附：《健康和疾病风险评估个体调查表（问卷）》
健康与疾病风险评估个体调查问卷
进行问卷数据或回答以前期望您先仔细阅读“声明”
声明：您所提供的健康资料属于您的个人隐私，其所涉及的内容只限于我公司对您的健
康评估使用。收到后我们将予以封存并对您的资料负责。并向您做以下承诺：
1） 若今后不再涉及您的健康资料，我们将请按您提供的地址完整归还；
2） 在没有取得您本人的书面同意前，我们不会将您提供的健康资料全部或部分地予以复
制、传递给他人、影印、泄露或散布给他人；
3） 下列要求是个体比较完整的健康资料，不可能每项都具备，也不要求被调查人都做到，
仅希望尽最大范围提供以前做过的，以使我们为您作的健康和疾病风险评估报告更有价值；
4） 《健康和疾病风险评估报告》至今依旧为参考所用，不能作为您唯一的健康活动依据。
5） 在回答每一部分数据时，先阅读一下每一部分说明。
6） 我们所设计的调查报告会紧随生命科学技术在不断地完善和发展，会有不断的修正，
希望接受调查的个体能使用最新版的调查问卷；我们并会在收到您填写的调查问卷后的 20 天内
向你提供《健康和疾病风险评估报告》。
第一部分、基础数据
第二部分、传统体质调查
第三部分、中医藏像调查
第四部分、心理与人格评定
第五部分、个体周围因素的调查
第六部分、已患疾病的调查
第七部分、疾病易感基因检测结果调查
第八部分、常规体检结果的调查
第九部分、特殊方法诊断的结果调查
第十部分、个人特殊疑问的调查
第一部分、基础数据
1， 姓名
2， 性别
3， 出生时间
4， 长期生活地区
5， 出生后 5 年内生活的地方
6， 青春期生活的地方
7， 目前身高：
8， 体重以及体重变化表：
第二部分、传统体质调查
中国传统医学中有一种体质辨证的方法，可将人群粗分为“木”“火”“土”“金”“水”五种不同的体质，但并
不是某一个人就是完全一种体质，往往是偏向一种体质。某一种体质易患某一类疾病，因此有一定的参考
意义，请选择下面的自我鉴定，可多选。
1. 性格偏向：
A. 外向、易激动、火气偏胜、热情
B. 外向、性子急、活泼好动、敏感
C. 敦厚、偏于内向、态度谦和、厚道
D. 很自重、坚韧、不亢不卑状、好安静
E. 高度内向、较抑郁、易产生很多想法
2. 处事偏向：
A. 勇敢、果断、思维敏捷、反应迅速
B. 办事利索、善于外交、不善内务
C. 反应稍慢、接受事物不快、少言多干、辛勤决定事情慢
D. 做事原则性强、内外诸事均能应酬
E. 善谋多虑、心中有数、时常不露声色
3. 生活习惯偏向：
A. 肢体轻松有力、喜欢活动、耐寒、怕热
B. 生活习惯属于适应性较强
C. 喜欢吃辣的东西、在霉雨潮湿季节比起他人更难受
D. 有比较明显的、不易改变的生活习惯
E. 喜欢吃热性的东西、肉食、甜品
4. 人格偏向：
A. 雄心勃勃、好胜心强、自我感觉极好
B. 易过敏、猜忌、易波动
C. 有人说你粘粘乎乎不爽气、有人说你处事脾气好、能忍耐
D. 自尊心强，爱面子
E. 经常兴奋不起来，有时易悲观
5. 如已患有以下疾病请选择：
A. 心、脑血管疾病
B. 肝胆系统疾病
C. 胃肠系统疾病
D. 支气管、肺部的疾病
E. 水肿、腰痛、腰酸
6. 体型及体质偏向：
A. 红光满面、体力充沛
B. 面色偏青、身长、肢细、或身小玲珑
C. 头较大、面色偏黄、个矮、敦实
D. 宽额、面色偏白、方脸、个中等、骨架大
E. 面色偏黑、瘦削、个中等
第三部分、中医藏像调查
中医望闻问切后的结果：
(请将过去中医诊断的结果附上，寄给我们)
第四部分、心理与人格评定
如果您已经做过如下心理与人格评定，请评定结果提供给我们；如果没有做过，可寻找机会选择性的
做一些测试。因为现代医学模式已经从单纯的生物学模式转向“社会-心理-生理”模式。心理健康对个体健康
的十分重要。
（如做过心理测试，也请附上您的检测结果）
第五部分、个体周围因素的调查
在下面的存在的内容中用“√”表示，也可用文字特殊注明表示。
1、有无遗传性家族性的疾病
（血友病 、白化病 、先天愚型 、结肠息肉 、糖尿病 、乳腺癌、色盲 、G-6-PD 缺
乏症、先天性无丙种球蛋白血症、遗传性肾病、抗维生素 D 佝偻病、肝糖原累积症、
其他）
2、 有无患过地方性疾病
（氟中毒，克山病，登革热，地方性甲状腺种，地方性斑疹伤寒，地方性微量元素缺乏症，
森林脑炎等，其他）
3、 生活活环境中的有害因素存在情况
水质（好、中、差）；空气清新状况（好、中、差）
电离辐射（大量、中等、小量）；噪声环境（严重、中度、轻度）
震动（有、无）
4、 工作或生活环境中的有害因素分析
物理性（长时间手机通话，长时间光照，长时间噪音，长时间 X 等射线，其他）
化学性（长期在油漆，汽油，或其他特殊气味的环境中；长期使用化学物质，诸如护
肤品，染发剂，油彩等；其他）
生物性（长期与动物接触；长期从事与细菌，病毒类的接触，其他 ）
心理性（工作压力大，长期面临心理压力，其他因素 ）
其他自认为对身体有害的长期接触的因素 （ ）
5、 家庭状况：
有无家庭生活状况存在（家庭、单身、同居）
家庭成员有无激烈的感情冲突状况（有、无）
6、 既往不幸生活事件次数：（0 次，1 次，2 次，3 次，3 次以上）
7、 有无传染性接触史（乙肝、结核病、性病、非典等）
8、 自认为个人背景情况：
气质情况（知识型、非知识型）
性格（开朗、普通、内向） 文化程度（ 小学，中学，大学或以上，其他说明 ）
经济状况（高、中、低） 社会地位（高、中、一般）
9、 智商是否测定过： 如测定过，IQ 值为： 。
10、 人生目标是否明确：（是、否）
11、 A 型行为性格：（有 无检测过）
12、 有无高盐饮食习惯（有、无）
13、 吸烟： 年支（每天抽烟的支数 X 抽烟的年数）；
14、 药物[长期服用药物]
15、 曾经或目前有无经常使用依赖性兴奋剂，麻醉品，可卡因，大麻等（有、无）
16、 致胖行为存在情况：多睡、荤食、高脂饮食、多食、少活动、少儿是肥胖、其他
（有、无）
17、 偏食习惯，（很多食物长期不吃，少数食物不吃，无）
18、 高糖饮食，喜欢食用甜食（程度：大，一般，小）
19、 高脂饮食，喜欢油腻食品，高脂肪食品的程度（大、一般、小）
20、 纤维类的蔬菜，杂粮等吃的很少（有、无）
21、 喝浓咖啡习惯（有，有时，无）
22、 喝浓茶习惯（有，有时，无）
23、 体育锻炼（经常参加，有时参加，平时不参加）
24、 有无强烈的宗教信仰（有、无）
25、 您有无以下症状，请用“”选择
味觉 口苦、口甜、口咸、口酸、口腥、无异常
食欲 轻度厌食、重度厌食、食欲亢进、嗜食异物、无异常
性欲 性欲低下、性欲亢进、无异常
睡眠 失眠、多睡、无异常
嗅觉 嗅觉异常、嗅觉减弱、无异常
声音 声音嘶哑、呃逆、失音、郑音、变声、无异常
疲劳 稍感疲劳、重度疲劳、无
消瘦 轻度消瘦、重度消瘦、无
肥胖 轻度肥胖、重度肥胖、无
头晕 偶然、经常、无
头痛 偶然、经常、无
咽痛 偶然、经常、无
皮肤表现 青紫斑、红斑、黑斑、白斑、黄褐斑、皮疹、无异常
搔痒 有、无
麻木 四肢麻木、无
手足发热 有、无
发热 偶尔、经常、无
第六部分、已患疾病的调查
健康管理重点在三大类疾病
第一类：以血黏度增加为核心的疾病，包含了糖尿病，心脑血管疾病，高血压，血脂增高，身体各部位的
血管病变等。
第二类：恶性肿瘤，癌症，肉瘤，其他的恶性增殖性疾病
第三类：精神性疾病
因为这三大类疾病会严重的影响人的生命和生活质量；因此是九合健康管理的重点疾病类；我们在疾病调
查中也是重点针对这些疾病
（请将您过去的医疗记录附寄给我们）
第七部分、疾病易感基因检测结果调查
疾病易感基因检测非常神奇，只需要人的一滴血或一小点口腔黏膜，在价值数亿元的设备上对人体的疾病
易感基因进行检测和分析。科学家通过对人体基因的破译，便能预先知道我们有哪些疾病易感基因，从而
知道今后可能会得什么重大疾病。知道这些隐患后，人们就可以准确的进行预防。若您参加过检测，希望
将您的报告附给我们
生物芯片上海国家工程研究中心，基因测试项目
第八部分、常规体检结果的调查
（请将过去的体检结果附寄给我们）
第九部分、特殊方法诊断的结果调查
（请将过去的各种特殊诊断结果附寄给我们）
第十部分、个人特殊疑问的调查
您的特别注明的要求：
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