8D根本原因分析
—— 5WHY与鱼骨图
一、8D使用工具简介
二、5Why分析方法培训
三、鱼骨图分析方法培训
四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
脑力激荡、
（头脑风暴）
因果图
（鱼骨图）
柏拉图
时间线
（甘特图）
流程图
是/不是矩阵
Is/Is not
共性分析
5WHY 故障树分析 假设检验 回归分析 试验设计 决策矩阵 SPC
防错法
控制计划
Control plan
佩恩特图 能力矩阵 5W2H 直方图 趋势图
故障检测分
类
FDC
相关分析
（散点图）
风险评估 FMEA 7钻石法
样本大小
和功效
层别法
1、8D使用工具简介
一、8D使用工具简介
二、5Why分析方法培训
三、鱼骨图分析方法培训
四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
5
1、5WHY分析法介绍
千万别忽视第一步
由来
5WHY分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被
称为丰田5问法。
5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野耐一，来源于一
次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰
到问题至少要问5个为什么。
大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，
问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是
后来著名的“五个为什么”。
5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷
阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至
找出原有问题的根本原因.
我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，
形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。
到了日本人手里就整出一个5why出来了，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用
了讲了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有人把它总结出来成为一个方法。
真理诞生于一百个问号之后
问题表象
直接原因
(中间原因)
根本原因
WHY
WHY
WHY
WHY
WHY
WHY
WHY
问题的冰山性
7
一种用不断问“为什么”来找
现象的根本原因的方法
一种对现象发生的可能原因进行
分析的方法
一种建立在所有事实上寻找根本
原因的分析方法
一种更进一步的因果分析方法，不
是只找出最具影响的因素
WHY
真因
WHY
真因
WHY
真
因
WH
Y
真因
WHY
真因
现在
过去
察觉（异常点、变
化点等）
问题 紧急处
理
一次因
（近因）
治标对策
（暂时）
改善
行动
N次因
（远因）
治本对策
（永久）
5WHY分析法的要点①
了解情况
抓住形势
问题鉴别
阐明问题
原因点
（POC）
原因
根源
问题发生在哪块？
“去看”问题
基本经由调查
5WHY
根本原因调查分析
原
因
调
查
为什么？1
（大、模糊、复杂的问题）
已定位的原因区
原因
为什么？2
原因
为什么？3
原因
为什么？4
为什么？5
对策
流程标准化/教训
评估对策成效
为什么？
为什么？
为什么？
为什么？
为什么？
在开始5WHY前
先理清问题,掌握现状
5WHY漏斗
5WHY分析法的运用①
原因
原因
直接原因
异常现象
真正
原因
为什么？
为什么？
为什么？
为什么？
为什么？
根本原因
（原因/效果关系）
（原因/效果关系）
（原因/效果关系）
（原因/效果关系）
真正的解决问题
必须找出问题的
根本原因，而不
是问题本身，根
本原因总是隐藏
在问题的背后。
为什么？
答案：
为什么？
为什么？
为什么？
为什么？
根由：
看到的现象
表面原因
十分接近真相的原因
真正原因
5WHY分析法的运用②
真因必须靠更深入地挖掘，询问问
题何以发生。先问第一个“为什么
”，获得答案后，再问为何会发生
，依此类推，问5次“为什么”
问题发生在哪？
其造成问题的根本原因为什么呢？
5WHY分析法的运用
10
找出问题发生的根源，彻底解决之
重视潜在的系统性问题
为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来
易懂、易用、兼容性强
5WHY分析法的优点
11
2 使用“5WHY”注意事项
千万别忽视第一步
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都
了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。
对问题的描述——事实、全面、具体、
确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测
尽可能分享所有已知的相关信息
可以的话，使用数据进行说明
避免
涉及了对策
假定臆测的原因
模糊
眼见为实,耳听为虚
现场
现物
现实
亲自到现场。
亲自看实物、
接触实物。
亲自去了解
现实情况。
三个现场要素
每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。
观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊 里面乘了六个人
观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊 观光缆车内外有温差
观光缆车内空气湿度
升高了（水份饱和度）
两个为什么间必须紧密相关，不要跳步
注意层和层间的相关性素
若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每
个原因的根源。
问题
直接原因 直接原因
原因 原因
原因
根本原因
原因
根本原因
原因
原因
根本原因
找出每个原因的根源
C
C C
CC C C
C C C
CC
C CC
异常的发生
(原因/后果关系)
直接原因
原因x
原因xx
原因xxx
根本原因
为什么?
为什么?
为什么?
为什么?
为什么?
C C
(原因/后果关系)
(原因/后果关系)
(原因/后果关系)
(原因/后果关系) “因此”
测试
推导的同时进行验证
原则：找到根本原因
五个为什么 问五次为什么
5
不仅仅是5次
要天真一些
要绝对的客观
找原因，非找借口、理由
根据数据、事实，而非猜测、假设
做到三现，在现场通过现物掌握现实
不要认为答案是显而易见的
如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析
若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
5WHY总的指导方针
18
3 “5WHY”案例说明
千万别忽视第一步
问题：“今天上班迟到了10分钟”
案例1：迟到
今天上班迟到了10分钟
为什么会比平时晚出门？
起床比平时晚了15分钟
为什么闹钟闹不醒你？
昨晚深夜2点才睡着
为什么睡的太熟呢？
出门比平时晚15分钟
为什么起床会晚?
睡的太熟了,没听到
为什么会迟到？
没有被闹钟闹醒
为什么昨天失眠呢？
昨天下午喝了咖啡
案例1：迟到
对策:换个时间如何?换种饮料如何?
案例1：迟到
21
美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年建立，之后因年
久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。
案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
22
1）为什么大厦表面班驳陈旧？
最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不
是根本原因）
专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每
年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。
2.）为什么经常清洗呢？
因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。
3.）为什么会有那么多的燕粪呢？
因为燕子喜欢聚集到这里，
案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
23
4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？
是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？
5.）为什么会有蜘蛛？
蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫
6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？
因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的
温床。
解决问题的结论是：拉上窗帘。
杰弗逊大厦至今完好无损。
案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
24
试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：
1.）使用没有腐蚀性的清洁剂
2.）捕杀燕子
3.）杀死蜘蛛
4.）杀死房间内的昆虫
以上都可视为有效的改进措施，
但是“灯光——拉上窗帘”最根
本原因和有效改进措施。
案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
25
5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原
因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。
例如：一个人摔了一跤，分析原因：
1、为什么摔跤？
--- 因为地面滑
2、为什么地面滑？
---因为地面有水
3、为什么有水？
--- 因为喝水水洒了
4、为什么水洒了？
-- 因为纸水杯掉地了
5、为什么纸水杯掉地了？
--因为没有杯托
6、为什么没有杯托？
--因为总务小妹休息了没拿出来
7、为什么总务小妹休息了？
--因为总务小妹感冒了
8、为什么总务小妹感冒了？ ……
如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正
原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。
案例2：一个错误使用5why的案例：摔了一跤
26
上述分析错在何处？
找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不
可控的（比如顾客的原因）。
1.为什么滑倒了
因为没看到地上有水
2.为什么没看到地上有水
仰头走路，没有防范意识
3、为什么仰头走路，没有防范意识？
....
思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。
1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。
2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心
点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕
道走。
3、第五个W的回答存在逻辑错误。
A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？
B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？
案例2：一个错误使用5why的案例：摔了一跤
27
次数 为什么 原因 即时的解决方案
1 换鞋区臭气醺天 鞋子太臭 把换鞋区隔离，鞋子放在排风橱柜
中，
把臭气排走
2 为什么鞋子臭 因为袜子和脚臭 宣传让员工勤换袜子、勤洗脚
3 ➢为什么袜子和脚臭
➢员工夏天习惯穿丝袜，丝
袜不吸汗
➢员工每天不洗脚
➢鼓励员工穿棉袜
➢教育员工每天洗脚
4
➢为什么员工穿丝袜
➢为什么员工每天不洗
脚
➢没有理解棉袜的好处
➢没有良好的个人习惯
➢教育员工，告之穿棉袜的好处
➢培养员工良好的个人习惯
5
➢为什么员工没有理解
棉袜的好处
➢为什么员工在公司里
没有养成良好的卫
生
习惯
➢没有实践过，无切身体
验，棉袜比丝袜贵
➢公司没有强有力的机制监
督指导员工
➢新入员工发6双棉袜，收取半价
➢每双袜子颜色不同，每天统一穿
一种颜色
➢每天洗脚换袜子，宿监监督员工
➢周日全体员工将工鞋带回家清洗
案例4：换鞋区臭味对策
好的
分析
Why
螺栓
松了
螺栓的
直徑變更
M8->M12
Why Why
螺栓的
直徑太小
螺栓
松了
系紧扭
力太少
加強系紧
螺栓
對策
不好的
分析
現象
设备盖子
落掉了
设备盖子
落掉了
×
“5Why”原因追究例子-1
沒有清掃
現象 Why1 Why2 Why3
沒有清掃
對策
加強清掃
制定清掃規劃
設備構造改變不容易清掃
不容易摘下
機器外殼
沒有清掃
規劃
不好的例子
好的例子
×
“5Why”原因追究例子-2
Why3
訂單增加
現象
Clean Room
（无尘室）
內的灰尘量
規定以上
Why1
发生灰尘
原因是
设备來的
设备的稼動
很多
Why2
工作量很多
這樣原因的話，公司的
經營就不要进行了
×××
“5Why”原因追究例子-3
31
現象
小朋友在
商场受伤
Why2
迷迷糊糊地
Why1
撞到商场固定
玻璃门受伤
沒有注意到
前面
對策
注意前面
不再
迷迷糊糊
1.设置保护栏杆
2.貼警示語
或標示
商场固定玻璃
门没有保护处理
×××
“5Why”原因追究例子-4
一、8D使用工具简介
二、5Why分析方法培训
三、鱼骨图分析方法培训
四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
33
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图案例
特性分析
鱼骨图分析法的步骤
三种类型、基本结构
鱼骨图的定义、用法
34
万事皆有因:
问题无时无刻不在我们周围。
问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。
我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。
鱼骨图可以教我们如何正确找出产生问题的真正原因。
鱼骨图分析方法培训
35
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图的定义:
1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原
因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过
现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因
素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理
清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图”。
头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度
找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
36
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图的用法:
鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本
原因。
它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，
而不是问题的症状。
能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。
以团队努力，聚集并攻克复杂难题。
辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。
分析导致问题的各原因之间相互的关系。
采取补救措施，正确行动。
37
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图的三种类型
各要素与特性值间不存在原因关
系，而是结构构成团系。
鱼头在右，特性值通常以“为什
么……”来写。
整理问题型
原因型
对策型 鱼头在左，特性值通常以“如何
提高/改善……”来写。
38
要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，
对于鱼骨图的大骨通常采用6M（5M1E）方法。
测量
6M
方法
物料
机械
人力
环境
Manpowe
r
Machiner
y
Material
sMethods
Measureme
nt
Mother-nature
鱼骨图分析方法培训
39
6M方法常规图：
问题/特性/结果
人
测环法
机 料
中间原因
鱼骨图分析方法培训
40
头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所
有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的
原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。
目标集中，追求设想数量，越多越好。
主张独立思考，各抒己见。
鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。
禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。
与会人员一律平等，各种设想全部记录。
不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。
不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。
鱼骨图分析方法培训
41
鱼骨图分析方法培训
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
做什么
去除不必要部门和动作,
改善对象是什么？改善目的是什么？
是否无其他可做？
应该做些什么？
何地
改变场所或场所的组合，
作业或作业者的方向是否在正确状态？
为什么在那地方做？
在何处做才是效率最高？
何时 改变发生的时间、时期或顺序。
为何在那时做？
是否在别的时间做更有利？
何人
人的组合或工作的分担，
重新加以检查讨论。
为何要这个人做？
是否有可以做的更好的人？
如何做
改变方法或步骤，使所需人力更减少，
熟练度较低，使用费用更低的方法。
为何要这么做？
有无其他可替代的更好的方法？
为何
将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，
均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。
为何要照目前的工作方式进行？
有无其他任何补充和改变可以更好？
42
鱼骨图的基本结构:
３
２ １
４ ５ ６
７○○○○○
鱼骨图分析方法培训
43
鱼骨图分析法的步骤:
①决定问题的特性。
简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，
然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。
１
鱼骨图分析方法培训
特性
44
②特性和主骨。
特性写在右端，用四方框圈起来。
主骨用粗线画，加箭头标志。
鱼骨图分析方法培训
１２
特性
主骨
45
③大骨和要因。
大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
鱼骨图分析方法培训
３
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
46
④中骨、小骨、孙骨。
中骨「事实」。
（不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）
小骨要围绕「为什么会那样？」来写。
孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
鱼骨图分析方法培训
孙骨
曾孙骨
中骨
大骨
小骨４
47
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
要因记入 [没有对策的反馈｣。
例：「没有照明」 「没有盖子」
「没有报警」 「没有干劲」
「学习不足」 「注意不足」
反复寻找为什么，摸索探询的话比较好
要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「软管 → 软管长」
「涂料 → 涂料飞溅」
现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
鱼骨图分析方法培训
48
⑥深究要因。
考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。
追查要因的时候，要由全员讨论决定。
将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。
「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。
决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要因」中
解析，按顺序用〇标记标注Ｎｏ．。
鱼骨图分析方法培训
１
６
49
⑦记入关联事项。
在制成的鱼骨图下栏标注名称。
标注制图日期。
标注制图人姓名。
鱼骨图分析方法培训
「……」的特性要因图
名称
2010年11月25日
***、***、***
制图日期及制图人
50
事实
推定
推定
推定
推定
长度不良是为什么
刹车导管长度不良
特性：例1
尺寸混乱是为什么
工件不固定是为什么
夹紧力不够是为什么
气压过低是为什么
机械・设备
夹具夹紧力不够
工件不固定
汽缸气压过低
切断的尺寸混乱
中骨【事实】
所以
所以
所以
所以
所以
切断尺寸混乱
工件不固定
夹具夹紧力不够
汽缸气压过低
从汽缸漏气
汽缸漏气
鱼骨图分析方法培训
51
事实
推定
推定
推定
推定
花费时间是为什么
搬运空箱较费时间
特性：例2
分离是为什么
不能放是为什么
大是为什么
多是为什么
设备
放空箱架子尺寸大
不能放到作业工程内
从工程下来的空箱多
放空箱的架子和工程分离
中骨【事实】
所以
所以
所以
所以
所以
放空箱的架子和工程分离
不能放到作业工程内
放空箱架子尺寸大
从工程下来的空箱比较多
需要箱子的组装零件种类多
需要箱子组装的零件种类较多
鱼骨图分析方法培训
52
事实
推定
推定
推定
推定
流向后工程是为什么
毛刺流向后工程
特性：例3
不知道是为什么
没有时间是为什么
竭尽全力是为什么
不适应是为什么
支援作业者
竭尽全力完成计划台数
没有检查毛刺的时间
作业不适应
不知道是不良品，所以放任自
流
中骨【事实】
所以
所以
所以
所以
所以
不知道是不良品，所以放任自流
没有检查毛刺的时间
竭尽全力完成计划台数
作业不适应
训练时间短
训练时间短
鱼骨图分析方法培训
53
事实
推定
推定
推定
推定
不活泼是为什么
改善活动不活泼
特性：例4
件数少是为什么
不能发现是为什么
不了解作业是为什么
不教授是为什么
临时工
不了解前后工程
不能发现职场的问题点
提案件数少
中骨【事实】
没有作业训练计划
所以
所以
所以
所以
所以
改善提案件数少
不能发现问题点
不了解前后工程
只教授自工程作业
没有作业训练计划
只教授自工程作业
鱼骨图分析方法培训
54
事实
推定
推定
推定
推定
不良过多是为什么
区别针安装不良多
特性：例5
为什么开了
为什打的方法不好
为什么身体倾斜
为什么反手拉设备
方法
反手拉设备
区别针开了
中骨【事实】
皮坐椅上有褶皱
所以
所以
所以
所以
所以
区别针开了
枪的打点方法不好
打时身体倾斜
反手拉设备
皮坐椅上有褶皱
枪的打点方法不好
打时身体倾斜
鱼骨图分析方法培训
一、8D使用工具简介
二、5Why分析方法培训
三、鱼骨图分析方法培训
四、8D中5WHY与鱼骨图的
应用
1、头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础；
2、5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插使用，
也可以单独使用；
3、鱼骨图可用来全面分析问题，
5WHY可用来分析问题的根本原因；
4、建立跨职责小组（CFT/8D Team）是根本原因分析
的有效保障。
1、根本原因分析中5WHY与鱼骨图的关系
描述问题
(5W2H
Is/Is not)
2、根本原因分析之基本步骤
发现问题
每个问题
鱼骨图
（头脑风暴法
5WHY）
主要的3个
问题
再次进行5WHY
为什么会发生？
为什么没有发现？
系统是否存在漏洞？
根本原因 改进措施
（解决问题）
问题定义
或分解
（事实）
鱼骨图的实用格式
鱼骨图的实用格式
今天上班迟到了10分钟
为什么会比平时晚出门？
起床比平时晚了15分钟
为什么闹钟闹不醒你？
昨晚深夜2点才睡着
为什么睡的太熟呢？
出门比平时晚15分钟
为什么起床会晚?
睡的太熟了,没听到
为什么会迟到？
没有被闹钟闹醒
为什么昨天失眠呢？
昨天下午喝了咖啡
5WHY的实用表格
5WHY的实用表格
有很多蜘蛛,鸟喜欢吃蜘蛛
周围聚集了大量的鸟
WHY
经常用化学性质很强烈
的清洗液对其进行清洗
为了清除大量的鸟粪
有很多小昆虫.蜘蛛吃昆虫
被黄昏的灯光所吸引杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重
WHY WHY
WHY
WHY
WHY
62
“5Why分析”使用表格
次数 为什么 原因 即时的解决方案
1
2
3
4
5
根本对策
源流对策
问题描述：
5WHY 分析表
为什么问题会发生的发
生？（不良品产生的根
本原因）
为什么问题没有被发
现？（不良品没有被
检验挑出的根本原因）
系统上存在的漏洞？（质
量体系上的根本原因）
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Technical Root Cause Why ?
有效改进措施
Corrective Actions
5WHY的实用表格（推荐：8D最有效版）
Thanks!
