循证医学与临床经济评价
东南大学附属中大医院心内科
陆静
临床医师与病人：
临床医师的关注：诊断措施是否能获得正确的临床医师的关注：诊断措施是否能获得正确的
诊断，治疗措施是否能取得明显的效果。诊断，治疗措施是否能取得明显的效果。
病人及家属关注：诊断是否正确，治疗是否有病人及家属关注：诊断是否正确，治疗是否有
效，生命质量，医疗费用。效，生命质量，医疗费用。
卫生资源是有限的：
美国：美国：
年代年代 卫生投资卫生投资 占国民生产总值占国民生产总值
19501950年年 100100亿亿 ％％
19801980年年 25502550亿亿 %%
19901990年年 >10%>10%
医疗保健的需求不断增加：
人口老年化；人口老年化；
医疗技术的高科技化；医疗技术的高科技化；
新药的不断出现；新药的不断出现；
高级仪器设备投入使用；高级仪器设备投入使用；
病人对医疗保健期望值的提高。病人对医疗保健期望值的提高。
卫生经济学研究的目的
以最合理有效的方式分配和利用有限的卫以最合理有效的方式分配和利用有限的卫
生资源。生资源。
什么是卫生经济学？
卫生经济学是一门新兴的边缘学科，它是研究卫生、卫生经济学是一门新兴的边缘学科，它是研究卫生、
人口和经济发展三者相互关系的科学，是研究卫生人口和经济发展三者相互关系的科学，是研究卫生
事业的经济规律及应用的科学。事业的经济规律及应用的科学。
问题1：
肝癌的普查方式选择肝癌的普查方式选择
•• AFPAFP＋＋BB超？超？
•• AFPAFP＋＋CTCT？？
•• AFPAFP＋血管造影？＋血管造影？
问题2：
壶腹部肿瘤的诊断：壶腹部肿瘤的诊断：
•• BB超？超？
•• CTCT？？
•• MRMR？？
•• ERCPERCP？？
问题3：
心脏结构和心功能测定心脏结构和心功能测定
心脏三位片？心脏三位片？
超声心动图？超声心动图？
心脏磁共振？心脏磁共振？
问题4：
十二指肠球部溃疡治疗方案的选择十二指肠球部溃疡治疗方案的选择
• 制酸治疗：制酸治疗：
–– H2H2受体拮抗剂？受体拮抗剂？
––质子泵抑制剂？质子泵抑制剂？
• 抗抗HpHp治疗：治疗：
––质子泵抑制剂质子泵抑制剂++抗生素抗生素??
––铋剂铋剂++抗生素抗生素??
问题6
晚期恶性肿瘤的处理：晚期恶性肿瘤的处理：
•• 积极支持治疗？积极支持治疗？
•• 积极手术治疗？化疗？放疗？积极手术治疗？化疗？放疗？
•• 对症治疗，减轻痛苦？对症治疗，减轻痛苦？
您的决定!!
临床医师在选择一项医疗措施的时候，不临床医师在选择一项医疗措施的时候，不
仅要注意其临床结果，如有效率，治愈率，仅要注意其临床结果，如有效率，治愈率，
敏感性，特异性，更要注意提高病人的生敏感性，特异性，更要注意提高病人的生
活质量以及所花费的成本。活质量以及所花费的成本。
临床经济学：
临床经济学是临床医师应用经济学的原理临床经济学是临床医师应用经济学的原理
评价临床诊断、预防和治疗技术与措施的评价临床诊断、预防和治疗技术与措施的
经济学效果，找出影响合理利用有限资源经济学效果，找出影响合理利用有限资源
的因素，指导临床医师作出决策。的因素，指导临床医师作出决策。
资料1
善得定治疗食管静脉曲张破裂出血，有善得定治疗食管静脉曲张破裂出血，有
效率为效率为9090％％
善得定治疗食管静脉曲张破裂出血，一善得定治疗食管静脉曲张破裂出血，一
疗程花费在疗程花费在27002700元以上元以上
资料2
干扰素治疗活动性乙型肝炎，干扰素治疗活动性乙型肝炎，HBsAgHBsAg阴转在阴转在
40%40%左右左右
干扰素治疗活动性乙型肝炎，一疗程需花费干扰素治疗活动性乙型肝炎，一疗程需花费
2000020000元元
资料3
H2H2受体拮抗剂治疗球溃疡受体拮抗剂治疗球溃疡44周愈合率周愈合率8080％％
质子泵抑制剂治疗球溃疡质子泵抑制剂治疗球溃疡44周愈合率周愈合率9898％％
H2H2受体拮抗剂治疗球溃疡受体拮抗剂治疗球溃疡44周花费周花费150150元元
质子泵抑制剂治疗球部溃疡质子泵抑制剂治疗球部溃疡44周周500500元元
临床经济学的目的：
阅读有关卫生经济阅读有关卫生经济,,临床经济学的论文临床经济学的论文
指导临床实践中合理选择各种诊疗措施指导临床实践中合理选择各种诊疗措施
在临床实践中对不断出现的新的诊疗措在临床实践中对不断出现的新的诊疗措
施进行科学的评价施进行科学的评价
临床经济评价方法(1)
最小成本分析最小成本分析
•• 假定不同医疗措施的效果是相同的，测定假定不同医疗措施的效果是相同的，测定
这些医疗措施的费用，选择最经济、费用这些医疗措施的费用，选择最经济、费用
最小的措施。最小的措施。
例：骨髓炎病人常规住院治疗与早期出院
治疗的成本比较
住院治疗住院治疗 早期出院早期出院 节余节余
直接成本直接成本 24012401 19711971 430430
间接成本间接成本 380380 300300 8080
总成本总成本 27812781 22712271 510510
临床经济评价方法(2)
成本成本--效果分析效果分析(CEA)(CEA)
•• 分析费用消耗后产生的结果，计算单位成本分析费用消耗后产生的结果，计算单位成本
所得到的效果或每获得一个效果所需投入的所得到的效果或每获得一个效果所需投入的
费用。这就使两种不同的医疗措施在进行比费用。这就使两种不同的医疗措施在进行比
较选择时有相同的评价单位。较选择时有相同的评价单位。
效果的表示
中间结果：中间结果：
•• 症状、危险因素和测定的结果，如溃疡愈合率、乙症状、危险因素和测定的结果，如溃疡愈合率、乙
型肝炎型肝炎ee抗原转阴率、血清胆固醇下降程度。抗原转阴率、血清胆固醇下降程度。
健康结果：健康结果：
•• 病残天数、死亡数等，如挽回的死亡数、延长的生病残天数、死亡数等，如挽回的死亡数、延长的生
命年、预防的病例数、失去的健康日。命年、预防的病例数、失去的健康日。
成本-效果比
(Cost/Effectiveness)
成本成本 效果效果((挽回的死亡数挽回的死亡数))
措施措施11 30003000 22
措施措施22 60006000 33
措施措施11：：C/E=3000/2=1500C/E=3000/2=1500
措施措施22：：C/E=6000/3=2000C/E=6000/3=2000
增量分析
两个项目比较时，花费的成本差别与取得的效两个项目比较时，花费的成本差别与取得的效
果差别比例果差别比例
能够说明由于措施改变后成本增加的同时，相能够说明由于措施改变后成本增加的同时，相
应效果增加的多少以及是否值得。应效果增加的多少以及是否值得。
例：
成本成本 效果效果((挽回的死亡数挽回的死亡数))
措施措施11 30003000 22
措施措施22 60006000 33
措施措施11：：C/E=3000/2=1500C/E=3000/2=1500
措施措施22：：C/E=6000/3=2000C/E=6000/3=2000
C / E C / E =(6000-3000)/(3-2)=(6000-3000)/(3-2)
=3000=3000//挽回挽回11个死亡病人个死亡病人
成本-效果分析的局限性
仅用于同一种疾病或条件下不同干预措施仅用于同一种疾病或条件下不同干预措施
比较比较
没有考虑生命质量没有考虑生命质量
临床经济评价方法(3)
成本－效用分析成本－效用分析(CUA)(CUA)
•• 由于每个病人所延长的生命年的生命质量由于每个病人所延长的生命年的生命质量
不同。就需要对延长的生命年进行调节。不同。就需要对延长的生命年进行调节。
CUACUA以健康日或校正生命年为单位。以健康日或校正生命年为单位。
生命质量(Quality of life)
生理功能：运动、自我保健、日常活动生理功能：运动、自我保健、日常活动
心理功能：压抑、愤怒、忧虑心理功能：压抑、愤怒、忧虑
社会功能：参加社交活动、家庭关系、娱乐社会功能：参加社交活动、家庭关系、娱乐
认知功能：记忆、警觉和判断认知功能：记忆、警觉和判断
一般健康：健康、感觉、生活满意度一般健康：健康、感觉、生活满意度
健康相关生命质量评价内容
生理健康：包括疼痛及其他生理症状（如：疲劳、恶心、便秘、生理健康：包括疼痛及其他生理症状（如：疲劳、恶心、便秘、
厌食等）、睡眠的质量、日常生活料理能力和活动状态、特殊损厌食等）、睡眠的质量、日常生活料理能力和活动状态、特殊损
伤（如瘫痪），病人的实用需要等。伤（如瘫痪），病人的实用需要等。
心理健康：一般包括病人的情感与心理症状（如抑郁和焦虑等）、心理健康：一般包括病人的情感与心理症状（如抑郁和焦虑等）、
对癌症康复的心理适应与应对、既往与目前是否有精神疾患、病对癌症康复的心理适应与应对、既往与目前是否有精神疾患、病
前的人格特征、兴趣爱好等。前的人格特征、兴趣爱好等。
社会功能状态：社会整合、社会接触、亲密关系社会功能状态：社会整合、社会接触、亲密关系
主观判断与满意度：自身健康和生活判断、满意主观判断与满意度：自身健康和生活判断、满意
度与幸福感度与幸福感
效用值资料
健康状况健康状况 效用值效用值
健康健康 11
高血压治疗副作用高血压治疗副作用
肾移植肾移植
中度心绞痛中度心绞痛
家庭透析家庭透析
严重心绞痛严重心绞痛
抑郁抑郁
死亡死亡 00
失去知觉失去知觉 <<
临床经济评价方法(4)
成本－效益分析成本－效益分析(CBA)(CBA)
•• 在比较完全不同的医疗措施时，由于所在比较完全不同的医疗措施时，由于所
得到的结果也截然不同，因而无法比较。得到的结果也截然不同，因而无法比较。
这时需要将结果也换算成货币单位再进这时需要将结果也换算成货币单位再进
行比较。行比较。
例：尿路感染的处理
方法方法
•• A:SMZA:SMZ预防；预防； B:B:无预防用药无预防用药,,感染时治疗感染时治疗
疗效疗效::
•• A::次次//年年//人；人； B:3B:3次次//年年//人人
费用费用::
•• 预防预防8585元元//年年//人；人； 治疗治疗:126:126元元//人次人次
人均费用：人均费用：
•• AA：：8585＋＋126×=104126×=104元元
•• BB：：126×3=378126×3=378元元
净效益：净效益：BB－－A=274A=274元元
成本及其测定
成本的定义：成本的定义：
•• 是处理疾病过程中所需的人力，物力和土地资是处理疾病过程中所需的人力，物力和土地资
源的价值源的价值
成本的计算：成本的计算：
•• 是站在一定的立场上的：病人是站在一定的立场上的：病人,,政府或社会政府或社会,,医医
疗服务提供者疗服务提供者,,医疗费用支付者医疗费用支付者
成本组成
直接成本直接成本
•• 直接医疗成本；直接医疗成本； 直接非医疗成本直接非医疗成本
间接成本间接成本
•• 与病残有关的成本；与病残有关的成本； 与死亡有关的成本与死亡有关的成本
无形费用无形费用
临床经济学评价的标准
是否比较了是否比较了22种或者几种医疗措施的成本和结果，阐明种或者几种医疗措施的成本和结果，阐明
问题的角度是什么？问题的角度是什么？
是否详细描述具体的方案？是否详细描述具体的方案？
结果测定的信度结果测定的信度
是否包括所有相关的成本和效果是否包括所有相关的成本和效果
成本效果测定单位成本效果测定单位
资料来源的可行性资料来源的可行性
增量分析和敏感性分析增量分析和敏感性分析
如何应用经济评价结果解决临床问题
提出临床问题；提出临床问题；
•• 5555岁男性，上消化道出血急诊胃镜证实为食管静脉岁男性，上消化道出血急诊胃镜证实为食管静脉
曲张破裂出血，内镜下硬化治疗后血止。目前肝功曲张破裂出血，内镜下硬化治疗后血止。目前肝功
能能Child BChild B级，超声及级，超声及AFPAFP排除肝癌，无腹水及肝性排除肝癌，无腹水及肝性
脑病。如何选择预防再出血？脑病。如何选择预防再出血？
文献检索；文献检索；
•• 内镜治疗：年再出血率内镜治疗：年再出血率40-50%40-50%。。
•• TIPSTIPS治疗：年再出血率治疗：年再出血率<20%<20%；肝性脑病；肝性脑病20%;20%;再狭再狭
窄。窄。
评价与应用评价与应用
文献检索
关键词：关键词：PreventPrevent、、Recurrent esophageal Recurrent esophageal
variceal bleeding, cost-effectivenessvariceal bleeding, cost-effectiveness
•• RussoRusso：：TIPSTIPS治疗优于内镜治疗治疗优于内镜治疗
•• MeddiMeddi：：TIPSTIPS治疗与内镜治疗成本效果相似治疗与内镜治疗成本效果相似
结果是否正确(1)：
是否提供了完整的经济分析；是否提供了完整的经济分析；
•• RussoRusso采用决策分析模型方法，采用决策分析模型方法，
•• 同时评价了同时评价了TIPSTIPS治疗与内镜治疗预防首次静脉曲张治疗与内镜治疗预防首次静脉曲张
出血后一年内再出血出血后一年内再出血
•• 同时评价了再出血与所花费的成本同时评价了再出血与所花费的成本
是站在何人的立场上进行评价；是站在何人的立场上进行评价；
•• 站在费用支付者角度站在费用支付者角度
结果是否正确(2)：
是否比较了所有相关的临床措施；是否比较了所有相关的临床措施；
•• 没有考虑其他临床措施，没有考虑其他临床措施，
•• 病人包括首次出血病例，包括酒精性和病毒性肝炎，病人包括首次出血病例，包括酒精性和病毒性肝炎，
7070％病人存在轻度－中度肝功能损害，％病人存在轻度－中度肝功能损害，ChildChild分级在分级在
AA－－BB，其余为，其余为Child CChild C
结果是否正确(3)：
成本和效果的测量是否正确；成本和效果的测量是否正确；
•• 估计的成本和效果是否来源于干预人群。估计的成本和效果是否来源于干预人群。
–– 临床结果来源：随机对照临床试验，一系列临床试验系统综述，临床结果来源：随机对照临床试验，一系列临床试验系统综述，
MetaMeta分析。分析。
–– RussoRusso考虑了直接成本，采用考虑了直接成本，采用19961996年两家医院的收费标准年两家医院的收费标准
•• 保证临床试验结果与实际临床工作尽可能相似保证临床试验结果与实际临床工作尽可能相似
–– 病人对措施的依从性，如内镜治疗病人对措施的依从性，如内镜治疗((没有考虑没有考虑))；；
–– 治疗措施的成功率治疗措施的成功率(Russo(Russo没有考虑没有考虑))
–– 随访与随访时间随访与随访时间((一年一年))
–– 临床结果以再出血为依据，没有考虑生命质量临床结果以再出血为依据，没有考虑生命质量
结果是否正确：
成本和效果资料是否进行增量分析；成本和效果资料是否进行增量分析；
•• 是是
是否进行了敏感性分析；是否进行了敏感性分析；
•• 是是
估计的成本和效果是否来源于干预人群。估计的成本和效果是否来源于干预人群。
•• 病人包括首次出血病例，包括酒精性和病毒性肝炎，病人包括首次出血病例，包括酒精性和病毒性肝炎，
7070％病人存在轻度－中度肝功能损害，％病人存在轻度－中度肝功能损害，ChildChild分级在分级在
AA－－BB，其余为，其余为Child CChild C
结果是什么(1)：
增量成本和效果是多少增量成本和效果是多少
措施措施 出血次出血次 死亡数死亡数 肝性脑病次肝性脑病次 总成本总成本 增量成本效果增量成本效果
硬化剂硬化剂 $23459$23459
套扎套扎 $23111$23111
TIPSTIPS $26257$26257
TIPS vs. TIPS vs. 硬化剂硬化剂 ＄＄88038803
TIPS vs. TIPS vs. 套扎套扎 ＄＄1266012660
//减少减少11次出血次出血
结果是什么(2)：
各亚组增量成本和效果有无不同各亚组增量成本和效果有无不同
•• 年龄组，不同肝病病因组，不同肝功能状态组年龄组，不同肝病病因组，不同肝功能状态组
RussoRusso没有进行亚组分析，但说明了亚组组成没有进行亚组分析，但说明了亚组组成
病例病例
结果是否能用于临床实践(1)：
成本效果的增量比如何帮你做出决定，即益处成本效果的增量比如何帮你做出决定，即益处
是否大于危害，是否超过成本；是否大于危害，是否超过成本；
•• 增量比＄增量比＄12000/12000/一次再出血一次再出血//年年
•• 阈值：阈值：<<＄＄2500025000
结果是否能用于临床实践(2)：
病人是否有预期的相似的临床结果；病人是否有预期的相似的临床结果；
•• 人群是否相同人群是否相同
•• 临床处理是否相似临床处理是否相似
•• 依从性，对治疗的反应，干预措施的成功率依从性，对治疗的反应，干预措施的成功率
结果是否能用于临床实践(3)：
病人的成本是否与文献中的相似病人的成本是否与文献中的相似
•• 成本的组成，成本的来源，每一项目的费用成本的组成，成本的来源，每一项目的费用
结果是否正确：
是否提供了完整的经济分析；是否提供了完整的经济分析；
是站在何人的立场上进行评价；是站在何人的立场上进行评价；
是否比较了所有相关的临床措施；是否比较了所有相关的临床措施；
成本和效果的测量是否正确；成本和效果的测量是否正确；
成本和效果资料是否进行增量分析；成本和效果资料是否进行增量分析；
是否进行了敏感性分析；是否进行了敏感性分析；
估计的成本和效果是否来源于干预人群。估计的成本和效果是否来源于干预人群。
结果是什么：
增量成本和效果是多少增量成本和效果是多少
各亚组增量成本和效果有无不同各亚组增量成本和效果有无不同
•• 年龄组，不同肝病病因组，不同肝功能状态组年龄组，不同肝病病因组，不同肝功能状态组
结果是否能用于临床实践：
成本效果的增量比如何帮你做出决定，即益处成本效果的增量比如何帮你做出决定，即益处
是否大于危害，是否超过成本；是否大于危害，是否超过成本；
病人是否有预期的相似的临床结果；病人是否有预期的相似的临床结果；
•• 人群是否相同人群是否相同
•• 临床处理是否相似临床处理是否相似
•• 依从性，对治疗的反应，干预措施的成功率依从性，对治疗的反应，干预措施的成功率
病人的成本是否与文献中的相似病人的成本是否与文献中的相似
•• 成本的组成，成本的来源，每一项目的费用成本的组成，成本的来源，每一项目的费用
谨慎地应用临床经济分析结果：
国内研究较少，药品及医疗收费的变化较大；国内研究较少，药品及医疗收费的变化较大；
国外文献报告与国内存在很大差别；国外文献报告与国内存在很大差别；
•• 收费项目的明显差别收费项目的明显差别
资料的病例人群与国内有一定差别；资料的病例人群与国内有一定差别；
•• 疾病的不同病因，耐药性，依从性，技术差别疾病的不同病因，耐药性，依从性，技术差别
国内外人们对生命价值的取向不同。国内外人们对生命价值的取向不同。
THANK YOU
