姓名、病历号、透析器型号、使用次
数、复用次数、每次复用日期及时间）。
11.透析器中灌注化学消毒液的有效性指标:明确灌注多少才算有效而不影响消毒效果。
目标六：降低血液透析留置导管相关感染的发生率
1.制定并落实留置导管护理操作规程。
2.进行血液透析留置导管的相关护理操作过程中（开管、封管液的配制、封管、调整导管位
置等），必须严格遵循无菌操作原则，确保操作安全。
3.指导病人及其家属透析间期对导管的正确自我护理及发生脱落、出血时的紧急处理方法。
目标七：最大限度地延长自体动静脉内瘘的使用寿命
1.指导病人内瘘手术前的准备和术后注意事项以及内瘘开始使用后的自我维护。
2.严格掌握内瘘的初次使用时间，保证内瘘的成熟度。
3.有计划地正确使用内瘘，保证充足的血流量。
4.进行内瘘的穿刺过程中，严格执行无菌操作技术，避免局部感染。
5.有效识别内瘘的异常情况并及时处理。
目标八：提高抗凝剂的用药安全
1.护士应掌握透析常用抗凝剂的种类，作用机理与方法。
2.正确执行医嘱，合理使用抗凝剂，避免透析器及血路管的凝血。
3.密切观察病人的出血情况，减少或停用抗凝剂。
4.指导病人透析间期对自身出血情况的观察，出血情况严重者及时回医院进行处理。
目标九：提高血液透析中紧急事件的处理能力
1.制定和落实《血液透析应急管理预案》，提高护士的应急能力。
2.透析过程中，密切观察病人的病情，作好各项防范措施，严防病人因躁动等导致脱管或坠
床。
3.准确识别病人身体状况和情绪反应，能预见性地进行有效防范，最大限度地避免跌倒、自
杀等意外事件的发生。
目标十：合理使用和培训血液透析专业护士
1.新入科护士必须接受至少 3月的岗前培训，方可独立上岗。
2.严格遵循《卫生厅护理工作规范》的要求，透析过程中每名护士同时管理的患者数量为 3～
5名。
3.有效利用护理人力资源，避免人力不足或浪费。
开展专业护士核心能力培训计划，全面提高不同层级护士的工作能力。
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1．用药错误
透析患者需长期用药，易造成服药时间错误、漏服药、用药过量等风险。临床常见用药
错误为：
磷结合剂的服用：
错误现象：①长期未服或间断服用磷离子结合剂；②碳酸钙或醋酸钙餐前或餐后服用，服药
时间错误；③长期口服氢氧化铝。这些用药不当现象将给患者带来严重危害，医护人员只有
严格履行用药原则，认真宣教患者才能避免高磷血症的发生，对肾性骨病及血管钙化等并发
症起到预防作用。
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正确用药：为预防肾性骨病，透析患者应长期维持血磷浓度为 ( -
mmol/L), 除饮食控制、加强透析效率外,主要需要长期口服磷结合剂减少磷在肠道的吸收 1，
常用药为碳酸钙（含钙 40%）、醋酸钙（含钙 25%）、氢氧化铝、碳酸镧、Renegel（Sevelamer
HCI，无钙、无铝成份）等。当血磷＞ mg/dl而〈7 mg/dl时,可以使用碳酸钙及醋酸钙
作为磷结合剂 1,但需教导患者严格遵守服药时间,因碳酸钙及醋酸钙在不同的服药时间将产
生不同的治疗效果，空腹时或饭前及饭后服用只提高血钙，只有在餐中与饭同时服用（碳酸
钙必须咬碎服用）才可减少磷的吸收，作为磷的结合剂使用。当血钙＞ mg/dl以上，或
钙磷乘积＞55mg2/dl2，可用不含钙的磷结合剂，如碳酸镧、Renegel以防止软组织、血管钙
化，软组织、血管钙化可以增加患者死亡率 1。当血磷＞7 mg/dl可短期（不超过 4周）应
用氢氧化铝 1，并于三餐中咬碎与饭同服，但不宜长期服用以免造成铝中毒。
铁剂的使用
用药错误：①口服用药时间错误，与其它药物或食物同服；②在使用静脉补铁时继续口服铁
剂;③静脉补铁时未做过敏测试。
正确用药：患者应有足够的铁将血红蛋白（Hb）维持在＞11g/dl2之间，要达到这个目标必
须补充铁剂使转铁蛋白饱和度≥20%，铁蛋白≥100ng/ml，可选用静脉或口服补铁，但推荐
静脉补充铁剂 3。选择口服途径时，空腹时口服铁剂吸收率比较高，因此不要和食物或其它
药物同服，不要在饭前一小时或饭后两小时内服用。如果选用了静脉补充铁剂就及时停口服
用药。
尽管临床证明使用蔗糖铁相对安全，过敏反应发生率远低于葡萄糖酸铁及右旋糖酐铁，但仍
应重视蔗糖铁可能存在过敏反应性，为避免危及生命的过敏反应的发生，首次使用静脉补铁
时必须进行小剂量铁剂过敏试验，例如新加坡 NKF的操作为（成人，蔗糖铁为例）：将 100mg
的蔗糖铁注入 100ml生理盐水中，首先在 15分钟内滴完 25mg的测试剂量，然后再严格观察
生命体征 30分钟，确认无过敏反应后再将余量滴完。若测试后无过敏反应，接下来给药就
不用再做测试了。
活性维生素 D
用药错误：①甲状旁腺激素（PTH）＞300pg/ml ( pmol/L),时未用药，PTH＜
150pg/ml( pmol/L)时仍在大剂量用药；②血钙＞ mg/dl(
钙磷乘积＞55mg2/dl2时仍在用药。
正确用药:在适当的血清钙、磷控制下, PTH在 300pg/ml以上时应该口服或静脉注射活性维
生素 D制剂(目前我国尚未开始使用静脉制剂),以达到降低甲状旁腺激素分泌从而预防肾性
骨病的发生 1。在 PTH达到 150-300pg/ml时应降低剂量 25%-50%；在 PTH＜150pg/ml时应停
用活性维生素 D制剂以避免过度抑制甲状旁腺激素而造成动力不全骨病 1。使用活性维生素
D制剂时血中钙、磷浓度必须严密监测，避免高钙、高磷血症发生。因此服药初期 1-3个月
内至少每 2周测血钙、血磷水平，以后可以每月测定；若出现高血钙应首先减少或停用含钙
的磷结合剂，有条件时使用不含钙的磷结合剂；使用低钙透析液（
血钙仍升高明显则需要减少或停用活性维生素 D制剂，直至血钙恢复正常（约１周），然后
按末次剂量减半给药 1。
红细胞生成素（EPO）的用药
用药错误：①在 Hb≥12g/dl时未减量或暂时停止注射 EPO；②在注射 EPO前未进行血压监
测；③未与铁剂联合用药纠正贫血。
正确用药:EPO用来纠正肾性贫血，为达到 Hb维持在 11g/dl-12 g/dl之间，同时铁剂的补
充是为了维持足够的铁储存（转铁蛋白饱和度≥50%，铁蛋白≥500 ng/ml时则停止铁的补
充），而且配合 EPO的治疗使 Hb维持在目标值 3。EPO治疗时可能会引起高血压、痉挛、血
管栓塞等 3，加上肝素的应用会增加出血倾向，因此在给药前应严格监测血压若发现血压过
高，应控制血压在适宜的范围后再给药以防止脑血管意外的发生。
2.跌倒：
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跌倒可致骨折,颅内血肿等,尤其血液透析患者因长期使用抗凝药更加重了跌倒后的出
血风险。许多患者认为跌倒的主要原因是“头晕”, 其次为被“绊跌”“滑倒”或由于“感
到虚弱”而使身体失去平衡等。一旦患者经历过跌倒，因害怕再次发生变得谨慎而减少了活
动, 从而导致功能缺陷,使身体变得更加虚弱无力，增加了再一次跌倒的可能性。因此跌倒
是患者安全隐患之一。
发生原因: 认知障碍；退化性关节炎；周围神经及血管病变；不安全的环境因素；药物
的不良作用；视力障碍；体力虚弱；水负荷过多或过多的超滤量造成的低血容量性休克。
预防措施：
建立跌倒评估单，针对性地制定计划，如体育锻炼计划以增强患者的协调能力及肌肉
力量，对于体力虚弱无法改善的患者,配置行走辅助工具。
培训工作人员对跌倒的认识；有效宣教，制作预防跌倒宣传册发给患者。
及家人,或张贴在透析中心。
每次透析前询问患者从上次透析结束到目前这个时间段是否发生过跌到；如有发生需
对受伤状况做详细评估,下列情况者须尤其重视，且根据情况作出及时准确的处理：因跌倒
而引起身体有明显外伤者；跌倒后患者的综合状况有明显退化；在透析中心跌倒；跌倒时碰
到头部。
透析前发生跌倒者,透析时肝素量必须减少或无肝素透析；对同时使用其它抗凝剂的患
者,在跌倒后,再次透析前应行凝血酶原时间测定（PT）或国际标准化比值（INR）检查,根据
情况减少肝素用量或无肝素透析，以降低出血的风险。
3．化学消毒剂的残留：
水处理设备必须定期化学消毒才能使细菌及内毒素数量达标；透析机在每天治疗结束
后、出现透析器漏血事件及与透析有关的发热反应发生后，须经化学热消毒避免交叉感染的
发生；透析器复用后通过消毒液的有效灌注浸泡才能起到灭菌效果。患者的每次治疗将直接
接触透析用水、透析机、透析器，如果化学消毒剂没有充分清除干净，残留的化学消毒剂会
导致患者溶血及其它严重伤害甚至死亡，因此化学残留量的安全检测是使患者远离伤害的有
效方法。
水处理设备监测：定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，每次消毒和冲洗后测定管
路中消毒液残留量，确保残留量符合下列要求甲醛＜10mg/L，过氧乙酸＜1ppm(‰)，
游离氯＜
透析机监测：透析机化消后须进行消毒液残留检测，其残余浓度须＜１PPM(‰)或
检测不出才能进行血液透析。因此每日透析机开始首次行治疗前或在同日班次之间使用了化
消程序后，都必须先行消毒液残留测试。测试如未达标准者，须再一次冲洗机器，冲洗结束
后再进行测试一次，若仍然阳性，则需要更换机器，同时通知工程师检修。
透析器监测：达到避免消毒液残留，减少造成透析并发症的目的。
清除透析器化学残留量的方法为：（1）于接上患者前，以 500ml生理盐水（NS）冲洗
透析器，降低消毒液残余量再释入患者体内；（2）冲透析器时，避免空气进入，以免透析
器冲洗不干净，致消毒液残留；（3）对于消毒液残留敏感的患者，可以 1000ml NS冲洗；
（4）冲完 NS 后，上机前应以 NS 与透析液在透析机上做体外循环使血流速 200ml，
UFR:200ml/12分钟外循后，需检测体外循环回路的消毒液残余浓度，合格后再连接患者。在
对透析器、血路管预冲的过程中，尤其静脉压力（VP）监测管上的夹子必须在液体到达前从
根部夹住，否则有可能会使带有化学残留量的生理盐水寄存在 VP监测管根部。
消毒液残留量的检测方法：在透析机做完 12分钟外循后，连接患者前从三处位置取样
进行检测，（1）从连接血路管的生理盐水瓶/袋内取样检测，确保在预冲中没有血路管中的
液体返流入生理盐水瓶/袋中而造成污染；如检测阳性需重新更换一瓶/袋新的生理盐水。（2）
从血路管 V端的毛菲氏壶取样，确保无消毒液残留量寄存在毛菲氏壶，同时目测无液体寄存
在 VP监测管根部。如若检测阳性，须用注射器将 V端的毛菲氏壶内的液体连抽 10-20ml弃
- 38 -
去，再重新检测一次，如若结果仍为阳性，将机器重复上述提到的外循，之后再次检测。目
测时若在 VP监测管根部发现有液体残存，须用注射器将液体完全注入毛菲氏壶内，将监测
管根部用夹子夹紧后，再抽取毛菲氏壶内液体进行检测，如为阳性则重复上述步骤。尤其注
意在连接患者后不得将 VP监测管根部发现的未经检测的液体注入毛菲氏壶内与患者的血液
接触而造成残留量暴露；（3）连接患者前在静脉管末端连接静脉穿刺针的连接口再一次检
测残留量。只有经过上述三处取样严格的检测方法才能确保患者远离化学危害的安全透析。
附件 6
2009年度糖尿病护理安全质量目标
目标一：安全使用胰岛素
1.胰岛素属高危药品，标识清楚，分类放置。胰岛素的保存方法正确，确保在有效期内。
2.掌握标准的胰岛素注射操作流程。
3.掌握不同剂型胰岛素的起效时间、达峰时间、作用持续时间及给药途径。
4.注射胰岛素前评估（使用《胰岛素注射护理单》）。
5.正确选用胰岛素注射工具（瓶装胰岛素必须应用胰岛素专用注射器，笔芯胰岛素必须使用
配套的胰岛素笔）。
6.严格查对，确保胰岛素剂型、剂量及注射时间准确。
7.正确注射胰岛素（部位的选择、轮换，注射的深度）。
8.严禁重复使用针头。
9.指导患者注射后的进餐时间、低血糖的症状及处理方法。
10.跟进患者的进餐情况。
11.根据病情需要监测血糖的变化，及时与医生沟通，调整药物剂量。
12.糖尿病专科护士或糖尿病护理小组成员定期到各临床科室巡查、会诊。
目标二：口服降糖药物的安全使用
1.药物应在有效期内，无变质。
2.护士掌握口服降糖药物的种类、剂量、主要的作用原理及不良反应。
3.指导患者各种药物的服用时间（餐前、餐中、餐后服用）、方法（吞服、嚼碎）。
4.告知患者服药后的进餐时间、低血糖的症状及处理方法。
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5.跟进患者的进餐情况。
6.根据病情需要监测血糖的变化，及时与医生沟通，调整药物剂量。
7.使用《口服降糖药物护理单》。
目标三：预防低血糖
1.掌握低血糖的防治知识，能识别低血糖，了解患者血糖控制的目标值。
2.小剂量胰岛素治疗时，每小时监测血糖一次，血糖下降速度不宜过快，下降速度保持在每
小时 4-6mmol/L，以免发生因降糖速度过快导致低血糖。血糖降至 mmol/L时遵医嘱停
止使用或减少剂量。
3.了解有无“无症状性低血糖”的患者，并做好重点观察标识。
4.行强化治疗的患者，每天应监测血糖 5-7次。
5.做好患者的饮食管理，服用降糖药及注射胰岛素后及时进食。
6.使用《低血糖风险评估单》，评估患者是否存在低血糖风险并做好标识。
目标四：建立糖尿病患者的血糖“危急值”报告制度
1.病房应建立适应本单位的血糖 “危急值”报告制度。
2.血糖低于
3.严格落实血糖监测的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运
送、交接、处理的规定，并认真落实。
目标五：正确监测血糖
1.操作者应该掌握仪器性能和使用方法。
2.严禁使用过期、弯曲、潮湿、破碎、或其它已经受损的血糖试纸。
3.血糖仪显示的代码与试纸的代码必须一致。
4.血糖仪定期质控、维护、清洁；每半年对血糖仪与临床实验室检测血糖的检测结果进行对
比；对比结果记录、质控记录保存不得少于 2年。
5.采血方法正确。
6.发现血糖值与临床症状不吻合时，及时与医生沟通。
7.使用一次性采血装置，杜绝交叉感染。
8.使用过的采血针与血糖试纸按医疗废弃物。
目标六：避免住院糖尿病患者皮肤完整性受损
1.了解病区里有无末梢神经病变的患者。
2.无发生糖尿病患者冻伤、烫伤。
3.输液外渗时慎用局部热敷。
4.糖尿病专科护士或糖尿病护理小组成员定期到其他病房巡查、会诊。
目标七：减少糖尿病患者感染风险
1.贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。
2.在任何临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保操作的安全性。
3.使用一次性注射及采血工具。
4.理想控制血糖，指导糖尿病患者做好皮肤清洁及护理，女性患者注意会阴部清洁。
目标八：预防糖尿病足的发生
1.了解糖尿病足的高危因素、诱因。
2.使用《糖尿病足护理单》，评估患者是否存在糖尿病足的高危因素。
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3.指导患者做好足部清洁，每天检查足部有无破损、水泡等。
4.检查患者落实足部自我护理措施。
5.有转介给医生或请专科护理会诊的制度。
目标九：糖尿病患者的合理饮食
1.掌握糖尿病饮食原则、每天进食的总热量及餐次分配、三大营养素的比例。
2.了解不同食物对血糖的影响。
3.了解患者的血糖水平及控制目标。
4.与营养师沟通，为患者制定合适的饮食处方。
5.根据使用的降糖药物指导患者正确的进餐时间。
6.跟进患者的进餐情况。
7.使用《饮食治疗依从性护理单》。
目标十：安全使用胰岛素泵
1.有胰岛素泵管理指引及标准的操作流程。
2.建立患者知情同意制度、签署胰岛素泵使用安全须知。
3.有维护及使用情况登记本。
4.正确选择输注部位，首选腹部（肚脐 5cm以外），避免多骨或系皮带的部位。
5.监测血糖 6-8次/日，及时调整胰岛素剂量。
6.告知患者输注餐前大剂量后的进餐时间、低血糖的症状及处理方法。
7.跟进患者的进餐情况。
8.做好交接班，检查胰岛素的剩余量，观察输注部位有无红肿、渗液、出血、针头脱出及输
注管路是否通畅，有无松脱、空气等。
9.每 3-5天更换管道一次，并记录。
10.及时处理胰岛素泵的各种报警。
参考文献：
1.王瑞洁,王晓云.糖尿病胰岛素强化治疗患者低血糖原因分析及护理对策.山西医药杂
志,2009,38(增刊):94-95
2.《卫生部办公厅关于加强便携式血仪临床使用管理的通知》.卫办医政发[2009]126
年中国 2型糖尿病防治指南
4.陈明钝.糖尿病病人医院感染分析及护理对策.护理研究,2005,19(5)下半月版:860-861
5.任伶俐,李隆珍,胡定伟.胰岛素使用安全隐患及其对策.解放军护理杂志,
2009,26(4A):57-58
6.张明霞,张海燕.病区安全使用胰岛素的细节管理.中国护理管理,2007,7(6):54-55
7.《关于规范医疗机构临床使用便携式血糖仪采血笔的通知》.卫医发[2008]54
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附件 7
2009年度骨科护理安全质量目标
目标一：预防足下垂
1.有预防足下垂的用具、护理指引。
2.护士能够准确评估发生足下垂高风险患者:截瘫、腓总神经损伤、下肢牵引、下肢外固定
制动患者。
3.瘫痪、腓总神经损伤、足部不能背伸的病人卧床休息时保持足中立位，踝关节背伸 90度。
在足部置放一个软垫，避免足跟悬空。
4.教会病人及家属正确使用抗足下垂的辅助用具。
5.指导、督促牵引、下肢外固定制动患者主动踝泵运动，每日 4次,每次 5-10分钟。
6.指导、督促截瘫、腓总神经损伤、足部不能背伸的患者被动运动，从足踝关节到趾间关节
做屈曲和伸展活动，每日 4次,每次 15-20分钟。
7.及时准确的记录护理过程。
目标二：正确摆放病人四肢体位
1.肢体体位摆放必须符合病人病情需要,利于骨病康复。
2.病人感觉舒适，骨突处有合适衬垫，避免局部压疮发生。
3.外固定病人肢体建议功能位摆放：肩关节保持外展 45度，前屈 30度，内旋 15度 ；肘关
节保持屈曲 90度；腕关节保持背伸 20-30度，尺倾 5-10度 ；髋关节保持屈曲 15-20度，
外展 15-20度，外旋 5-10度 ；.膝关节保持屈曲 5度-15度；踝关节保持背伸 90度。
4.四肢骨折内固定术后或骨折未行外固定的病人摆放的体位建议取休息位：上肢-曲肩 90度，
屈肘 90度，前臂中立位，腕关节背伸 30度，拇指对掌；下肢-曲髋屈膝 15-20度，髋外展 15-20
度。目的是使韧带及肌肉处于放松状态。
5.指导病人将肢体摆放在有利于受伤组织复位和修复的位置上：股骨干上段骨折应采取曲髋
外展位；尺骨鹰嘴骨折复位时，将肘关节固定在半伸位或伸直位；脊柱的胸腰段骨折建议取
仰卧后伸位。
6..能在病情允许下有计划指导个体化关节功能锻炼,避免或减少关节僵硬及肌肉萎缩的发
生。
目标三：防范和减少深静脉栓塞的发生
1．有预防深静脉血栓的护理指引。
2．能够准确采用 AUTAR DVT风险评分表评估有深静脉血栓发生风险的患者。
3．术后患者抬高患肢时，不建议在腘窝或小腿下单独垫枕。
4．指导和鼓励患者进行踝泵运动，每日四次，每次 5-10分钟。
5．病情许可时鼓励饮水 2000ml/天, 早期下床活动或离床坐位，有预防便秘的措施。
6．指导患者避免吸烟，避免下肢静脉穿刺，采取足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加
压弹性袜等机械预防措施。
7．运用深静脉血栓形成风险评估护理单准确观察记录临床观察各项指标及护理措施。
目标四：预防髋关节置换术术后假体脱位
1．建立髋关节置换术后护理指引、健康教育小册子。
2．按照《髋关节置换术后预防假体脱位护理单》中的内容，准确评估假体脱位的危险因素。
3．保持患肢外展 15°-30°中立位。
4．使用便盆时,患肢与便盆在同一水平线上。
5．教会患者离床时患肢先伸直离床；离床坐时患肢与身体的角度>90°（即离床坐时屈髋不
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能＞90°）。
6．指导患者 6个月内不可蹲/不可交叉腿/不可弯腰拾物/不可坐矮凳或软沙发。
7．教会患者正确使用助行架/长杆辅助器/坐厕加高器。
8．按照《跌倒护理单》中的内容，防跌倒护理。
9．发现患者患髋突然出现弹响声、剧烈疼痛、活动受限、双下肢不等长时及时报告医生，
并在《髋关节置换术后预防假体脱位护理单》中记录。
目标五：保持有效的下肢骨牵引
1．制定和掌握骨牵引护理的指引、建立健康教育单。
2．保持牵引两端平衡，保证牵引绳在滑车内；防止牵引架向一侧倾斜。
3．下肢牵引床尾摇高 20～25cm。
4．保持牵引绳要与患肢长轴成一直线。
5．牵引重量不能随意增减；牵引秤砣要悬空，不能碰地上或床沿。
6．严防在转移体位时放松牵引。
7．严防棉被/衣物压放牵引绳。
8．发现牵引弓脱落、移位及时报告医生调整，并记录。
目标六：正确识别断肢再植/皮瓣移植组织循环不良
1.有观察断肢再植/皮瓣移植组织血运的护理指引。
2.按照《断肢再植/皮瓣移植组织血运观察护理单》，准确评估断肢（指、趾）再植、皮瓣移
植的患者。
3.建议保持室温 20-28℃，术后 7天内，应每小时测量皮温一次，并与健侧对照。，
4.患者术后绝对卧床休息 2周，患肢制动，正确抬高患肢，高于心脏水平 15-30cm。正确使
用床托架，避免再植肢体或组织受压、扭曲或牵拉。严禁按摩与热敷患肢。指导患者术后避
免吸烟、喝咖啡、茶和可乐。
5．术后 72小时需严密观察断肢再植/皮瓣移植组织血运，发现动静脉危象马上报告手术医
生。动脉危象表现为患肢皮肤苍白、灰暗，皮肤皱纹加深，皮温降低，指腹张力下降，瘪陷，
毛细血管充盈时间延长，脉搏减弱或消失，指端侧方切口处不能出血或缓慢流出暗红色血液。
静脉危象表现为:患肢皮肤紫暗，皮纹变浅或消失，皮温下降，指腹张力增加、丰满、膨胀，
毛细血管充盈时间缩短，动脉搏动存在，指端侧方切口出血活跃，初呈淡紫色，继之而鲜红
色。
6.患侧皮温低于健侧 3℃以上伴有颜色改变（黑色、青紫色、暗红、苍白），毛细血管充盈时
间＞2秒或＜1秒提示血液循环障碍，一般再植肢体/组织均有轻微肿胀动脉供血不足则组织
干瘪；静脉回流受阻则肿胀明显，需马上报告医生并及时记录。
目标七：及时发现下肢手术后腓总神经受压/损伤
1.评估患者手术肢体摆放位置，评估发生腓总神经受压/损伤的风险。
2.保持膝部绷带包扎松紧适宜，松紧度以能伸入一指为宜。
3.按《外周血循环观察评估护理单》评估标准评估患肢皮肤温度、皮肤颜色、足背动脉搏动
情况、毛细血管充盈情况及肢体肿胀情况并记录。
4.能及时发现患肢活动或感觉障碍情况如病人患肢足部或足趾不能背伸或背伸乏力，发现患
肢小腿前外侧伸肌及足背前、内侧出现麻痹感等，能马上报告手术医生。
5.需要时能及时拆除伤口敷料及加压包扎绷带。
目标八：防止颈椎损伤/手术后病人呼吸道阻塞
1.收治颈椎骨折病人前及颈椎手术前常规准备吸氧、吸痰装置。
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2.教会病人深呼吸及正确咳痰方法。
3.颈椎术后 24小时内每 30分钟巡视病人一次，严密观察引流液的量及颜色，如有以下异常
情况，马上报告医生：引流量>100 ml／h，呈血性，持续 3 h，提示有活动性出血的可能；
引流量术后 12 h内突然减少，患者出现颈部肿胀，呼吸困难，提示颈部切口有发生血肿的
可能。
4.在高级责任护士/专科护士指导下用《颈椎损伤/手术患者呼吸功能观察护理单》，准确评
估病人呼吸功能。
5.高风险患者准备气管切开包、气管插管套管、呼吸气囊等急救准备。如痰液粘稠度Ⅲ度伴
排痰困难、颈椎骨折伴高位截瘫病人、颈椎手术后患者出现颈部肿胀，呼吸困难或颈围增粗、
血氧饱和度<90%的患者.
目标九：执行正确的轴线翻身方法
1.因创伤导致脊柱不稳定的病人、脊柱手术后的病人要严格执行轴线翻身法，避免因脊柱扭
曲导致脊髓损伤。
2.轴线翻身必须由护士执行。
3.协助病人取右侧卧位时，护士应先将病人水平的移至左边的床边，把病人右手上移至头侧，
左手放胸前，左腿屈曲，取左侧卧位则反之。
4.保持患者头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上将病人转至右/左侧，颈椎骨折病人需
专人固定头部。
5.翻身后病人背部予以枕头支托，两腿之间放置一枕头，上侧的腿微曲托放在枕头上。
6.骨科护士必须接受轴线翻身技术培训。
目标十：正确使用助行器
1.根据《肘杖护理单》评估内容：使用前评估双上肢肌力需达到四级、双下肢三级肌力以上。
2.正确调整助步器高度：患者仰卧，双手放身旁，测量自尺骨茎突到脚后跟的距离再加
。
3.协助并指导患者从健侧离床。
4.教会患者正确使用助行器：步行前站立在助行器中间，双足尖与扶手侧脚架在同一水平线
上；行走时先向前移动助行器 20cm,患侧先迈步健肢跟上并腿站稳后再行下一步。
5.制定助行器使用的护理指引。
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附件 8
2009年度助产专科安全质量目标
目标一：建立与完善产房接诊制度，提高分诊准确性，确保就诊孕妇安全
1.科室有孕妇就诊流程及接诊指引。
2.就诊孕妇需测量生命体征及听胎心音（有条件者行胎心监护）。
3.核对孕妇孕期资料（孕周、胎次、妊娠经过、血压、尿蛋白、血/尿糖是否正常，有无合
并感染性疾病，是否有规律产检及有无妊娠合并症、并发症）。
4.运用四部触诊手法、阴道/肛门检查、检测宫缩频率与强度等方法评估产程进展情况。
5.未进入产程的孕妇离院前需进行详细的就诊指导：告知孕妇若出现破膜、阴道流血增加、
胎动减少、宫缩密度增加等情况需及时就诊。
目标二：严格执行交接班制度及上报制度，提高待产孕妇安全感和安全性
1.告知待产孕妇床头呼叫器的使用方法，并将呼叫器放置于待产孕妇随手可及处。每班当值
助产士向待产孕妇作自我介绍 。
2.交接班内容：孕周；产次；合并症；血压、超声波结果；体重；血糖；尿蛋白及目前产程
进展情况等（产检中的异常情况要重点交接）。
3.接班者即时听胎心音；检查病历是否完整；实时书写护理文书记录。
4.严密观察，发现以下情况需上报：
产程：潜伏期大于 8小时；活跃期 2小时产程无进展；第二产程超过 1小时。
待产孕妇：子宫收缩过强，间隔时间<1分钟，持续时间>1分钟；子宫下段出现压痛，病
理性缩复环；阴道大量出血；血尿；BP≥140/90mmHg；P≥100次/分钟；R≥24次/分钟；T≥38℃；
自觉头晕、头痛、眼花、呕吐；烦躁不安等。
胎儿：胎心率<120次/分钟或>160次/分钟；胎动减少或过频；胎心音减速；胎心基线变
异性降低或消失；正弦波型；羊水混浊。
目标三：严格执行“催产素使用常规”，确保用药安全
1.用药前：
评估血压、宫缩及胎儿情况（胎心监护）。
行阴道检查（查记录），排除使用催产素的禁忌症。
向待产妇解释用药的目的、方法与注意事项。
2.用药时：
做好三查七对及床边二人核对。
调节好滴速后才加药，加药后充分摇匀。
使用输液泵/输液调节器，并定期检测滴速是否正确。
用药期间需专人看护。
由 6-8滴/分开始，根据宫缩情况每 15~30分钟调整一次滴数，每次增加不能超过 4-8
滴/分。
3.用药后：
密切观察血压、胎心音、宫缩、阴道分泌物情况，有条件应持续胎心监护。
如宫缩持续 1分钟以上、出现病理收缩环、胎心率改变、过敏反应等应立即停滴缩宫素
并报告值班医生。
使用“催产素静脉滴注观察记录单”并实时记录。
目标四：落实减痛分娩措施，减轻待产孕妇疼痛感
1.指导呼吸放松技巧，观察有无胸闷、呼吸困难、唇面部麻木等换气过度症状。
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2.陪伴分娩。
3.向待产孕妇宣教各种分娩镇痛的方法和利弊，指导孕妇选择合适的镇痛方法。
4.使用药物镇痛前须告知待产妇该类药物可致头晕；用药前排空膀胱，上床栏防止坠床。用
药后 4小时之内如下床活动应有专人陪护。
5.按医嘱使用药物镇痛：如杜冷丁、安定。（估计胎儿在 4小时之内娩出者慎用）
目标五： 加强产程观察，及时发现并处理异常产程
1.及时评估产程进展
评估宫缩及胎心：潜伏期每 2小时评估一次，进入活跃期（宫口开 3cm）后每 30-60分
钟评估一次（有条件者行持续胎心电子监护）。
肛查/阴道检查：潜伏期每 2～4小时一次；活跃期每 2小时一次。
规律宫缩开始建立产程图，适时绘制产程图（一般宫口开张 2cm-3cm）。
及时记录破膜时间，观察羊水颜色、气味及有无脐带脱垂。
2.注意异常产程的识别并及时通知医生：潜伏期大于 8小时或活跃期 2小时产程无进展，胎
头下降延缓或停滞，第二产程延长或停滞等。
3.熟悉第二产程的征像(子宫收缩加强；胎先露下降；阴道流出分泌物增多；产妇有排便感，
不自主向下屏气；会阴膨隆等)。
目标六：鼓励待产孕妇及家属参与分娩计划，降低剖宫产率
1.解释分娩前需要配合的各项检查，如标本留取、胎心监护、肛查/阴道检查、人工破膜等。
2.讲解待产时须注意的事项，如进食易消化食物；及时排空膀胱；自数胎动；遇有阴道流血
增多、阴道流液、子宫收缩伴便意感时要及时通知助产士。
3.鼓励亲属陪伴分娩，提倡“一对一责任制助产”服务，与待产妇及家属共同制定分娩计划。
4.尽可能及时向待产妇及其亲属告知产程进展情况。
目标七：规范实施助产技术，确保母婴安全
1.环境、物品及设备：
分娩室环境及接产物品符合《医院感染控制》要求。
定期检测及保养各种设备。（如：产床、新生儿抢救台、吸痰器、胎儿监护仪、心电监护
仪、输液泵等）的性能。
准备接生用物；预热新生儿复苏台；新生儿急救用品的准备与性能检测。
2.接产人员：
经过母婴保健技术培训合格，取得上岗资格证。
助产人员严格按照产房职业暴露安全防护指引工作。
接生时按外科手消毒方法洗手及遵守无菌技术原则。
3. 胎儿娩出前：
产妇采用舒适体位，注意保暖及适当遮盖。
持续胎心监护。
适时保护会阴，避免正常情况下会阴Ⅲ度裂伤，接生手法正确。
观察产妇生命体征、神志、意识、脸色等情况，关注产妇的主诉。
胎儿娩出前肩后及时使用缩宫素。
4.胎儿娩出后：
评估子宫收缩的情况（子宫底高度、硬度，阴道流血量与色泽）。
4.胎儿娩出后即于产妇臀下放置聚血盘，准确评估出血量(敷料、纱布类建议采用称重法计
算出血量)。
确认胎盘胎膜完整性，须有两人共同检查。
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5.接生前后，须两人共清点经阴道接生的器械和敷料数量，并启用“经阴道接生器械敷料清
点记录单”记录，确保不发生物品遗留在宫腔及产道内。
目标八：建立和规范新生儿处置流程，避免因处置不当而导致的新生儿损伤
1.产房必须有新生儿抢救需要的设备且处于备用状态。
2.助产士熟悉新版新生儿窒息复苏抢救流程，熟练配合进行新生儿窒息复苏技术。
3.高危妊娠产妇或产程进展中胎儿出现窘迫情况，新生儿娩出时须有儿科医生在场协助抢救。
4.正确填写新生儿记录，注意核实产妇的资料如妊娠并发症、合并症。
目标九：正确标识新生儿身份，协助建立亲子关系
1.带腕带及胸卡，同时称呼产妇全名并核对，腕带及胸卡写产妇全名，胸卡写新生儿性别、
分娩方式、出生日期与时间。
2.盖新生儿脚印及母亲大拇指印于新生儿纪录单上，足底纹路及足趾数目印应清晰。
3.抱新生儿给母亲仔细看：确认腕带及胸卡上产妇的姓名无误，新生儿性别及外观有无异常，
并告知出生时间、体重、身长。
4.协助进行早吸吮、早接触。
目标十：加强产后观察，预防产后出血
1.产后即刻监测产妇生命体征，产后两小时内每 30分钟监测一次 BP、P、R，观察子宫软硬
度、子宫底高度、阴道出血量、膀胱充盈情形及会阴伤口情况，注意产后出血、会阴伤口血
肿等。
2.及时更换会阴垫并称重，准确估计出血量；做好保暖；协助采取舒适体位及进食。
3.转出产房前需记录阴道流血量、会阴伤口状况、是否膀胱过涨等，正确填写“产后（产房）
观察记录单”。并到产后区与护士交班。
4.健康教育：
指导及讲解按摩子宫的方法及重要性；教导排空膀胱的重要性，产后 6h排尿。教导注意
产褥期卫生，防止产褥期感染。母乳喂养知识宣教。
教导产妇于产后第一次下床时，需体位适应并找人陪伴，以预防昏倒。
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附件 9
2009年度急诊护理安全质量目标
目标一：提高患者身份识别的准确性
1.建立和完善急诊患者身份识别制度，在一般治疗操作前应至少同时使用二种患者身份识别
方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据），实施者应让患者（或
家属）讲述患者姓名，作为确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。在紧急抢救
的特殊情况下，应由医师护士共同核对患者身份，实施双重检查。
院前急救患者身份识别要求核对出车地点和联系电话，确认救治患者的身份。对“流浪
乞讨人员”可使用“无名氏年月日”的方式进行识别。
建立使用“腕带”作为身份识别的标识制度。
目标二：提高分诊准确率
1.环境布局合理，有分诊区、侯诊区、诊室。
2.建立预检分诊核心制度，有清晰明确的分诊指引。
3.有开放急救生命绿色通道的工作指引，有大批伤员的分流方案。
4.分诊护士必须具备相应的资质：取得执业资格；从事临床护理工作 3年以上，具有急诊专
业护士核心能力 N2级以上的护士担任分诊，确保分诊有效。
5.主动接诊，有良好的服务意识，使用标准的服务用语。
6.提高分诊准确率，合理安排就诊次序（按病情分级安排），对各类病人的安置措施恰当。
7.有预见性地发现问题，能发现危及患者生命的指征，落实危重患者优先处理措施。
8.组织协调各部门，保证大型抢救顺利完成。
9.及时化解、处理护理纠纷苗头，按要求上报。
目标三：构筑院前、院内急救的绿色通道
1.建立院前急救的护理工作流程，完善急救的应急预案。
2.院前急救护士必须具备相应的资质：取得执业资格；从事临床护理工作 3年以上，经过急
诊专业化培训；或具备 N2级急诊专业护士核心能力的护士担任。
3.落实恰当的现场处理措施，如呼吸、循环、气道、静脉通道等管理，为院内急救创造有利
条件。
4.实施院前急救时与患者（或家属）、医院相关科室及其他相关部门（120、110）进行有效
沟通，为患者的下一步救治做好准备，使院前急救与院内急救无缝隙。
5.完善院前急救相关文件书写记录，交接清晰。
目标四：规范救护车管理
1.有完善的救护车管理制度，严格按照“120”急救中心要求配备救护车上物品及药品。
2.救护车物品及药品管理做到四定两及时：定人负责、定位放置、额定数量、定期检查维修
保养；及时检查急救药品、物品有效期，及时更换。检查车载仪器的性能，保证完好率达
100%。
3.根据需要配备防护用品，做好医务人员接收疑似传染病或特殊患者的职业防护。
4.除颤仪、呼吸机、心电图机有清晰明瞭的使用流程标示牌，操作者能掌握并熟练使用，熟
知性能及保养方法。
5.急救药品放入袋（盒），按作用分类，物品、药品有备用基数。
6.遵守无菌原则，无菌物品与非无菌物品尽量分隔放置。救护车常规每天一次使用含有效氯
500mg/L的消毒剂擦拭消毒及紫外线空气消毒；转运疑似及确诊传染病患者后，使用含有效
氯 1000mg/L的消毒剂进行擦拭消毒，擦拭后紫外线照射 60分钟，强度不低于 70μW/m3，
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空气消毒后必须开窗通风。
7.床单、枕套、被套每患者使用后更换一次。
目标五：提高急救用药安全性
1.出车箱、抢救车急救药品按要求定人负责、定位放置、额定数量、定期检查，用后及时补
充。
2.急救箱药品必须标识清楚，注明药品名称、剂量，定期检查药品有效期，即将过期药品必
须及时清理。
3. 院前急救用药时护士与医生共同落实双人核对工作，针剂药品保留安瓿，回院核对后及
时补充药品；院前急救用药后必须及时记录在院前急救单。
4.用药前使用两种识别方法准确核对病人资料，特殊病人核对腕带识别资料。
5.使用呼吸兴奋剂、血管扩张/收缩剂、镇静、止痛、催醒等药物时严密观察病情，监测生
命体征及药物的不良反应。
6.特殊用药如使用血管扩张剂需要挂血管扩张剂标识牌。
目标六：正确使用除颤仪
1.除颤仪必须定人管理、定位放置、定期检查维修保养，保证足够电量，用后立即补充用物
及进行清洁整理；每周检查仪器设备功能及保养清洁，并记录在册。
2.除颤仪有清晰明确的操作流程标示牌，科室提供原始操作方法的依据（如说明书）。
3.除颤前要去除或避开患者身上金属及导电物质。
4.除颤时机的选择：心电示波呈室颤波形，立即实施非同步除颤。
5.非同步除颤能量选择：单相机 360J、双相机 200J。
6.操作者必须严格遵守操作程序。
7.除颤后立即胸外心脏按压，并观察心电示波情况。
8.除颤后及时观察电击部位皮肤有无灼伤、疼痛等、以及心律失常、急性肺水肿等并发症发
生，应积极处理。
目标七：提高急诊患者安全转运水平
1.转运患者前应进行病情及伤情的评估，准确分类，使用正确的运输工具。
2.制定危重患者及脊椎损伤患者搬运操作流程。
3.危重患者搬运及转运过程，要注意患者或伤者的呼吸及脸部表情，监测生命体征及病情变
化。不明病情时，尽量不要移动患者。
4.未排除有骨折及脊椎损伤患者必须做好固定再进行搬运，转运过程必须避免晃动，疑有脊
椎损伤者使用硬板担架。
5.脊椎损伤患者搬运时由 3-4人动作一致平放到担架上或将伤员平移到担架上，用三角巾或
其它宽布带将患者固定在担架上以防移动。严禁一人抱肩一人抱腿的方法，以免造成脊柱扭
转、脊髓断裂和下肢瘫痪的严重后果。
6.院前急救时根据病情建立静脉通道后（最好使用留置针）再转运；转运过程注意固定输液
位置，保持输液通道开放。
7.根据病情正确使用危重患者转运护理单，危重病人转运有专人护送，有记录。
目标八：提高院前心脏骤停抢救成功率
1.建立和完善心脏骤停的急救配合流程。
2.评估患者情况，准备相应的急救仪器、物品、药品。
3.到达现场后，合理摆放急救物品，以便抢救时取用。
4.迅速摆好体位，判断呼吸、循环情况，实施 CPR、除颤术。
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5.准确无误执行抢救的口头医嘱：口头医嘱护士必须复述后执行。
6.转运途中做好病情的监护。
目标九：院前创伤患者的救护配合
1.建立院前创伤患者救护配合流程。
2.迅速做好伤情评估，合理准备急救物品。
3.正确使用职业防护物品。
4.严格遵守创伤救护原则：先救命后治病，先止血后包扎，先固定后转运。
5.迅速判断，协助医生确定实施救护方案，确保救护人员及患者安全。
6.迅速建立有效静脉通道，根据病情调节输液速度。
7.转运途中做好生命体征的观察。
目标十：建立与完善突发事件的应急预案
1.完善突发事件各种应急预案。
2.根据突发事件的分级合理调配人力、物力、抢救物品、药品，保证抢救工作的顺利完成。
3.现场查看应急护理人员的通讯情况。
4.出现突发事件时带班护长或组长能够按照应急预案进行处理。
5.报告程序及时限：当护理人员发现突发公共卫生事件时，应当立即报告护长及科护长。
6.与有关部门协调,完善急救绿色生命通道,建立院前急救-院内重症监护-院内各部门的协
调一条龙服务体系。
附件 10
2009年度成人/综合 ICU护理安全质量目标
目标一：严格执行手卫生
1.具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床 1套，开放式病床至少每 2床 1
套。
2.下列情况应进行手卫生：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人
体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。
3.建议酒精擦手液（ABHR）消毒法作为 ICU内主要的手卫生方法。
4.当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。
5.摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。
6.有耐药菌流行或暴发的 ICU，建议使用抗菌皂液洗手。
7.病房内有明显的手卫生标志，提高医护人员手卫生的依从性。
目标二：预防中心静脉导管(CVC)引发的导管相关性血流感染(CRBSI)
1.建立专业的静脉治疗小组。对导管插入和护理的人员进行培训。严格遵守无菌操作规范。
2.触摸、插入、更换或包扎血管内导管前、后，均要洗手或手消毒。
3.插管或更换导管的覆盖敷料，包括插孔及管口的外表消毒，均要戴无菌手套，采取正确的
无菌技术。
4.置管和局部换药时的皮肤消毒剂宜选择 2%洗必泰、1-2％碘酊、碘酒或酒精，消毒后让消
毒剂自然风干，使皮肤上的细菌被杀灭。
5.一般选用透明的、半渗透性的聚氨酯贴膜（例如 3M透明敷料系列产品）保护穿刺点。对
于成年患者，至少 1周更换 1次敷料，纱布则需 2天更换一次。如果覆盖膜变湿、松动或受
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到污染，应及时更换。出汗较多患者、高温季节、穿刺点有出血或者渗出等情况，应该首选
无菌纱布敷料，避免使用覆盖膜。无出血、出汗及渗出等特殊情况可 48小时更换。
6.增加导管的管腔数量会增加感染的危险性，如有可能，尽可能使用单腔导管。
7.导管使用过程中，保持系统密闭。
8.中心静脉导管通常不需常规更换，当导管不再需要时，应立即拔除，一旦发生血管内导管
相关感染，应及时拔除导管。
目标三：预防呼吸机相关性肺炎（VAP）
1.严格执行手卫生（详见目标一）。
2.提高 ICU护士对于抬高床头的依从性。机械通气患者如果没有体位改变的禁忌症，应予抬
高床头 30-45°，避免镇静时间过长和程度过深，避免误吸，尽早撤机，以减少呼吸机相关肺
炎的发生。
3.重视气管插管病人的口腔护理，选择合适的口腔护理方法和工具，建议使用洗必泰行口腔
护理，每 2-6小时一次。
4.按需吸痰。机械通气的患者应通过各种指标及时评估气道内是否有分泌物，包括听诊呼吸
音，患者是否能有效咳嗽，气道内可否见到分泌物。在容量控制机械通气时气道峰压增加，
压力控制机械通气时潮气量减少时，需要考虑气道分泌物增加引起，应通过气道吸引确保分
泌物的充分清除。
5.不再需要常规进行人工气道的气囊放气，应常规监测人工气道的气囊压力，高容低压套囊
压力在 25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预
防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。
6.机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置,如湿热交换器（人工鼻）或者加热型湿化
器，但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化。人工鼻应每天更换，加热型湿化器加
水须使用无菌水，每日更换。
7.呼吸机螺纹管每周更换 2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时清除，
倾倒在带盖容器内，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道。
8.建议使用密闭式吸痰管，尤其适用于①氧储备差，开放式吸痰可能导致低氧血症的患者；
②使用高呼吸末正压机械通气的患者；③呼吸道传染性疾病患者。
9.条件允许时，对于预计机械通气时间超过 48小时的病人，均应常规使用带声门下吸引的
气管插管，实施声门下抽吸，降低 VAP发病率。
10.正确记录呼吸机使用参数和各项监测指标。
11.每天进行拔管评估，尽早拔除气管插管。
目标四：提高人工气道患者吸痰的安全性
1.根据患者出现咳嗽、听诊有湿啰音、气道压力升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指
征，按需吸痰，减少不必要的操作。
2.吸痰操作要求：压力成人 ～ (100mmHg～150mmHg)，小儿不超过
(100 mmHg)，吸痰时间≤15S。
3.机械通气患者吸痰前后给予高浓度氧气吸入（约 2分钟）。吸痰后观察血氧饱和度等变化。
4.吸痰后要进行肺部听诊，判断是否吸净痰液。若有痰液，隔 3～5min，待血氧饱和度回升
后再吸。
5.气道内滴湿化液不应常规使用，可使用人工鼻、加热湿化器进行湿化。
6.建议使用密闭式吸痰管，尤其适用于①氧储备差，开放式吸痰可能导致低氧血症的患者；
②使用高呼吸末正压机械通气的患者；③呼吸道传染性疾病患者。如病人有肺出血，使用高
PEEP通气的患者，按医嘱执行处理。
7.如使用开放式吸痰，吸痰管应一次性使用。口腔吸痰管和人工气道吸痰管要分开。
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8.吸痰过程中注意观察心率、心律、血压、氧饱和度等情况。
9.吸痰时严格执行无菌操作。
目标五：提高患者管道安全
1.向患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合。
2.对于可在 X射线下显像的管道，如气管插管、鼻胃管、中心静脉置管等，应结合 X射线判
断其位置是否正确。
3.各种管道固定必须严格按照护理规范并结合患者实际情况选择固定方式，保证管道的放置
处于安全位置，每班记录有关管道（如气管插管、鼻胃管等）外露刻度。
4.各种管道必须有清晰的标识，注明管道的名称和日期。
5.留置引流管时，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换而导致的污染机会。如对于
胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶可以每周更换 1次，更换时应严格执行无菌操作。
6.烦躁患者要做好保护性约束，比如手套式的保护性约束，防止患者无意识地拔除管道。特
别烦躁的患者应报告医生，与医生共同评估，可能发生意外拔管的患者应给予适当镇静，并
做好应急处理准备。
7.护士定时巡视各种管道的接头连接是否紧密，保持管道通畅，固定合理、安全，并且每班
要有记录。
目标六：提高危重症患者院内转运的安全性
1.医院/科室制定有关危重症患者安全转运的指引，实施安全转运。
2.使用《危重症患者转运护理记录单》，评估危重症患者情况和转运的风险性，采取安全有
效的转运方式和措施，使患者安全顺利转运到目的地。
3.转运前告知患者/家属转运的目的、方法、可能出现的不适与并发症，取得理解与配合。
必要时签署知情同意书。
4.确定转入科室是否做好迎接准备。
5.运送人员是有经验并受过相关训练，能在转运途中观察病情，具备紧急救治能力。
6.转运前保持气道通畅、妥善固定各管道，确定运送携带的仪器及药品，如呼吸机、监护仪、
呼吸囊、吸痰机、氧袋、急救药箱，确保其功能完好，运作正常。
7.转运和检查过程中，需严密监测生命体征变化，保持各管道安全固定及药物安全输入。
目标七：提高危重患者保护性约束的安全性
1.向家属解释保护性约束的原因、必要性、方法及约束产生的不良后果，签订《约束患者知
情同意书》。
2.使用《约束护理单》，评估患者年龄、意识、活动能力、心理状态，以及需要约束部位皮
肤和四肢循环状况，选择合适的约束工具及约束方法。
3.使用约束带时，使患者肢体处于功能位，约束带下垫软衬垫，松紧以能伸进一手指为宜。
4.患者被约束期间应至少 2h解除约束带一次，时间为 15～30 min。每隔 15～30 min观察
并检查约束带的松紧，观察局部皮肤的颜色和血液循环情况。
目标八：预防与减少危重症患者压疮发生
1.危重症患者转入 ICU时使用《压疮风险评估单》正确评估压疮风险，病情稳定时每隔 7天
重新评估一次。病情变化及时评估。
2.根据压疮分险评估的结果，选择相应的预防措施，如体位转变、减少局部的摩擦力和剪切
力、局部减压、皮肤的及时清洁等。高危患者采取重点预防措施，并跟踪预防效果。
3.发生压疮或带入压疮使用《压疮（伤口）护理单》，正确评估伤口及记录护理措施和效果。
4.根据压疮分级情况以及处理措施的效果，及时申请压疮护理会诊，由经过专业培训的护士
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负责。
5.建立压疮风险及上报制度。
6.建议设立伤口/造口护理小组及各科室的联络护士，指导压疮的预防及处理。
目标九：提高血管活性药物使用的安全性
1.危重病人需要使用多种血管活性药物以及其他的高危药物，如高浓度补钾、高渗溶液等，
该类药物应尽可能从中心静脉导管输入。多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物禁止从外周
静脉输入。如病人拒绝则应告知病人相关风险并签署拒绝使用中心静脉导管知情同意书。
2.使用血管活性药物时注射器、输液袋以及延长管要有高危药物标识。
3.建议血管活性药使用独立输液通路。禁止从血管活性药物通道推注其他药物，以免引起血
流动力学的突然改变。
4.床边应挂“防外渗安全警示”标识，护士能安全使用这些药物，有防药物外渗的预防措施，
出现药物外渗时使用药物外渗专科护理记录单。
5.对血管活性药物敏感的患者建议使用双泵推注药物，避免更换时导致血流动力学的变化。
（双泵慎用，可能会存在另外的安全隐患，包括漏开替换泵、替换期间药物的双重输入）
6.定时观察穿刺部位皮肤情况，及时发现药液外渗并作出相应处理。
7.密切观察患者血流动力学变化并实时记录。
目标十：执行危重症监护单的使用
应该使用监护表格进行护理记录。
2.护理记录要采用实时、焦点、动态记录的模式，不能再写小综述。
3.护理文件书写要准确、客观，突出专科特点，反映患者的病情变化及观察要点。
相关知识链接：洗必泰又称氯已定，是应用最广、抗菌斑能力最强的药物。含漱液浓度为
%～%，有效的抗菌浓度为 100ug/ml～
兰阳性菌的抑制效果更强于革兰阴性菌。洗必泰的缺点是引起牙面和舌粘膜着色和味苦，还
可能引起味觉障碍。
参考文献：
1.《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》，中华医学会重症医学分会，2007年
2.《输液治疗护理实践标准》，美国静脉输液护理学会（INS），2006年修订
3.《预防血管内导管相关感染指南》由美国感染病协会（IDSA）制订
4.《预防血管内导管相关性血流感染指南》，美国 CDC，2002年
5.《机械通气临床应用指南》，中华医学会重症医学分会，2006年
6.《中国重症监护病房（ICU）医院感染管理指南（2008版）（意见征求稿）》，中华预防医学
会医院感染控制分会
7.《护理工作管理规范》，广东省卫生厅，2006年
8.《临床护理技术规范（基础篇）》，广东省卫生厅，2007年
9.《临床护理文书规范（专科篇）》，广东省卫生厅，2009年
10.危重症护理专业规范化培训教程/刘淑媛,陈永强主编.北京:人民军医出版社,.
11.危重症护理学/王志红，周兰姝主编.北京:人民军医出版社,.
12.《导管相关血流感染与控制》 胡必杰
13.《预防 VAP 护理操作指南》2007 年美国制定
14.《2004 年临床实践指南》美国呼吸治疗协会制订.
of hospital-associated pneumonia and
ventilator-associated pneumonia 2004(6)
A S D Evidence-based practice:use of the
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ventilator bundle to prevent ventilator-associated pneumonia 2007(1)。
附件 11
2009年度手术护理安全质量目标
目标一：严防手术患者、手术部位及术式错误
1.建立使用腕带作为手术病人身份识别标示的制度。
2.手术病人接送程序严格遵守《护理工作管理规范》的手术病人查对制度、交接班制
度，提高对手术病人基本信息掌握的准确性。
3.建立与实施手术前确认制度，设立《广东省护理文书规范》中的手术专科护理单。
4.按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定，
避免错误的病人、错误的部位，实施错误的手术。
5.按照《术前准备单》内容，病区与手术室护士对患者身份与手术名称核对、术前准
备及带入手术室物品清点等三个部分进行交接核查。
6.按照《手术安全核对单》内容，在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术
者、麻醉师、手术/巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。
目标二：严防手术物品遗留体内
1.建立手术物品清点制度及工作指引。
2.按照《手术护理记录单》中“手术器械敷料登记表”的内容，在手术开始前后，器
械护士和巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量（包括器械
的螺钉、螺帽），并逐项准确记录。
3.器械护士应做到在使用各种器械、敷料前、后均检查其完整性。
4.及时清点并记录手术中追加的器械、敷料。
5.关闭空腔脏器、关闭切口前、后，器械护士交接时，器械护士和巡回护士共同清点
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手术器械、敷料，确认数量核对无误，告之医师，方可关闭切口。
6.清点手术物品时必须是两位护士按照相同次序，完全摊开纱布并同时发出声音，
必须使用有 X光显影的纱布，台上纱布不得剪切，不得拿出手术间外。
7.建立严防手术物品遗留体内的应急预案，如发现器械、敷料数量与术前不符，立即
告知医生，并仔细查找，必要时征求手术医师意见采取适当措施如借助 X光查找，并
在《手术护理记录单》的“术中特殊记录”栏中记录备案。
目标三：严防病人意外伤发生
1.防坠床：建立手术病人安全运送工作指引，择期手术、病情稳定的病人必须由病房
护士护送至手术室，急、危、重病人必须有手术医生、麻醉医生或病房护士共同护送；
建立病人术前的坠床风险评估指引，不得让任何手术病人徒步走入手术室间，低风险
病人以轮椅运送，中度风险以上病人以车床运送，并确保上好床栏，不得让有风险的
病人独自留在等候室内；在全身麻醉的诱导期和复苏期这 2个高危期必须保证有人在
病人身边看护。
2.防管道脱落：严格遵守《临床护理技术规范》中的各管道护理原则；建立转移病人
过床、全身麻醉诱导期、复苏期的三阶段管道评估及护理工作指引；转运病人时各级
人员分工明确：如麻醉医师负责气管插管或鼻咽通气道、巡回护士负责其余各类管道，
运输人员负责平车的安全；对护士做好妥善固定静脉通道及各种引流管道的相关培训。
目标四：手术体位安全舒适
1.建立各种手术体位摆放的操作规程指引及评价标准。
2.摆置体位时使用合适的手术床配件及足够的抗压软垫。对糖尿病、婴幼儿、老人、
消瘦、水肿、手术时间较长等压疮高危病人，应采取抗压软垫保护受压部位。
3.在不影响麻醉医生操作和麻醉效果的情况下，鼓励清醒病人参与体位摆放过程。
4.截石位、侧卧位、俯卧位、牵引体位等特殊手术体位的病人恢复平卧位时，应有 2
人以上协助；操作上述体位的护士必须接受过体位摆放的训练。
5.正确使用压疮风险评估表，根据病人的病情、年龄、营养状况、手术时间、术中可
能出现的各种风险情况等对受压部位的皮肤进行评估并采取相应的保护措施。
6.建立压疮报告制度和程序。术后发生不可避免压疮时有记录及相应的措施，并上报
护理部。
7.建立围手术期的健康教育与评估，通过术前访视，了解并评估患者的病情、需求，
针对性选择合适的体位及保护用具，通过术后随访评价手术体位的安全、舒适及并发
症，达到持续质量的改进。
目标五：提高用药安全
1.建立、健全药品管理制度、安全用药管理制度。
2.注射药、静脉输液、消毒液必须严格分开放置，标识清晰；看起来或听起来类似的
药物分开放置；手术室不得存放不能直接使用的高浓度外用药物，包括消毒剂。
3.有误用风险的药品要严格管理。
4.手术台上所有的药物、盛药物的容器(如注射器、杯子、碗)必须有明确的标签，标
签上注明药物名称，浓度，剂量。在第一种药物未做好标示前，不可加第二种药物上
台。
5.所有麻醉药物、台下用药必须粘贴标签，标签上注明药物名称，浓度，剂量，有效
期，并有准备/抽取药物者与核对者签名。
6.每台手术病人设立术中输液卡，记录输液时间、输液名称、量、及加入输液中的药
物名称、剂量，双人核对并签名。
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7.建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧
急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进行确认核查。
目标六：严防手术患者低体温
1.术前、术后转运患者过程中做好保暖工作。
2.患者进入手术间前 1小时室温应适当调高（以 26～28 ℃为宜），如非手术特殊需要，
整个手术过程室温应恒定在 22～24 ℃之间，湿度以 50%—60%为宜。新生儿及早产儿
室温宜保持在 27～29 ℃。
3.安全、有效使用各种保温用具，但应避免造成烫伤。
4.设有液体加温（恒温）箱，温度设定为 37℃。专人管理，定期清洁。
5.输入液体、新鲜全血和成分血输入时应掌握温度，以 37 ℃左右为宜。
6.术中有体腔大面积暴露的患者（如胸腔、腹腔手术等），如非手术特殊需要，,冲洗
液宜加温至 36 ～ 37 ℃后才供应手术台上使用。
7.对护士进行手术患者保暖的相关知识及工具使用的培训。
目标七：手术植入物安全
1.所有植入物使用必须符合《医疗器械和药品准入制度》及相关规定。建立外来器械
及手术植入物的管理制度，所有植入物必须是经国家批准的人工假体，同时必须具备
法人营业执照、医疗器械生产企业生产许可证或经营许可证、产品注册证、税务登记
证。
2.外来器械（包括厂商提供骨科植入物专用手术器械）必须在手术开始的 24 小时前
送到中心供应室（或手术室），中心供应室（或手术室）接到器械后必须重新清洗、
包装、灭菌，并与手术室做好沟通。
3.植入物的每一灭菌循环，应在生物监测结果出来，且为阴性时方可使用。
4.一般情况下快速灭菌、等离子灭菌均不能用于植入物灭菌。当出现紧急情况（如突
发性创伤性病人需要骨钉、钢板等）时应记录备案后，在生物灭菌过程验证装置
（PCD）中加入 5类化学指示物，5类化学指示物合格才能在生物监测结果出来前使用
植入物，待监测结果出来后也需追踪记录在案，记录保证完全的追溯性。在生物监测
结果出来前使用植入物应视为特例，而不是操作常规。对紧急情况必须分析提前使用
原因和填写改进措施，以便日后改善。
5.植入物使用记录应可追溯到产品名称、型号、数量、生产厂商、供应商。以上资料
一式两分，一份留病历（粘贴在《手术护理记录单》或其它指定位置），另一份保存
于设备科或药械科。
6.可吸收植入物，每个包装只可一次使用，开包后未用或用后剩余部分，不可再包装
使用。例如：可吸收吻合器、可吸收闭合夹。
目标八：安全、正确留置手术标本
1.建立标本留置、送检的制度及操作流程。
2.标本储存间应具有独立功能，设立手术标本存放专柜，标本留置液应由医院药剂科
或药厂统一配制。
3.器械护士妥善保管手术中切下的任何组织，严防丢失或弄错标本。对不用送检的标
本，按病理性废弃物处理。
4.标本袋外粘贴标签，标签上应注明病人姓名、科别、住院号、标本名称及留置日期。
5.冰冻切片或需要新鲜活体组织时，巡回护士应立即将标本放入密实袋或干净容器中，
贴上标签，标签上注明病人姓名、科别、住院号、标本的名称、数量，连同病理单及
时送病理科，并与病理科做好签收手续，立即送检。
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6.建立标本送检登记本，留置标本及送病理检查应有双人核对并签名，专人定时送检。
目标九：安全、正确使用电外科设备
1.建立电外科设备管理制度，专人保管、维修，建立操作规程，使用登记和维修登记。
定期做好仪器设备的维修、保养。
2.手术需要同时使用两支电刀笔时，必须使用两台电刀机；手术台上应备有绝缘胶套
筒，以备电刀笔不用时存放。
3.避免在有挥发性、易燃、易爆气体的环境中使用电外科设备，例如：肠道手术,气
管内、头颈面部手术开放给氧时。
4.对体内存放有心脏起搏器、金属植入物（钢板等）、人工电子耳蜗、脑部深层刺激
器、脊椎刺激器等植入物的病人，应使用双极电凝器。
5.使用电外科设备后应在《手术护理记录单》上做好记录。
6.对护士进行电外科原理、安全正确使用电外科设备等相关的理论及操作培训。
目标十：严防手术室的医院感染
1.建立、健全手术室消毒隔离相关的各项规章制度，包括消毒隔离制度、医疗废物管
理制度、医务人员手卫生管理制度等，并严格执行。
2.新建、改建和扩建手术室，应遵循《医院洁净手术部建筑技术规范》的要求及相关
法规, 根据功能区域和消毒隔离要求划分为无菌区、清洁区、污染区。各区域之间有
清晰的标志，不同区域之间应设隔断门。
3.手术器械应集中供应中心清洗、消毒及灭菌处理，无集中处理的手术室，清洗、消
毒及监测工作应符合卫生部 2009 年《消毒供应中心管理规范》、《清洗消毒及灭菌技
术操作规范》及《清洗消毒及灭菌效果监测标准》：凡进入人体无菌组织、器官、腔
隙或接触人体破损的皮肤、粘膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触皮
肤、粘膜的诊疗器械、器具应进行消毒；被朊毒体、气性坏疽及不明原因传染病病原
体污染的器械有特殊处理流程。
4.快速压力蒸汽灭菌器消毒的器械适用卡式盒或专用灭菌容器盛放裸露物品灭菌，4
小时内使用，不能存储。
5.预防性应用抗生素用药起始与持续时间，给药方法要按照卫生部的《抗菌药物临床
应用指导原则》有关规定：术前 —2 小时内，或麻醉开始时首次给药，手术时间
超过 3小时或失血量大于 1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不得超过
24小时。使用后应在《手术护理记录单》上做好记录。
6.贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，为执行手部卫生提供
必需的保障与有效的监管措施。医务人员在以下 6种情况下必须洗手或进行手消毒：
接触病人前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触病人体液、排泄物、黏膜、破
损的皮肤或伤口敷料后；从病人脏的身体部位转到干净的部位；直接接触、接近病人
的无生命物体（包括医疗器械）后。
7.医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全
性。
8.对特殊感染和耐药菌感染的患者，手术安排和术后手术间和用物按有关规定处理。
9.手术病人皮肤准备时，其毛发不宜在术前日去除，应在手术当天去除，毛发的去除
最好用电动发剪。根据手术病人年龄和手术部位不同，手术野皮肤消毒选用合适的消
毒剂。
10.手术后的废弃物处理，应遵循医院感染控制的基本要求。
11.人工关节、人工椎体，钢板、螺钉、髓内钉、人工血管、人工晶体等手术，手术
室洁净度应达到百级以上的标准，人工关节置换手术间净面积建议不小于 40㎡。
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