如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
万事皆有因:
•问题无时无刻不在我们周围。
•问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。
•我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。
•下面介绍一种分析方法，教我们如何正确找出产生问题的真正原因。
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
3
NO 步骤 主要内容 需用工具 时间
1 发放培训卡 给个学员发放培训卡，培训资料 培训卡、资料 5
2 热身游戏 猜物体
培训音乐、秒
表
10
3 课程主题讲解 讲解本课程的主题 -- 2
4 课程讲解 如何进行5WHY分析 PPT教材 30
5 练习 用5WHY分析给出的问题 再生纸 10
6 中间休息 -- 培训音乐 10
7 课程讲解 鱼骨图分析法 PPT教材 30
8 练习 每组从给定的问题中任选一个做鱼骨图 再生纸 10
9 布置作业
发问题卡，要求每人分别用5WHY和鱼骨图分析实
际工作中的2个问题 问题卡 5
10 哑语操 全体做《感恩的心》哑语操 VCD碟 10
11 课程结束 收集培训卡 培训卡 5
12 完成作业 各组长完成布置的课堂作业 -- 一周
13 评审学员作业 平身学员作业完成情况，确保其掌握培训内容 -- 一周
课程进度表
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
4
热身游戏：猜物体
游戏流程：老师在白板上写一物体的名字，比如“电脑”，每组选两个
代表，一代表背向白板，另一代表面向白板，向背向白板的代表描述写在
白板上的物体，但不能用到物体名字中的字（违者算出局），让背向白板
的代表来猜，由老师用秒表计时，连猜3个，用时最短的获胜。
游戏目的：锻炼学员迅速准确的描述事物本质的能力
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
5
5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。是
一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发问
5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“为
什么？”直到问题的根源被确定下来。
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
6
5WHY分析的步骤：
1.）首先理解形势
* 识别问题
* 研究症状
* 清晰正确地阐述问题（焦点）
2.）然后调查原因
* 不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由
或一个新的故障模式被发现时才停止提问。
* 解释根本原因以防止问题重复发生。
* 文件中所有带有“为什么”的语句都会定义真正的根源（通常需
要5个“为什么”）
3.）最后根据程序把5个为什么分析形成文件
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
7
5个为什么链式图表
1 – 为什
么?
问题
2 -为什
么?
1 – 原因
3 -为什
么?
2 -原因
4 -为什
么?
3 -原因
5 -为什
么?
4 -原因
5 –根源
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图的三种类型
各要素与特性值间不存在原因关
系，而是结构构成团系。
鱼头在右，特性值通常以“为什
么……”来写。
整理问题型
原因型
对策型 鱼头在左，特性值通常以“如何
提高/改善……”来写。
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
u要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，
对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。
测量
6M
方法
物料
机械
人力
环境
Manpower
Machiner
y
Materials
Methods
Measurement
Mother-nature
鱼骨图分析方法培训
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
u6M方法常规图：
问题/特性/结果
人
测环法
机 料
中间原因
鱼骨图分析方法培训
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出
所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人
的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。
• 目标集中，追求设想数量，越多越好。
• 主张独立思考，各抒己见。
• 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。
• 禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。
• 与会人员一律平等，各种设想全部记录。
• 不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。
• 不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。
鱼骨图分析方法培训
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
④中骨、小骨、孙骨。
• 中骨「事实」。
（ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）
• 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。
• 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
鱼骨图分析方法培训
孙骨
曾孙骨
中骨
大骨
小骨４
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
• 要因记入 [没有对策的反馈｣。
例：「没有照明」 「没有盖子」
「没有报警」 「没有干劲」
「学习不足」 「注意不足」
• 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好
• 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「软管 → 软管长」
「涂料 → 涂料飞溅」
• 现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
鱼骨图分析方法培训
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
⑥深究要因。
• 考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。
• 追查要因的时候，要由全员讨论决定。
• 将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。
• 「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。
• 决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要因」中
解析，按顺序用〇标记标注Ｎｏ．。
鱼骨图分析方法培训
１
６
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
⑦记入关联事项。
• 在制成的鱼骨图下栏标注名称。
• 标注制图日期。
• 标注制图人姓名。
鱼骨图分析方法培训
「……」的特性要因图
名称
2010年11月25日
***、***、***
制图日期及制图人
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
鱼骨图分析方法培训
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
做什么
去除不必要部门和动作,
改善对象是什么？改善目的是什么？
是否无其他可做？
应该做些什么？
何地
改变场所或场所的组合，
作业或作业者的方向是否在正确状态？
为什么在那地方做？
在何处做才是效率最高？
何时 改变发生的时间、时期或顺序。
为何在那时做？
是否在别的时间做更有利？
何人
人的组合或工作的分担，
重新加以检查讨论。
为何要这个人做？
是否有可以做的更好的人？
如何做
改变方法或步骤，使所需人力更减少，
熟练度较低，使用费用更低的方法。
为何要这么做？
有无其他可替代的更好的方法？
为何
将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，
均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。
为何要照目前的工作方式进行？
有无其他任何补充和改变可以更好
？
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
事实
推定
推定
推定
推定
花费时间是为什么
搬运空箱较费时间
特性：例2
分离是为什么
不能放是为什么
大是为什么
多是为什么
设备
放空箱架子尺寸大
不能放到作业工程内
从工程下来的空箱多
放空箱的架子和工程分离
中骨【事实】
所以
所以
所以
所以
所以
放空箱的架子和工程分离
不能放到作业工程内
放空箱架子尺寸大
从工程下来的空箱比较多
需要箱子的组装零件种类多
需要箱子组装的零件种类较多
鱼骨图分析方法培训
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
事实
推定
推定
推定
推定
不活泼是为什么
改善活动不活泼
特性：例4
件数少是为什么
不能发现是为什么
不了解作业是为什么
不教授是为什么
临时工
不了解前后工程
不能发现职场的问题点
提案件数少
中骨【事实】
没有作业训练计划
所以
所以
所以
所以
所以
改善提案件数少
不能发现问题点
不了解前后工程
只教授自工程作业
没有作业训练计划
只教授自工程作业
鱼骨图分析方法培训
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
鱼骨图分析方法培训
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
案例：1、员工流失率
鱼骨图分析方法培训
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
案例：2、送货时间太长
鱼骨图分析方法培训
环境 工具/设备
方法 人
送货
时间
太长
太多的
电话
未听到声
音
电话
系统
故障
Beepers
运转不
正常
无遥
控器
不清楚谁
接听
搬运工
太少
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
案例：4、如何使发料更容易
鱼骨图分析方法培训
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
案例：8、产品开发失败
鱼骨图分析方法培训
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
案例：9、快速扩大销售规模（颜色分区）
鱼骨图分析方法培训
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
鱼骨图分析方法培训
案例：10、客户流失
• 降低客户流失率是个非常庞大的系统工
程。
• 需要涉及人事、IT、产品、风险、
• 市场、销售、服务等业务运营的各个层
面。
• 降低流失率首先需要知道的关键问题是：
客户为什么流失？是哪些原因在导致客
户流失？其中哪些是主要原因，哪些是
次要原因？这些原因之间有没有交互作
用？应该怎样改变这些因素来影响客户
流失率？
（嵌套式鱼骨图）
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
举例：整理型鱼骨图
员
工
培
训
培训计划制定培训计划实施
培训监督结果跟踪 效果评估
教材 课时计划
培训项目
实际应用
晋升比例 课时跟
踪
成绩评比
学生反馈
成绩考核
师资
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
举例：原因型鱼骨图
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
举例：对策型鱼骨图
控制火源清除燃烧介质
增加防火设施完善管理
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
A、按头脑风暴分别对各层别类别找出的所有可能原因（因素），进行
各要素的归类、整理，明确其从属、层次因果关系。
B、现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地
物”
层别，应视具体情况决定；
C、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
D、大-中-小要因间，存在直接的因果逻辑关系。
鱼骨图制作步骤
A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨
B、画出大骨，填写大要因
C、画出中骨、小骨，填写中小要因
D、用特殊符号标识重要因素
H:%5C%E5%9F%B9%E8%AE%AD%E8%80%83%E6%9D%90%5C%E5%9F%B9%E8%AE%AD%5C%E5%9F%B9%E8%AE%
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
举例：对策型鱼骨图
控制火源清除燃烧介质
增加防火设施完善管理
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
举例：针对原因的“行动对策计划”（初步）
H:%5C%E5%9F%B9%E8%AE%AD%E8%80%83%E6%9D%90%5C%E5%9F%B9%E8%AE%AD%5C%E5%9F%B9%E8%AE%AD%E7%8F%
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
32
案例1 为什么机器停止运转
机器不能运转了
（1）[为什么，机器会停止呢/]
因为电量超过负荷，以致烧断了保
险丝。
（2）[为什么电量会超过负荷呢？]
因为轴承部分的润滑不够。
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
33
案例1 为什么机器停止运转
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
34
案例1 为什么机器停止运转
3）[为什么润滑不够？]
因为唧筒（PUMP）未充分汲起。
4）[为什么唧筒未被充分汲起？]
因为轴有磨耗，附着了一些胶状物。
5）[为什么会产生磨耗？]
因为没安装滤网，切下了一些胶状物。
如上述所言，内因保险丝断掉一事，
就必须对现场提出各种对策。
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
35
案例1 为什么机器停止运转
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
36
美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年久失修，表面斑驳陈旧，
政府非常担心，派专家调查原因。
案例2
为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
37
1）为什么大厦表面班驳陈旧？
专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦
墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。
2.）为什么经常清洗呢？
因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。
3.）为什么会有那么多的燕粪呢？
因为燕子喜欢聚集到这里，
案例2
为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
38
4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？
是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？
5.）为什么会有蜘蛛？
蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫
6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？
因为尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的
温床。
解决问题的结论是：拉上窗帘。
杰弗逊大厦至今完好无损。
案例2
为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀？
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
39
试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：
1.）使用没有腐蚀性的清洁剂
2.）捕杀燕子
3.）杀死蜘蛛
4.）杀死房间内的昆虫
案例2
为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀？
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
40
u 满足顾客的需求
– 找出问题发生的根源，彻底解决之
– 对缺乏的能力作出说明以便发现问题
– 重视潜在的系统性问题
u 格式容易被所有人理解
– 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来
– 因果会被概括成摘要而不需要技术细节
u 提供一种大众语言而不必去考虑使用的方法
5个为什么的优点
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
41
u总的指导方针
–要天真一些
–要绝对的客观
–不要认为答案是显而易见的
–如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功
能的工作组来完成分析
u若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个
原因的根源。
5WHY的注意事项
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
42
一． 鱼骨图制作实施步骤
1. 成立鱼骨图分析小组，3—6个人为
佳，最好是各部门的代表。
2. 定原因或对策的问题点：
3. 鱼骨图绘制后,经讨论后决定要因, 并
用 色笔圈出要因.
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
43
人 机
料 环
为什么齿
轮尺寸变
异增加？
主骨
小骨
中骨
画出干线主骨、中骨、小骨确定重大原因 ：
注意不同骨之间的夹角为60度
法
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
44
与会人员应用头脑风暴法、5WHY法，热烈讨论，
依据重大原因进行分析，找出中原因或小原因绘至
鱼骨图中。
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
45
AB胶枪漏胶
电批钮力不当
人员未定岗定位
作业员不熟练
铁网尺寸不合格
车间灰尘大
音
箱
振
音
鱼骨图分析1
仪器设置不当
AB胶枪不好使用
胶嘴不好使用
铁网不良
铁网变形
喇叭来料振音
喇叭不良
密封垫圈松脱
作业不良
打胶未到位
名牌焊接不良
锁喇叭方法不当
产品设计不当
铁网设计不良
AB胶调配不
均
胶件批峰
产品结构设计不良
接线座不良
磁条无磁性
料 环法
人机
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
46
镜
片
肥
油
不
良
031
作业方法 设备
二次重印
不对位
作业时网具
位置易偏移
螺杆承印
物易松动
材料
刮胶起牙
油墨浓度过稀
开油水加得过多
鱼骨图分析2
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
47
一． 绘制鱼骨图应注意的事项：
1. 要集合全员的知识与经验。
2. 重点在解决问题，并依5W2H的方法逐项
列出。绘制要因图时，重点先放在“为什
么会发生这种原因、结果”，分析后要提
出对策时则放在“如何才能解决”，并依
5W2H的方法逐项列出。
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
48
· why——为何必要？（对象）
· What ——目的为何？（目的）
· Where ——在何处做？（场所）
· When ——何时做？（顺序）
· Who——谁来做？（人）
· How ——什么方法？（手段）
. How much——花费多少？（费用）
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
49
3. 原因解析-----愈细愈好，
愈细则更能找出关键或解决问题的方法。
注意用5WHY的方法寻找问题根源。
4. 品质特性的决定-----以现场问题来考
虑。
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
50
5. 鱼骨图小组形成共识，把最可能是问题根源
项目用红笔圈出来。如大原因之中的培训
不足是最重要原因，则用红笔圈出，以示
注意。
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
51
6. 记入必要事项：（多功能团队）
为什么中国足球走不出亚洲？
因果图小组组长：蔡振华
因果图小组成员：姚明、李永波、郭晶晶、
谢亚龙、沈祥福、郝海东
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
52
u为什么深圳社会治安差？
u为什么我公司员工离职率高？
u为什么3、4月份上报的有效资料质检后无意向达到50%？
u为什么在执行一决定时老是有借口？
练习题：
如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材
我们永远
没有最好
只有更好
