根本原因分析進行步驟
PSI
王博彥
2006/05/13
根本原因分析
(Root Cause Analysis；RCA)
為回溯性之失誤分析,已於工業界運用近20年，特別是在高風險產業如核電、飛安界等
以往醫療界仰賴量性流病調查，但此對鮮少發生的不良事件不適用
醫療界起步較晚，以美國為例，JCAHO 1997年才引用至醫院調查不良事件
行為模式與犯錯理論
進行RCA的好處
改善傳統只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點。
協助組織找出作業流程中及系統設計上的風險或缺點，並採取正確的行動。
藉由組織間經驗分享，使分析後得到的資訊、經驗及知識得以被同業間參考，可先做事前的防範，預防未來不良事件的發生。
分析過程中可瞭解組織缺乏那些資料基礎，包括需要補強做那些相關文獻探討及資料蒐集，以建構完整的資料庫。
進行RCA的主要目標是要發掘
發生什麼事?
事情為什麼會進行到此地步?
如何可預防再發生類似事件?
進行RCA的時機
-異常事件嚴重度評估準則﹝SAC﹞
結 果
死亡
極重度傷害
重度傷害
中度傷害
無傷害或輕度傷害
頻率
數週
1
1
2
3
3
一年數次
1
1
2
3
4
1-2年一次
1
2
2
3
4
2-5年一次
1
2
3
4
4
5年以上
2
3
3
4
4
嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-1
病人雖發生意
外事件，但是
未造成任何傷
害也無需額外
的醫療照護
病人因非疾病
因素導致醫療
照護之增加，
包括以下情
況：
1. 再評估或診
斷
2. 額外的醫療
處置
3.轉至其他醫療機構
病人因非疾病
因素造成永久
性功能障礙，
或有以下情
況：
1. 因醫療意外
事件造成住
院時間延長
2. 因醫療意外
事件需後續
之手術處置
病人因非疾病
因素造成永久
性功能喪失，
或有以下情
況：
1. 因醫療意外
致容貌毀損
2. 心智障礙病
人走失
3. 對病人或醫
院員工發生
身體或語言
恐嚇或威脅
事件
病人因非疾病因素死亡或有以下之狀況：
1. 手術部位或病人
身份錯誤
2. 院內自殺
3. 器物或物料留置
體內需手術移除
4. 血管內氣栓塞致
死或導致嚴重神
經學後遺症
5. 輸血相關之溶血
反應
6. 藥物錯誤致死
7. 產婦致死或因生
產所致之嚴重後
遺症
8. 新生兒遺失或抱
錯嬰兒
9. 現行法律所規定
須報告之事項
輕微
輕度
中度
重度
嚴重
臨 床 結 果
嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-2
員
工
服
務
訪
客
服務未受影
響
服務效率降低
部份服務不完全
主要之服務作業停
止，如開刀房停止
作業、門診停診等
服務作業完全
終止
不需任何評
估或處置
僅需評估，無
須額外醫療處置
1. 二名訪客需額
外醫療處置，
但不需住院
1. 二名訪客住院
1. 訪客死亡
2. 三名以上訪
客住院
未造成任何
傷害
1. 只需緊急處
置，無其他
後遺症或影
響
1. 因意外導致員
工需額外醫療
處置或暫時無
法工作
2. 二名員工因意
外無法工作
1. 因意外導致員工
永久性傷害
2. 二名員工住院
3. 三名以上員工因
病需停止工作
1. 因意外導致
員工死亡
2. 員工自殺
3. 三名以上員
工住院
輕微
輕度
中度
重度
嚴重
醫 院 結 果
嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-3
財
務
環
境
1. 非毒性物質
外洩，不需
外部協助
1. 非毒性物質外
洩，需外部協
助
2. 火警初期即已
控制
1. 有毒物質外洩，
但未發生中毒事
件
2. 火警需外部支援
1. 有毒物質外
洩導致中毒
事件
2. 火警需撤離
無財務損失
財務損失在萬
元以下
因意外導致之
財務損失在數
萬元以上
因意外導致之財務
損失估計在數十萬
因意外導致之
財務損失估計
超過100萬
輕微
輕度
中度
重度
嚴重
醫 院 結 果
ＲＣＡ進行階段
第四階段
發展改善行動
(Develop an action plan )
第三階段
根本原因的確認
問為什麼/如何引起
第二階段
尋找所有和事件可能的原因
時間及流程確認
操作人為設備等因子分析
因應的時效
第一階段
組RCA小組
定義要解決的問題
資料收集
第一階段：進行RCA前的準備
步驟一:組織一個小組(Organize a team）
相關流程之一線工作人員
審慎考量是否納入與事件最直接的關係人
最好不超過十人,必要時可多加開放
成員的特質－具批判性觀點，並有優秀的分析技巧
Facilitator: RCA運作的主要負責人
Team leader:具與事件相關之專業知識且能主導團隊運作
第一階段：進行RCA前的準備
步驟二：情境簡述
幫助小組在分析問題及制訂改善措施時能清楚的聚焦
好的定義問題是要呈現「做錯了什麼事」及「造成的結果」，而不是直接放在「為什麼會發生」。
第一階段：進行RCA前的準備
步驟三：事件相關資訊收集
作為之後分析的佐證。事件相關資訊最好是能盡快收集，以免重要的細節隨著時間就淡忘了。
資訊收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明三大部分
記錄
必須收集
哪些資料
方法流程
人員
設備
地點
如何讓事實重現－RCA地圖工具
Tabular Timeline時序法
Cause & Effect要因圖
Time/Person Grids人事表格
Narrative Chronology記事法
要因圖
記事法
潔西卡,17歲墨裔小女生,因先天性心臟病,心肺移植為唯一的希望
入境US,等候移植三年,動員多方愛心
2/6某一大人的器捐個案出來,幾經輾轉,最後找上潔西卡,經手的所有相關人員後來回想起來沒有人曾留意去查捐贈者及接受者的血型
2/7-移植手術直到最後才發現她的血型為Ｏ型，捐贈者為Ａ型
2/22-二週後潔西卡病逝
時序法
第二階段：找出近端原因
步驟四：以更細節具體的方式敘述事情的發生始末（包括人、時、地、如何發生），並確認事件發生的順序先後。
可藉由畫出時間線及流程圖，來確認事件發生的順序先後，協助小組成員將焦點放在事件的事實上，而不是一下子就跳到結論。
第二階段：找出近端原因
步驟五：列出可能造成事件的病人照護程 序及比對執行過程是否符合規範,醫院也許有制訂執行與此事件相關照護技術的作業流程。需評估
（1）當時執行的步驟是跟設計的一樣嗎？（2）當時執行的步驟跟平常做的一樣嗎？藉此確認操作程序有無問題。
如何找到問題所在－RCA問題確認工具
Brain writing
Brainstorming
Change analysis
差異分析
Nominal group
無記名團體法
近端原因(Proximate cause)與
根本原因(Root cause)之差異
近端（直接）原因指造成事件中較明顯或較易聯想到（最接近）的原因。
根本原因則是找出事件的潛在錯誤，也可說是造成近端原因的原因，即是組織中系統的問題。
第二階段：找出近端原因
步驟六：列出事件的近端原因
近端原因可分為幾類，如下：
人為因子
設備因子
可控制及不可控制之外在環境因子
有無其他因子直接影響結果
第二階段：找出近端原因
步驟七：再收集資料以佐證近端原因
可由資料中的指標了解近端原因的趨勢及現況，指標也可作為未來評值改善行動介入後的成效。
由資料中找出的指標，需具備：
穩定性：資料可持續收集，不會中斷。
可量測性：測量的單位容易表達，醫院容易使用。
可靠性：可精確完整的識別事件。
對過程或結果的測量：測量活動或執行結果是否符合目標
第二階段：找出近端原因
步驟八：針對近端原因做即時的介入措施
即使是在分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速或馬上地做一些處理及反應，減少事件造成的影響。
Pro:未及時安排回診…
Check:
CR班表
人力配置
Pro:醫師未及時訪視病人
Check:
門診預約系統
病人初診病歷
門診追蹤流程
羅太太至醫院回診報到，櫃臺人員告知電腦顯示與醫師預約最快的日期是7/12。在向羅氏夫婦說明後，便幫羅太太約7/12看診。
6/18
於產房，護士J分身乏術，只得將病人交給另一名護士B。羅先生想找醫師，人員告知醫師有空會過來看。護士B為羅太太作完身體評估後，請新來的產科護士P幫病人打靜脈輸液。
護士P過了40分鐘靜脈針仍未打上，病人可能有脫水現象，護士B接手。此時宮縮圖仍顯示為平線。
羅太太有宮縮現象。CR 剛結束今天的第4台刀，護士B請CR去看看羅太太，並告知胎兒有心跳減速現象。此時同時亦有其他床病人有問題需請CR處理，CR告知護士B自己已24小時未休息，分身乏術，請他找醫學生處理，護士B對此有些意見，但CR表示太忙了，故仍由醫學生診視。
7/7
18:00
7/7
20:50
羅太太因背部疼痛入院，櫃臺人員請其先至候診區等候並填寫資料表格。
羅太太至A醫師產科門診看診，羅氏夫婦是外國人，在英文溝通上有些許障礙。超音波顯示羅太太比很緊張，醫師請羅太太一週後回診。
6/23
7/7
20:23
病人紀錄39週，但超音波顯示為42週，見紅，但子宮頸緊閉，且胎兒頭位高，子宮收縮不正常。護士J將羅太太移至產房。
7/7
21:30
7/7
22:30
範 例
第三階段：確認根本原因
步驟九：列出與事件相關的組織及系統分類
人力資源系統
資訊管理系統
環境設備管理系統
組織領導及溝通系統
其他
如何尋找近端原因與根本原因－RCA工具
RCA Tools
Five Whys Technique
問題樹
Brainstorming/Brainwriting & NGT
Run Charts
推移圖
Fishbone Diagrams
魚骨圖
第三階段：確認根本原因
步驟十：從系統因子中篩選出根本原因
篩選標準：可問以一下問題，辨別是根本原因還是近端原因：
當此原因不存在時，問題還會發生嗎？
若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因子而再發生？
原因矯正或排除後還會導致類似事件發生？
答「否」者為根本原因，答「是」者為近端原因。
(JCAHO, 2003)
確認根本原因之秘訣
能清楚看出與錯誤的”因果關係”
儘量不要用負面的字眼,而是客觀地描述
人為的因素應可再進一步追溯原因
流程的差異亦可再進一步追溯原因
流程執行的失敗,可進一步探討是否原來的設計造成的結果
(VHA Handbook , Jan. 2002)
異常事件決策樹(IDT)
IDT是根據流程圖,公平且一致的檢視相關的個人，把焦點集中於組織系統而非指責個人，其中包含四個tests:
1. The deliberate test–是指此傷害是否為蓄意造成
2. The incapacity test–是否因個人健康或其他原因而造成病人傷害
3. The foresight test–是否違反安全規範或標準作業規範而造成錯誤
4. The substitution test–換成另ㄧ個人是否會犯同樣的錯誤.
確認根本原因
步驟十一：確認根本原因間的關係
避免只排除其中一個根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類型，但嚴重度相當的事件發生。
RCA尋因示範
未及時安排回診
人員:
判斷未以病人安全為優先、缺乏相關教育訓練
資訊:
未有以病人安全為核心之資訊溝通
設備:
電腦預約門診系統彈性不足
RCA尋因示範
未及時安排回診
櫃臺人員掛號未能依病人情況調整
櫃臺人員掛號未以病人安全為考量
醫院未提供給所有人員以病人安全為主之服務
教育訓練不足
蒐集資料
門診預約系統、門診追蹤流程
醫院病人安全教育訓練資料
Why?
Why?
Why?
Why?
掛號規範、
有無提供病人安全教育訓練
掛號規範無相關規定
掛號規範未以病人安全為考量
掛號規範不完善、掛號系統彈性不足
要因分析圖（魚骨圖）
團隊及社交因素
工作狀況因素
病人因素
個人因素
溝通因素
工作因素
教育訓練因素
問題
第四階段：設計及執行行動計畫
O
rganize a team that knows the process.
C
larify current knowledge of the process.
nderstand causes of process variation .
U
S
elect the process improvement.
F
ind a process to improve.
(尋找可改善的流程)
(組織一個了解該流程的團隊)
(闡明對該流程的認知)
(了解該流程產生變數的原因)
(選擇改善流程)
第四階段：設計及執行行動計畫
P
lan the improvement and continued data collection.
D
o the improvement, data collection and analysis.
C
heck the results and lessons learned from the team effort.
A
ct to hold the gain and to continue to improve the process.
擬訂改善計畫並進行持續性的資料收集
進行改善，繼續資料收集及分析
檢查成果及由團隊中學習
建立措施以保持好的部分，並繼續做流程改善
RCA 之應用
單一事件RCA案例
警訊事件
開刀房發生手術部位錯誤事件
單一事件RCA案例
RCA前準備
小組成員：臨床風險管理者、諮詢的產科醫師
問題定義：「一名應開右側膝關節置換術的病人，被開成左側。」
資料蒐集
原始病歷
病人異常事件報告單
檢查記錄
開刀房記錄
目前醫院已有與事件相關的指引、政策及原則
開刀房配置圖
人員輪班表
訪談對象
主刀醫師
專科醫師 II
會診麻醉師
開刀房護士 I
開刀房醫師
醫師助理
病房護理長
病人
A病人背景介紹
1975年10月24日出生
幼年即被診斷為風濕性關節炎，長時間由同一位醫師看診，彼此間有信任感。
1992年做左膝TKR、1993-1996年右膝做過3次TKR及成形術，之後用其他方法都不穩定。2000年11月依據醫師報告建議，病人同意右膝做更進一步的手術治療，而排入等候名單。
事件流程時間表（一）
主刀醫師依習慣探視病房中術前一天的病人，並為病人劃上手術標記。A病人因當時未完成入院手續，因此不在病房中，錯過醫師巡房時間。
16：30
病人入院手續完成。
17：00
A病人到醫院報到，當時3位值班的護士中，有2位需處理急症病患（包括心搏停止及術後出血），僅1位護士照顧其他18位病人，顯得分身乏術。
3/18
15：00
A病人再回診預約並簽署同意書。
3/8
A病人到醫院報到，但因無空床而取消。
2/4
A病人於門診預約做右側TKR，並簽署同意書。
1/31
事件
時間
事件流程時間表（二）
事件
時間
病人由實習護士陪伴至開刀房。
11：25
病人在病房由資深護士做術前準備。手術部位標記記錄為「右小腿」。
7：45
專科醫師進病房檢查有無同意書、記錄及X光片，之後通知醫師助理手術部位準備已經完成，其間他並無檢查病人手術部位及詢問做標記的地方。
3/19
7：35
醫師助理來幫A病人做手術部位標記，他用筆畫在一個奇怪的部位-小腿，而不是劃在平常大家會劃的大腿或膝蓋。小腿又穿上防栓塞的襪子，而把記號蓋起來。醫師助理是第一次做這份工作，且是第一次輪值到骨科，但之前卻沒給他任何的操作指引及訓練。
20：00
麻醉師探視A病人，病人拒絕做局部麻醉。
19：15
事件流程時間表（三）
事件
時間
病人推進手術室
12：10
開刀房醫師回到手術室並協助麻醉師麻醉準備
12：00
開刀房護士將拿同意書給刷手護士
11：55
麻醉師及開刀房護士共同做報到確認。開刀部位標示記錄為「右小腿」。因病人需將開刀部位顯示出來，因此把襪子脫掉，也把標示部位的筆跡弄模糊了。
11：45
會診麻醉師呼叫開刀房護士協助病人報到。醫院指引是規定要由2名人員做報到確認手續，但未規定該由誰來執行。一般來說，開刀房醫師會協助這個工作，但此時開刀房醫師正在恢復室監測一個術後病人的血壓。這位開刀房醫師是一位臨時代理者，他才剛來這間醫院。
11：38
事件流程時間表（四）
主刀醫師與專科醫師向病人說明此異常事件，並向風險處理部門報告。
18：40
事件
時間
主刀醫師再度向病人說明此事件，並徵詢病人轉給其他醫師診療之意願。但病人仍願意由原醫師診治。
3/20
11：00
開刀房護理長通報，病人安全異常事件表單完成，並開始調查流程問題。
14：15
病人告知開刀房人員開錯腳。恢復室人員趕緊告知主刀醫師。
13：45
手術完成。13：30病人送至恢復室。
13：20
主刀醫師及助手在左腿綁上止血帶。這個動作通常是開刀房醫師來執行的。
12：25
主刀醫師及助手協助病人擺位。本日開刀房的工作量非常大，2名原本今天要開刀的病人也因病床不夠而取消。
主刀醫師檢查病人。之前記錄顯示左側膝蓋不固定且狀況比右膝還糟糕，右膝顯的比較穩定。
12：15
找出近端原因
（1）在術前主刀醫師沒有在巡房時探視病人
（2）主刀醫師及助理將止血帶綁在錯誤側的腿上
（3）開刀部位的辨識錯誤
工具
運用
運用工具
Asking “Whys”
Barrier Analysis
Fishbone Diagrams
問題一：在術前主刀醫師沒有在巡房時探視此病人
為什麼？病房護士因幾位急診病人而分身乏術。
為什麼？送進病房的急症病患皆需一對一的照顧，只剩1位護士照顧其他18床的病人，其中還包括預約手術，需做術前準備的病人。
為什麼？高工作負荷是此病房的常態，使得士氣不振，也因此常有病人延誤入院手續，而錯過主刀醫師當日的巡房。
問題二：主刀醫師及助理將止血帶綁在錯誤的腿上（Barrier Analysis ）
病人拒絕半身麻醉，使得藉此提醒小組成員開刀部位的機制無法啟動
無
半身麻醉的準備
麻醉紀錄遺失，因此麻醉師未在確實時間填寫完成。「原訂步驟」的資料遺失，所以記錄提醒的機制未啟動。
無
麻醉紀錄有篇幅可填上「原訂步驟」及「實際執行的步驟」。
因時間及工作壓力，使文件未能完成。
無
手術照護計畫書有篇幅填上止血帶使用的部位及時間
開刀房醫師花較多時間在恢復室及麻醉過程，只好由主刀醫師綁。
無
止血帶由開刀房醫師綁
醫師助理因未受訓練而標示錯部位，且指引根本沒提告知如何做標記。
彈性襪將標示處弄模糊
無
正確及適當的手術部位標示
指引沒有清楚說明誰及何時應該做，使溝通及資訊傳達不完全。
因病人晚入院，未遇到主刀醫師，因此手術部位標示由醫師助理執行。
無
指引描述外科醫師或助理應該探視病人及檢查病人，包括術前手術部位標示。
為何機制會失效
及失效的影響
機制有無運作
關卡/控制/防禦機制
問題三：開刀部位的辨識錯誤
溝通因素
工作因素
團隊及社交因素
工作狀況因素
病人因素
手術部位記號看不到
操作指南對左右膝置換術
的步驟是一樣的
團隊成員常一起工作，工作氣氛是輕鬆且彼此有信任感
完成連續好幾
台刀是常見的
工作超荷情形
教育訓練因素
指引未標明應由哪兩位人員
做手術報到確認工作.
開刀房對右腳及左腳的
手術準備是一樣的
開刀部位辨識錯誤
leg
個人因素
病人可能脫下手術部位上的襪子而把標示弄掉
連續多日的滿檔工作，
且沒有休息時間，使
有些人感到疲倦。
指引沒寫清楚
確認根本原因
以下原因為主要造成此事件之根本原因:
對任務的瞭解及設計
操作指南及指引的明確性
工作負荷
設計及執行改善行動（一）
記錄要有登錄異常處及處理情形的欄位
定時檢查手術照護計畫
骨科固定巡房時間，且稍微延後巡房時間，如傍晚時巡房，護士較有時間事先做好入院手續。。
在工作前，確保所有代理人員對環境及設備操作是熟悉的。
設計及執行改善行動（二）
明確定義何時醫師需探視病人，及如何標示手術部位。
明確列出開刀房人員查核病人的流程，並發展查核表。
明確說明人員在開刀房如何以文件確認病人辨識的工作。
發展「下刀前」的查核流程
設計每個專科手術有其特殊手術標示方式的指引，並在新的醫師助理到任時宣導。
設計及執行改善行動（三）
審視病房及開刀房的工作量及人員配置，重新設計工作分派使效率提高。
在可預期的忙碌時期增加人手
在病房較不忙碌時再收新入院病人
開刀房環境改變,如左側術式面對綠色牆,右側術式則為藍色牆….
OK! Let’s Go!
