中华预防医学会健康风险评估与控制专业委员会
Society of Health Risk Assessment & Control
Chinese Preventive Medicine Association
健康管理与健康风险评估
李 明
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mli@
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多元化的健康需求及健康管理
人群健康管理
— 健康促进
— 教育
— 健身
— 预防
— 筛选
健康者
无疾病
低风险
–按需求的分险
评估与风险控
制项目
高风险者
肥 胖
高血脂
— 自我保健的体系
, 包括医务人员
的辅助方式
— 重大医疗方案的
决策支持
常规医疗需求
常见病
常见处理/操作
紧急医疗需求
–疾病管理包括
复发及并发症
的预防以及过
程管理
慢性病
糖尿病
冠心病
老年痴呆
–个案管理
–服务的使用管
理
重大医疗需求
严重外伤
癌 症
现代社会的“病人”
在哪里？
4
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关键问题
1、坚定信念（认识问题）
2、掌握方法（适宜技术）
3、科学实施（量化管理）
5
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大部分有健康问题的人都没做他们应该做的事情
我非常忙
我不知道
怎么办
我很害怕
我无所谓
我不明白是
怎么回事
我没钱支付
对不起，
我忘记了
6
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中美两国人群高血压知晓率、治疗率
和控制率的比较
美国
NHANES-I
1976-80
美国
NHANES-II
1988-91
美国
NHANES-IV
2007-8
中国
高血压调查
1991
中国
NNAHS
2002
知晓率 51% 73% 80% 27% 30%
治疗率 31% 55% 73% 12% 24%
控制率 10% 29% 50% 3% 6%
美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。
资料来源：JNC VI； JAMA. 2010;303(20):2043-2050；陶寿淇等，中国高血压
杂志 1995。
7
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应用阿司匹林在
预防医学措施中排第一位
Am J Prev ;31(1):52–61.
523肥胖筛查
725胆固醇筛查和治疗(男≥35岁，女≥45岁)
734宫颈癌筛选
211成人糖尿病筛查
844流感疫苗(≥50岁)
835
1055戒烟
1055儿童时期免疫
1055应用阿司匹林预防(男≥40岁，女≥50岁)
经济效益评分健康获益评分临床预防措施
筛选高血压(≥18岁)
总分
注：健康获益评分和经济效益评分满分为5分
8
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Victoria Declaration 维多利亚宣言开
出的处方：心脏健康的“四大基石”
– health-promoting dietary habits;
合理饮食
– a tobacco-free lifestyle; 戒烟限酒
– regular physical activity; and 适量运动
– a supportive psycho-social 心理平衡
environment.
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我的盘子-美国2010膳食指南
应该多吃点食物：
水果，蔬菜应占一半
谷类食物中应有50%全谷
尽可能使用低脂或脱脂奶
应该少吃的食物
高盐食物
含糖饮料
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健康相关的数据和信息
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期望寿命与婴儿死亡率
1990-2011
1990 2005 2011
Life expectancy
(yrs)
期望寿命
68 73 74
Infant mortality(‰)
婴儿死亡率
36 19 16
Data source: MOH annual health statistics
reports
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Cancer
癌症
CHD
冠心病
Stroke
中风
Resp.
呼吸
Injury,
Poison &
Other
创伤、中
毒
Endo.
Nutrition
&
metabolic
内分泌、
营养及代
谢
Digestive
system
Other
Diseases
Urine &
reproductive
Nerve
SystemInfectious Dis.
(excluding TB)
《2011中国卫生统计年鉴》
— 2010年中国城市居民死亡率位次
2022/4/11
Top Killer: Urban vs Rural
城市与农村死因比较
Major Causes of Death in 2000 and 2009 in Urban and Rural China
农村城市
2000
2009
Data source: MOH annual health statistics reports
Mortality Rates 死亡率
- International Comparisons 国际比较
Source: Data and Statistics, World Health Organization, 2004.
Note: Standardized according to world’s population age structure in 2000
中国
美国
日本
英国
法国
澳中
癌症 呼吸 中风 心脏病 中风+心血管
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高血压发病变化
高血压发病变化
2型糖尿病
超重及肥胖
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CAGR: compound annual growth rate Ministry of Health, Nomura Research
卫生经费支出
CAGR %
CAGR %
CAGR %
2,000
1,800
1,600
1,400
1,200
1,000
800
600
400
200
0
R
M
B
b
n
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
06
20
05
20
07
20
08
20
09
政府 社保 个人
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心血管疾病的经济负担
（1993 to 2003增长率）
心血管病支出
卫生经费
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城市居民的慢病经济负担 (2005)
• Patients: 1753, male: 634 (37%)
费
用
疾病
门诊
(RMB/year
)
住院
(RMB/year)
高血压 11962
糖尿病
高血脂
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慢性病的经济负担
• 2005年, 940万死亡, 其中750万患有慢性病
• 用于高血压、糖尿病、冠心病、中风以及癌症的直
接费用为 1200亿人民币，是整个卫生支出的
%。
“China Health Economics”Vol 27，3-2008
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山东与宁夏的5种慢病负担的比较 (2003)
Shandong Province
山东
Ningxia Province
宁夏
Disease 疾病 Direct cost
直接成本 元
% of
income
占收入的%
Direct cost
直接成本 元
% of
income
占收入的%
Hypertension 高血
压
CHD 冠心病
Digestive diseases
消化系统疾病
Arthritis 关节炎
Diabetes 糖尿病
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18-44 岁 45-59 岁
2002-2010成人超重比例（%）
来源：中国居民营养与健康状况调查2002综合报告
中国慢性病及其危险因素监测报告2010
60 岁+
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2002-2010成人肥胖比例（%）
来源：中国居民营养与健康状况调查2002综合报告
中国慢性病及其危险因素监测报告2010
18-44 岁 45-59 岁 60 岁+
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%
2004、2007、2010 超重比例变化（（%%））
来源：2004、2007和2010年慢性病及行为危险因素监测
Age in Years
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1994-2004年成人不同性别的食物消费变化
*12组可比人群资料
牛奶牛奶 肉肉 禽禽 鱼鱼
牛奶牛奶 肉肉 禽禽 鱼鱼
谷物谷物
谷物谷物
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慢病防控是雷声，
也是号角， 同时又是是鼓声！
早在1998年 卫生部就明确提出要更新观念，调整措施，积极促进慢性
病防治工作实现“六个转变”
2001-02 2001年，卫生部提出慢性病防治“十个转移” 建立慢病示范点
2003-2005 SAAS
2006 – 以慢病管理激活社区卫生服务
2007- 健康促进和健康管理是与民生相关的服务
2008-2010 国务院新医改方案
卫生部疾控局颁布以慢病为核心的公共卫生服务规范
2011- 上海市闵行区卫生局等提出给居民建立电子健康档案意味着一种新
的医疗管理模式和健康管理时代的到来..，通过社区医生工作平台
来开展慢病的跟踪随访等工作；
- 联合国召开首次慢病防控大会
2012 – 15部委发布2012-2015 慢病防控规划
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我国政府慢病防控的一些基本要点
一、“3·3·3”策略：
面向3个人群（一般人群、高危人群、患病人群）
关注3个环节（控制危险因素、早诊早治、规范性治疗）
运用3种手段（健康促进、健康管理、疾病管理）
二、“1·2·3”目标：
1升、提升居民健康行为水平
2早、早诊断、早治疗
3降、降低发病、降低病死、降低病残
三、“4·4·4”防治重点：
4种慢性病 —— 心脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病
4种主要生物指标 —— 血压升高、血糖升高、血脂异常、超重和肥胖
4种主要危险行为 —— 烟草使用、不合理膳食、身体活动不足、过量饮酒
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联大慢性病峰会
(18-19/9, 2011)达成的共识
会议共识：非传染病对于发达国家和发展中国家均构成现
实挑战，给公共健康、经济发展乃至社会稳定带来现实影
响，并关系到千年发展目标能否如期实现。非传染病的风
险因素涉及生活环境、食品供应、城市规划等诸方面，需
各部门协同努力，调动社会共同参与。
会议成果：通过《预防与控制非传染性疾病政治宣言》
后续行动：2012年底前向第67届会议提交加强多部门
行动的措施
向第68届大会提交进展报告
2014年全面审查和评估进展情况
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中国慢性病防治工作规划
(2012-2015)
政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将
慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态
管理档案，加强指导管理。有条件的机关、单位建立
健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。
基层医疗卫生机构和单位医务室对健康体检与筛查中
发现的高风险人群，进行定期监测与随访，实施有针
对性的干预，有效降低发病风险。
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健康管理
35
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健康管理的核心
找出影响健康
的危险因素
危险因素
控制影响健康
的危险因素
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健康管理的定义
健康管理是一种对个人及人群的健康危险因素进行全
面管理的过程。其宗旨是调动个人及集体的积极性，
有效地利用有限的资源来达到最大健康效果。
Personal Health Management :
A comprehensive risk management approach that
encourages individuals to take action to improve health
and organizations to support positive health practices
(Bernard Sullivan, Washington Business Journal, Aug. 29,
1997).
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健康管理服务的要素
1. 核心理念： 管理健康：
目标，流程，结果
2. 核心模式：三部曲：
健康评估，健康计划，
健康改善
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健康
监测
健康
干预
健康
维护
•预防性健康体检与客户化
健康监测；
•动态健康数据库管理；
•健康评估及风险分组；
•确定个人健康管理目标。
• 就医指导——医疗需求的帮助；
• 用药管理——安全用药管理；
• 康复管理——院外管理；
• 疾病管理——慢性病管理；
• 保健服务——调理与保健；
•治疗性生活方式改变；
•膳食干预；
•运动干预；
•药物干预；
•健康教育干预；
3. 核心业务：
监测、维护、干预
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健康管理的一般流程
（内容和过程的一体化）
健康风险及需求评价
选定
目标人群
实施干预
效果的
测量
随访跟踪
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系统化干预
•互联网式管理
•激励机制
•自我监测
慢病管理
•依从性
•疾病管理
•临床监督
多元化重大
疾病管理
•专项干预
•专项筛查
•个案管理
中等健康风险者
•常规健康服
务
•医疗服务管
理
低健康风险者
•日常维护
•自我保健
•个人健康消费
慢性病人
•糖尿病
•CHD
•孕产期
严重预后者
•伤残
•癌症
•事故
•缺勤
健康管理服务的分类
目标风险人群
健康风险评估
(HRA)
自我风险管理
•指导
•激励机制
• 跟踪随访
高健康风险者
•多个健康
危险因素
高健康风险干预
•个性化管理
•激励机制
• 跟踪随访
疾病现患者
•健康状态
•疾病
•症状
现患疾病的
控制与干预
•指导
•激励机制
• 跟踪随访
个性化的健康管理服务
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生活方式管理
疾病管理
自我管理
需求管理
个案（重大疾病）管理
伤残管理
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健康生活方式管理 疾病管理
• 健康评价
• 健康教育
• 体重管理
• 缓解压力
• 戒烟
• 健康维护
• 糖尿病管理
• 心脏病管理
• 高血压管理
• 中老年妇女健康管理
• 老年痴呆管理
• 其他疾病/健康状况等
两类主要的健康管理服务
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健康风险评估
44
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一、健康危险因素的概念
• 危险因素：是指一些环境、行为或生物学方面的被
证实能增加疾病发病概率的因素。
• 健康危险因素：
45
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1.环境危险因素
2.行为危险因素
3.生物遗传危险
因素
4.医疗服务中
的危险因素
危险因素危险因素
种类种类
可改变的危险因素可改变的危险因素 不可改变的危险因素不可改变的危险因素
46
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结局
• 心血管疾病
• 脑卒中
• 周围血管病变
• 癌症
• 慢性阻塞性肺气肿
中间危险因素
•血压
•血脂
•血糖
•肥胖 / 超重
生活方式危险因素
• 不平衡膳食
• 体力活动不足
• 吸烟
• 饮酒
• 心理压力过重
不可改变因素
•年龄
•性别
•遗传因素
社会 经济
文化 环境
一、基本概念
二、慢病的共同的危险因素
47
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3. 健康监测
1. 健康体检
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三、危险因素信息的来源
2. 问卷与量表
48
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健康风险评估
49
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健康风险评估： 是一个如何抓重点的问题
• 即使一个35岁，不吸烟
的男性，也可能会被建
议做几十种检查，各种
套餐，繁杂的基因检测
等等
体检以后的情况 >>>>
50
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健康风险评估的基本概念
1.看起來健康且没有病状的人，也可能具有未來
发病或导致死亡的潜在风险。
2.通过评估够找出可能导致风险的因素。
3.控制危险因素可以预防或降低致病或死亡的可
能性，达到预防或延迟发病的效果。
51
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健康风险评估是什么？
定义：
健康风险评估是通过个人化的信息采集与分析来鉴别健康危险
因素和判断健康风险的大小，并通过与干预措施的衔接来达到维
护健康和预防疾病的效果，它是量化管理的重要手段。
本质：
一种方法或工具，用于描述和估计某一个体未来发生某种特定疾病或因为
某种特定疾病导致死亡的可能性。
目的：
估计特定事件发生的可能性，而不在于作出明确诊断。
52
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健康风险评估的发展
• Dr. Lewis C. Robbins
• 美国公共卫生服务系统 癌症控制中心 主任
40年代开始 宫颈癌和心脏病预防
简单的“健康危害表”
利用风险评估作为健康检查（体检）的一个更为前瞻性的导向。
到70年代，随着保险公司的介入（人寿保险为主），已经发展成为了比较
综合性的评估模式，包括对死亡率影响因素的判断。
53
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后来逐步发展为一个比较固定的模式：
• Questionnaire 问卷
• risk computations 风险的计算
• feedback strategy 结果反馈
• 起源于医生，早期也没有受到医生的重视，但目前已经广泛用于各种情景：
• 健康管理项目, 健康促进活动, 工作场所 , 保险公司
• 大学、军队等职业人群
健康风险评估的发展
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健康风险评估的一般原理
判断健康风险大小
鉴别危险因素
识别可改变危险因素
评估报告
结果表述
健康风险评估原理
模型算法
风险计算
问卷表
个人化信息采集
疾病史
生活方式信息
医学指标
……
%E8%A7%84%E8%8C%832-%20%E5%81%A5%E5%BA%B7%E4%BF%A1%E6%81%AF%E9%87%87%E9%9B%
55
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缺血性心血管病
糖尿病
高血压
肺癌
健康生活方式评估
。。。
zzzzzzzzz健康风险评估报告指标体系
健康风险度（高低） 健康干预指南（个人） 人群报告
危险因素重点提示
膳食处方
运动处方
群体汇总分析
群体单因素分析
群体多因素分析
群体健康趋势分析
健康风险评估结果的表述
56
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中等风险
低风险
极低风险
高风险
极高风险
人群风险 个人发病风险 可降低风险
%
%
健康风险表示方法
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如何识别健康风险— 正确解读报告？
1. 识别风险大小：
如何识别健康风险— 正确解读报告？
2. 识别危险因素
危险因素
本次结果
（2010-01-09）
上次结果
（2009-09-09）
变化情况 参考值
年龄 60 59 - 随年龄增加风险升高
糖尿病家族史 有 有 - 无
高血压病史 无 无 - 无
体重指数（BMI） ≤BMI<24
腰围 92 93 <85cm
空腹血糖 <
甘油三酯 - <
HDL胆固醇 - ≥
蔬菜水果摄入 不足 不足 - ≥500克/天
体力活动水平 中等 不足 充分
吸烟状况 已戒烟 吸烟 不吸烟
2. 危险因素状况：下表中列出了与糖尿病发病相关的危险因素
如何识别健康风险— 正确解读报告？
3. 识别可改变的危险因素—降低疾病风险
如何指导健康行动— 正确解读指导报告？
危险因素重点提示
膳食处方：
糖尿病+高血压+血脂异常？
高血压+糖尿病前期+肥胖？
……
运动处方：
冠心病+血脂异常？
糖尿病+肥胖？
……
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缺血性心血管
糖尿病
高血压
肺癌
可改善的危险因素列表
各危险因素对降低各疾病发病的
贡献
危险因素重点提示有何意义？
有助于确定个人健康改善目标
63
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基本信息
疾病史
体格信息
医学指标
特定的疾病/危险因素描述及提示语
特定的能量级别及食谱
食物交换份
何谓个性化膳食处方？
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基本信息
疾病史
体格信息
医学指标
体力活动水平
特定的疾病/危险因素描述及提示语
特定的一周运动锻炼计划
有氧、力量、柔韧练习的运动方式、强
度、频率、目标
共12个阶段性运动处方
何谓个性化运动处方？
评估与人群分流
健康评估结果 健康监测结果
健康管理分级及人群分流
低危险性 中危险性 高危险性
健康教育
及健康维护
健康及生活
方式管理
疾病管理
人 群 健 康 管 理
患病人群患病人群 疾病管理疾病管理
高危高危//无症状人群无症状人群 生活方式管理生活方式管理
无确定风险人群无确定风险人群
健康维护健康维护
水 面水 面
风险线风险线
对未来疾病风险的预期和自然科学领域里对天气、地震等自
然现象的预测颇为相似，疾病的预测就是一个‘健康天气预
报’，对于不同的疾病的预测，其准确性或吻合率与对不同
自然现象的预测一样，会有较大的差别。
疾病的预测模型中比较成熟、准确的是对常见慢性病的预测，
如缺血性心脏病、糖尿病和中风的预测等，就像大气预报中
对气温和降雨的预测一样，有很大的参考价值；对癌症发生
的预测就像对地震的预测一样准确性差，因为肿瘤发病率低，
发病机制有许多尚未明白的部分，因此，在健康管理实践中
开展肿瘤发病的定量预测使用意义不大，但针对肿瘤的危险
因素进行定性的健康教育仍然有很大的预防价值。
健康风险评估的补充说明
68
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国外健康管理案例
69
例1:“健康轨道”Health Track 项目
美国太平洋联合铁路公司
（UNION PACIFIC RAILROAD）
• 自1987年开始为员工提供健康管理服务，覆盖5万
人。
• 健康管理服务核心部分称为“健康轨道”，该名
称使员工很容易将保养铁路的轨道与保护自己的
健康联系起来。
• 公司在提供健康管理服务方面也做了很多创新的
想法，如将车厢改为流动的健康维护中心，使员
工在每个地方都能使用这些设施。
• 这也帮助他们建立了浓厚的企业健康文化.
70
“健康轨道”项目包括
• 对员工的健康状况进行评估；
• 对评估结果进行分析并根据健康风险程度
进行人群分类；
• 对不同风险程度的目标人群进行不同的健
康干预；
• 周期性的随访。
71
“健康轨道”控制的危险因素
• 高血压
• 高血脂
• 超重
• 糖尿病
• 疲劳状态
• 缺乏锻炼
• 吸烟
• 哮喘
• 忧郁症及精神压力
72
“健康轨道”的收效
• 员工健康指标有了很大的改善
• 企业经济指标有了很大的改善
• 每年节省4,000万美元
73
健康危险因素控制的费用-效益比
74
例2:美国某金融服务机构健康和生产力评估
• 72,000员工分布在25个州
• 70%女性,平均年龄38岁
• 主要工作:会计,出纳,财务文件整
理,电话和面对面顾客服务,其他
银行业务
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例2:健康风险因素变化和生产效率变化
• 2002年对员工进行健康风险因素评
估
– 吸烟
– 缺乏运动
– 喝酒
– 开/乘车安全带使用
– 用药去放松自己
– 自我感觉(身体,工作,生活,压力)
– 生物指标(血压,胆固醇,身体质量指数
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例2:健康风险因素变化和生产力变化
• 2004年再次对员工进行健康风险因素
评估
• 2002年:员工完成自我评估表的送一本
价值US$的梅奥医学中心自我保
健手册
• 2004年:员工完成自我评估表的送一个
价值US$的计步器
• 参加评估的员工均提供健康风险因素
评估报告告知个人健康风险并提供健
康改善建议
77
• 二次健康风险因素评估的同时使用标准
量表评估员工生产效率
• 金融机构的医学部定期地向参与者提供
健康教育材料
• 2002年:17685(24%)人填写了健康风险
评估表和生产效率自评表
• 2004年:20494(29%)填写了两表
• 7026人参加了两次评估.
例2:健康风险因素变化和生产力变化
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例2:减少健康风险因素,生产力下降百分比减少
生
产
力
下
降
百
分
比
变
化
健康风险因素变化
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• 每个员工身上健康风险因素减少一个,每
年 可 以 减 少 生 产 效 率 造 成 的 损 失
US$960
• 以最少健康风险组为参照,仅仅将员工超
出的健康风险因素减少到最少组水平就
可以减少990万到1亿8千500万的损失
例2:健康和生产力评价和简单干预的经济效益
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例3: “健康通行证 HealthPass”
夏威夷医疗保险服务公司
• 完全由保险计划资金支持
• 服务的对象为自付部分较高的保险项目中
年龄在18岁以上的成人。
• 从1990年启动到2001年已有213,590 人参
加了此计划。
• 计划目标：降低健康风险，改善长期健康
状况；减低医疗支出；鼓励健康行为转变。
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例3: “健康通行证 HealthPass”
夏威夷医疗保险服务公司
• 该健康管理计划包括：
–每年在计划参加者生日的前一个月，发一封信
邀请他/她和家人来参观“健康通行证”项目中
心。
–当用户回复确认后，安排正式访问。
–在访问前的两到三周，寄去由专业指导人员协
助完成的健康风险评估表，在访问时交回。
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例3: “健康通行证 HealthPass”
夏威夷医疗保险服务公司
• 该健康管理计划包括：
–访问项目中心：提供一对一的咨询。具体包括
以下三部分：
• （1）生物学指标的检查，包括血压、总胆固醇、高
密度脂蛋白、血糖、身高、体重、体脂百分比。如
果血压、总胆固醇、高密度脂蛋白或血糖较高，则
在一个月后复查一次。如果复查结果依然很高，则
建议计划参加者马上去看医生。
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例3: “健康通行证 HealthPass”
夏威夷医疗保险服务公司
• 该健康管理计划包括：
• （2）进行健康风险评估和结果讲解。根据
分析结果，为计划参加者提供健康评价报告
和个体化的健康通行证报告。由健康专业人
员和计划参加者一起审阅健康评估结果，根
据个人对健康改善行动的准备程度制定出个
性化的健康改善行动计划。
• （3）进行指导和安排第二次检查。
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例3: “健康通行证 HealthPass”
夏威夷医疗保险服务公司
• 实施健康通行证计划10年（1990年至2000年），
获益匪浅:
–降低了总的医药花费：计划参加者比不参加者
平均每年少花费200美元，每年总计节约440万
美元。
–减少了住院时间：在住院病人中，计划参加者
平均住院时间比不参加者少2天，参加者的平均
住院花费比未参加者平均省509美元。在4年的
研究期内，这些病人共节省了146万美元。
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例3: “健康通行证 HealthPass”
夏威夷医疗保险服务公司
• 实施健康通行证计划10年（1990年至2000
年），获益匪浅:
–在2年内计划参加者的医药花费平均每年
要省75美元。
–计划参加者身上的健康危险因素减少
个人健康自我管理法则
法则 一
了解自己的健康
法则 二
合理营养，平衡膳食
法则 三
天天锻炼
法则 四
保障睡眠 缓解压力
法则 五
戒 烟
