去污区工作制度
1、严格遵守消毒隔离制度。
2、穿戴防护用品，落实职业防护措施。
3、做好器械清点，核对、登记及交接工作。
4、严格按要求进行器械分类和装载，认真执行物品清洗消
毒操作流程。
5、工作结束后做好消毒整理工作。
6、下班前做好安全检查工作。
去污区工作职责
1、回收各科室交回的器械、布类，认真清点，不得少收和
错收，并将清点好的包的名称及数量交打包间
2、对回收的各类器械和物品，分类整理，污染较重的器械
初步手工清洗，然后按照装载要求机洗，特殊感染的器械，
先侵泡消毒，后再装篮清洗
3、器械装篮的原则是手术室器械按包装篮，换药包等按器
械分类装篮
4、在清洗机开机前，清洗过滤网，检查各种耗材和喷淋管
的灵活度，做好各舱卫生
5、按要求及时配置各种消毒液，并监测浓度
6、负责回收容器及用具的清洗、消毒、干燥、定位放置
7、负责去污区通道的安全检查工作
去污区操作流程
基本流程：清点→分类→清洗→消毒→干燥
1、准备：穿防护衣、帽，防护鞋，盛装容器，检查清洁、
清洗机过滤网，转动喷头，依次打开压缩空气、水、汽、电
源开关。
2、回收清点登记：认真清点各包内用物，并按要求分类装
篮
3、清洗消毒：①清洗时先手工清洗，将器械关节完全打开，
复查组合器械拆开，生锈的器械先除锈再刷洗；①按物品种
类、形状、性质分类装入清洗篮，容器、管道类放在专用清
洗架上清洗，选择合适的洗涤程序，采用机械热力消毒；①
穿刺针、胶管类器材先用高压水枪冲洗
4、按要求等级清洗机工作及运行情况，并张贴原始记录单
5、下班前整理、清洗用物，放回固定位置，做好清洗机的
清洁卫生和保养，关闭电源、汽、水，压缩空气开关
检查包装区工作制度
1、工作人员进入检查包装区应洗手，更鞋，带圆帽，着专
用服装，必要时戴口罩。
2、工作人员严格执行器械物品检查与包装工作流程，认真
落实查对制度，检查物品质量，确保工作准确无误。
3、敷料间工作人员根据敷料使用情况合理准备储存量，保
证供应，避免浪费。
4、工作结束后，做好清洁整理及安全检查工作。
检查包装区工作职责
1、工作前消毒液湿抹台面，做好包前准备
2、备齐各包装所需物品，负责过期包器械检查，上油，更
换包布、纱布等
3、检查清洗消毒后器械的质量和功能，按照要求配备包内
用物，手术器械包内放入器械项目单并签全名
4、负责所有物品的包装，根据物品性质要求及灭菌方法选
择合适的包装材料
5、包装 2 人完成，一人准备，1 人核对后包装，确保包布无
破损，保内器械物品齐全，每个包的化学监测及质量追溯信
息正确完整
6、负责各类包装材料的检查、整理，并放置固定位置，保
持本区整洁
检查包装区工作流程
基本流程：准备→检查→核对→包装→记录
1、成员着专区衣帽鞋，洗手，做好平面卫生，清点整理准
备好包装所需用物
2、检查器械物品的洁净度、性能，不洁净者退回去污区重
洗，性能不良及无法修复则更换，包布洁净无破损，不合要
求重洗或报废
3、根据去污区人员提供的包的数量和名称，一人准备，另
一人核对包装，包装好后，签双人姓名或代码，灭菌日期，
失效日期，并送灭菌间灭菌
4、下班前做好平面卫生，整理物品，摆放整齐，关水电，
做好安全检查，定时空气消毒
无菌物品存放区工作制度
1、无菌物品存放区工作人员相对固定，由专人管理，其他
无关人员不得入内，工作人员进入该区，必须更鞋，戴圆帽，
着专用服装，必要时戴口罩，并注意手卫生。
2、增强无菌观念，技术操作规范，认真执行灭菌物品卸载、
存放操作流程。
3、认真执行查对、领物、借物制度。
4、保证无菌物品的质量与数量，认真清点，及时补充。
5、保证无菌物品存放区清洁整齐，做好环境消毒。
无菌物品存放区工作职责
1、工作前用消毒液湿抹无菌物品存放架，所有平面的清洁、
消毒。
2、清点过期包，及时交包装区处理
3、灭菌物品放入指定位置，核对数量，认真填写交班本
4、认真执行查对制度，做好各种物品物品的存放，保管和
发放工作，发放记录便于追溯
5、非无菌物品禁止入内，一次性无菌物品除去外包装后方
可入内
6、与手术室沟通，准确发放手术室物品，做好交接并填写
记录
7、根据使用频率，及时调整无菌物品基数
8、负责每日本区的空气消毒，安全检查
9、做好登记、统计工作
无菌物品存放区工作流程
基本流程：检查→清点→核对→存放记录
1、准备：人员相对固定，按标准换专用鞋，洗手，做好平
面卫生，物品摆放有序，检查清点，无菌物品遵循下放上拿，
左放右拿原则，检查包的有效期和完整性，灭菌物品出锅后
及时摆放到位
2、清点发放：严格遵守查对制度，检查包的名称，数量，
有效期，科别，包的完整性
3、登记：领取和发放后及时登记
4、下班前的整理：所有物品放入固定位置，关闭电源，空
调，定时空气消毒。
灭菌区工作制度
1、工作人员进入该区应着装规范，洗手，必要时戴口罩。
2、消毒灭菌员需经过专业培训，考试合格持证上岗，认真
履行岗位职责，严禁违规操作。
3、工作人员要严格执行器械物品灭菌操作流程，合理选择
灭菌方法，认真落实查对制度，确保工作准确无误。
4、严禁一切与工作无关的物品进入该区，该区使用车辆不
得与其他各区混用。
灭菌区工作职责
1、灭菌员必须持证上岗，工作人员应具有高度的工作责任心，熟练
掌握灭菌器的操作规程，保持保量的完成每日灭菌任务
2、正确装载各类需灭菌物品确保灭菌剂穿透，合理选择灭菌方法，
根据不同需要放置合适的监测包
3 开机前进行安全检查，检查的内容包括：①灭菌器压力表处在 0 的
位置；①检查打印装置处于备用状态；①检查与动态观察确认界面灭
菌参数为正确值；①灭菌器柜门密封圈平整无损坏，柜门安全锁扣灵
活，安全有效；①安全阀门在蒸汽压力达到规定的安全限度时能否减
压；①检查安全附件是否在有效期内等；①灭菌柜冷凝水排除口通畅，
检查管道无阻塞；①柜内壁清洁，电源、水源、蒸汽、压缩空气等条
件符合设备要求
4、压力蒸汽灭菌器灭菌前先预热，然后空载做 B—D 测试，了解灭
菌器的性能
5、坚守岗位，在灭菌过程中，认真观察各种仪表的运行情况，注意
安全，严防事故发生
6、灭菌完成后，检查监测包的包外包内化学指示物，合格后及时送
无菌物品存放区保存，其中一项不合要求，应查找原因并重新灭菌，
如有生物监测指示物，应及时送培养，以保证结果的准确性
7、做好每台灭菌器，每批次运行情况及参数的记录和保存工作
8、负责灭菌器的清洁、保养、保持灭菌器洁净
灭菌区工作流程
基本流程：准备→装载→选择程序→运行观察→程序结束→
灭菌舱内干燥 30 分钟→室内冷至常温→整理记录
QXX-XX 全自动清洗机的注意事项及保养
1、注意事项：①装载注意事项，所有器械轴节应 90°充分打开，方向
一直，放于器械支撑架或篮筐内，可拆卸的零部件，拆至最小单位，
装入保护容器内，器械不能超出器械篮筐的四周，以免妨碍洗涤臂转
动①接应头、穿刺针等管腔类器械应使用专用清洗架；①精密器械应
固定并放入专用篮筐内，轻拿轻放，放置受压；①严重污染器械，应
先收工预洗后再装框进机清洗，放置清洗架时，每个多层架应正确接
在机柜旋转喷头上，防止及其造成损害或不能有效清洗装载物
2、设备运行中，应确认清洗消毒程序的有效性，观察程序、打印记
录并留存
3、金属器械在终末漂洗程序中应使用润滑剂，塑料类和软金属材料
不应使用酸性清洗剂和润滑剂
4、定时检查清洗清洗机泵管是否通畅，确保清洗剂用量准确，选择
清洗剂和除垢产品时，尽量选用低泡及腐蚀性低的产品，以免对机器
和器械造成损害
2、维护和保养：①每日最后一次循环结束后，先让机器冷却，然后
清洗旋转臂，内舱底部过滤网；①每周应清洁清洗消毒器的外部和清
洗舱的内部，避免使用摩擦性清洗用具；①清洁清洗舱的旋转式喷杆
及配件上的旋转式喷杆，检查喷射臂是否能灵活转动，检查喷射臂上
的小孔是否有堵塞，如果必要，可清洗喷射臂；①定期维护，根据需
要对清洗腔除垢，清洗各汽水分离器，检查保养各式剂泵，各循环泵
超声清洗机的操作流程
1、操作流程：①检查超声清洗机腔体内有无异物，避免影响清洗过
程与效果；①按要求配置清洗剂，应用纯水配置；①装载：将器械装
入专用的清洗篮筐内，篮筐置入超声清洗机的腔体内，器械应侵没在
液面下，腔内注满水；①打开电源开关，机器进行自检。按下选择按
钮设置排气时间和超声波时间→按下开关按钮启动排气程序，排气
5—10 分钟→激活超声波；①超声清洗程序结束后，取出器械，关闭
电源。
2、注意事项：①干涸太久的器械至少预先在多酶清洗剂中浸泡 15 分
钟以上，再超声清洗；①清洗前一定要排尽水中的空气，有空气气泡
存在会使超声波失效而达不到清洗的目的；①愈接近水面超声波效果
愈强，相反愈接近底部则超声波愈弱，因此清洗时一定要用托盘或不
锈钢筐，让器械与底部有一定的高度，让超声机发挥最大效果。勿将
清洗物品直接放置于水箱底部，以免影响超声效果及损坏传感器；①
清洗时应盖好超声清洗机盖子，放置气溶胶喷溅；①在注满或倒空水
箱之前，请关掉电源；清洗机正在运行时，请勿将手伸进水箱里；①
随时将控制面板和水箱周围的溶液擦干净，避免人员损伤；①随时保
持溶液在操作水位线上，否则将导致清洗机无法工作；①及时更换清
洗液
3、维护与保养：①每日设备运行前、后均需检查和清理清洗过滤网；①
每日设备运行完后将清洗槽中的水排干净，干燥备用；①每季度检查
阀门；①每年校准传感器
医用干燥柜的操作流程
1、操作流程：①打开电源开关；①打开干燥柜门，将需要烘
干的物品放入干燥柜层架上；①选择相应物品的干燥程序，
特殊材质物品的干燥程序设置请参照设备使用说明书；①当
干燥程序完毕后，操作人员应戴隔热手套卸载物品；①关闭
电源开关
2、注意事项：①柜内物品放置切勿过挤，隔板上物品切勿放
置过重。干燥效果不好时，应检查物品装载是否正确，门密
封是否完好等；①干燥温度过低时，应检查柜门是否关好，
程序是否设置正确，加热器是否工作正常等；①切勿放置易
燃、易爆物品于柜内，开门时小心被烫伤
3、维护与保养：①每日清洁干燥柜的内、外；①定期检查门
密封圈，保持其清洁、完好；①定期检查、及时更换空气过
滤器；①当温度传感器出现故障，可重新启动或联系维修；
如开机后面板无显示，科检查供电情况或联系维修
低温等离子灭菌器使用注意事项
1、注意事项：①物品必须彻底洗净，不能用生理盐水清洗，
灭菌物品必须充分干燥；①灭菌物品应使用专用包装材料和
容器，每个灭菌包内均需放置化学指示卡；①灭菌物品及包
装材料不可有植物性纤维材质，包括纸、海绵、棉布、木质
类、油类、粉剂类等；①不同厂家的灭菌器对灭菌物的长度
和直径都有要求，具体见各厂家对器械的规定；①每日至少
做一个批次的生物监测
2、维护与保养：①每日用软布清洁灭菌器内舱及门；①定期
清理蒸发器，拆除后使用流动水清洗干净，用低絮软布擦干
蒸发器后安装。清理前确定蒸发器已冷却，并戴橡胶手套，
以避免触碰到残余的涡阳化氢；①定期请厂家专业维护人员
进行检查维护
压力蒸汽灭菌器使用注意事项
1、注意事项：①真空型灭菌器如有侧漏程序，建议每周进
行 1 次；①灭菌器控制系统、仪表显示记录装置进行了维修
或更换称为大修。如程序储存器更换或程序丢失，数字输入、
输出模块维修和更换，更换 PLC 的电池丢失程序，更换和校
正参与控制数字的温度传感器（排水口温度传感器），更换
和校正参与控制数字的压力传感器（腔体压力传感器）等都
应按标准要求进行相应的物理、化学、生物监测；①定期全
面检查、维修维护灭菌器，发生故障立即停机维修；①工作
人员坚守岗位，认真履行灭菌职责
2、维护与保养：①每日检查、清洗腔体内的排放过滤网，做
好清洁卫生；①每班检查门封有无漏气，腔体门能否关闭并
清洁腔体内壁；①检查安全阀是否状态正常；①每 3—6 个月
用耐高温润滑油润滑门封，必要时更换门封；①校验：每半
年由市级以上质监部门对压力表进行检测，每年对安全阀进
行检测
医院压力容器安全管理制度
一、根据《国家劳动总局压力容器安全监查规程》和《锅炉
压力容器安全检查暂行条例》要求，压力容器要定期进行检
查、试压、损伤和变形的测定。
二、容器必须严格按照规定的操作压力、温度条件使用，不
得在超温、超压和超负荷下运行。变动温度、压力控制指标，
报请领导批准，方可变动。
三、设备科必须对每台压力容器进行编号、登记、建立设备
档案，报质量技术监督管理部门备案。
四、加强容器、管道的防腐工作，容器和管道外表面要经常
喷刷保持油漆完整。
五、容器操作人员应经培训考试合格持证上岗，严格遵守安
全操作规程和岗位责任制，定时进行检查。
六、设备科对容器的使用、维护、检验和管理进行全面监督，
负责安全检查，安全检验员必须持证上岗。
七、容器内部有压力时，不得对主要受压元件进行任何修理
和紧固工作。
八、属于下列情况之一的容器在投入使用前，应做内外部检
验，必要时做全面检查。
（一）停断使用二年以上，需要恢复使用时；
（二）由外单位拆卸调入将安装使用的；
（三）改变或修理容器主体结构而影响强度的；
（四）更换容器衬里的
QXX-XX 全自动清洗机操作流程
打开清洗机电、水、蒸汽开关及空压机电源
↓
检查清洗剂和润滑剂是否够用
↓
点开门键
↓
按出车键，将篮筐放入清洗架上
↓
按进车键，关闭舱门
↓
选择相应的程序启动运行
↓
程序完成后，后门开启，取出物品，关上舱门
↓
清洗完毕后，关闭电、水、空压机开关
KGZG—420 干燥柜操作流程
打开电源开关
↓
将待干燥的物品放入干燥柜内
↓
关门，按启动键，选择相应物品的干燥程序
↓
程序结束后关电源
↓
打开柜门，取出物品，送入检查包装区
MZQ— 型脉动蒸汽灭菌器操作流程
打开控制柜内空压机及灭菌器的电源开关
↓
开蒸汽开关，排冷凝水（3 分钟）
↓
打开蒸汽阀门，打开水开关
↓
打开电源按钮，按要求装载待灭菌物品
↓
进入灭菌器显示屏界面，选择程序
↓
夹层压力表达
↓
进入灭菌过程，注意观察温度时间、压力
↓
灭菌程序完成后，打开灭菌器门，冷却 30 分钟后，卸载灭菌物品
↓
关电源按钮
↓
关空压机及灭菌器电源开关
↓
关蒸汽阀门及水开关
过氧化氢低温等离子灭菌器操作流程
开电源开关
↓
开电源按钮预热 30 分钟
↓
按要求装载所需灭菌物品，关门
↓
选择开始灭菌循环（长循环）
↓
程序结束后开门
↓
检查灭菌物品的质量，合格后取出灭菌物品
↓
做好灭菌记录
XXJ—Q 超声清洗机操作流程
打开电源
↓
检查清洗机腔体内有无异物
↓
按启动键
↓
按要求配置清洗剂
↓
将器械装入专用清洗篮筐内，篮筐置入超声清洗机的腔体内
↓
关门
↓
自动升温达 40°后，进入清洗程序
↓
程序结束后，排水
↓
开门，取出器械，关门
↓
关电源
去污区缓冲间着装要求及流程
1、进去污区：洗手→戴圆帽，戴口罩→穿隔离衣→穿专用
鞋→戴手套→必要时戴防护面罩
2、出去污区：脱手套→洗手→摘防护面罩→脱防护服→摘
口罩→摘帽子→换鞋→卫生手消毒
检查打包区缓冲间着装要求及流程
进检查打包区：卫生手消毒→戴圆帽→必要时戴口罩→换鞋
→必要时戴手套
出检查打包区：换鞋→卫生手消毒
无菌物品存放区缓冲间着装要求及流程
进无菌物品存放区：洗手→戴圆帽、口罩→换鞋→卫生手消
毒
出无菌物品存放区：换鞋→卫生手消毒→摘口罩、帽子
CSSD 工作制度
1、消毒供应中心建立健全相关制度、操作流程及岗位职责。
实施规范化管理和严格的质量控制，为临床提供优质及时的
服务，保证供应的物品达到质量标准要求，确保病人安全。
2、消毒供应中心工作人员必须熟悉各类器械与物品的性能、
用途、清洗、消毒、保养、包装和灭菌方法，严格执行各类
器械与物品的处理流程，保证各类器材、物品完整，性能良
好。
3、各个工作区人员相对固定，严格遵守标准预防原则，树
立职业防护意识，做好个人防护，认真执行各项规章制度和
严格遵守各项技术操作规程，有效防范工作失误和安全事故
的发生。
4、分工明确，相互协作，共同完成各项工作任务，并做好
相关统计工作。
5、爱护科室财物，严格按照物品、器械管理制度进行处理。
6、严格控制人员出入，非本中心工作人员未经许可不得随
意进入工作区域，各区工作人员不得相互串区。
7、加强与临床科室的沟通，定期征求意见、建议，不断改
进工作。
安全管理制度
1、工作人员必须树立“安全第一”的意识。掌握防火、防电知
识，能正确使用灭火器材。下班前必须关闭水、电、气以及
设备开关等。
2、凡接触污染的物品、尖锐的器材及刺激性有毒的气体、
液体，必须做好标准预防，避免职业暴露的发生，如不慎发
生了职业暴露，按职业暴露处理流程进行处理并上报有关部
门。
3、清洗机、制水设备等各种机电设备均应严格遵守操作规
程，并做好日常保养、维护，严防事故的发生。
4、压力蒸汽灭菌器必须有专业人员持证上岗，每台灭菌器
必须有年检合格证。
5、低温灭菌器应由专人负责，灭菌前检查物品包装是否符
合要求，严格规范操作，防止气体泄漏。
6、搬运重物时，合理借助各种工具和请求协助，注意保持
正确与适当的姿势。
7、工作区域禁止吸烟，易燃易爆物品远离火源，保持消防
通道的畅通。
消毒供应中心消毒隔离制度
1、工作人员必须着装整齐、换鞋人室，按 《 医疗机构医务人员手
卫生规范 》 勤洗手，必要时戴手套和口罩，严守无菌技术操作规程。
2、工作区域严格划分去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区，
三区标志醒目，非无菌物品不得与无菌物品混放，无菌物品应存放于
无菌物品存放区的柜或架上。
3、进出各区的缓冲间（带）有洗手、干手设施，并采用非手触式水
龙头开关，各区洁具分开使用，检查包装及灭菌区的专用洁具间采用
封闭式设计，下收下送车备有快速手消毒剂，并正确使用。
4、分别设置污染、清洁及消毒、无菌物品出人窗口及通道，不得交
叉。
5、坚持执行清洁卫生制度，每日进行空气消毒，并记录在案。
6、质量监测员应认真履行职责，做好各项监测，资料存档。
7、回收可重复使用物品时，回收车辆和容器应保持密闭，不得污染
环境和工作人员。医疗废物按 《 医疗卫生机构医疗废物管理办法 》
处理。
8、回收用物遵循标准预防原则，必须按先清洗后消毒或灭菌的程序
进行处理。被阮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染
的器械应双层封包后单独回收按要求处理。
监测制度
1、专人负责质量监测工作。
2、工作人员认真遵守各项监测技术操作规程，以实事求是的科学态
度对待工作。
3、定期对清洗剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等按要求
进行质量检查。
4、定期对监测材料进行质量检查，包括抽查卫生部消毒产品卫生许
可批件及有效期等，检查结果应符合要求，自制标准测试包应符合
《 消毒技术规范 》 的有关要求。
5、清洗质量监测清洗后的器械、器具、物品应进行日常监测和定期
抽查，并有记录，监测结果应符合 —2009 的规定要求。
6、清洗消毒效果监测应对清洗消毒器及其质量进行日常监测，每批
次监测清洗消毒器的物理参数和运转情况，并记录存档。
7、灭菌效果监测每日对真空型压力蒸异灭菌器进行空锅 B 一 D 试
验，每次灭菌应连续监测并记录灭菌的温度、压力、时间等灭菌参数，
每周进行生物监测一次，灭菌植入型器械、植入物应每锅进行生物监
测。环氧乙烷灭菌器应每批次进行生物监测。并记录存档。
8、质检员每日随机抽查灭菌包包外化学指示物变色情况和物理监测
记录，确认设备运行中各项参数的正确性。
9、定期对检查包装及灭菌区、无菌物品存放区进行微生物学检测。
10、按照以下要求对设备进行检测与验证
( 1 ）清洗消毒器：应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。
( 2 ）压力蒸汽灭菌器：定期对压力表和安全阀进行检测校验。
( 3 ）低温灭菌器：应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。
( 4 ）新安装的灭菌器、清洗消毒设备：应做安装验证、操作验证、
性能验证、重复验证。
( 5 ）各种检测与验证结果应保留原始记录，存档备查。
护理缺陷管理制度
1、消毒供应中心工作人员必须有高度的责任感，遵守医院
及科室规章制度，认真履行岗位职责，严格遵守各项规章制
度和技术操作规程。
2、建立健全科室的各项规章制度、突发事故应急处理预案，
组织人员学习、演练，使科室工作人员人人知晓，熟悉掌握。
3、护士长、组长和质检员严格把好质量关，加强质量监控，
对薄弱环节和关键岗位重点监控。
4、出现缺陷问题，当事人应及时报告并采取有效的补救措
施，如缺陷影响与牵涉的范围较大时，应报请上一级部门给
予支持与援助。
5、科室定期召开质量分析会，对缺陷问题进行分析、讨论
与评估，明确责任，及时进行整改，促进质量持续改进。
沟通协调制度
1、加强与临床科室的沟通和协调，增强服务质量和服务意
识，规范服务行为。
2、制定下送下收各环节的标准服务流程规范，明确流程中
每个环节的服务要求。
3、满足各临床科室的供应物品数量、质量的要求，定时下
科室征求意见和发放问卷调查表，对各临床科室提出的意见、
建议及时讨论分析，提出整改措施并有落实记录。
4、有计划地申报物资采购计划，急需物品与物资管理部门
及时取得联系，妥善解决。
5、做好设备、器材的保养和维修记录，随时与设备维修部
门保持联系。
6、定期向上级部门汇报工作情况。
职业安全防护制度
1 ．强化自我保护意识，严格遵守操作规程，采取适当的保护措施，
各区按要求着装，防止消毒灭菌事故和清洗消毒灭菌操作不当对人体
的伤害。
2 ．设备设施严格按 《 消毒技术规范 》 的要求和厂家的说明书进
行安装。
3 ．热力灭菌干热灭菌时要防止燃烧，压力蒸汽灭菌防止爆炸事故及
操作人员的灼伤。
4 ．紫外线、微波消毒防止对人的直接照射，以免引起损伤。
5 ．气体化学消毒、灭菌剂防止有毒气体泄漏，经常检测消毒环境中
气体的浓度。灭菌严防燃烧和爆炸事故，工作人员在灭菌结束出锅时，
应戴口罩、手套，以防残留气体未排净致中毒。
6 ．液体化学消毒剂应防止过敏和皮肤、黏膜的损伤。
7 ．暴露源沾染损伤了皮肤或黏膜，应及时填写医务人员针刺伤与黏
膜暴露登记表，并做如下处理
( l ）立即用蒸馏水冲洗污染皮肤和黏膜。
( 2 ）有伤口时，应轻轻挤压局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用
肥皂水或清水冲洗伤口，然后用 2 . 5 ％碘及 70 ％乙醇或 0 . 5 ％
碘伏涂抹消毒，包扎伤口，被暴露的黏膜用生理盐水或清水冲洗干净
( 3 ）暴露者应立即到院感科进行登记填表并报告人力资源部。根据
需要进行血源性传播疾病的检查和随访。
( 4 ）被 HVB 阳性病人血液、体液传染的锐器刺伤，应在 24 小时
内注射乙肝高价免疫蛋白 1 支。同时进行乙肝标志物检查，阳性者
皮下注射乙肝疫苗 10 μg 、 5 μg 、 5μg （按 0、1 个月、 6 个
月间隔）。艾滋病暴露者由院感科向院领导，市疾控中心报告并按卫
生部下发的 《 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试
用） 》 处理。
职业暴露的报告制度
1、工作人员发生职业暴露后，要及时向护士长报告。
2、护士长接到报告后应及时对感染源进行调查分析。
3、对伤口进行紧急局部处理 ① 用肥皂和水冲洗沾污的皮肤，
用生理盐水冲洗黏膜。 ① 如有伤口，应轻轻挤压，尽可能
挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水冲洗。 ① 受伤部位消
毒：伤口应用消毒液（如 70 ％乙醇， ％— ％过氧
乙酸、 ％碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。被暴
露的黏膜应用生理盐水或清水冲洗干净
4、带暴露源的检测资料看门诊，积极采取治疗措施。
5、填写“职业暴露报告卡”上交医院有关部门。
物资管理制度
1 ．消毒供应中心作为医院特殊物资供应部门，做好物资成
本核算是控制医疗成本，保证医疗安全，降低医疗费用的重
要环节。物资的管理必须遵循成本最小化，产出率最大化，
耗损最小化原则。
2 ．可重复使用物品由消毒供应中心实施统一领取，统一管
理，统一集中处理，各临床科室只有使用权，以便提高设备
使用率。
3 ．各科根据临床实际需要，统一配置所需基数和周转数量
计划，消毒供应中心根据物品周转期确定储存量基数，及时
调整基数和包内用物，减少积压，避免额外耗损。
一次性使用无菌医疗用品管理制度
1 ．一次性使用无菌医疗用品必须统一由医院设备管理部门
集中采购，使用科室不得自行购人。
2 ．必须具有有效证件。必须取得省级以上药品监督管理部
门颁发的 《 医疗器械生产企业许可证 》 、 《 工业产品
生产许可证 》 、 《 医疗器械产品注册证 》 和卫生行政
部门颁发的卫生许可批件或 《 医疗器械经营企业许可证 》
等。
3 ．检查每批产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污渍、
霉变、潮湿；检查每箱产品名称、规格、数量、批号、生产
日期、灭菌日期及产品的检验合格证、产品标识和失效期，
检查后建账登记。每批产品需由生产厂家提供质量检测报告
并加盖生产厂家红色公章。
4 ．根据需要有计划申购，不可积压太多、太久，避免过期
浪费。
5 ．一次性使用无菌医疗用品储存于专用库房内，放置在距
离地面 20 一 25 cm ，距天花板 50 cm ，距墙壁＞ 5 cm
的货架或货柜上，室内保持洁净、阴凉干燥、通风。
6 ．一次性使用无菌医疗用品必须拆除外包装后方可进入无
菌物品存放区。
7 ．建立无菌物品质量追踪登记本。使用过程中发生不良事
件时，必须立即停止使用，并报告医院感染管理部门和护理
部，及时取样送检，详细记录发生时间、产品种类、受害者
的临床表现、结局，所涉及的生产单位及供货单位等，不得
自行作退货、换货处理。
外来器械管理制度
1 ．医院所有使用的外来器械由医院医务部与设备管理部门根据相关
规定严格把关，设立准人制度，经审核批准后方可使用。
2 ．根据 《 医疗器械监督管理条例 》 第 26 条：医疗器械经营企
业和医疗机构应当从取得医疗器械生产许可证的生产企业或者取得
医疗器械经营许可证的经营企业购进或租赁合格的医疗器械，并验明
产品合格证明、进口注册证、准销证等卫生权威机构的认可证明，不
得使用未经注册、无合格证明、过期失效或者淘汰的医疗器械。
3 ．所有植人物必须是经国家批准的人工假体，同时必须具备法人营
业执照、医疗器械生产企业生产许可证或经营许可证、产品注册证、
税务证。
4 ．所有外来器械由消毒供应中心统一进行清洗、消毒、检查、包装
及灭菌处理，确保外来器械及植人物的灭菌效果，预防医院感染的发
生。
5 ．安排专人负责管理和处理外来器械。
6 ．按标准要求进行外来器械的回收、清洗、核对、检查、包装、灭
菌与发放工作。
7 ．接收外来器械时，要求必须与供应商面对面清点，确认器械与植
人物的数量等，并完整填写外来器械处理协议书。
8 ．清洗要求清洗前清点、核对器械及植人物，并拆卸至最小单位后
清洗，使用专用清洗机清洗，勿混放、勿遗漏。
9 ．包装要求严格按要求核对、检查与包装，所有外来器械包装时均
放置第 5 类化学指示物监测，包外贴器械标识单，标识清楚、准确、
完整，具有可追溯性。
10 ．植人物发放要求必须每批次做生物监测，合格后才可发放使用，
紧急情况（急诊手术）下要使用植人物时，凭第 5 类化学指示物合
格作为提前发放标识。生物监测结果及时反馈给使用科室。
11 ．使用后的外来器械统一由消毒供应中心从手术室回收，按手术
器械处理流程进行清洗、消毒、上油、干燥后与供应商做好器械的交
接登记。
工作人员手卫生管理制度
1 ．手卫生为洗手、手消毒和外科手消毒的总称。全科所有
工作人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒的
效果。
2 ．全科所有工作人员必须掌握正确洗手与手消毒的指征。
3 ．备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水，提倡用洗
手液洗手。安装非手触式水龙头开关。
4 ．手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾、纸巾等）
或设施要方便使用，应避免造成二次污染。
5 ．医院感染控制部门对无菌物品存放区的工作人员定期进
行手卫生消毒效果的监测，如发现不合格情况及时寻找原因，
并提出整改措施。监测结果与整改措施存档，有记录可查。
6 ．工作人员的手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒
双手代替洗手。
7 ．工作人员的手被感染性物质污染以及处理传染病患者污
染物之后，应先用流动水洗手，然后使用手消毒剂消毒双手。
继续教育制度
1 ．各层级、各岗位的工作人员需进行持续性继续教育，以
提升整体专业水平，满足不断发展的专业需求。
2 ．科室成立继续教育培训小组，由护士长、教学组长、区
域组长、 A 级护士等组成。分层、分级对全科人员进行培
训；制定各层级人员培训计划，按计划实施继续教育；培训
前进行相关知识的评估，培训后有培训效果的考核）
3 ．每月进行 2 次科内消毒灭菌等专科知识和医院感染控
制相关知识的培训。
4 ．每年进行 l 次卫生部发布的 《 医院消毒供应中心管理
规范 》 、 《 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作
规范 》 和 《 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测
标准 》 的专题培训。
5 ．每年进行 2 次消毒供应专科一知识考试和消毒灭菌技
术操作考核。
6 ．每年选派一定数量骨干参加全省和全国的消毒供应专科
知识的培训，回科后讲课，让全科一不断更新知识和观念，
了解消毒供应中心发展的前沿知识。
7 ．科内每人每年至少讲课 1 次，通过做课件的过程，复
习和查阅消毒灭菌的有关知识，加深印象，更牢固掌握专科
知识。
8 ．积极参加其他职能科室的相关知识培训，鼓励全科人员
就科内的工作难点进行讨论，积极开展科研和论文撰写。
查对制度
1、清点分类时，认真清点核实科室、物品名称、数量、规格及性能，
准确无误后登记，如有疑问应及时与相关科室联系。
2、配置各种消毒液、清洗剂时，应认真查对原液品名、规格、有效
期、有效浓度，应配置的方法、浓度和注意事项等。
3、准备器械包时，严格执行三查三对制度，三查：查配套是否准确、
查零件有无缺损、查包装是否完整。三对：对组装零件数量要求本、
对名称标签牌、对操作日期与操作者。
4、包装物品时，必须双人核查包内器材和敷料的品名、规格型号、
数量、性能、清洁度、所选包装材料的正确性、完好性，以及包外的
信息是否完整，包的重量和体积是否符合要求，经过双人核对并签名
后才能封包。
5、灭菌时，消毒员与质量检察人员共同查对，即入锅前查数量、规
格、装载方法、灭菌方式；入锅后查压力、温度、时间、浓度；出锅
时查有无湿包、破损包、散包、查化学指示胶带变色情况及监测包中
化学指示剂是否达到灭菌后的标准要求，在记录本上双人签名并保留
灭菌资料至少 3 年。
6、使用耗材时应检查耗材的有效期、失效期、包装的完整性等。
7、发放消毒或无菌物品时，认真查对科室、物品名称、灭菌日期、
失效日期、锅号、锅次、包外化学指示胶带变色情况及包的完整性和
严密性是否达到标准要求，确认无误后方可发放并登记。
8、物资入库时须查对物资名称，证件是否齐全、厂家、批号、规格、
数量、灭菌标识和日期。
9、定期查对物品基数，及时补充，保证供应。
质量管理制度
1、在护士长领导下，成立由护士长、质检员、区域组长、A
级护士组成的质量管理小组，职责明确，分工清楚，责任到
人。每月至少召开一次质量管理小组会议。
2、每月定期进行六项质量监测及灭菌器生物培养，无菌物
品无菌实验，消毒液细菌培养，物体表面的细菌培养，工作
人员手细菌培养，房间空气细菌培养，每次均应符合要求并
记录在案。
3、加强质量管理。专人负责质量检查，同时对各环节、各
流程工作质量进行定期或不定期专项或全面检查。
4、定期分析、通报和讲评质量检查结果，发现问题及时分
析原因，提出有效的整改措施，以促进质量持续改进。
质量追溯制度
1、建立质量控制过程记录于追溯制度，记录应易于识别和
追溯。灭菌质量监测资料保留期应≥3 年，清洗、消毒监测资
料保留期应≥6 个月。
2、对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记
录。
3、灭菌标识的要求：灭菌包外应有标识，信息齐全，使用
者应检查包外和包内化学指示物变色符合标准后方可使用，
同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。
4、对使用了生物监测不合格物品的病人，建立档案，进行
跟踪观察。
5、建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并
建立不合格物品召回制度。
设备管理制度
1、各类仪器设备设专人操作和维护。
2、每日上班前后对仪器设备进行清洁保养。
3、所有仪器设备必须登记入账、定期清点，做到帐、物相
符。
4、新进仪器设备在使用前由科室负责验收。组织相关专业
人员进行操作培训，培训合格后方可独立操作，并严格遵守
操作规程。凡初次操作者，必须在熟悉该仪器设备的操作人
员指导下进行。在未熟悉该仪器设备的操作前，不得连接电
源，以免接错电路，造成损坏。
5、设备使用人员应严格按照仪器的技术标准说明书和操作
规程进行操作，操作过程中操作人员不得擅自离开，发现设
备运转异常时，应立即查找原因，及时排除故障，严禁带故
障和超负荷使用和运转。
6、设备损坏需维修者，轻便设备送维修中心修理，不宜搬
动者，及时电话联系相关部门，不可擅自进行修理。
7、对贵重、大型设备如高压蒸汽灭菌器、低温灭菌器、全
自动清洗消毒器等应每半年申报设备维修部门检修 1 次。
8、建立设备维修保养登记手册，妥善保管以备查证。
无菌物品召回制度
1、对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备案，
实现可追溯。
2、物理监测不合格的无菌物品不得发放，并应分析原因进
行改进，直到监测结果符合要求方可发放。
3、包外化学监测不合格的无菌物品不得发放，包内化学监
测不合格的无菌物品不得使用，并应分析原因进行改进直至
监测结果符合要求。
4、灭菌植入型器械应每批次进行生物监测，生物监测合格
后方可发放。
5、生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来
所有尚未使用的灭菌物品，重新处理，并应分析不合格的原
因，改进后，生物监测连续 3 次合格后方可使用。
6、若临床使用同一时间处理的灭菌物品出现多个感染病例，
提出疑问时，应立即召回上次生物监测合格以来所有尚未使
用的灭菌物品，查找原因，重新处理，再次进行相应检测。
7、召回物品应按污染物品处理，遵循清洗、消毒、包装、
灭菌原则。
