ARDS的治疗与循证医学
复兴医院ICU
席修明
ARDS&EBM
1972 Cochran 提出 evidence-based
medicine ( EBM ) 11
EBM 的中心思想是-科学知识优于个人经验
1986 Sackett 首次用于抗血栓药推荐意见
的临床研究 22
1. Cochran AL (1972) Nuffield Provincial Hospital Trust, London1. Cochran AL (1972) Nuffield Provincial Hospital Trust, London
2. Sackett DL (1986) Chest 89:2s-3s2. Sackett DL (1986) Chest 89:2s-3s
ARDS&EBM
Sackett 将科学资料分为5级
Level 1: Level 1: 大样本大样本,,随机研究课题随机研究课题,,结果清晰结果清晰; ; 假阳性假阳性
或假阴性的错误很低或假阴性的错误很低
Level 2: Level 2: 小样本小样本,,随机研究课题随机研究课题,,结果不确定结果不确定;;假阳假阳
性和性和//或假阴性的错误较高或假阴性的错误较高
Level 3: Level 3: 非随机非随机,,同期同期(contemporaneous)(contemporaneous)控制研控制研
究究
Level 4: Level 4: 非随机非随机,,历史控制和专家意见历史控制和专家意见
Level 5: Level 5: 病历病历,,非控制研究和专家意见非控制研究和专家意见
ARDS&EBM
1997 1997 肺动脉导管共识会肺动脉导管共识会( The Pulmonary Artery ( The Pulmonary Artery
Catheter Consensus Conference )Catheter Consensus Conference )提出将科研结提出将科研结
果分为果分为55级级
A: Supported by at least two level 1 investigationA: Supported by at least two level 1 investigation
B: Supported by only one level 1 investigationB: Supported by only one level 1 investigation
C: Supported by level 2 investigation onlyC: Supported by level 2 investigation only
D: Supported by at least one level 3 investigationD: Supported by at least one level 3 investigation
E: Supported by level 4 or level 5 evidenceE: Supported by level 4 or level 5 evidence
Crit Care Med 1997 25:910-925 Crit Care Med 1997 25:910-925
ARDS&EBM
1995 Marin HK 1995 Marin HK 提出了提出了ARDSARDS的证据质量和分级标准的证据质量和分级标准( The ( The
Quality of the Evidence and the Grading of Quality of the Evidence and the Grading of
Recommendation in ARDS)Recommendation in ARDS)
Quality of the EvidenceQuality of the Evidence
Level 1: randomized, prospective, controlled investigationLevel 1: randomized, prospective, controlled investigation
Level 2: nonrandomized, concurrent-cohort investigation, Level 2: nonrandomized, concurrent-cohort investigation,
historical-cohort investigation, and case series of ARDShistorical-cohort investigation, and case series of ARDS
Level 3: randomized, prospective, controlled investigation Level 3: randomized, prospective, controlled investigation
of sepsis or other relevant conditions with potential of sepsis or other relevant conditions with potential
application to ARDSapplication to ARDS
Level 4: case reports of ARDSLevel 4: case reports of ARDS
ARDS&EBM
Grading of recommendation
A: Supported by at least two level 1 investigationA: Supported by at least two level 1 investigation
B: Supported by only one level 1 investigationB: Supported by only one level 1 investigation
C: Supported by level 2 investigation onlyC: Supported by level 2 investigation only
D: Supported by at least one level 3 investigationD: Supported by at least one level 3 investigation
Ungraded: No available clinical investigationUngraded: No available clinical investigation
Kollef MH 1995 N Engl JKollef MH 1995 N Engl J Med 332: 27-37Med 332: 27-37
ARDS&EBM
应用EBM的原则评价ARDS的诊断,发病和
治疗发现了很多问题
主要是缺乏前瞻性,随机的,控制的带有清
晰的转归结果的研究
病死率
住院或ICU天数
无机械通气天数(ventilator-free days)
ARDS的病理生理
Pathophysiology process of
ARDS
ARDS physiopathologyARDS physiopathology
ARDSARDS的非同一性病变导致有创机械通气患者的非同一性病变导致有创机械通气患者VILIVILI的机理的机理
ARDS&EBM
机械通气相关性肺损伤
1 气压伤
2 容积伤
3 剪切力
4 生物学损伤
Mechanical Ventilation
大量动物实验证明可以损伤正常的肺或加重肺损伤大量动物实验证明可以损伤正常的肺或加重肺损伤
Chiumello D, Mechanical ventilation affects local and systemic cytokines in an Chiumello D, Mechanical ventilation affects local and systemic cytokines in an
animal model of ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1999; 157:1721-1725animal model of ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1999; 157:1721-1725
Dreyfuss D, Mechanical ventilation-induced pulmonary edema. Interacton with Dreyfuss D, Mechanical ventilation-induced pulmonary edema. Interacton with
previous lung alteratons. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1568-1575previous lung alteratons. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1568-1575
Dreyfuss D, Role of tidal volume, FRC, and end-inspiratory volume in the Dreyfuss D, Role of tidal volume, FRC, and end-inspiratory volume in the
development of pulmonary edema following mechanical ventilation. Am Rev development of pulmonary edema following mechanical ventilation. Am Rev
Respir Dis 1993; 148:1194-1203Respir Dis 1993; 148:1194-1203
Dreyfuss D, High inflation pressure pulmonary edema. Respective effects of high Dreyfuss D, High inflation pressure pulmonary edema. Respective effects of high
airway pressure,high tidal volume,and PEEP. Am Rev Respir Dis 1988;137:1159-airway pressure,high tidal volume,and PEEP. Am Rev Respir Dis 1988;137:1159-
11641164
Kolobow T, Severe impairment in lung function induced by high peak airway Kolobow T, Severe impairment in lung function induced by high peak airway
pressure during mechanical ventilaton. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 312-315pressure during mechanical ventilaton. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 312-315
Tremblay L, Injurious ventilatory strategies increase cytokines and c-fos m-RNA Tremblay L, Injurious ventilatory strategies increase cytokines and c-fos m-RNA
expression in an isolated rat lung modal. J Clin Invest 1997; 99:944-952expression in an isolated rat lung modal. J Clin Invest 1997; 99:944-952
Mechanical Ventilation
Ventilation-induced lung injury (VILI) is Ventilation-induced lung injury (VILI) is
functionally and histologically similar to functionally and histologically similar to
ARDSARDS
Tsuno K: Acute lung injury from mechanical ventilation at moderately high airway Tsuno K: Acute lung injury from mechanical ventilation at moderately high airway
pressure. J Appl Physiol 1990;69:956-961pressure. J Appl Physiol 1990;69:956-961
Tsuno K:Histopathologic pulmonary changes from mechanical ventilation at high Tsuno K:Histopathologic pulmonary changes from mechanical ventilation at high
peak airway pressure. Am Rev Respir Dis 1991;143:1115-1120peak airway pressure. Am Rev Respir Dis 1991;143:1115-1120
Verbrugge SJ: Surfactant impairment after mechanical ventilation with large alveolar Verbrugge SJ: Surfactant impairment after mechanical ventilation with large alveolar
surface area changesand effects of PEEP. Br J Anaesth 1998; 80:360-364surface area changesand effects of PEEP. Br J Anaesth 1998; 80:360-364
Webb HH: Experimental pulmonary edema due to IPPV with high inflation pressure. Webb HH: Experimental pulmonary edema due to IPPV with high inflation pressure.
Protection by PEEP. Am Rev Respir Dis 1974; 110:556-565Protection by PEEP. Am Rev Respir Dis 1974; 110:556-565
ARDS&EBM
机械通气的循证医学
1 1 寻找更合理的寻找更合理的PEEPPEEP
2 2 肺保护通气和允许性高碳酸血症肺保护通气和允许性高碳酸血症
3 3 肺泡复张更加充分肺泡复张更加充分
4 4 保留自主呼吸的机械通气模式保留自主呼吸的机械通气模式
5 5 单肺通气单肺通气
6 6 高频通气高频通气
7 7 体位治疗体位治疗
8 8 提外膜氧合提外膜氧合
PEEP
动物实验和临床
增加PEEP使ARDS的FRC增加, 肺顺应性
和动脉氧合改善
CT扫描,PEEP使不充气的肺组织复张,改善
V/Q
PEEP
最近的前瞻性,随机,控制临床研究
应用P-V曲线的下反折点,选择高水平PEEP
成为降低ARDS病死率的独立因素
P/V curve, introduction: LIP
PEEP effect
V1
V2
Pressure
Volume
V1
V1 + V2
Opening
pressure
Normal
ARDS
Adjusted
PEEP
Recruiting
effect
PEEP
由于缺少前瞻性,控制性的临床研究,目前
只有1个Level 2和多个level 4的研究结果
因此ARDS的PEEP疗效的推荐级别是C级
(Grade C)
用何种方法选择适宜的PEEP(P-V曲线, 氧
合指标)?
前瞻性,随机的控制的研究(比较标准PEEP
和高PEEP伴用RM的疗效)由ARDS
Network 正在进行
Lung-protective ventilation with
permissive hypercapnia
最初的回顾性和前瞻性、非控制性研究有
两个（分别50个、53个ARDS病例），使
用小潮气量定压通气，病死率明显低于
APCHE-II评分的预测死亡率（ 16% vs
%，% vs %)
引发了5个重要的前瞻性、随机、控制性的
I 级研究
Hickling KGHickling KG，，1990 Intensive Care Med 161990 Intensive Care Med 16：：372-377372-377
Hickling KGHickling KG，，1994 Crit Care Med 221994 Crit Care Med 22：：1568-15781568-1578
Lung-protective ventilation with
permissive hypercapnia
其中三个阴性结果共有288病例
与共识会推荐的平台压(Pplat)相比,三个
研究结果常规机械通气组的Pplat仅略有增
高( cmH2O, ,
)
常规通气组和保护策略组PEEP均未达到共
识会推荐的水平(10-15cmH2O)
以上问题可能影响实验结果
Lung-protective ventilation with
permissive hypercapnia
两个阳性结果的实验共有914个病例
常规通气组的Pplat高于其他实验(
, 34cmH2O)
Amato 应用保护性通气,根据P-V曲线下反
折点选择PEEP水平(), 加以RM(
30-40cmH2O CPAP, 40s), 病死率明显降
低(38%)
问题是常规通气组病死率(72%)高于其他研
究
Lung-protective ventilation with
permissive hypercapnia
ARDS Network 的研究
大样本、前瞻性、随机性、控制的、结果
清晰的研究
保护性通气可以降低病死率( 31 vs 40%)
另一个前瞻性、随机性控制研究证明保护
通气可减轻ARDS的炎性反应
Ranieri VM 1999Ranieri VM 1999，，JAMA 282JAMA 282：：54-6154-61
Lung-protective ventilation with
permissive hypercapnia
对于严重ARDS，2个 level 1的临床研究为
应用保护性通气提供了A 级的证据
保护性通气的原则
减少潮气量，降低气道峰压
精细的选择PEEP水平（ 根据P-V，？）
允许性高碳酸血症
完全自主呼吸模式
动物实验
油酸诱发的ALI，BiPAP or APRV 与 PSV
or CMV, PCV 比较, 保留自主的模式更有
利于V/Q
前瞻性临床研究
24例ARDS应用自主呼吸加APRV与PSV或
无自主呼吸APRV相比,V/Q,氧合改善明显
Putensen C 1994, Am J Respir Crit Care Med 150: 101-108Putensen C 1994, Am J Respir Crit Care Med 150: 101-108
Putensen C 1999, Am J Respir Crit Care Med 159:1241-1248Putensen C 1999, Am J Respir Crit Care Med 159:1241-1248
完全自主呼吸模式
第一个前瞻性、随机的临床研究
30例ALI，1组 APRV加自主呼吸
2组 PCV 72h后，APRV脱机
结果：维持自主呼吸可减少 镇静剂，机械
通气时间，ICU住院时间
自主呼吸+APRV的临床实验是 Level 2 ，C
级推荐用于ARDS
Putensen C 2001. Am J Respir Crit Care Med 164:43-49Putensen C 2001. Am J Respir Crit Care Med 164:43-49
单肺通气( Independent Lung Ventilation)( Independent Lung Ventilation)
单肺通气必须使用双腔气管插管
使用1或2个型号完全相同的呼吸机
适用与单肺病变
一侧肺炎
肺挫伤
单侧严重气胸
单肺通气( Independent Lung Ventilation)( Independent Lung Ventilation)
由于缺少前瞻性、随机对照研究，仅有系
列的病例报道
临床应用ILV仅有 Level 5的证据
临床应用的推荐意见是E级
高频通气（High-frequency ventilation）
为了避免机械通气相关性肺损伤，HFV是
另一种经验尝试
减少潮气量
减少气道压力
增加呼吸频率
加喷射或振荡改善肺泡通气
高频通气（High-frequency ventilation）
动物实验
HFV可以改善氧合和肺功能
Krishnan JA Krishnan JA，，2000 Chest 1182000 Chest 118：：795-807 795-807
临床实验
2个早期的前瞻性、随机研究（113例和309
例），HFV与多种呼吸模式比较 no benefit
Carlon GCCarlon GC，，1983 Chest 841983 Chest 84：：551-559551-559
Hurst JM Hurst JM，，1990 Am Surg 2111990 Am Surg 211：：486-491486-491
高频通气（High-frequency ventilation）
一项一项9090例例ARDSARDS的前瞻性、非随机的临床研究表的前瞻性、非随机的临床研究表
明明
HFV HFV可以改善气体交换，降低气道压力可以改善气体交换，降低气道压力
Gluck E Gluck E，，1993 Chest 1031993 Chest 103：：1413-14201413-1420
一项一项1717例重症例重症ARDSARDS的初步研究（的初步研究（pilot studypilot study）提）提
示示
HFV+ HFV+间断间断RMRM可以改善氧合可以改善氧合
Fort PFort P，，1997 Crit Care Med 251997 Crit Care Med 25：：937-947937-947
HFVHFV用于用于ARDSARDS无推荐级别，自相矛盾的结果说无推荐级别，自相矛盾的结果说
明需要前瞻性、随机、对照研究明需要前瞻性、随机、对照研究
生活周刊 2003,6,9(23期)
俯卧位通气 （Prone Position）
A short film showing A short film showing
prone position in prone position in
SARS patientsSARS patients
俯卧位通气（Prone Position）
19761976年年Piehl M Piehl M 首次描述俯卧位可以改善首次描述俯卧位可以改善ARDSARDS的的
氧合氧合
Piehl MPiehl M，，1976 Crit Care Med 41976 Crit Care Med 4：：13-1413-14
随后的非控制性研究表明，随后的非控制性研究表明，60-80%60-80%的的ARDSARDS病人病人
可以短崭地改善氧合可以短崭地改善氧合
Blanch LBlanch L，，1997 Intensive Care Med 231997 Intensive Care Med 23：：1033-10391033-1039
22个前瞻性、非对照性研究表明，个前瞻性、非对照性研究表明，ARDSARDS患者长时患者长时
间（间（10-20h10-20h）的俯卧位通气，与其他的结果一致）的俯卧位通气，与其他的结果一致
Feidrich P Feidrich P，，1996 Anesth Analg 831996 Anesth Analg 83：：1206-12111206-1211
俯卧位通气（Prone Position）
20012001年年Gattinoni Gattinoni 完成了多中心、大样本、前瞻性、随机完成了多中心、大样本、前瞻性、随机
对照研究对照研究
304 304例例ALI or ARDS,ALI or ARDS,随机分为随机分为22组组((各各152152例例))
俯卧位俯卧位 ，大于，大于6h/6h/日日,10,10天天
俯卧位的氧合指数明显高于仰卧位俯卧位的氧合指数明显高于仰卧位
衰竭器官数，病死率无显著差异衰竭器官数，病死率无显著差异( 21% vs 25%,PP( 21% vs 25%,PP组死亡组死亡
的的RR
通过在此之后的分层分析通过在此之后的分层分析 ( Post hoc analysis) ( Post hoc analysis) 发现发现
P/F<88,10P/F<88,10天死亡率天死亡率23% vs 47%, RR=% vs 47%, RR=
需要设计另一个研究以区分需要设计另一个研究以区分PPPP在在ARDS ARDS 中的作用中的作用
Luciano Gattinoni, 2001 N Engl J Med 345:568-573 Luciano Gattinoni, 2001 N Engl J Med 345:568-573
俯卧位通气（Prone Position）
Level 1 的研究结果提示PP对治疗ARDS无
效, 属于B级推荐意见, 反对常规用于ALI
但随后对此项研究的分层分析提出, C级推
荐意见,PP仅适用于重症ARDS
进一步研究应包括; PP是否重症ARDS有效
?长时间应用对预后的影响?
体外膜氧合(ECOM)
19791979年年 Zapol, Zapol,
90 90例例ARDSARDS患者患者
前瞻性、随机、对照研究前瞻性、随机、对照研究
生存率，生存率，ECMOECMO组与常规组无显著差异（组与常规组无显著差异（10% vs 10% vs
8%8%））
阴性结果的原因可能有阴性结果的原因可能有
静脉静脉--动脉的灌注影响到肺的灌注动脉的灌注影响到肺的灌注
平均气道压过高平均气道压过高
大量血液丢失大量血液丢失((升升//日日))
ECOM 5 ECOM 5天后天后,,肺功能不能改善肺功能不能改善
Zapol WM, 1979 JAMA 242:2193-2196 Zapol WM, 1979 JAMA 242:2193-2196
体外膜氧合(ECOM)
19861986年非随机对照研究年非随机对照研究
43 43例例ARDSARDS
静脉静脉--静脉静脉 ECMO ECMO
ECMO ECMO 与常规治疗相比明显提高生存率与常规治疗相比明显提高生存率(49%)(49%)
Gattinoni LGattinoni L，，1986 JAMA 2561986 JAMA 256：：881-886881-886
19941994年前瞻性、随机、对照研究年前瞻性、随机、对照研究
40 40例例ARDS ARDS 静脉静脉--静脉静脉ECMOECMO
30 30天生存率天生存率ECMOECMO组组33%33%，常规组，常规组40%40%
无任何疗效无任何疗效
Morris AHMorris AH，，1994 Am J Respir Crit Care Med 1491994 Am J Respir Crit Care Med 149：：295-305295-305
体外膜氧合(ECOM)
多数采用临床准入指征的病例研究显示，多数采用临床准入指征的病例研究显示，ECMO ECMO
增加氧合，可以提高重症增加氧合，可以提高重症ARDSARDS的存活率（的存活率（50-50-
81%81%））
Lewandowski KLewandowski K，，1997 Intensive Care Med 231997 Intensive Care Med 23：：819-835819-835
随机的临床研究随机的临床研究
新生儿，有准入标准，新生儿，有准入标准，ECMOECMO
存活率明显提高存活率明显提高
但原发病与成人不同但原发病与成人不同
UK-Collaborative ECMO Trail GroupUK-Collaborative ECMO Trail Group，，1996 Lancet 3481996 Lancet 348：：75-8275-82
体外膜氧合(ECOM)
2个Level 2 前瞻性、随机对照研究和准入
标准，提供C级建议，不应常规使用ECMO
治疗ARDS
病例研究（Level 5），有准入标准
（PaO2<50mmHg or SaO2<90,
FiO2=1,PEEP>10cmH2O) 显示ECMO可以
用于严重低氧血症的抢救治疗(E级)
Recruitment maneuver
女性 32y 链球菌严重感染合并ARDS
PCV, FiO2=1,PEEP
ICU 5 days, PaO2 21-270mmHg
RM PEEP 40cm H2O，PCV 20cmH2O，
Total P 60cm H2O，Inspir time 3 secs
2min/time，视病情反复使用
RMH后，PEEP维持在25cmH2O，防止肺
泡再塌陷，PEEP水平明显高于PV曲线下
拐点
Recruitment maneuver
RM后氧合明显改善
VT明显增
10天后脱机，16天后出院
严重ARDS仅靠PEEP不能完全开放肺泡，
需要高压力的RM，RM 后需用高PEEP维
持肺泡开放，PV曲线不能提供准确的
PEEP信息
Benjamin DBenjamin D，，Crit Care Med 2000 28Crit Care Med 2000 28：：1210-12161210-1216
Recruitment maneuver
如何开放肺泡？如何开放肺泡？
正常情况下，呼吸末跨肺压（正常情况下，呼吸末跨肺压（ transpulmonary transpulmonary
pressurespressures）约）约10cmH2O10cmH2O就足以保证肺泡开放就足以保证肺泡开放
如果肺泡表面物质缺乏或受损，跨肺压需要如果肺泡表面物质缺乏或受损，跨肺压需要
25cmH2O25cmH2O，才能保持肺泡开放，意味着气道压，才能保持肺泡开放，意味着气道压
>60cmH2O>60cmH2O
心脏增大或腹压增高时心脏增大或腹压增高时,,末端的肺泡开放压更高末端的肺泡开放压更高
Jean J, 2002 Am J Respir Crit Care Med 165:1182-1186Jean J, 2002 Am J Respir Crit Care Med 165:1182-1186
Strategies of optimized alveolar
recruitment
Sustained high pressure recruitment Sustained high pressure recruitment
maneuversmaneuvers
Greaves. Indicate that 30 cm H2O transpulmonary pressure is Greaves. Indicate that 30 cm H2O transpulmonary pressure is
needed to recruit healthy lungs that are atelectasicneeded to recruit healthy lungs that are atelectasic
Gattinoni. Needed 46cmH2O peak airway pressure to recruit Gattinoni. Needed 46cmH2O peak airway pressure to recruit
collapsed lung in ARDScollapsed lung in ARDS
Sjostrand. Needed peak airway pressure of 55cmH2O to open Sjostrand. Needed peak airway pressure of 55cmH2O to open
collapsed lung in a porcine model of ARDScollapsed lung in a porcine model of ARDS
Amato. Applied 35-40cmH2O CPAP 30-40s prior to star a lung Amato. Applied 35-40cmH2O CPAP 30-40s prior to star a lung
protective ventilation strategyprotective ventilation strategy
ARDSARDS患者患者P-VP-V曲线吸气和呼气支不同点的曲线吸气和呼气支不同点的CTCT影象影象
ZEEP ZEEP 大量肺泡塌陷大量肺泡塌陷 PEEP> PEEP>下拐点下拐点2cm H2O,20-30%2cm H2O,20-30%肺泡塌陷肺泡塌陷
RM=60cmH2O 5%RM=60cmH2O 5%肺泡塌陷肺泡塌陷 RM RM后降支压力与升支压力相同后降支压力与升支压力相同,,但密度不同但密度不同
ARDS的机械通气
肺复张与高肺复张与高PEEPPEEP
在不发生肺泡破裂的情况下,ARDS病人P-V
闭合曲线的最高点是多少???
目前最高的报道是80cmH2O, 用于抢救最
重的ARDS患者
Zigelman C 2004 Crit Care Med 32:4441-4442 Zigelman C 2004 Crit Care Med 32:4441-4442
ARDS应用RM的循证学证据
Amato报道，肺保护性通气加肺复张
（CPAP 35-40cmH2O，持续40秒），高
PEEP
结果, 28天存活率62%，对照组
（VT12ml/kg，低PEEP，不做RM）存活
率29%，P<
Amato MBP, N Engl J Med 1998:338:347-354 Amato MBP, N Engl J Med 1998:338:347-354
ARDS应用RM的循证学证据
随后的分层分析, 根据PEEP的不同水平将
53名患者分为4组(PEEP<7cmH2O, 7-
12cmH2O, 12-16cmH2O, >16cmH2O)
结果, PEEP>12cmH2O,特别是
>16cmH2O, 28天生存率明显改善
Barbas CSV,Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:A218Barbas CSV,Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:A218
不同不同PEEPPEEP水平水平ARDSARDS患者的生存率不同患者的生存率不同
ARDS应用RM的循证学证据
Ranieri的研究证实, 小VT高PEEP可降低
支气管肺泡的渗出和血中TNF, IL-8, IL-6的
水平
Ranieri VM, JAMA 1999; 281: 77-78 Ranieri VM, JAMA 1999; 281: 77-78
最近,Takeuchi 报道灌注损伤的山羊ARDS
模型, 用高PEEP可更有效的维持气体交换
和减少损伤
Takeuchi M, Anesthesiology 2002, 97:682- Takeuchi M, Anesthesiology 2002, 97:682-
692692
肺复张的方法
. CPAP( 40cmH2O, 40秒)
22例ARDS患者,2分钟后PaO2/FiO2增加
20 ± 3%为无效组(n=11), PaO2/FiO2增
加175 ± 23%为有效组
有效组患者肺和胸壁弹性较好, 机械通气
的时间较短, 血流动力学更稳定
Grasso S, Anesthesiology 2002; 96:795- Grasso S, Anesthesiology 2002; 96:795-
802802
肺复张的方法
. 间断连续叹气呼吸( Sigh)
1010例例ARDSARDS每分钟使用连续每分钟使用连续33个叹气呼吸个叹气呼吸,,平台平台
压达到压达到45cmH2O45cmH2O
叹气呼吸期间叹气呼吸期间PaO2/FiO2PaO2/FiO2和呼气末容量持续增和呼气末容量持续增
加加,,分流和分流和PCO2PCO2下降下降
SighSigh停止后停止后3030分钟分钟,,上述效应回到原来状态上述效应回到原来状态
Pelosi P, Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:872-880 Pelosi P, Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:872-880
肺复张的方法
. 间断高压力控制通气
1010例例ARDSARDS病人病人,VT=6ml/kg, PEEP,VT=6ml/kg, PEEP下拐点下拐点
上上2cm2cm
随机分为随机分为(1)3(1)3次次PCV40cmH2O,6PCV40cmH2O,6秒秒,,每每33
小时一次小时一次. (2) 3. (2) 3次次PCV PCV
40,50,60cmH2O,640,50,60cmH2O,6秒秒,,每每33小时一次小时一次
(2)(2)组组小时后小时后PaO2/FiO2PaO2/FiO2明显升高而没明显升高而没
有血流动力学的损害有血流动力学的损害
Barbas CSV, Am J Respir Crit Care Med Barbas CSV, Am J Respir Crit Care Med
2001,163:A1632001,163:A163
肺复张的方法
. 压力控制固定压力控制固定,,间断高间断高PEEPPEEP
1717例稳定的例稳定的ARDSARDS患者患者,,机械通气的基础条件为机械通气的基础条件为Vt=6ml/kg, Vt=6ml/kg,
PEEP=10cmH2OPEEP=10cmH2O
PCV=15cmH2O,PCV=15cmH2O,不断升高不断升高PEEPPEEP水平水平, ,
25,30,35,40,45cmH2O,25,30,35,40,45cmH2O,直至完全复张直至完全复张
(PaO2+PaCO2>400mmHg(PaO2+PaCO2>400mmHg±5%±5%,FiO2=1),FiO2=1)
PaO2+PaCO2PaO2+PaCO2从从 ±±升高至升高至 ±±
66小时后小时后,,通过滴定式的调整通过滴定式的调整PEEP(15-20PEEP(15-20分钟降低一次分钟降低一次
),PaO2+PaCO2),PaO2+PaCO2仍维持在仍维持在 ±±的水平的水平
在降低在降低PEEPPEEP的过程中的过程中,PaO2,PaO2突然下降表明这是维持肺泡开放突然下降表明这是维持肺泡开放
的最小的最小PEEPPEEP
Okamoto VN,2003 ATS-International Conference Okamoto VN,2003 ATS-International Conference
abstractabstract
PEEP-维持肺复张的重要手段
Borges的研究
11ARDS11ARDS患者患者, CT, CT扫描扫描, , 气体交换和血流动力学监测气体交换和血流动力学监测
ZEEP6ZEEP6分钟后测定上述指标分钟后测定上述指标
CPAP 40cmH2O, 40CPAP 40cmH2O, 40秒秒, PEEP , PEEP 大于下拐点大于下拐点2cm, 2cm,
Vt=6ml/kgVt=6ml/kg
肺复张肺复张(PEEP(PEEP从从2525逐步升至逐步升至45cmH2O) 45cmH2O) 后后,PEEP,PEEP设定在设定在
25cmH2O, 25cmH2O, 呼气象做呼气象做CTCT
PCV=15cmH2O, RR=10PCV=15cmH2O, RR=10
PEEP-维持肺复张的重要手段
结果
. CT扫描表明无气区-组织塌陷区,ZEEP时
为%, 开放肺后为%, 最大肺复张
后达到%
. PaO2/FiO2从ZEEP时的到开放肺后
的, 最大肺复张后达到394
Pulmonary Dvision, University of Sao Pulmonary Dvision, University of Sao
Paulo;2002Paulo;2002
PEEPPEEP进行肺复张时的进行肺复张时的CTCT变化变化
PEEP-维持肺复张的重要手段
De Matos报道,12例ARDS病人
逐步升高逐步升高PEEPPEEP肺复张肺复张, ( 10,15,20,25,30,35, 45, , ( 10,15,20,25,30,35, 45,
25,20,15,10) PVC=15cmH2O25,20,15,10) PVC=15cmH2O
复张后复张后PEEP25cmH2OPEEP25cmH2O时气体分布最好时气体分布最好
1212病人的平均机械通气时间病人的平均机械通气时间99天天
医院生存率医院生存率75%75%
De Matos, Am J Respir Crit Care Med 2004; 169A702De Matos, Am J Respir Crit Care Med 2004; 169A702
肺复张后肺复张后PEEP20cmH2O,PEEP20cmH2O,气体在肺内的分布（气体在肺内的分布（44个区）个区）
肺复张后肺复张后PEEP25cmH2O,PEEP25cmH2O,气体在肺内的分布（气体在肺内的分布（44个区）个区）
Strategies of optimized alveolar
recruitment
Rimensberger.
. Demonstrated the benefit on oxygenation Demonstrated the benefit on oxygenation
of a single RM (30cm CPAP for 30 sec) in of a single RM (30cm CPAP for 30 sec) in
lavage-injured rabbitslavage-injured rabbits
. Marked increases in PaO2 were observed in Marked increases in PaO2 were observed in
the RMthe RM
Crit Care Med 1999, 27:1946-1952Crit Care Med 1999, 27:1946-1952
Strategies of optimized alveolar
recruitment
Strategies of optimized alveolar
recruitment
Lapinsky demonstrated varied the RM
pressure applied between 30 to 45cm
H2O based on the peak pressure obtained
while ventilating at a Vt of 12 ml/kg
In most patients, the benefit of the RM was
sustained for 4 hours
Inten Care Med 1999, 25:1297-1301 Inten Care Med 1999, 25:1297-1301
Recruitment maneuver
Recruitment maneuver
动物实验
无大样本、前瞻性、随机对照，outcome的
临床研究
病例疗效研究仅提供 level 5 的结果，推荐
级别为E级
经验提示适用于严重的ARDS病例
今后需要前瞻性、随机对照研究，分层研
究，肺泡开放的形态学研究
Therapeutic recommendation Grade Therapeutic recommendation Grade
PEEP YES CPEEP YES C
Protective ventilation YES AProtective ventilation YES A
Maintain Spontaneous YES CMaintain Spontaneous YES C
Independent lung V YES EIndependent lung V YES E
Prone PositionProne Position
Routing use for ALI NO B Routing use for ALI NO B
For severe ARDS YES C For severe ARDS YES C
ECMOECMO
Routing use for ARDS NO C Routing use for ARDS NO C
Rescue therapy YES E Rescue therapy YES E
药物治疗
Therapy Recommendation GradeTherapy Recommendation Grade
Inhaled NOInhaled NO
Routing use NO A Routing use NO A
preventing hypoxemia YES C preventing hypoxemia YES C
Aerosolized prostacyclin Uncertain ?Aerosolized prostacyclin Uncertain ?
Surfactant Uncertain ?Surfactant Uncertain ?
Partial liquid ventilation Uncertain ?Partial liquid ventilation Uncertain ?
Corticosteroid early ARDS NO ACorticosteroid early ARDS NO A
Corticosteroid late ARDS YES CCorticosteroid late ARDS YES C
Nonsteroidal anti-inflammatory NO CNonsteroidal anti-inflammatory NO C
Ketoconazole NO BKetoconazole NO B
Antioxidants Uncertain ?Antioxidants Uncertain ?
