**大药房员工花名册
姓名 性别 岗位 职务 职称 文化程度 参加工作时间 从事药品经营时间 档案编号 备注
制表时间：****年**月
员工个人健康档案
姓名 性别 出生年月 入职时间
部门 岗位
检查日期 检查单位 检查项目 检查结果 采取措施 备注
□ 乙肝三系 、 □ 皮肤 、 □ 视力、□ 辨色
力、□ 其他
□ 乙肝三系 、 □ 皮肤 、 □ 视力、□ 辨色
力、□ 其他
□ 乙肝三系 、 □ 皮肤 、 □ 视力、□ 辨色
力、□ 其他
□ 乙肝三系 、 □ 皮肤 、 □ 视力、□ 辨色
力、□ 其他
□ 乙肝三系 、 □ 皮肤 、 □ 视力、□ 辨色
力、□ 其他
□ 乙肝三系 、 □ 皮肤 、 □ 视力、□ 辨色
力、□ 其他
□ 乙肝三系 、 □ 皮肤 、 □ 视力、□ 辨色
力、□ 其他
□ 乙肝三系 、 □ 皮肤 、 □ 视力、□ 辨色
力、□ 其他
员工培训计划
序号 培训内容 计划培训时间 地点 讲师 培训方式 培训对象 考核方式 备注
培训记录考核表
培训地点： 年 月 日
授课人 开始时间 结束时间 考核方式
培训内容：
被 培 训 者 签 名 与 考 核
应到人 签名 考核结果 备 注 应到人 签名 考核结果 备 注
药房员工档案
建档时间： 编号：
姓 名 性 别 出生年月
籍 贯 户口所在地
文化程度 毕业学校
（试用期)上岗时间： 岗位：
正式上岗后的经历
何年何月至何年何月 所在部门、岗位、职务 职 称 备 注
药品购进验收记录
序
号
通用名称
剂
型
规
格
批准文号 批号 生产日期 有效期 生产厂商 供货单位
到货
数量
到货日期
验收
合格
数
验收
结果
验收员
签名
备注
库存药品质量养护记录
编号： 检查日期：
货
号
货位 通用名称 商品名称 规格 生产企业 批号 有效期至 单位 数量 质量状况 养护措施 处理结果
养护员
（签字）
质量信息收集汇总表
序
号
类别 信息名称 信息来源 信息处理
监督
执行人
质量事故报告表
报告人 报告时间 报告部门
事故理由：
质管员意见：
负责人：
年 月 日
经理意见：
负责人：
年 月 日
处
理
情
况
处理情况：
质管员：
年 月 日
首营企业审批表
编号： 填表日期：
企业名称
拟供品种
详细地址
类别
药品生产企业
药品经营企业
邮政编码 E-mail 传真
联系人 联系电话
许可证名称 许可证号
企业名称 负责人
经营方式 有效期至
许可范围
企业地址
许
可
证
发证机关 发证日期
企业名称 注册号
法定代表人 经济性质 注册资金
经营范围 经营方式
营
业
执
照 企业地址 发照机关
质量认证书与编号 有效期限
采购员意见 日期：
质量信誉
实地考察结论
考察人： 日期：
质管员意见 审核结论： 质管员： 日期：
审批意见
同意作为合格供货方 不同意作为合格供货方
经理： 日期：
首营品种审批表
编号：
药品编号 通用名称 商品名称 规格 单位 生产企业
药品性能、质量、用途、疗效等情况
批准文号 质量标准 认证时间
装箱规格 有效期
GMP
证书号
储存条件
正常出厂价
采购价 批发价 零售价
申请原因
申请人： 日期：
采购员意见
签字： 日期：
质管员意见
签字： 日期：
经理审批意见
同意进货
不同意进货
负责人签字： 日期：
注：附药品生产许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告书、样品、价格批
文、GMP 证书及临床总结报告等资料。
中药饮片购进验收记录
品名
规
格
批号 产地 生产日期 生产厂商 供货单位
到货
数量
验收合
格数量
包装情况 验收员签名 备注
中药饮片装斗复核记录
序
号
上斗
日期
品名 规格 产地 生产厂家
生产
日期
生产
批号
上斗
批号
上斗人
（签字）
复核人
（签字）
中药饮片在库养护记录表
编号： 养护日期：
序号 中药品片品名 规格 数量 生产日期 生产批号 生产企业 养护措施 养护员
陈列药品质量检查记录
编号： 检查日期：
序
号
通用名称
商品
名称
生产企业 规格 批号
有效
期至
现有
数量
外观
质量
其他质
量问题
处理
方法
处理
结果
检查人 备注
近效期药品催销表
编号： 填报日期：
序
号
通用名称 商品名称 生产企业 规格 批号
单
位
数量 进价
金额
小计
供货
企业
有效
期至
催销
措施
催销
结果
仓库负责人： 保管员：
营业场所（库区）温湿度记录表
货区： 表号： 适宜温湿度范围： ℃ 适宜相对湿度范围： % 年
月
上 午 下 午
采取措
施后
采取措
施后日
期
库
内
温
度
℃
相
对
湿
度
%
调控措施
温
度
℃
湿
度
%
记录员
库
内
温
度
℃
相
对
湿
度
%
调控措施 温
度
℃
湿
度
%
记录员
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
设施设备一览表
编号：
序
号
设备
编号
设施设备名称 规格型号 生产厂家 购置价格
购置
日期
启用
日期
配置地点 用途
使用与维护
负责人
不合格药品台账
编号：
日期
通用
名称
商品
名称
生产
企业
批号
有效
期至
规格
单
位
数
量
不合格
原因
不合格
项目
检验
单号
采购人
处理
意见
处理
情况
负责人
保管员： 养护员：
不合格药品报告表
编号：
通用名称 商品名称 剂型
英文名或汉语拼音 规格
生产企业 有效期至
质量标准 批准文号 产品批号
出厂检验 报告书号 生产日期
供货企业 购进日期
进货数量 验收人员 验收日期
不合格
情况
不合格情况
发现地点
不合格情况
发现日期
不合格
项目
质量检查、验收员签名： 日期：
质量管理
意见
签名： 日期：
经理审批
意见
签名： 日期：
不合格药品报损审批表
编号： 报告时间：
通用
名称
商品
名称
规格
注册
商标
单位 单价 数量 金额 批号
有效期至 供货企业
不合格原因（附检验报告）：
保管员签字：
采购员意见：
签字： 日期：
质管员意见：
签字： 日期：
财会人员意见：
签字： 日期：
经理签署意见：
签字： 日期：
报损药品销毁记录
编号：
日期 通用名称 商品名称 规格 单位 生产企业 批号 数量
批准人：
见证人：
经手人：
销毁方式： 销毁地点： 销毁时间：
不合格品处理记录
反馈部门 反馈时间
商品名称 规格 批次或编号
不合格品的描述：
缺陷影响 性能 外观
缺陷等级 严重 轻
原因分析及措施： 责任：
处理意见 让步接受 拒收/退货
处理情况：
处理人： 日期：
参加评审人员：
填表 批表
合格供货方档案表
编号： 建档时间：
企业名称 地址
法定代表人 联系电话 邮编
营业执照 许可证
生产经
营范围
经营方式
年产值 获得主要荣誉 技术人员数
企业概况
产品概况 主要产品： 质量概况：
质量机构名称 质量认证情况
质量管理与制度情况
（按 GMP 或 GSP 管理）质量保证
姓名 性别 文化程度 职务 技术职工 质量工作年限
质量负责人
综合评价
审核以上这些资料符合规定，可以列入合格供货方档案。
质管员： 年 月 日
经理： 年 月 日
注：1、重要的供货方（如：首营企业、本企业经营品种量值较大的企业等）应根据质
量能力调查审核情况建立档案。（填本表）
2、如果未通过质量体系、产品认证的，应索要其他有关证书复印件。
空 调 运 行 使 用 记 录
规格/型号： 设备编号： 年 度：
日期 运行时间
月 日 开启时间 关闭时间
运行状况 操作人 备注
冷藏设备温度及运行情况记录表
适宜温度范围：2-8℃ 年 月
设备名称： 规格/型号： 设备编号:
上午 8：00—9：00 下午 2：30—3：30
日期
温度（℃） 记录人 温度（℃） 记录人
运行时间 运行情况
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
设施设备档案表
设备名称 规格型号
制造企业名称 供货单位名称
购进日期 开启日期 责任人
日期 维修与保养记录 责任人
顾客意见及投诉受理卡
投诉者姓名 性别 年龄 联系电话
工作单位或家庭住址：
意见及投诉内容：
投诉受理人： 受理日期： 年 月 日
陈述与核实：
负责人签名： 年 月 日
处
理
情
况
处理意见：
负责人签字： 年 月 日
落实情况：
负责人签字： 年 月 日
处方药登记销售记录表 编号: 处方药登记销售记录表 编号:
顾客姓名 性别 年龄 顾客姓名 性别 年龄
联系方式 通讯地址 联系方式 通讯地址
医疗机构名称 就医日期 医疗机构名称 就医日期
医嘱内容及医师姓名： 医嘱内容及医师姓名：
驻店药师签名： 驻店药师签名：
药品名称 规格 数量 药品名称 规格 数量
发药人 复核人 购药日期 发药人 复核人 购药日期
处方药登记销售记录表 编号: 处方药登记销售记录表 编号:
顾客姓名 性别 年龄 顾客姓名 性别 年龄
联系方式 通讯地址 联系方式 通讯地址
医疗机构名称 就医日期 医疗机构名称 就医日期
医嘱内容及医师姓名： 医嘱内容及医师姓名：
驻店药师签名： 驻店药师签名：
药品名称 规格 数量 药品名称 规格 数量
发药人 复核人 购药日期 发药人 复核人 购药日期
药品拆零登记表
编号：
通用名称 剂 型 批 号
商品名称 规 格 有效期至
批准文号 生产企业
拆零日期 拆零日期 经办人 购药人 住址或电话
药品不良反应报告
企业名称： 电话： 报告日期：
患者姓名： 性别：
男□ 女□
出生日期：
年 月 日
民族： 体重（kg） 国家药品不良反应：
有 □ 无□ 不详□
病历号/门
诊号
工作单位或住址： 电话： 既往药品不良反应情
况： 有□ 无□ 不
详□
原患疾病： 不良反应名称： 不良反应发生时间：
不良反应的表现：
（包括临床检验）
不良反应处理情况：
不良反应的结果：治愈□ 好转□ 有后遗症□
表 现：死亡□ 直接原因□ 死亡时间： 年 月 日
对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□
关联性
评价
省级 ADR 监测机构：肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评价□
签名：
国家 ADR 监测中心：肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评价□
签名：
商品名称 国际非专
利名
生产企业 批号 剂型 进货渠道 生产日期
怀疑引
起不良
反应的
药品
并用药
品
曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）
国内：
国外：
其他：
报告人单位： 职务： 报告人签字：
中药处方调配登记表
姓名 电话 姓名 电话
处方来源 调配日期 处方来源 调配日期
处方内容：
药师签名： 调配人：
处方内容：
药师签名： 调配人：
姓名 电话 姓名 电话
处方来源 调配日期 处方来源 调配日期
处方内容：
药师签名： 调配人：
处方内容：
药师签名： 调配人：
强制检定计量器具检定记录卡
制卡日期： 年 月 日 制 卡 人：
器具名称 检定单位
单位名称 使用部门
制造厂名 器号 型号 测量范围 分度值 准确度等级 俭定周期
政府计量行政部门监督检定结论
检定日期
结论
检定员签章
周 期 维 护 记 录
检定日期 维护内容 结论 维护员
