代征代扣税款结报单
第 号
票证数量单位：份（枚）
结报期限：年 月 日至 月 日
税款金额单位：元
结报单位（人）名称
代码
票证名称
字别
起止号码
期初结存数
本期领取数
本期填用数
本期实征税款
本期作废数
本期损失数
本期停用上缴数
期末结存数
税种
品目名称
金额
合计
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代征代扣人自行缴纳代征代扣税款的税收缴款书号码：
结报人签章： 代征代扣单位盖章： 填报日期： 年 月 日 说明：
1.本凭证一式四联，各联用途为：
第一联，税务机关作税收会计凭证；
第二联，税务机关作代征代扣税款核算的会计凭证；
第三联，税务机关作票证资料备查；
第四联，报税务机关盖章后退代征代扣单位留存。
2.扣缴义务人未向税务机关领取税票的，有关票证栏目不填，只填实征税款栏。
3.表间关系：期初结存数 + 本期领取数 - 本期填用数 - 本期作废数 - 本期损失数 - 本期停用上缴数＝期末结存数
