强制许可使用费数额裁决请求书
①
请
求
人
姓名或名称 电话
邮政编码 地址
②
联
系
人
姓名 电话
邮政编码 地址
③
专
利
代
理
机
构
构
名 称
机构代码
代理人
(1)
姓 名
代
理
人
(2)
姓 名
执业证号
执业证号
电 话
电 话
④ 根据专利法第57条的规定，请求对下述专利的使用费数额予以裁决。
专利号
申请日
年 月 日
强制许可号 专利权人
发明创造名称
⑤ 请求裁决的理由：
⑥ 附件清单
FORMCHECKBOX
双方未能达成协议的证明文件
FORMCHECKBOX
⑦ 请求人或专利代理机构签字或者盖章
⑧ 国家知识产权局处理意见
年 月 日
年 月 日
注 意 事 项
一、本表应当使用中文填写，字迹为黑色，文字应当打字或印刷，提交一式一份。
二、本表第①栏应当填写请求人的姓名或者名称以及详细地址；请求人为多人又未委托专利代理机构的，填写在第一栏的请求人为第一请求人，第一请求人为单位的还应当填写联系人姓名。
三、本表第③栏应当填写经由国家知识产权局批准并在工商行政管理机关注册的专利代理机构名称，写明机构代码，专利代理机构指定的专利代理人不得超过两人，并注明专利代理人执业证号码。如果请求人是申请人或专利权人，第③栏中填写的专利代理机构信息应当与请求书中填写的内容一致，不一致的，应当办理著录项目变更手续。
四、本表第④栏所填写的内容应当与该专利申请请求书中记载的内容一致。如果该专利办理过著录项目变更手续，应当按照国家知识产权局批准变更后的内容填写。
五、本表第⑤栏，应当清楚扼要地叙述请求裁决的理由。该栏填写不下时，应当使用规定格式的附页续写。
六、第⑥栏中的方格供填表人选择使用，若有方格后所述情况的，应当在方格内作标记。
七、本表第⑦栏，委托专利代理机构的，应当由专利代理机构加盖公章。未委托专利代理机构的，请求人为个人的应当由本人签字或者盖章；请求人是单位的应当加盖单位公章；有多个请求人的由第一请求人签字或者盖章。
100020
100020
