回单IC卡/支票/支付密码虚拟凭证号码等空白重要凭证遗失声明
致：招商银行
本人（等）/本商号/本公司，账户名称为： ，因
在贵行离岸业务部所领取之□回单IC卡□支票□支付密码虚拟凭证号码□其他
空白重要凭证 已遗失，本人（等）/本商号/本公司特此声明：因遗
失所产生的一切法律责任及经济后果由本人（等）/本商号/本公司全部承担，
贵行无须负任何责任。
本人（等）/本商号/本公司在以下勾选（“√”）事项中确认截至 年 月 日，
本人（等）/本商号/本公司账户余额情况：
（请在适用的□中打“√”）
□在贵行所开立
之离岸账号
□申请撤销在贵
行所开立之离岸账号
OSA , 账户余额为
OSA , 账户余额为
OSA , 账户余额为
OSA , 账户余额为
预留银行印鉴
年 月 日
经办： 主管：
