医院获得性肺炎的诊断和治疗指南
医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）
中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia ， HAP） 亦
称医院内肺炎（nosocomical pneumonia ， NP） ， 是指患者入院时不存在、也不处感染
潜伏期，而于人院 48h 后在医院（包括老年护理院、康复院） 内发生的肺炎。国际上多数
报道 HAP 发病率 0. 5 %～1. 0 % ，在西方国家居医院感染的第 2～4 位；ICU 内发病率 15
%～20 % ，其中接受机械通气患者高达 18 %～60 % ，病死率超过 50 %.我国 HAP 发病率
1. 3 %～3. 4 % ，是第一位的医院内感染（占 29. 5 %） .HAP 在病原学、流行病学和临床
诊治上与 CAP 有显著不同。
本指南从 HAP 的特点出发，并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实
践，对临床处理提供指导，以期提高 HAP 的诊断水平，促进抗生素合理应用，减少耐药菌
的产生和传播，改善预后，减少发病。
1 HAP 的临床诊断依据同 CAP.但临床表现、实验室和影像学所见对 HAP 的诊断特
异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、
肺栓塞和 ARDS 等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发 HAP 时 X 线检查可以阴性， 卡氏
肺孢子虫肺炎有 10 %～20 %患者 X 线检查完全正常。
2 HAP 的病原学诊断与 CAP 的要求与步骤相同。必须特别强调： ①准确的病原学
诊断对 HAP 处理的重要性甚过 CAP.①HAP 患者除呼吸道标本外常规作血培养 2 次。①呼
吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HAP 特别是机械通气息者的痰标本（包括下呼
吸道标本） 病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。培养结果意义的判断需参考
细菌浓度。此外，呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、
除嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确。①
在免疫损害宿主应重视特殊病原体（真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒） 的检查。①
为减少上呼吸道菌群污染，在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。①在 ICU
内 HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性监测，指导临床治疗。①不动杆菌、金黄色葡萄
球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞
病毒和结核杆菌可以引起 HAP 的暴发性发病，尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制
措施。
3 HAP 病情严重程度的评价 3. 1 危险因素 ①宿主：老年入、慢性肺部疾病或其
它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。①医源性：长期住院
特别是久住 ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、
糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2 - 受体阻滞剂和制酸剂应用者。①危险因素与
病原学分布的相关性：金黄色葡萄球菌：昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、
肾衰竭。铜绿假单胞菌：长期住 ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张
症、粒细胞缺乏、晚期 AIDS.军团菌：应用糖皮质激素、地方性或流行性因素。厌氧菌：腹
部手术、可见的吸入。
3. 2 病情严重性评价 轻、中症：一般状态较好，早发性发病（入院≤5 天、机械通
气≤4 天） ，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常。重症：同 CAP.晚发性发
病（入院> 5 天、机械通气> 4 天） 和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标
准，亦视为重症。
4 HAP 的抗菌治疗 4. 1 经验性治疗 ①轻、中症 HAP ：常见病原体：肠杆菌科细
菌。流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA） 等。抗菌药物
选择：第二、三代头抱菌素（不必包括具有抗假单孢菌活性者）β 内酰胺类/β 内酰胺类酶抑
制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。①重症 HAP ：常见病原
体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 、不动杆菌、肠杆菌属细菌、
厌氧菌。抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：抗假单胞菌 β 内酰胺
类如头孢他啶、头咆哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；广谱 β 内酰胺类/β 内酰胺
酶抑制剂（替卡西林/ 克拉维酸、头孢哌酮/ 舒巴坦钠、哌拉西林/ 他佐巴坦） ；碳青霉烯
类（如亚胺培南） ；必要时联合万古霉素（针对 MRSA） ；当估计真菌感染可能性大时
应选用有效抗真菌药物。
4. 2 抗病原微生物治疗 ①金黄色葡萄球菌（MSSA） 首选：苯唑西林或氯唑西林单
用或联合利福平、庆大霉素；替代： 头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲口恶唑、
氟喹诺酮类。
MRSA 首选： （去甲） 万古霉素单用或联合利福平或奈替米星；替代（须经体外药
敏试验） ：氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素。①肠杆菌科（大肠杆菌、克雷伯杆菌、变
形杆菌、肠杆菌属等）
首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖甙类（参考药敏试验可以单用）
12.医院获得性肺炎的诊断和治疗指南
发表时间：2011-01-05 发表者： (访问人次：113)
医院获得性的诊断和治疗指南
(转自《中华结核和呼吸杂志》1999 年第4 期)
医院获得性肺炎( hospital acquired pneumonia ,HAP) 亦称医院内肺炎(nosocomical
pneumonia ,NP) ,是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期,而于入院48 小时后在医院(包
括老年护理院、康复院) 内发生的肺炎。国际上多数报道 HAP 发病率015 %～110 % ,在西
方国家居医院感染的第2～4 位;重症监护病房( ICU) 内发病率15 %～20 % ,其中接受机械通
气患者高达18 %～60 % ,病死率超过50 %。我国 HAP 发病率113 %～314 % ,是第一位的医
院感染(占2915 %) 。HAP 在病原学、流行病学和临床诊治上与社区获得性肺炎(CAP) 有显
著不同。本指南从 HAP 的特点出发,并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与
实践,对临床处理提出指导,以期提高 HAP 的诊断水平,促进抗生素合理应用,减少耐药菌的产
生和传播,改善预后,减少发病。
1 HAP 的临床诊断依据
同 CAP(参见今年第1 期“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”一文) 。但临床表现、实验室和
影像学所见对 HAP 的诊断特异性甚低,尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾
病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和成人呼吸窘迫综合征(ARDS) 等。粒细胞缺乏、严重脱
水患者并发 HAP 时 X 线检查可以阴性,卡氏肺孢子虫肺炎有10 %～20 %患者 X 线检查完
全正常。
2 HAP 的病原学诊断
与 CAP 的要求与步骤相同。必须特别强调: ①准确的病原学诊断对 HAP 处理的重要性甚过
CAP。①HAP 患者除呼吸道标本外常规做血培养2 次; ①呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半
定量培养。HAP 特别是机械通气患者的痰标本(包括下呼吸道标本) 病原学检查存在的问题
不是假阴性,而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外,呼吸道分泌物分离到
的表面葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰氏阳性细菌、除嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微
球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确,一般可以不予考虑。①在免疫损害病人应
重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒) 的检查; ①为减少上呼吸道菌群污
染,对有适应证病例才采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术; ①在 ICU 内 HAP 患者应进行连
续性病原学和耐药性检测,指导临床治疗。①不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙
雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起 HAP
的暴发性发病,尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。
3 HAP 病情严重程度的评价
311 危险因素
31111 宿主 老年人、慢性肺部疾病或其他基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、
近期呼吸道感染等。
31112 医源性因素 长期住院特别是久住 ICU、人工气道和机械通气、长期鼻胃插管、胸
腹部手术、先期抗生素治疗、激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、使用 H2 -受体阻滞剂和制
酸剂。
3. 1. 3 危险因素与病原学分布的相关性 ①金黄色葡萄球菌:昏迷、头部创伤、近期流感病
毒感染、、肾衰竭。①铜绿假单胞菌:长期住 ICU、应用糖皮质激素( ?) 、先期抗生素应用、
结构性肺病、粒细胞缺乏、晚期艾滋病(AIDS) 。①军团菌:应用激素、地方性或流行性因素。
①厌氧菌:腹部手术、可见的吸入因素。
3. 2 病情严重性评价
轻中症:一般状态较好,早发性(入院≤5 天、机械通气≤4 天) 发病,无高危险因素。生命体征稳
定,器官功能无明显异常。
重症:同 CAP。晚发性(入院> 5 天,机械通气> 4天) 发病和存在高危因素者,即使不完全符合
重症肺炎
规定标准,亦视同重症。
4 HAP 的抗菌治疗
4. 1 经验性治疗
41111 轻中症 HAP 常见病原体 肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林
敏感金黄色葡萄球菌(MSSA) 等。抗菌药物选择: 第二、三代头孢菌素(不必包括具有抗假单
胞菌活性者) ,β 内酰胺类/β 内酰胺酶抑制剂;青霉素过敏者选用喹诺酮类或克林霉素联合(新)
大环内酯类。
41112 重症 HAP 常见病原体 铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 、不
动杆菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、厌氧菌、真菌等。抗菌药物选择:氨基糖苷类或喹诺酮
类联合下列药物之一: ①抗假单胞菌 β 内酰胺类(头孢他啶,头孢哌酮,哌拉西林,替卡西林,美
洛西林) ; ①广谱 β 内酰胺类/β 内酰胺酶抑制剂(替卡西林/ 克拉维酸,头孢哌酮/ 舒巴坦钠,哌
拉西林/他唑巴坦) ; ①亚胺培南; ①氨曲南,必要时联合万古霉素。
412 抗病原微生物治疗
41211 金黄色葡萄球菌
MSSA 首选:苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素。替代:头孢唑林或头孢呋新、
克林霉素、复方新诺明、氟喹诺酮类。MRSA 首选: (去甲) 万古霉素单用或联合利福平或奈
替米星;替代(须经体外药敏试验) :土霉素、氟喹诺酮类、碳青霉烯类。
41212 肠杆菌科(大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等)
首选:第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类(参考药敏试验可以单用) 。替代:氟喹诺酮类、氨
曲南、亚胺
培南、β 内酰胺类/β 内酰胺酶抑制剂。
41213 流感嗜血杆菌
首选:第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方新诺明、氟喹诺酮类。替代:强力霉素、β
内酰胺类/β 内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/ 舒巴坦钠、阿莫西林/ 克拉维酸) 。
41214 铜绿假单胞菌
首选:氨基糖苷类、抗假单胞菌 β 内酰胺类(哌拉西林/ 他佐巴坦、替卡西林/ 克拉维酸、美
洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/ 舒巴坦钠、环丙沙星) 。替代:氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺
培南。
41215 不动杆菌
首选:亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶(亚胺培南不与头孢他啶联合) 。
41216 军团菌
首选:红霉素联合利福平、环丙沙星、左旋氧氟沙星。替代:克拉霉素或阿齐霉素联合利福平,
强力霉素联合利福平、氧氟沙星。注意:经验较成熟的药物是红霉素,其他药物仅在体外试验
有效,临床尚待研究。红霉素开始剂量2g/ d 静滴,改善后改口服2g/ d ,总疗程3 周。
41217 厌氧菌
首选:青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β 内酰胺类/β 内酰胺酶抑制剂。替代:替硝唑、氨苄西
林、阿莫西林、头孢西丁。
4. 2. 8 真菌
首选:酵母菌(新型隐球菌) 、酵母样菌(念珠菌属)和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感,可作为首
选用药;曲霉菌可首选伊曲康唑。两性霉素 B 抗菌谱最广,活性最强,但不良反应重,应用常受
限,当感染极重或上述药物无效时仍应选用,采用逐步增量法或联合类固醇激素,减少其不良
反应。替代:52氟胞嘧啶(念珠菌,隐球菌) 。咪康唑(芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部
分念珠菌) 。
41219 巨细胞病毒
首选:更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋白( IVIG) 、或巨细胞病毒高免疫球蛋白。替代:
磷甲酸钠。
412110 卡氏肺孢子虫
首选: 复方新诺明, 其中磺胺甲恶唑( SMZ)100mg/ (kg·d) ,甲氧苄啶( TMP) 20mg/ ( kg·d) 口服
或静滴,每6 小时1 次。替代:戊烷脒2～4mg/ kg ,每天1次,肌注;氨苯砜100mg/ d 联合
TMP20mg/ ( kg·d) 口服,每6 小时1 次。
4. 3 疗程
疗程应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。以下
是一般的建议疗程:流感嗜血杆菌10～14 天,肠杆菌科细菌、不动杆菌14～21 天,铜绿假单胞
菌21～28 天,金黄色葡萄球菌21～28 天,其中 MRSA 可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫14～21
天,军团菌、支原体及衣原体14～21 天。
5 HAP 抗菌治疗评价和处理
5. 1 HAP 抗菌治疗无效常见原因 ①诊断不可靠:非感染性原因、病原学诊断不明或评估
错误。①病原体持续:耐药、呼吸道药物浓度不足(药物或解剖因素) 、感染肺外扩散、呼吸
机有关污染源持续存在、宿主免疫防御机制损害。①二重感染或肺外扩散。①药物不良反应,
选用受限制。①系统性炎症反应被激发,
肺损伤甚至多器官功能衰竭。
5. 2 处理 ①确立可靠病原学诊断,参考药敏或血药浓度等相关测定,慎重和周密地制定或
调整治疗方案。①消除污染源,严格防止交叉感染。①防止其他可能引发或加重肺损伤的因素。
6 HAP 的预防
①患者取半坐位以减少吸入危险性。①诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌,切实执
行无菌操作制度。医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一。①尽可能
缩短人工气道留置和机械通气时间。气管插管优先考虑经口插管(经鼻插管极易并发鼻窦炎) 。
减少鼻插管和缩短留置时间。避免使用 H2 - 受体阻滞剂和抗酸剂,或以硫糖铝取代之。①选
择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染预防 HAP 有待进一步研究,目前不提倡使用。避免呼吸道
局部应用抗生素。
