维持性血液透析患者营养
饮食管理
中日友好医院 血液净化中心
肾脏的结构
外形: 两个、蚕豆状、拳头大
小
位置：腹膜后脊柱两侧
左高右低
结构：
• 肾皮质
• 肾髓质
• 肾盂
• 输尿管
• 肾动脉
• 肾静脉
肾脏的功能
通过排泄尿液，清除(蛋白质)代
谢废物和进入人体的有害物质
调节体内水，电解质和酸碱平衡
具有内分泌功能，产生和分解某
些激素（肾素、促红素、维生素
D3等）
一部动力强大的超自动化机器！
衡量肾功能的主要指标
◆肾小球滤过率（GFR)：提示肾脏还有多少功能，
血肌酐的水平计算出来。
◆尿蛋白检测：持续性蛋白尿是慢性肾脏病的早期标志
◆血清肌酐(Scr)：正常值～
◆肌酐清除率(Ccr)：正常值80—120ml/min，随年龄变
化而变化，每长10岁下降4ml/min。
◆血尿素氮（BUN）：正常值～22mg/dL，
造成慢性肾脏疾病的原因
◆肾脏病变：各种慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎 、肾
结石、多囊肾等。
◆尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺肿瘤等。
◆全身性疾病与中毒：高血压、心力衰竭、糖尿病、系统
性红斑狼疮及重金属(铅、镉等)中毒等。
在我国,导致慢性肾脏疾病的常见原因依次为:
肾炎
高血压肾损害
糖尿病肾病
慢性肾脏疾病
• 肾脏的生理功能丧失
– 无法清除代谢废物
– 无法调节体内的水和盐分
– 无法产生和分解某些激素
• 由于肾脏一般情况下具有代偿能力，当体内出现毒素蓄积
时，表示肾功能已丢失50%以上
• 如果肾单位(肾小球)破坏，则肾功能一般不
再能恢复；而且会进行性恶化，不可逆转
分期 GFR（ml/min/)
1期 正常
》90
肾的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作，
医生需细致检查才能测定肾的损害程度，
2期 轻度下降
60-89
3期 中度下降
30-59
肾脏已不能完全清除蛋白质代谢后的“垃圾”
，病人感觉不到明显不适，但肾功能已有损
害。
4期 GFR严重下降
15-29
肾脏清除垃圾及排水的能力明显下降，毒素
在体内蓄积，并产生中毒症状：无力、疲劳、
食欲减退、恶心呕吐、失眠等
5期 GFR<15
肾衰竭
肾功能基本丧失，毒素和水盐的蓄积可能威
胁生命，需要采用透析或肾移植等替代治疗。
慢性肾脏病的分期
分期 GFR 治疗
1期 正常》90 早期发现，治疗原发病，控制诱因
2期 轻度下降60-89
3期 中度下降30-59 保守治疗：保守治疗：
营养治疗营养治疗 低蛋白饮食低蛋白饮食
调节水,盐代谢
降压和其它对症治疗
4期 GFR严重下降
15-29
5期 GFR<15肾衰竭 替代治疗：
血液透析：营养治疗营养治疗 高蛋白饮食高蛋白饮食
腹膜透析
肾移植
不同的分期治疗是不一样的！
什么是营养治疗？
◆现代疾病临床综合治疗方案中不可缺少的重要组成部分
◆能够根据疾病的特点，给病人制订各种不同的膳食配方，
通过增强机体抵抗力，促进组织修复，纠正营养缺乏，
来达到辅助诊断及辅助治疗的目的。
◆慢性肾脏病的营养治疗至今已有130多年的历史，积极
有效的营养治疗对缓解尿毒症症状，延缓慢性肾脏病的
进展、提高患者生活质量至关重要。
慢性肾脏病营养治疗的目的
• 延缓肾脏病的进展，推迟开始透析的时间延缓肾脏病的进展，推迟开始透析的时间
• 减少体内毒素，减轻临床症状，改善生活质量减少体内毒素，减轻临床症状，改善生活质量
• 纠正各种代谢紊乱，减少并发症纠正各种代谢紊乱，减少并发症
• 改善营养状况，提高生存率，改善患者生活质量改善营养状况，提高生存率，改善患者生活质量
慢性肾脏病限制蛋白摄入至关重要
肾功能正常时：
食物中的蛋白质经过消化、吸收、分解后，部分蛋白质和氨基酸被机
体吸收利用，以维持人体正常的生理功能需要，还有一部分经过分解产
生含氮的废物如尿素氮等，从肾脏排泄出体外。
肾功能衰竭时：
肾脏排泄这些代谢废物的能力大大减退，于是蛋白质分解代谢的废物
会蓄积在血中，
采用低蛋白饮食可以：
减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积，从而减轻残余肾单位的高负荷
工作状态，减轻肾小球的高滤过，延缓肾小球的硬化和肾功能不全的进
展。
因此低蛋白饮食治疗是慢性肾功能不全患者非透析治疗的重要手段。。
• 低蛋白饮食应在限制总蛋白的基础上尽
量提高优质蛋白质的比例（占50-70%）
如鱼肉、牛奶
• 可采用麦淀粉代替部分普通面粉、大米
慢性肾脏病营养治疗中最主要的问题
控制蛋白摄入 营养不良
慢性肾脏病3期、4期 10—40%
腹膜透析患者 18-56%
重度 8%
轻、中度 %
血液透析患者 轻度 45%
中度 21%
重度 10%
慢性肾脏病营养不良发生率
造成慢性肾脏病营养不良的原因
饮食摄入减少
代谢性酸中毒
高分解代解
内分泌功能紊乱
尿毒症毒素
慢性炎症
透析营养素丢失
透析影响消化功能
透析不充分
透析增加代谢
透析并发症
非透析原因非透析原因 透析原因透析原因
营养不良的危害
增加住院率，延长住院时间增加住院率，延长住院时间
临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发
肾功能恶化进展加速，生存期缩短，血清白蛋肾功能恶化进展加速，生存期缩短，血清白蛋
白每降低白每降低1g1g死亡相对危险性增加死亡相对危险性增加
伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营
养状况良好的患者会明显增高养状况良好的患者会明显增高
合理组合才能真正达到营养治疗的目的
慢性肾
脏病
营养
不良
肾衰肾衰
加重加重
低蛋白饮食
延缓肾脏
病进展
开同开同
单纯低蛋白饮食
高蛋
白饮
食
死亡增加
唯思多专用唯思多专用
主食粉主食粉
病人一旦进入透析
即应该遵循新的膳食治疗原则
■ 蛋白质蛋白质
■ 水分水分
■ 磷磷
■ 钾钾
蛋白质
■ 正常蛋白饮食：—克/公斤/天
因为氨基酸会在透析液中丢失，且分解增多
■ 摄入足够的热量： 30—35大卡/公斤体重/天
■ 建议食欲不佳，存在营养不良，透析不充分的
病人应用开同
进食高蛋白饮食，则会引起高磷血症？？？
水 分
水负荷过多的危害
水潴留
高超滤率
口渴导致水分摄入↑
未达到目标干体重
高血压
透析中低血压
心脑血管疾病
高钠透析
注射高渗溶液
提前结束治疗
● 水分的清除非常重要，但往往被忽视
● 透析后能达到干体重
● 用或不用降压药，血压控制正常
● 无浮肿、心力衰竭
血液透析水分清除的评估
● “干”体重——患者无浮肿、心力衰竭及肺水肿，血压
达理想水平，不出现心包、胸腔及腹腔积液，患者
感透后舒适。
●脱水不足——浮肿、心衰、肺水肿、血压高及体腔积液
●脱水过多——疲乏、肌肉抽搐、口渴、皮肤干燥、眼眶
凹陷、头晕、直立性低血压或休克。
血液透析水分清除的评估
确定适当的干体重
准确评估机体的水负荷状态准确评估机体的水负荷状态
•血压、体重变化血压、体重变化
•心功能情况，尿量情况心功能情况，尿量情况
•在线血容量监测在线血容量监测
•水分的清除后，不出现症状性低血压水分的清除后，不出现症状性低血压
应每月评估并调整干体重应每月评估并调整干体重
透析间期体重增加适当，透析间期体重增加适当，<<干体重的干体重的3%3%
在线血容量监测
• 应进行血容量监测的病人应进行血容量监测的病人
–新透析病人新透析病人
–危重病人危重病人
–一次超滤量太多的病人一次超滤量太多的病人
–透析相关性低血压的病人透析相关性低血压的病人
• 控制每小时脱水速度小于毛细血管再控制每小时脱水速度小于毛细血管再
充盈率充盈率((约约150ml/kg·h)150ml/kg·h)，血容量的下，血容量的下
降率降率<5%<5%，总量，总量<10—15%<10—15%
水负荷过多的处理
• 限制水摄入
• 增加透析次数
• 增加超滤量
• 序贯透析
磷
高血磷的危害!!!
高血磷的原因
▶肾排磷减少——磷积聚
▶饮食、用药相关
■钙摄入不足、活性VitD合成减少，导致肠道钙
吸收减少——低钙——高磷
■高蛋白饮食——高磷
■服用含磷酸盐的导泻药——增加磷的吸收
■未服用磷结合剂
■透析不充分
高血磷对机体的不良影响
• 高血磷可刺激PTH分泌
• 高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生
• 高血磷抑制肾脏1-α羟化酶活性，拮抗(OH)2D3对
PTH的抑制作用。
• 高血磷可使Ca、P乘积增高，当>65易出现转移性钙化
高血磷是加剧SHP进展的重要因素，控制
高血磷可以延缓、减轻SHP的过程
常见的症状：
骨痛、关节不适、瘙痒
当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎
症、疼痛及僵硬
化验iPTH升高
转移性钙化
如果血磷未能很好控制，血钙水平又随治疗
升高时，导致血钙磷乘积升高，当>65时，转
移性钙化的危险增加，死亡率也随之增加。
钙化部位钙化部位 症状描述症状描述
血管钙化血管钙化 可累及任何动脉，透析病人发生率可累及任何动脉，透析病人发生率3%-83%3%-83%不等，不等，
主要沉积在动脉的中层和内弹力膜上，很少可以抑转主要沉积在动脉的中层和内弹力膜上，很少可以抑转
眼钙化眼钙化 是是44和和55期病人最常见的软组织钙化，引起眼部炎症和局部刺期病人最常见的软组织钙化，引起眼部炎症和局部刺
激，出现尿毒症激，出现尿毒症““红眼红眼””，易复发，复发提示有新的钙化，无，易复发，复发提示有新的钙化，无
症状者更多症状者更多
内脏钙化内脏钙化 肺、胃、心肌、骨骼肌和肾脏等肺、胃、心肌、骨骼肌和肾脏等
关节周钙化关节周钙化 症状轻重不一症状轻重不一
可出现伴突发性疼痛的肌腱滑膜炎或肌腱炎，称为可出现伴突发性疼痛的肌腱滑膜炎或肌腱炎，称为““钙化性钙化性
关节周炎关节周炎””
皮肤钙化皮肤钙化 小斑疹或丘疹，较硬小斑疹或丘疹，较硬
皮肤溃疡和组织坏死皮肤溃疡和组织坏死
软组织钙化的部位
降低血磷的原则
▶透析病人应用磷结合剂（无论那一种）后，达
不到靶目标，则应联合用药
▶含钙的磷结合剂所提供的元素钙不应超过
1500mg/d，加上饮食中钙的摄取总元素钙不应
超过2000mg/d
▶高钙血症或低PTH水平，不应使用含钙的磷结
合剂
▶血磷大于血磷大于77mg/dlmg/dl，短期用含铝的磷结合剂（，短期用含铝的磷结合剂（44
周）周）
▶增加透析次数
限制磷的摄入
磷的摄入与蛋白质摄入密切相关
磷的摄入：800-1000mg/d
但会影响透析患者的营养状态
低磷低钾奶粉为目前推荐食品!!
透析清除磷
每次透析可清除800mg磷，由于细胞外液磷只占身体
总磷的1%，透后磷再分布反弹升高，只是一过性降低，
不能真正控制高磷血症。
有必要使用磷结合剂！！
磷结合剂
含钙的磷结合剂： 碳酸钙（含钙40%）
醋酸钙（含钙25%）
（确保合适的剂量及餐中服用）
不含钙、无铝的磷结合剂：
盐酸 Sevelamer(Renagel)，化学名：2-丙烯-1胺， 环氧乙烷
氯甲烷 基聚合物
▶ Sevelamer是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换
和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷。
▶用法：每日3次，饭时服用，每次2-4片
含铝的磷结合剂：
血磷控制的靶目标
CKD3CKD3或或44期：期：—
CKD5CKD5期或血透以及腹透：期或血透以及腹透：—
大多数资料：血磷控制在靶目标范围的病人不到大多数资料：血磷控制在靶目标范围的病人不到30%30%
高血钾——透析病人急性并发症
了
解
疾
病
预
防
与
治
疗
重
塑
健
康
快
乐
的
生
活
