一 《合同工程开工通知》实例
JL01 合 同 工 程 开 工 通 知
(监理［20××］开工 001 号)
合同名称：××市××水库除险加固工程 合同编号：××××-01
致：××省水利水电工程局××水库除险加固工程项目经理部
根据施工合同约定，现签发××市××水库除险加固工程第×标段合同工程开工通知。贵方
在接到该通知后，及时调遣人员和施工设备、材料进场，完成各项施工准备工作，尽快提交
《合同工程开工申请表》。
该合同工程的开工日期为 20×× 年 ×× 月 ×× 日。
监 理 机 构：××××水利水电工程建设监理有限公司
××水库项目监理部
总监理工程师：×××
日 期：20××年××月××日
今已收到合同工程开工通知。
承包人： ××省水利水电工程局
××水库除险加固工程项目经理部
签收人：×××
日 期：20××年××月××日
说明:本表一式 4 份,由监理机构填写。承包人签收后，发包人 1 份、设代机构 1 份、
监理机构 1 份、承包人 1 份。
二 《合同工程开工批复》实例
JL02 合 同 工 程 开 工 批 复
（监理［20××］开工 001 号)
合同名称：××市××水库除险加固工程 合同编号：××××-01
致：××省水利水电工程局××水库除险加固工程项目经理部
贵方 20××年 ×× 月 ×× 日报送的××市××水库除险加固工程第×标段工程合同工程开工
申请（× ×工程局［20××］合同开工 001 号）已通过审核，同意贵方按施工进度计划组织施
工。
批复意见：（可附页）
贵方可从即日起，按施工计划安排开工。
本开工令确定此合同项目的实际开工日期为 20×× 年 ×× 月 ×× 日。
监 理 机 构：××××水利水电工程建设监理有限公司
××水库项目监理部
总监理工程师：×××
日 期：20××年××月××日
今已收到合同工程的开工批复。
承包人： ××省水利水电工程局
××水库除险加固工程项目经理部
项目经理：×××
日 期：20××年××月××日
说明：本表一式 4 份,由监理机构填写。承包人签收后，发包人 1 份、设代机构 1
份、 监理机构 1 份、承包人 1 份。
三 《分部工程开工批复》实例
JL03 分 部 工 程 开 工 批 复
（监理［20××］开工 001 号)
合同名称：××市××水库除险加固工程 合同编号：××××-01
致：××省水利水电工程局××水库除险加固工程项目经理部
贵方 20××年 ×× 月 ×× 日报送的□分部工程/□分部工程部分工程申请表（编码为：
1-1-1）开工申请表（× ×工程局［20××］合同开工 001 号）已通过审核，同意开工。
批复意见：（可附页）
确定该分部工程的开工日期为 20×× 年 ×× 月 ×× 日。
监 理 机 构:××××水利水电工程建设监理有限公司
××水库项目监理部
总监理工程师：×××
日 期：20××年××月××日
今已收到合同工程的开工批复。
承包人： ××省水利水电工程局
××水库除险加固工程项目经理部
签收人：×××
日 期：20××年××月××日
说明:本表一式 4 份,由监理机构填写。承包人签收后，发包人 1 份、设代机构 1 份、
监理机构 1 份、承包人 1 份。
四 《工程预付款支付证书》实例
JL04 工 程 预 付 款 支 付 证 书
（监理［20××］工预付 001 号)
合同名称：××市××水库除险加固工程 合同编号：××××-01
致（发包人）：××市××水库除险加固工程建设管理处
鉴于□工程预付款担保已获得贵方确认/□合同约定的第 1 次工程预付款条件已具备。根
据施工合同约定，贵方应向承包人支付第 1 次工程预付款，金额为（大写） ×佰×拾×万×
仟×佰×拾×元×角整 （小写） ×××××××.××元。
监 理 机 构:×××水利水电工程建设监理有限公司
××水库项目监理部
总监理工程师：×××
日 期：20××年××月××日
发包人审批意见：
发包人：××市××水库除险加固工程建设管理处
负责人：×××
日 期：20××年××月××日
说明：本证书一式 5 份,由监理机构填写。发包人 2 份、监理机构 1 份、承包人 2 份。
五 《批 复 表》实例
JL05 批 复 表
（监理［20××］批复 001 号)
合同名称：××市××水库除险加固工程 合同编号：××××-01
致（承包人现场机构）：××省水利水电工程局××水库除险加固工程项目经理部
贵方于 20××年 ×× 月 ×× 日报送的《施工进度计划申报表》（文号××工程局［20××］
进度 001 号），经监理机构审核，批复意见如下：
1. 同意总施工进度计划，但个别分项工程施工进度计划需要调整，如：施工导流项目
中的围堰填筑；坝体开挖项目中的上游浆砌石挡墙拆除、上游干砌石护坡拆除重砌、上游抛
石护脚；输水洞项目中的厂房、进水口、取水头部混凝土拆除，输水渠干砌石护坡，输水渠
末端公路桥，土方开挖等项目内容，已过了原施工进度计划的最早开工时间。
2. 混凝土防渗墙项目中的施工平台的最早开工时间原计划为 20××年××月××日，应立即
组织力量进行施工的准备。
3. 做好工程进度记录，以及每日的施工设备、人员、原材料的进场记录。
4. 对施工设备、施工条件和进度计划实施情况进行定期检查，对实际施工进度进行分
析，及时发现和解决影响工程进度的干扰因素。
5. 当实际工程进度与施工进度计划发生偏离时，应及时调整施工进度计划。当施工进
度拖延时，应编制赶工措施报告。
监 理 机 构:××××水利水电工程建设监理有限公司
××水库项目监理部
总监理工程师/监理工程师：×××
日 期：20××年××月××日
今已收到××监理［20××］批复 002 号。
承包人： ××省水利水电工程局
××水库除险加固工程项目经理部
签收人：×××
日 期：20××年××月××日
说明:1.本表一式 3 份,由监理机构填写。承包人签收后，发包人 1 份、监理机构 1
份、承包人 1 份。
2.一般批复由监理工程师签发，重要批复由总监理工程师签发。
六 《监理通知》实例
JL06 监 理 通 知
（监理［20××］通知 001 号)
合同名称：××市××水库除险加固工程 合同编号：××××-01
致（承包人现场机构）：××省水利水电工程局××水库除险加固工程项目经理部
事由：安全生产
通知内容：
1. 贵部要切实建立健全施工安全保障体系和安全管理规章制度，对职工进行施工安全
教育和培训。
2. 当施工中出现的不安全因素和安全隐患时，应及时采取有效措施予以整改。
3. 按照有关规定为施工人员办理必要的保险。
4. 现场安全员要经常检查督促，认真履行其岗位职责。
5. 防渗墙施工现场及驻地的用电必须严格执行用电的规定，现场工作人员必须穿戴绝
缘手套和绝缘靴、佩戴安全帽；驻地严禁使用电炉子，食堂用火必须确保安全，要有必
要的防火措施。
6. 由于道路车流量较大，要求公路桥施工现场工作人员注意交通安全，在醒目位置设
立警示标志，提醒过往车辆注意慢行；现场工作人员必须佩戴安全帽。
7. 汛期即将来临，降雨频繁，要求你部要做好汛期的安全生产工作。
（1）你单位的项目经理及安全员对安全生产工作应负起责任，切实落实防洪应急预案。
对施工现场的安全隐患，应及时采取有效预防措施并通知现场施工人员。
（2）施工的机械设备、生活临建、已建、在建的工程等应设置防洪、避雷等措施。
（3）尽可能避免下雨时施工，如不能避免应做好保护措施。
（4）进入夏季后，施工单位应及时做好防暑降温工作，防止参建人员发生中暑和食物中
毒等问题的出现，以确保施工的正常运行。
（5）严禁你部职工在库区中野浴，以确保参建人员的人身安全。
监 理 机 构:×××水利水电工程建设监理有限公司
××水库项目监理部
总监理工程师/监理工程师：×××
日 期：20××年××月××日
承包人： ××省水利水电工程局
××水库除险加固工程项目经理部
签收人：× × ×
日 期：20××年××月××日
说明:本表一式 4 份,由监理机构填写。承包人签收后，发包人 1 份、监理机构 1 份、
承包人 2 份。
JL06 监 理 通 知
（监理［20××］通知 002 号)
合同名称：××市××水库除险加固工程 合同编号：××××-01
致：××省水利水电工程局××水库除险加固工程项目经理部
事由：关于起重机械设施及锅炉安装使用必须进行检测通知
通知内容：
目前，第×标段进入冬季施工阶段，你部为适应冬季施工的要求，安装了 QTZ40B 型塔
吊和锅炉。监理员已数次口头要求贵部对塔吊进行检测，但至今没有落实，且锅炉安装至今
没有上报合格证和出厂检测报告。
依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第 393 号）及《起重机械安全监察规定》
（国家质检总局令第 92 号）有关条款的规定，起重设备、压力容器的安装、拆卸和使用，
必须经具有专业资质的检验检测机构检测合格，并出具合格证明后才能使用，未经检测不得
投入使用。
限贵部于× × × ×年× ×月× ×日前完成对吊车和锅炉的检测，并将检测合格证书上报监
理部备案。同时提交锅炉的产品检验合格证和出厂检测报告，否则将停止以上设备的使用。
特此通知
监 理 机 构:××××水利水电工程建设监理有限公司
××水库项目监理部
总监理工程师/监理工程师：×××
日 期：20××年××月××日
承包人： ××省水利水电工程局
××水库除险加固工程项目经理部
签收人：×××
日 期：20××年××月××日
说明:本通知一式 3 份,由监理机构填写。承包人签收后，发包人 1 份、监理机构 1
份、承包人 1 份。
七 《监理报告》实例
JL07 监 理 报 告
（监理［20××］报告 001 号)
合同名称：××市××河右岸××山至××铁路桥整治工程 合同编号：××××-01
致（发包人）：××市××河防洪工程建设管理处
事由：需发包单位解决的事宜
报告内容：建议按抽检的数量做抗冻和抗渗的试验
根据招标图纸和设计要求，××市××河右岸整治工程中，三、四标段的迎水坡混凝土板
防护工程有抗冻要求；五标段排水闸的消力池、闸底板、闸墩、胸墙、排水站 A 轴、C 轴、
1 轴、2 轴墙、中墩、边墩、涵洞、压力箱等都有抗冻和抗渗的要求，因此，建议贵处按抽
检的数量做抗冻和抗渗的试验。这样做：℃有利于对混凝土抗冻和抗渗质量情况的掌握和控
制，以免发生混凝土裂缝、冻融破坏和渗漏等质量问题；℃可使归档资料与设计要求保持一
致，为资料的归档和今后工程运行提供数据依据；℃保证分部工程验收检测数据的完整性，
以利于分部工程和单位工程的顺利验收。
监 理 机 构:×× 市××河右岸整治工程项目监理部
总 监 理 工 程 师：×××
日 期：20××年××月××日
就贵方报告事宜答复如下：
发包人：×××
负责人：×××
日 期：20××年××月××日
说明：1.本表一式 3 份,由监理机构填写，发包人批复后留 2 份、退回监理机构 1 份。
2.本表可用于监理机构认为需报请发包人指示的各项事宜。
八 《计日工工作通知》实例
JL08 计 日 工 工 作 通 知
（监理［20××］计通 002 号)
合同名称：××输水工程输水管线建筑安装及附属工程 合同编号：××××-02
致（承包人现场机构）：××省水利水电工程局××工程项目部
依据合同约定，经发包人批准，现决定对下列工作按计日工予以安排，请据以执行。
序号 工作项目成内容 计划工作时间 计价及付款方式 备注
1
根据发包人 20××年××
月××日“关于道路恢复的
函”，中“需恢复因汛期冲毁
的河床内原有道路”
以实际发
生的工作时间
为准
以投标书中
零星工作项目计
价表单价计价支
付
2
附件：
注：施工单位需每日向监理提交从事该工作的所有工人的姓名、工种和工时的确切清单，
一式两份；同时提交该项工作使用和所需设备的种类、数量等的报表，一式两份。
监 理 机 构:××××水利水电工程建设监理有限公司
××省××水利枢纽输水工程项目监理部
总 监 理 工 程 师：×××
日 期：20××年××月××日
我方将按通知执行。
承 包 人：×× 省水利水电工程局××工程项目部
项目经理：×××
日 期：20××年××月××日
说明:1.本表一式 4 份,由监理机构填写，承包人签署后，发包人 1 份、监理机构 1 份
承包人 2 份
2.本表计价及付款方式栏填写“按合同计日工单价支付”或“双方协商”。
九 《工程现场书面通知》实例
JL09 工 程 现 场 书 面 通 知
（监理［20××］现通 001 号)
合同名称：××输水工程输水管线建筑安装及附属工程 合同编号：××××-012
致（承包人现场机构）：××省水利水电工程局××工程项目部
事由：个别检查人员拒绝接受监理跟踪检测监督
通知内容：
20××年××月××日××时，贵部在工作时，存在下列所述的违规（章）作业情况；在桩号
3+010 位置土方开挖后，沟槽内出现流沙、淤泥、地质条件满足不了设计要求，地质工程师
要求换基。贵部检测人员准备在此部位进行取样检测，监理工程师要求取样检测必须找监理
人员签字确认，贵部检测人员×某当场表示拒绝接受监理指示，并当场对监理进行了侮辱。
对于贵部个别检测人员以其恶劣的态度无视监理的监督行为，已造成了极坏的影响，必
须承认其错误，并公开做出道歉。总监依据其职责，要求贵部撤换不服从监理监管的有关人
员，更换懂程序、称职的人员进驻现场做自检工作，监理部将视贵部对此事的处理态度和结
果，保留进一步追究违约责任和处罚的权力。
发布指示依据：
1. SL 288-2014《水利工程施工监理规范》第 条之规定。
2. 招标文件第 条，第 条之规定。
监 理 机 构:××××水利水电工程建设监理有限公司
××省××水利枢纽输水工程项目监理部
监 理 工 程 师/监 理 员：×××
日 期：20××年××月××日
承包人意见：
将依照监理现场通知严肃处理。
承 包 人：×× 省水利水电工程局××工程项目部
现场负责人：×××
日 期：20××年××月××日
说明:1.本表一式 3 份,由监理机构填写，承包人签署意见后，监理机构 1 份、承包人 1 份。
2.本表一般情况下应由监理工程师签发；对现场发现的施工人员违反操作规程的行为，
监理员可以签发。
十 《警告通知》实例
JL10 警 告 通 知
（监理[20××]警告 004 号）
合同名称:××市××河右岸××山至××铁路桥政治工程 合同编号:×× ××××-01
致(承包人现场机构)：××局××市××河右岸整治工程项目经理部
鉴于你方在履行合同时发生了下列所述的违约行为,依据合同约定,特发此警告通知。你方
应立即采取措施，纠正违约行为后报我方确认。
违规行为情况描述：
2+574～2+500 段面板混凝土施工：
××月××日下午因你部不具备混凝土振捣条件已口头通知你部不得进行混凝土施工，××月
××日下午在未得监理人员同意后仍继续浇筑面板混凝土。
××月××日，监理人员在现场再次口头警告不具备振捣条件下不得浇筑混凝土后，在监理
人员离开现场后依然继续浇筑 6 块面板混凝土。
近日浇筑的混凝土养护不及时。
合同相关约定：
SL 677-2014《水工混凝土施工规范》的相关规定；
合同文件技术条款第 4 项混凝土工程，第 款中第 条。
监理机构要求：
1.清除 6 块已浇筑完但未振捣得面板混凝土。
2.剩余 47 块面板混凝土如出现质量问题，必须将之清除。
3.给予××局××市××河右岸政治工程项目经理部严重警告一次，如果再次发生类似情况，
将从重处理。
监 理 机 构：××市××河右岸整治工程项目监理部
总监理工程师：×××
日 期：20××年××月××日
承包人：××局××市××河右岸整治工程项目经理部
签收人：×××
日 期：20××年××月××日
说明：本表一式 4 份，由监理机构填写，承包人签收后，发包人 1 份，监理机构 1 份，承包
人 2 份
十一 《整改通知》实例
JL11 整 改 通 知
（监理[20××]整改 001 号）
合同名称：××市××水库除险加固工程 合同编号：××××-02
致（承包人现场机构）：××省水利水电工程局××水库除险加固工程项目经理部
由于本通知所述原因，通知你方对××市××水库除险加固工程尾水渠分部工程中的干砌石
护坡和石笼护底工程项目应按下述要求进行整改，并于 20××年××月××日前提交整改措施报
告，按要求进行整改。
整改原因：
部分干砌石、石笼厚度不够，平整度未达到设计要求，铅丝链接不牢固。
整改要求：
1.对于砌石、石笼厚度不够，平整度未达到设计要求的进行返工。
2.对石笼铅丝链接不牢固的进行修补。
监 理 机 构：××水利水电工程建设监理有限公司
××水库项目监理部
总监理工程师：×××
日 期：20××年××月××日
承包人： ××省水利水电工程局
××水库除险加固工程项目经理部
签收人：×××
日 期:20××年××月××日
说明：本表一式 3 份，由监理机构填写，承包人签收后，发包人 1 份，监理机构 1 份，承包
人 1 份。
十二 《变更指示》实例
JL12 变 更 指 示
（监理[20××]变指 005 号）
合同名称:××输水工程输水管线建筑安装及附属工程 合同编号：××002
致（承包人现场机构）：××省水利水电工程局××工程项目部
现决定对如下项目进行变更，贵方应根据本指示于 20××年××月××日前提交相应的施工
措施计划和变更报价。
变更项目名称：优化设计
变更内容简述：
由于河道重采砂作业将原管线 4+021 至 4+180 经过的河滩挖成深坑，为减小围堰修筑，
方便施工，设计单位对此段进行了优化设计。原桩号 4+021 移动至原桩号 3+990 位置，折
点坐标变更为×=××，y=××。
变更工程量估计:/
变更技术要求：土工膜铺设时应达到设计底高程，保证围堰真正起到防渗作用。
变更进度要求：/
附件：
1.变更项目清单（含估算工程量）及说明。
2.设计文件、施工图纸（若有）。
3.其他变更依据：设计变更（补充）通知单(改字第 07 号)
监 理 机 构：××××水利水电工程建设监理有限公司
××省××水利枢纽输水工程项目监理部
总监理工程师：×××
日 期：20××年××月××日
承包人：××省水利水电工程局××工程项目部
签收人：×××
日 期：20××年××月××日
说明：本表一式 6 份，由监理机构填写，承包人签收后，发包人 2 份，设代机构 1 份，监理
机构 1 份，承包人 2 份
十三《变更项目价格审核表》实例
JL13
变更项目价格审核表
（监理[20××]变价审 001 号）
合同名称：××市××水库除险加固工程 合同编号：××××-02 标
致（发包人）：××市××水库除险加固工程建设管理处
根据有关规定和施工合同约定，承包人提出的变更项目价格申报表（××工程局[20××]变
价 001 号），经我方审核，变更价格如下，请贵方审定。
序号
项目名称 单位
承包人申报价格
（单价或合价）
监理审核价格
（单价或合价）
备注
1 C15 混凝土 ℃ -
参照 01 标 C15 混凝土单
价
2 C20 混凝土 ℃ -
参照 01 标 C20 混凝土单
价
3 C30 混凝土 ℃
4 C35 混凝土 ℃
附件：
1.变更项目价格申报表。
2.监理变更单价审核说明。
3.监理变更单价分析表。
4.变更项目价格变化汇总表。
（注：C30、C35 混凝土的承包人变更价格申报表与监理单位审核结果，见附件）
监 理 机 构：××××水利水电工程建设监理有限公司
××水库项目监理部
总监理工程师:×××
日 期：20××年××月××日
发包人：×××
负责人:×××
日 期：20××年××月××日
说明：本表一式 5 份，由监理机构填写，承包人签收后，发包人 3 份，监理机构 1 份，承包
人 1 份。
附件：
建筑工程单价监理审核表
定额编号 40059 项目 底 板 定额单位：100℃
施工单位上报 监理审核
编号 名称 单位 数量
单价/元 合计/元 单价/元 合计/元
一 直接工程费 元
（一） 直接费 元
1 人工费 元
（1） 工长 工时
（2） 高级工 工时
（3） 中级工 工时
（4） 初级工 工时
2 材料费 元
（1） 混凝土 ℃ 106
（2） 水 ℃ 74
（3） 其他材料费 %
3 机械费 元
（1）
振动器
台时
（2） 风水枪 台时
（3） 其他材料费 % 3
（4） 混凝土拌制 ℃ 106
（5） 混凝土运输 ℃ 106
（二） 其他直接费 %
（三） 现场经费 % 8
二 间接费 % 5 27415
三 企业利润 % 7
四 税金 %
合计 元
单价 元/℃
建筑工程单价监理审核表
定额编号 40100 项目 板、梁、柱 定额单位：100℃
施工方法：C35 混凝土
施工单位上报 监理审核
编号 名称 单位
数量 单价/元 合计/元 数量 单价/元 合计/元
一 直接工程费 元
（一） 直接费 元
1 人工费 元
（1） 工长 工时
（2） 高级工 工时 67834
（3） 中级工 工时
（4） 初级工 工时 191
2 材料费 元
（1） 混凝土 ℃ 103 103
（2） 水 ℃ 122 122
（3） 其他材料费 % 3 3
3 机械费 元
（1）
振动器
台时
（2） 风水枪 台时
（3） 其他材料费 % 10 10
（4） 混凝土拌制 ℃ 103 103
（5） 混凝土运输 ℃ 103 103 981,59
（二） 其他直接费 %
（三） 现场经费 % 8 8
二 间接费 % 5 5
三 企业利润 % 7 7
四 税金 %
合计 元
单价 元/℃
十四《变更项目价格/工期确认单》实例
JL14 变更项目价格/工期确认单
（监理[20××]变确 001 号）
合同名称：××市××水库除险加固工程 合同编号：××××-02 标
根据有关规定和施工合同约定，发包人和承包人就变更项目价格协商如下，同时变更项
目工期协商意见：□不延期/□延期 天/□另行协商。
序号 项目名称 单位 确认价格（单价或合价） 备注
1
输水洞工作桥板 C30 混
凝土
℃ 元
2 输水洞工程土工布铺设 m2 元
3 输水洞排水管 m 元
双方协
商一致
的
4
序号 项目名称 单位
总监理工程师确定的
暂定价格（单价或合价）
备注
1
2
3
双方未
协商一
致的
4
同意
发包人：××市××水库除险加固工程建设管理处
负责人：×××
日期：20××年××月××日
同意
承包人：××省水利水电工程局××市
××水库项目部
项目经理：×××
日 期：20××年××月××日
合同双方就上述协商一致的变更项目价格、工期，按确认的意见执行；合同双方未协商
一致的,按总监理工程师确定的暂定价格随工程进度付款暂定支付，后续事宜按合同约定执
行。
监 理 机 构：××××水利水电工程建设监理有限公司
××水库项目监理部
总监理工程师：×××
日 期：20××年××月××日
说明：本表一式 5 份，由监理机构填写，各方签字后，发包人 2 份，监理机构 1 份，承包
人 2 份，办理结算时使用。
十五《暂停施工指示》实例
JL15 暂 停 施 工 指 示
（监理[20××]停工 001 号）
合同名称：××市××河右岸政治工程 合同编号：××××-××01 第四标段
致（承包人现场机构）：××××建设有限责任公司××市××河整治工程项目部
由于下述原因，现通知你方于 20××年××月××日 10：30 对××市××河右岸整治工程项目
暂停施工。
暂停施工范围说明：合同编号:×× ××××-01 第四标段一队
暂停施工原因：
第四标段一队使用未经报验和批准的水泥，且不执行业主和监理的现场清仓指令，继续
在一个混凝土仓面使用两种品牌的水泥。
引用合同条款或法规依据：
1.第四标段《合同文件》第 5 项技术条款中第 条；第 中（2）之规定。
207-82《水工混凝土施工规范》第四章第 之规定。
288-2014《水利工程施工监理规范》、第 1 条第 1）、3）款、第 2 条第 1)款，
第 第 7 条之相关规定。
暂停施工期间要求：
1. 立即将未经检验的水泥清除出施工现场。
2. 立即拆除使用了未经检验水泥的 3+250～3+350 段混凝土齿墙。
监 理 机 构：××市××河右岸整治工程项目监理部
总监理工程师：×××
日 期：20××年××月××日
承包人:××××建设有限责任公司××市××河整治工程项目部
签收人:×××
日 期：20××年××月××日
说明：本表一式 4 份，由监理机构填写，承包人签收后，发包人 1 份，设代机构 1 份，监理
机构 1 份，承包人 1 份。
十六《复工通知》实例
JL16 复 工 通 知
（监理[20××]复工 002 号）
合同名称：××市××河右岸整治工程 合同编号：×× ××-××01 第四标段
致（承包人现场机构）：××××建设有限责任公司××市××河整治工程项目部
鉴于暂停施工指示（××监理[20××]停工 001）所述原因已经□全部□部分消除，你方可
于 20××年××月××日 7：00 时起对××市××河右岸××山至××铁路桥整治工程下列范围恢复施
工。
复工范围：□监理[ ]停工 号指示的全部暂停施工项目。
℃监理[20××]停工 001 号指示的下列暂停施工项目；
合同编号：×× ××××-01 第四标段一队，单位工程编码 I-2
监 理 机 构：××市××河右岸整治工程项目监理部
总监理工程师：×××
日 期：20××年××月××日
承包人：××××建设有限责任公司××市××河整治工程项目部
签收人：×××
日 期：20××年××月××日
说明：本表一式 4 份，由监理机构填写，承包人签收后，发包人 1 份，设代机构 1 份，监理
机构 1 份，承包人 1 份。
十七《索赔审核表》实例
JL17 索 赔 审 核 表
（监理[20××]索赔审 004）
合同名称：输水管线建筑及安装工程第九标段 合同编号：×××2G LC-27（新）
致（发包人）：××××供水有限责任公司
根据有关规定和施工合同约定，承包人提出的索赔申请报告（××局九标[20××]赔报 004
号，见附件 1），索赔金额为（大写）贰佰伍拾壹万柒仟叁佰壹拾玖元（小写 2,517,319
元），索赔工期 0 天，经我方审核：
℃不同意此项索赔。
□同意此项索赔，核准索赔金额为（大写） 元（小写 元），工期
顺延 天。
附件：索赔审核意见。
监 理 机 构：×××水库输水（二期）工程监理部
总监理工程师:×××
日 期：20××年××月××日
发包人：××××供水有限责任公司
负责人：×××
日 期：20××年××月××日
说明：本表一式 5 份，由监理机构填写，发包人签署后，发包人 2 份，监理机构 1 份，承包
人 2 份
索 赔 审 核 意 见
索赔申请报告中多个事件重复列报，所列事件均不构成索赔基本条件，应按
以下原则处理
1．处理原承包人遗留问题应逐项根据业主、监理签认的现场签证中记录的
人工、机械、材料用量申报变更项目价格，其中人工费单价、机械台时费单价、
取费项目应与原合同中单价分析表内相应项目价格一致，材料单价应采用《××
工程造价信息》中的相应价格，经批准后，在工程进度付款证书中，按变更项目
支付。
2．非处理原承包人遗留问题发生的施工临时道路、施工期排水、道路挖填
及恢复、渠道挖填及恢复等属一般项目，应按（××监理[20××]批复 002 号）的原
则处理。
3．在承包商与发包人签署其他有关协议之前，根据《×××水库输水（二期）
工程输水管线建筑及安装第九标段合同协议书》[× ××2G LC - 27（新）]第 2
条、第 3 条、原合同技术条款 第(3)、(4)款规定，开挖边坡临时支护及塌方处
理按其费用包含在土方明挖单价中，不予另行支付。
4．由于工程变更引起管材导运、开挖坡比变化、基础处理形式变化、增加
伸缩缝等应按本合同通用条款第 39 条规定处理。
5．在承包商与发包人未签署其他有关协议之前，根据《×××水库输水（二
期）工程输水管线建筑及安装第九标段合同协议书》[×××2G LC -27（新）]第
2 条、第 3 条、原合同技术条款 第(5)款规定，穿越××河抢险费用由承包商
承担。
6．配合糊口费用按（××监理[20××]批复 003 号）的原则处理。
×××水库输水（二期）工程监理部
20××年××月××日
附件 1
CB29 索 赔 申 请 报 告
（××局九标[20××]赔报 004 号）
合同名称：输水管线建筑及安装工程第九标段 合同编号：×××2G LC-27（新）
致：×××水库输水（二期）工程监理部
根据有关规定和施工合同约定，我方对由于不良地质段塌方、原九标承包商遗留问题等
非承包商原因，发生支护、清淤、填筑等合同外施工事件，申请□赔偿金额为（大写）贰佰
伍拾壹万柒仟叁佰壹拾玖元（小写 2,517,319 元）/□索赔工期χ天，请贵方审核。
附件：索赔报告，主要内容包括：
1.索赔事件简述及索赔要求。
2.索赔依据。
3.索赔计算。
承 包 人：××省水利水电工程×××输水（二期）工程九标项目部
项目经理：×××
日 期：20××年××月××日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构：×××水库输水（二期）工程监理部
签 收 人：×××
日 期：20××年××月××日
说明：本表一式 12 份，由承包人填写，监理机构审签后，随同审批意见，发包人 2 份，监
理机构 2 份，承包人 8 份。
索 赔 申 请 报 告
1. 索赔事件简述
××省水利水电工程局×××输水（二期）工程九标项目部自 20××年××月××日
进场以来，由于不良地质段塌方、原九标承包商遗留问题等原因，我单位发生的
支护、排水、清淤、填筑等合同外施工项目所发生人工、材料、设备等费用。九
标段非承包商原因事件统计表详见附件。
2. 索赔依据
根据合同文件通用条款 [变更范围和内容]第（1）条中第 7）款及第（2）条、[变
更的处理原则]第（2）款中第 3）款规定：
“ 变更的范围和内容
(1)在履行合同过程中，监理人可根据工程的需要指示承包人进行以下各种类型的变更。
没有监理人的指示，承包人不得擅自变更。
1)增加或减少合同中任何一项工作内容；
2)增加或减少合同中关键项目的工作量超过专用合同条款规定的百分比；
3)取消合同中任何一项工作（但被取消的工作不能转由发包人或其他承包人实施）；
4)改变合同中任何一项工作的标准或性质；
5)改变工程建筑物的形式、基线、标高、位置或尺寸；
6)改变合同中任何一项工程的完工日期或改变已批准的施工顺序；
7)追加为完成工程所需的任何额外工作。
(2)第 款（1）项范围内的变更项目未引起工程施工组织和进度计划发生实质性变动
和不影响其原定的价格时，不予调整该项目单价。”
“ 变更的处理原则
(3)变更需要调整合同价格时，按以下原则确定其单价或合价：
1）《工程量清单》中有适用于变更工作的项目时，应采用该项目的清单；
2）《工程量清单》中无适用于变更工作的项目时，则可在合理的范围内参考类似项目
的单价或合价作为变更估价的基础，由监理人和承包人协商确定变更后的单价或合价；
3) 《工程量清单》中无类似项目的单价或合价可供参考，则由监理人与发包人和承包
人协商确定新的单价或合价。”
我部认为合同外项目的发生，是承包人为已完成工程所需的额外工作，而且改变了工程
完工日期，也改变了已批准的施工顺序，为此特申请补偿增加的施工费用。
3. 索赔计算
详见计算说明、九标段非承包商原因费用计算表及九标段非承包商原因直接
费用汇总表。
九标段非承包商原因费用计算表
序号 项目名称 单位 数量 单价/元 合价/元 备注
1 直接工程费 2051859
直接费 LS 1 1963501 1963501
其他直接费 ﹪ 1963501 88358
2 现场经费 ﹪ 10 2051859 205186
3 间接费 ﹪ 8 2257045 180564
4 税金 ﹪ 2437609 79710
合计 2517319
九标段非承包商原因直接费用汇总表
项目名称 序号 分项名称 单位 工程量汇总 单价/元 合价/元 备注
1 工长 工时 3693 46163
2 中级工 工时 9916 10 99160人工费
3 初级工 工时 22211 8,75 194346
1 [20 槽钢 kg 5 39690
2 圆木 根 762 40 30480
3 碎石土 ℃ 35 138590
4 块石 ℃ 50 82418
5 中砂 ℃ 474 70 33180
6 编织袋 条 15670 18804
7 大棚拉线 条 20 25 500
8 水泥管Ф1200 根 18 1320 23760
9 水泥管Ф800 根 20 720 14400
10 水泥 t 6 400 2400
11 碎石 ℃ 70 2835
12 石渣 ℃ 112 35 3920
13 沥青木板 ㎡ 80 1008
14 木桩 根 100 40 4000
15 沙袋 个 6000 28200
16 塑料遮晒网 ㎡ 3500 3 10500
资料费
17 氧气瓶 套 4 350 1400
续
表
项目名
称
序号
分项名
称
单位
工程量
汇总
单价/元 合价/元
备
注
18 氧气包 个 9 70 630
19
6㎡照
明线
m 680 4 2720
20
16㎡电
缆
m 550 9 4950
21
1000W
照明灯
盏 20 5 100
22
8 号铁
线
kg 195 8 1560
23
4cm 木
板
㎡ 64 160 10240
24 竹梯子 个 3 100 300
25
棉布保
温棚
㎡ 600 12 7200
26 彩布条 ㎡ 400 4 1600
资料费
27
4cm 厚
草帘子
㎡ 400 3 1200
1
汽车起
重机
25t
台时 152 32526
2
挖掘
机
℃
台时 434510
3
15KW
柴油发
电机
台时 2019 77732
4
20KW
柴油发
电机
台时 2478 127592
5
30KW
柴油发
电机
台时 462 31411
机械费
6
40KW
柴油发
台时 302 25160
电机
7
13KW
真空泵
台时 36 19 684
8
水泵
台时 3276 55823
9
4KW
水泵
台时 2956 46971
10
3KW
水泵
台时 570 8265
11
水泵
台时 3796 60926
12
水泵
台时 2570 12 30840
13
转载
机
ZL50
台时 39 9369
14
自卸汽
车 15t
台时 120 19398
15
自卸汽
车 20t
台时 350 66672
16
自卸汽
车 35t
台时 48 19317
17
挖掘
机 1,4
℃
台时 239 49624
18
挖掘
机
℃
台时 12 1881
19
农用三
轮车
台时 190 5090
20
空气压
缩机 4
℃
台时 30 1171
续表
项目名称 序号 分项名称 单位 工程量汇总 单价/元 合价/元 备注
21 YQ-20 风镐 台时 90 194
22 客货车 台时 430 22541
23 引风机 台时 220 6752
24 面包车 台时 380 50 19000
25 1000W 电暖风 台时 514 7 3598
机械费
26 无齿锯 台时 10 20 200
1 运费 LS 500 1 500
2 修路占地 LS 4050 1 4050
3 大棚赔偿 LS 4000 1 4000
4 占地恢复原貌 ㎡ 135 30 4050
5 土方外运 ℃ 870
6 临时路填筑碾压 ℃ 92 227756
7 临时路拆除 ℃ 36936
8 堆土超出方量 ℃ 172991
9 开挖导流渠土方 ℃ 29256
10 回填导流渠土方 ℃ 72307
11 碎石清理 ℃ 1131
12 人工挖土方 ℃ 2336
13 碎石填筑 ℃ 90 42557
14 清淤土方 ℃ 355253
15 土方开挖 ℃ 20245
16 土方回填 ℃ 36783
其他费
17 回填中粗砂 ℃ 80 18186
合计 1963501
附件
九标段非承包商原因事件统计表
现场签证单编号 事件时间 时间地点 索赔事件简要描述
20XX 现场 10 号
20XX 年 5 月 4 日
-20XX 年 6 月 19
日
吉高南
吉高南水压试验，对郑水遗留
边坡支护、清淤，回填工作平。
共排水 6 天、边坡支护 2 天，大
理石回填 3 天，清泥 6 天
20XX 现场 14 号
20XX 年 1 月 20 日
-20XX 年 2 月 10
日
吉高北
原郑水提前撤场，致使吉高
北
asy201+-asy200+
（96m）沟槽内玻璃钢管被地下
水浸泡并形成表面 30cm 冰层。
我部排水除冰处理管材。共计
22 天
20XX 现场 15 号
20XX 年 5 月 15
日 10 时-22 时
吉高南
20XX0515(10 时-22 时），由于
当地水利部门认为我单位检修
路已布设过渠涵管不能满足要
求，拆除，并恢复原貌
20XX 现场 16 号 20XX 年 5 月 22 日 岫水线
九标进入泡田期，购进 100m[槽
钢进行边坡临时支护
20XX 现场 17 号 20XX 年 5 月 17 日 王家围 王家围购进槽钢支护
20XX 现场 18 号 20XX 年 5 月 16 日 岫水线 由于设计变更引起的管材倒运
20XX 现场 19 号 20XX 年 4 月 28 日 临时路回车场填筑 8 座
20XX 现场 20 号 20XX 年 5 月 5 日 临时路回车场填筑 3 座
20XX 现场 22 号
20XX 年 5 月 18 日
-20XX 年 5 月 20
日
岫水线
岫水南施工至 asy207+ 发
生涌水、塌方，我单位排水、清
淤
20XX 现场 23 号 20XX 年 3 月 25 日 解放河
穿越解放河钢管施工，为运钢管
车修路处理大棚
20XX 现场 24 号 20XX 年 3 月 25 日 解放河
穿越解放河钢管施工南北两堤
农道填筑拆除
20XX 现场 25 号 20XX 年 3 月 10 日 解放河
穿越解放河钢管施工开挖量大
于设计土方量，造成土方堆积超
出征地范围
20XX 现场 26 号
20XX 年 3 月 11 日
晚 8 时 30 分
解放河
穿越解放河钢管施工，由于渠内
水位突然上涨，并有淹没开挖沟
槽的危险；我单位组织抢险
20XX 现场 27 号
20XX 年 2 月 9 日
-20XX 年 2 月 17
日
六间房
六间房
（asy0+-asy0+）
原郑水开挖沟槽积水，我单位排
水。排水时间
20XX0209-20XX0217
续表
现场签证单编号 事件时间 时间地点 索赔事件简要描述
20XX现场28号 20XX年2月15日 六间房
原郑水提前撤场，我单位进场后进行
六间房围堰护脚修理
20XX现场29号 20XX年5月2日 六间房
六间房恢复右堤施工，当地政府要求
堤肩路面采用碎石土铺设，厚度1左
右；我单位路面厚度，长度35m
20XX现场30号 20XX年2月9日 六间房
原郑水提前撤场导致
asy0+-asy0+段钢管沟
槽积水结冰；我单位组织清冰
20XX现场31号 20XX年2月18日 六间房
原郑水提前撤场导致
asy0+-asy0+段钢管基
础碎石垫层破坏；我单位人工挖除并
置换
20XX现场32号 20XX年2月22日 六间房
原郑水提前撤场导致
asy0+321-asy0+段钢管淤泥
堆积；我单位组织清淤
20XX现场33号 20XX年2月30日 六间房
六间房过河基础开
挖,asyo+-asy0+出现泉
涌，大块石填压夯实
20XX现场34号 20XX年3月10日 解放河
穿解放河钢管基础混泥土C15增加伸
缩缝
20XX现场35号 20XX年2月9日 解放河
解放河马道加宽，增加开挖、回填、
碎石
20XX现场36号
20XX年4月5日
-20XX年4月18日
盘营线
盘营北临时路面修复（郑水遗留），
并对郑水堆放在村民水田地上的开
挖土料进行彻底清楚
20XX现场37号
20XX年7月19日
-20XX年7年21日
关沙村
关沙（asyG0+444）工地对郑水遗留
沟槽积水
排水时间2天
20XX现场38号 20XX年7月 钢北线
钢北线坡比变化、边坡护砌以预防塌
方
20XX现场41号 20XX年8月7日 吉高南 吉高南钢管顶管排水、拆除
20XX现场42号 20XX年10月7日 吉高南
吉高南钢管沟槽开挖塌方，我单位边
坡支护
20XX现场43号 20XX年5月 吉高南 吉高南检修路过渠段回填
20XX现场44号
20XX年12月14日
-20XX年10年19日
岫水线
岫水线过路钢管施工顶管工作井清
淤，拆除
20XX现场46号 20XX年10月23日 岫水线
岫水线钢管施工流沙淤泥返工。其中
增加边坡支护
续表
现场签证单编号 事件时间 时间地点 索赔事件简要描述
20××现场 47 号 20××年 10 月 31 日 岫水线 岫水钢管施工塌方清淤
20××现场 48 号
20××年 10 月 25 日
-20××年 11 月 5 日
岫水线
岫水线钢管施工轻型井点降水、
清淤、块石护砌
20××现场 51 号
20××年 6 月 16 日-20
××年 6 月 18 日
关沙村
王 家 围 转 场 至 关 沙 土 地
（ asyG2+-asyG0+)
对郑水遗留沟槽排水、清淤
20××现场 52 号 20××年 6 月 16 日 钢北线
钢北线过路混泥土套管安装基础
泉涌，我单位换基、边坡支护
20××现场 53 号 20××年 7 月 11 日 关沙村
关 沙 段 郑 水 遗 留 玻 璃 钢 管
（ asyG0+-asyG0+)
管头换基中粗砂、碎石
20××现场 54 号 20××年 7 月 29 日 关沙村
阀井(asyG0+)基础承载力
低，对基础换基 40cm 碎石
20××现场 55 号 20××年 7 月 26 日 关沙村
关沙段对郑水遗留的空气阀井井
室拆除
20××现场 58 号
20××年 8 月 16 日-20
××年 8 月 20 日
莲花泡
极高线
应业主、监理要求，对郑水遗留
的 暴 露 管 材 进 行 防 护 3 天 。
防护地点：莲花泡、吉高南、吉
高北。工 62 根管材
20××现场 61 号 20××年 8 月 28 日 钢北线
钢北线检修井基础开挖地址条件
差，滑坡。我单位进行边坡支护
20××现场 62 号
20××年 9 月 21 日-20
××年 9 年 25 日
王家围 王家围工地进行管线地表水引排
20××现场 63 号
20××年 8 月 14 日-20
××年 8 月 26 日
关沙村
我单位在关沙段配合中复联众管
厂糊口
20××现场 66 号
20××年 12 月 12 日
-20××年 12 月 13 日
岫水线
岫水线
asy205+-asy205+ 地
质条件差，进行边坡支护
20××现场 70 号
20××年 12 月 25 日
-20××年 1 月 12 日
岫水线
我单位在岫水南
(asy189+-asy205+)
配合中复联众管厂糊口
20××现场 73 号 20××年 10 月 14 日 关沙村
关沙村玻璃钢管
（asy189+472-asy189+460)施工，
滑坡返工
20××现场 74 号 20××年 10 月 10 日 六间房
六间房南大闸左堤修筑临时施工
便道
20××现场 75 号
20××年 10 月 10 日
-20××年 10 月 12 日
六间房
六间房南因地质条件差造成塌方
返工
续表
现场签证单编号 事件时间 时间地点 索赔事件简要描述
20××现场 77 号 20××年 10 月 22 日 六间房
六间房南因地址条件差造成塌方
返工
20××现场 78 号 20××年 10 月 30 日 六间房
六间房南因地址条件差造成塌方
返工
20××现场 80 号
20××年 10 月 17 日
-20××年 11 月 1 日
王家围
王家围至小四方台村柏油路两
侧各有鱼塘一个；我单位对鱼塘
排水、清淤
20××现场 81 号 20××年 11 月 21 日 王家围
王家围玻璃钢管
（asy188+-asy188+）
施工开挖边坡变更，增加土方开
挖、回填方量
20××现场 83 号
20××年 11 月 7 日-20
××年 11 月 24 日
莲花泡
莲花段穿越旗感公路南有两个鱼
塘。排水时间：20××1107-20××
1124
20××现场 84 号
20××年 10 月 29 日
-20××年 11 月 27 日
吉高南
我单位在吉高南配合中复联众管
厂糊口
20××现场 89 号
20××年 12 月 17 日
-20××年 12 月 19 日
吉高南
岫水线
我单位对原郑水施工的吉高南、
岫水北两个打压浆砌石靠背拆除。
拆除时间为：20××1217-20××1219
20××现场 02 号
20××年 1 月 7 日-20×
×年 1 月 9 日
六间房
为解决六间房北鱼塘征地问题，
我单位应业主要求对鱼塘内征地
范围所有建筑进行清理
20××现场 03 号
20××年 12 月 25 日
-20××年 1 月 12 日
修水线
我单位在岫水南配合中复联众管
厂糊口
20××现场 06 号
20××年 1 月 10 日-20
××年 2 年 7 日
六间房 六间房北鱼塘排水、除冰、清淤
20××现场 10 号
20××年 5 月 4 日-20×
×年 6 月 19 日
吉高南
吉高南水压试验，对郑水遗留边
坡支护、清淤，回填工作平台；
共排水 6 天、边坡支护 2 天，大
理石回填 3 天，清泥 6 天
20××现场 14 号
20××年 1 月 20 日-20
××年 2 月 10 日
吉高北
原郑水提前撤场，致使吉高北
asy201+-asy200+(96
)沟槽内玻璃钢管被地下水浸泡
并形成表面 30cm 冰层；我部排水
除冰处理管材，共计 22 天
20××现场 15 号
20××年 5 月 15 日 10
时-22 时
吉高南
20××0515(10 时-22 时），由于当
地水利部门认为我单位检修路已
布设过渠涵管不能满足要求，拆
除，并修复原貌
20××现场 16 号 20××年 5 月 22 日 岫水南
九标进入泡田期，购进 100m[20
槽钢进行边坡临时支护
续表
现场签证单编号 事件时间 时间地点 索赔事件简要描述
20××现场 17 号 20××年 5 月 17 日 王家围 王家围购进槽钢支护
20××现场 18 号 20××年 5 月 16 日 岫水线 由于设计变更引起的管材倒运
20××现场 19 号 20××年 4 月 28 日 临时路回车场填筑 8 座
20××现场 20 号 20××年 5 月 5 日 临时路回车场填筑 3 座
20××现场 23 号 20××年 3 月 25 日 解放河
穿越解放河钢管施工，为运钢管
车修路处理大棚
20××现场 24 号 20××年 3 月 25 日 解放河
穿越解放河钢管施工南北两堤农
道填筑拆除
20××现场 25 号 20××年 3 月 10 日 解放河
穿越解放河钢管施工开挖量大于
设计堆土量，造成土方堆积超出
征地范围
20××现场 26 号
20××年 3 月 11 日 晚
8 时 30 分
解放河
穿越解放河钢管施工，由于渠内
水位突然上涨，并有淹没开挖沟
槽的危险；我单位组织抢险
20××现场 28 号 20××年 2 月 15 日 六间房
原郑水提前撤场，我单位进场后
进行六间房围堰护脚修复
20××现场 29 号 20××年 5 月 2 日 六间房
六间房恢复右堤施工，当地政府
要求堤肩路面采用碎石土铺设，
厚度 1m 左右；我单位路面厚度
,长度 35m
20××现场 30 号 20××年 2 月 9 日 六间房
原郑水提前撤场导致
asy0+-asy0+ 段钢
管沟槽积水结冰；我单位组织清
冰
20××现场 31 号 20××年 2 月 18 日 六间房
原郑水提前撤场导致
asy0+-asy0+ 段钢
管基础碎石垫层破坏，我单位人
工挖除并置换
20××现场 32 号 20××年 2 月 22 日 六间房
原郑水提前撤场导致
asy0+231-asy0+ 段钢管
淤泥堆积；我单位组织清淤
20××现场 33 号 20××年 3 月 30 日 六间房
六间房过河基础开挖，
asy0+-asy0+ 出现泉
涌，大块石填压夯实
20××现场 34 号 20××年 3 月 10 日 解放河
穿越解放河钢管基础混泥土 C15
增加伸缩缝
20××现场 35 号 20××年 2 月 9 日 解放河
解放河马道加宽，增加开挖、回
填、碎石
续表
现场签证单编号 事件时间 时间地点 索赔事件简要描述
20××现场 36 号
20××年 4 月 5 日-20×
×年 4 月 18 日
盘营线
盘营北临时路修复（郑水遗留），
并对郑水堆放在村民水田迪尚德
开挖料进行彻底清除
20××现场 38 号 20××年 7 月 钢北线
钢北线坡比变化、边坡护砌以预
防塌方
20××现场 41 号 20××年 8 月 7 日 吉高南 吉高南钢管顶管排水、拆除
20××现场 42 号 20××年 10 月 7 日 吉高南
吉高南钢管沟槽开挖塌方，我单
位边坡支护
20××现场 43 号 20××年 5 月 吉高南 吉高南检修路过渠段回填
20××现场 44 号
20××年 12 月 14 日
-20××年 10 月 19 日
岫水线
岫水线过路钢管施工顶管工作井
清淤、拆除
20××现场 46 号 20××年 10 月 23 日 岫水线
岫水线钢管施工流沙淤泥返工，
其中增加边坡支护
20××现场 47 号 20××年 10 月 31 日 岫水线 岫水钢管施工塌方清淤
20××现场 48 号
20××年 10 月 25 日
-20××年 11 月 5 日
岫水线
岫水线钢管施工轻型井点降水、
清淤、块石护砌
20××现场 52 号 20××年 6 月 16 日 钢北线
钢北线过路混泥土套管安装基础
泉涌，我单位换基、边坡支护
20××现场 53 号 20××年 7 月 11 日 关沙村
关沙段郑水遗留玻璃钢管
（asyG0+-asyG0+)
管头换基中粗砂、碎石
20××现场 54 号 20××年 7 月 29 日 关沙村
阀井(asyG0+)基础承载力
低，对基础换基 40cm 碎石
20××现场 55 号 20××年 7 月 26 日 关沙村
关沙段对郑水遗留的空气阀井井
室拆除
20××现场 58 号
20××年 8 月 16 日-20
××年 8 月 20 日
莲花泡
吉高线
应业主、监理要求，对郑水遗留
的暴露管材进行防护 3 天 防
护地点：莲花泡、吉高南、吉高
北，共 62 根管材
20××现场 58 号 20××年 8 月 28 日 钢北线
钢北线检修井基础开挖地质条件
差，滑坡；我单位进行边坡支护
20××现场 63 号
20××年 8 月 14 日-20
××8 月 26 日
关沙村
我单位在关沙段配合中复联众管
厂糊口
续表
现场签证单编号 事件时间 时间地点 索赔事件简要描述
20××现场 66 号
20××年 12 月 12 日
-20××年 12 月 13 日
岫水线
岫水线 asy205+-asy205+
地质条件差，进行边坡支护
20××现场 70 号
20××年 12 月 25 日
-20××年 1 月 12 日
岫水线
我单位在岫水南
（asy205+-asy205+)配合
中复联众管厂糊口
20××现场 73 号 20××年 10 月 14 日 关沙村
关沙村玻璃钢管
(asy189+472-asy189+460）施工，滑坡
返工
20××现场 74 号 20××年 10 月 10 日 六间房 六间房南大闸左堤修筑临时施工便道
20××现场 75 号
20××年 10 月 10 日
-20××年 10 月 12 日
六间房 六间房南因地址条件差造成塌方返工
20××现场 77 号 20××年 10 月 22 日 六间房 六间房南因地址条件差造成塌方返工
20××现场 78 号 20××年 10 月 30 日 六间房 六间房南因地址条件差造成塌方返工
20××现场 81 号 20××年 11 月 21 日 王家围
王家围玻璃钢管
（asy188+-asy188+)施工
开挖边坡变更，增加土方开挖、回填
方量
20××现场 84 号
20××年 10 月 29 日
-20××年 11 月 27 日
吉高南
我单位在吉高南配合中复联众管厂糊
口
20××现场 89 号 20××年 12 月 17 日
吉高南
岫水北
我单位对原郑水施工的吉高南、岫水
北两个打压浆砌石靠背拆除。拆除时
间：20××1217-20××1219
20××现场 02 号
20××年 1 月 7 日-20
××年 1 月 9 日
六间房
为解决六间房北鱼塘征地问题，我单
位应业主要求对鱼塘内征地范围所有
建筑进行清理
20××现场 03 号
20××年 12 月 25 日
-20××年 1 月 12 日
岫水线
我单位在岫水南配合中复联众管厂糊
口
××省水利水电工程×××输水（二期）工程九标项目部
20××年××月××日
十八 《索赔确认单》实例
JL18 索 赔 确 认 单
（监理［20××］索赔确×××号
合同名称：××× 合同编号：×××
根据有关规定和施工合同约定，经友好协商，发包人、承包人同意索赔申请报告（××承包［20
××］赔报×××号）的最终核定索赔金额为（大写）贰拾陆万柒仟柒佰伍拾肆 美元（小写 267754 美
元），顺延工期 90 天
同意
发包人：××××××
负责人：×××
日期：20 年××月××日
同意
承 包 人：××××××
项目经理：×××
日期：20 年××月××日
同意
监 理 机 构：××××××
总监理工程师：×××
日 期：20××年××月××日
说明：1.本表一式 5 份，由监理机构填写。各方签字后，发包人 2 份、监理机构 1 份，
承包人 2 份，办理结算时使用。
2. 索赔审核意见见附件。
附件 索 赔 审 核 意 见
××小型水坝工程，系均质土坝，下游设滤水坝址，土方填筑量 876150m3，
砂砾石滤料 78500m3，中标合同价 7369920 美元，工期 1 年半。
在投标报价书中，工程净直接费（人工费、材料费、机械费以及施工开办费
等）以外，另加 12%的工地管理费，构成工程工地总成本；另列 8%的总部管理
费及利润。
在投标报价书中，大坝土方的单价为 美元/m3，运距为 750m;砂砾石滤料
的单价为 美元/m3，运距为 1700cm.
开始施工后，咨询工程师先后发出 14 个变更指令，其中两个指令涉及工程
量的大幅度增加，而且土料和砂砾料的运输距离亦有所增加。承包商认为，这两
项增加工程量的数量都比较大，土料增加了原土方量的 5%，砂砾石料增加了约
16%；而且，运输距离相应增加了 100%及 29%。因此，承包商要求按新单价计
算新增加的工程量的价格，并提出了工期索赔（见表 1）.
表 1
序号 索赔项目 增加工程量 单价 金额
1 坝体土方
4050m3（原为 87615m3）
运距由 750m 增至 1700m
美元/m3 191188 美元
2 砂砾石滤料
12500m3（原为 7m3）
运距由 1700m 增至 2200m
美元/m3 78125/美元
3
延期 4 个月的
现场管理费
原合同额中现场管理费为
731143 美元，工期 18 个月
40619 美元/月 162476/美元
总计 431789 美元
在接到承包商的上述索赔要求后，咨询工程师逐项地分析核算，并根据承包
合同条款的有关规定，对承包商的索赔要求提出以下审核意见：
1.鉴于工程量的增加，以及一些不属于承包商责任的工期延误，经按实际工
程记录核定，同意给承包商延长工期 3 个月。
2.报价总体分析：工程承包施工合同额 7369920 美元，其中总部管理费及利
润：
7369920×［8 /（100＋8）］＝545920（美元）
工地现场管理费：
（7369920－545920）×［12 /（100＋12）］＝731143（美元）
则每月工地现场管理费：
731143÷18＝40169（美元）
3.对新增的土方 40250m3,进行具体的单价分析。
（1）新增土方开挖费用：
按照施工方案，用 1m3 正铲挖掘机装车，每小时 60m3，每小时机械及人工
费 28 美元。则挖掘单价为 28 美元／60m3= 美元／m3。
(2)新增土方运输费用：
用 6t 卡车运输，每次运 4m3 土，每小时运送两趟，运输设备费用每小时 25
美元，运输单价为 25／(4×2)=(美元／m3)。
(3)新增土方的挖掘、装载和运输直接费单价为：
+=（美元／m3）
(4)新增土方单价：
直接费单价 美元；
增加 12%现场管理费 美元；
工地总成本(+=) 美元；
增加 8%总部管理费及利润 美元；
合计(+=) 美元；
故新增土方单价应为 美元／m3，而不是承包商所报的 美元／m3。
(5)新增土方补偿款额：
40250m3× 美元／m3 =175088 美元，而不是承包商所报的 191188 美元。
3．对新增砂砾料 l2500m3 进行单价分析。分析过程同上,分析结果为：
(1)开挖及装载费用为 美元／m3。
(2)运输费用为 美元／m3。
(3)单价分析：
直接费 美元；
增加 12%现场管理费 美元；
工地总成本为 美元+ 美元＝ 美元；
增加 8%总部管理费及利润 美元；
则新增砂砾料单价为 5. 48 美元／m3。
(4)新增砂砾料补偿款额：
12500m3× 美元／m3 =68500 美元，而不是承包商所报的 78125 美元。
4．关于工期延长的现场管理费补偿。
(1)现场管理费不应依总合同额中所包含的现场管理费的每月平均款额计算，
而应按新增工程的款额计算。
土方：
新增土方补偿款 175088 美元。
增 8%总部管理费及利润 12969 美元。
增 12%现场管理费 17370 美元。
砂砾料：
新增土方补偿款 68500 美元；
增 8%总部管理费及利润 5074 美元；
增 12%现场管理费 6796 美元。
（2）土方及砂砾料补偿款的现场管理费
17370＋6796＝24166 美元，而不是承包商要求的 162476 美元。
5. 同意支付给承包商的索赔款：
（1）坝体上方 175088 美元。
（2）砂砾石滤料 68500 美元。
（3）现场管理费 24166 美元。
总计 267754 美元。
十九 《工程进度付款申请单及工程进度付款证书》实例
××堤防整治工程承包商工程进度付款申请及监理工程进度付款证书实例：
××市××河右岸堤防整治工程
工程验工计价支付报表
20××年××月××日
建设名称：××市××河右岸××山至××铁路桥整治工程 建设地点： ××市××河右岸
建设单位：××市××河防洪工程 监理单位：××市××河右岸整治工程 施工单位：中铁××局集团××市××河
建设管理处 项目监理部 右岸整治工程项目经理部
负责人： ××× 总 监 ： ××× 负责人： ×××
审定金额：玖仟壹佰肆拾叁元陆角壹分 审核金额：玖仟壹佰肆拾叁元陆角壹分 申报金额：五万玖仟壹佰肆拾叁元陆角壹分
××市××河右岸堤整治工程
业主审核 20××年（××）月结算汇总表
标段：三标
累计结算 本月结算 扣保留金
工程计划
金额总数
总数 比例 总数
比
例
保留金
总数
累计
罚款数
本次
扣款
余
额
罚款 月付款
3601186 % 2% 100000 100000 5000 0 0
注：累计结算数含本月发生，不含预付款；累计结算比例＝累计结算总数/工程计划金额总
数；本月结算比例＝本月结算总数/工程计划金额总数；扣保留金余额＝保留金总数－
累计扣款数；扣预付款＝预付款总数－累计扣数；月付款＝本月结算总数―本次扣款―
罚款。
预付款：第一次 元，第二次 元，第三次 元，总计 元。
本月扣预付款＝ （已扣完） 元［合同文件 3～4 页第 规定］。
扣保留金＝ 50000 元［合同文件 3~4 页第 34 规定］。
月付款： 元。
审核：××× 制表：××× 编制日期：20××年××月××日
JL19 工 程 进 度 付 款 证 书
（监理［20××］进度付 001 号）
合同名称：××市××河右岸×××山至××铁路桥整治工程
合同编号：×× ×××S-01(三标段)
致（发包人）： ××市××河防洪工程建设管理处
经审核承包人的工程进度付款申请单（××局［20××］进度付 001 号），本月应支付给
承包人的工程价款金额共计为（大写） 玖仟壹佰肆拾叁元陆角壹分 （小写
元 ）。
根据施工合同约定，请贵方在收到此证书后的 15 天之内完成审批，将上述工程价
款支付给承包人。
附件：工程进度付款审核汇总表。
监 理 机 构：××市××河右岸整治工程项目监理部
总监理工程师：×××
日 期：20××年××月××日
发包人审批意见：
同意支付。
发包人：××市××河防洪工程建设管理处
负责人：×××
日 期：20××年××月××日
说明：本证书一式 5 份，由监理机构填写，发包人审批后，发包人 2 份、监理机构 1
份，承包人 2 份，办理结算时使用。
JL19 附表 1 工 程 进 度 付 款 审 核 汇 总
（监理［20××］付款审 001 号）
合同名称：××市××河右岸×××山至××铁路桥整治工程
合同编号：×× ×××S-01(三标段)
说明：本表一式 5 份，由监理机构填写，发包人 2 份、监理机构 1 份，承包人 2
份，作为月报及工程价款月支付证书的附件。
项目
截止上期末
累计完成额
/元
本期承包
人申请金
额/元
本期监理
人审核金
额/元
截止本期末
累计完成额/
元
备注
合同分类分项项
目
合同措施项目 181750 0 0 0181750
变更项目 0 0 0 0
计日工项目 0 0 0 0
索赔项目 0 0 0 0
小计
工程预付款 0 0 0 0
材料预付款 360000 0 0 360000
小计 360000 0 0 360000
价格调整 0 0 0 0
延期付款利息 0 0 0 0
小计 0 0 0 0
应付款
金额
其他 0 0 0 0
应付款金额合计
工程预付款 0 0 0 0
材料预付款 360000 0 0 360000 已扣完
小计 360000 0 0 360000
质量保证金 0 0 50000 50000 工扣除 10 万元
违约赔偿 0 0 0 0
扣除金额
其他 0 0 0 0
扣除金额合计 360000 0 5000 50000
本期工程进度付款总金额
本期工程进度付款总金额：玖仟壹佰肆拾叁元陆角壹分（小写 元）
监 理 机 构：××市××河右岸整治工程项目监理部
总监理工程师：×××
日 期：20××年××月××日
CB33 工 程 进 度 付 款 申 请单
（××局［20××］进度付 001 号）
合同名称：××市××河右岸×××山至××铁路桥整治工程
合同编号：×× ×××S-01(三标段)
致（监理机构）：××市××河右岸整治工程项目监理部
我方经申请支付 20×× 年 ×× 月工程进度付款，总金额为（大写） 伍万玖仟壹佰
肆拾叁元陆角壹分 （小写 元 ），请贵方审核。
附件：
1.工程进度付款审核汇总表。
2.已完工程量汇总表。
3.合同分类分项项目进度付款明细表。
承 包 人：中铁××局集团有限公司
项目经理：×××
日 期：20××年××月××日
审批后，监理机构将另行签发进度付款证书。
监 理 机 构：××市××河右岸整治工程项目监理部
签 收 人：×××
日 期：20××年××月××日
说明：本申请单及附表 5 份，由承包人填写。经监理机构审核后，作为工程进度付款证书
的附件报送发包人批准。
CB33 附表 1 工 程 进 度 付 款 汇 总 表
（××局［20××］进度总 001 号）
合同名称：××市××河右岸×××山至××铁路桥整治工程
合同编号：×× ×××S-01(三标段)
项目
截止上期末
累计完成额
／元
本期申请
金额
／元
截止本期
末累计完成
额
／元
备注
合同分类分项项目
合同措施项目 181750 0 181750
变更项目 0 0 0
计日工项目 0 0 0
索赔项目 0 0 0
小计
工程预付款 0 0 0
应付
款
金额
材料预付款 0 0 0
小计 0 0 0
价格调整 0 0 0
延期付款利息 0 0 0
小计 0 0 0
其他 0 0 0
应付款金额合计
工程预付款 0 0 0
材料预付款 0 0 0
小计 0 0 0
质量保证金 0 0 0
违约赔偿 0 0 0
扣除
金额
其他 0 0 0
扣除金额合计 0 0 0
本期工程进度付款总额
本期工程进度付款总金额：五万玖仟壹佰肆拾叁元陆角壹分（小写 元）
承 包 人：中铁××局集团有限公司
项目经理：×××
日 期：20××年××月××日
说明：本表一式 5 份，由承包人填写，作为 CB33 的附表。
CB33 附表 2 已 完 工 程 量 汇 总 表
(××局［20××］量总 001 号)
合同名称：××市××河右岸×××山至××铁路桥整治工程
合同编号：×× ×××S-01（三标段）
致：××市××河右岸整治工程项目监理部（监理机构）
我方现报送本期工程量汇总表如下表，请贵方审核。
附件：工程计量报验单：
××局［20××］计报 015 号。
承包人：中铁××局集团有限公司
项目经理：×××
日期：20××年××月××日
承包人申请工程量 监理人审核工程量
项目
编号
项目
名称
单
位
合同
工程量
截止
上期
末累
计
本期申请
量
截止本期
末累计
本期审核
量
截止本期
末累计
207 壤土填 筑 m3 29988 0
审核意见：同意
监理机构：××市××河右岸整治工程项目监理部
总监理工程师：×××
日期：20××年××月××日
说明：本表一式 5 份由承包人依据已签订的工程计量报验单填写，监理机构审签后，作
为 CB33 的附表，一同流转，审批结算时用。
CB30 工 程 计 量 报 验 单
(××局［20××］计报 015 号)
合同名称：××市××河右岸×××山至××铁路桥整治工程
合同编号：×× ×××S-01（三标段）
致：（监理机构）：××市××河右岸整治工程项目监理部
我方按施工合同约定已完成了 K0+342—K1+118 背水坡壤土填筑、K1+167—K2+701 迎
水坡壤土填筑、K1+167—K2+701 背水坡壤土填筑 3 个/单元 工程的施工，其工程质量已经
检验合格，并对工程量进行了计量测量。现提交计量结果，请贵方审核。
承 包 人：中铁××局集团有限公司
项目经理：×××
日 期：20××年××月××日
序号
项目
名称
合同
价号
单价/元 单位
申报工程
量
监理核实
工程量
备注
1 壤土填筑 207 m3
2
3
附件：计量测量，计算等资料。
审核意见：同意
监 理 机构：××市××河右岸整治工程项目监理部
监理工程师：×××
日 期：20××年××月××日
说明：本表一式 5 份，由承包人填写，监理机构核准后，发包人 2 份，监理机构 1
份、承包人 2 份，做为当月已完工程量汇总表的附件使用。
CB33 附表 3 合同分类分项项目进度支付明细表
（××局［20××］分类价 001 号）
合同名称：××市××河右岸×××山至××铁路桥整治工程 合同编号：×× ×××S-01（三标段）
说 说明：1.本表一式 4 份，由承包人填写，作为 CB33 的附表。
2.本表中的项目编号是指合同工程量清单的项目编号。
致：（监理机构）：××市××河右岸整治工程项目监理部
本期合同分类分项项目进度支付明细表如下表，我方申请支付的分类分项工程价款总金额为：伍万玖仟壹佰肆拾叁元陆角壹分 （小写：
），请审核。
承 包 人：中铁××局集团有限公司
项目经理：×××
日 期：20××年××月××日
截止上期末累计
完成 本期承包人申报 本期监理审核意见 截至本期末累计完成序
号
项目
编码
项目名称 单位
合同工
程量
合同
单价/
元
合同
价格/
元
工程量 金额/元 工程量 金额/元 单价 工程量 金额/元 工程量 金额/元
1 2 防洪堤工程
2 207 壤土填筑 m³ 29988 0 0
合计 0 0
审核意见详见上表监理审核意见栏。
监 理 机 构：××市××河右岸整治工程监理项目部
总监理工程师：×××
日 期：20××年××月××日
填筑个单元工程量汇总表
桩号 单元编号 工程量/m3 备注
K1+167—K1+350 I—1—12—1
K1+350—K1+550 I—1—12—2
K1+550—K1+750 I—1—12—3
K1+750—K1+950 I—1—12—4
K1+950—K2+150 I—1—12—5
K2+150—K2+350 I—1—12—6
K1+350—K2+701 I—1—12—7
K0+342—K0+400 I—1—12—15
K0+400—K0+600 I—1—12—16
K0+600—K0+800 I—1—12—17
K0+800—K1+000 I—1—12—18
K1+000—K1+118 I—1—12—19
合计
制表人：××× 核定人：×××
K0+342—K1+118 背水坡壤土工程量计算表
桩号 坡长/m 平均坡长/m 距离/m 壤土厚度/m 工程量/m3
1118
1089 10,25 29
1000 89
950 13 50
900 50
850 50
800 50
750 50
700 50
650 50
600 50
550 50
500 50
450 24 50
400 50
350 50
342 8
合计
制表人:××× 核定人：×××
K1+167—K2+701 背水坡壤土工程量计算表
桩号 坡长/m 平均坡长/m 距离/m 壤土厚度/m 工程量/m3
2701 6
2650 5 51
2600 8 50
2550 50
2500 50
2450 50
2400 50
2350 50
2300 50
2250 50
2200 50
2150 50
2100 50
2050 50
20×× 15 50
1950 50
1900 50
1850 50
1800 50
1750 50
1700 50
1650 15 50
1600 50
1550 50
1500 50
1450 50
1400 50
1350 50
1300 50
1250 50
1200 50
1167 33
合计
制表人：××× 核定人：×××
K1+167—K2+701 迎水坡壤土工程量计算表
桩号 坡长/m 平均坡长/m 距离/m 壤土厚度/m 工程量/m3
1167
1350 183
1550 200
1750 200
1950 200
2150 200
2350 200
2701 351
合 计
壤土填筑工程量总计
制表人：××× 核定人：×××
断面图：略。
二十 《完工付款/最终结清证书》实例
JL21 完工付款/最终结清证书
（监理［20××］付结 001 号）
合同名称：××市××河左岸整治工程一期（××段—××段）
合同编号：××××××
致（发包人）：××市××河左岸整治工程建设管理处
经审核承包人的□完工付款申请/□最终结清申请/□临时付款申请（××建筑［20××］付结
003 号），应支付给承包人的金额共计(大写)肆佰陆拾捌万柒仟壹佰叁拾六元伍角四分 （小
写） 元）。
请贵方在收到□完工付款证书/□最终结清证书/□临时付款证书后按合同约定完成审批，
并将上述工程价款支付给承包人。
附件：
1：完工付款/最终结清申请单
2：审核计算资料
监 理 机 构： ××水利监理有限公司
××市××河左岸整治工程项目监理部
总监理工程师： ×××
日 期： 20××年××月××日
发包人审批意见：
同意支付。
发包人：××市××河左岸整治工程建设管理处
负责人：×××
日 期：20××年××月××日
说明：本证书一式 6 份，由监理机构填写，发包人 2 份，监理机构 1 份，
承包人 3 份。
CB39 完工付款/最终结清单
（承包［20××］付结 003 号）
合同名称：××市××河左岸整治工程一期（××段—××段）
合同编号：××××××
致（监理机构）：××水利监理有限公司××市××河左岸整治工程项目监理部
依据施工合同约定，我方已完成合同工程××左岸经整治工程全部工程的施工，收到发
包人签发的□合同工程完工证书/□缺陷责任期终止证书。现申请该工程的□完工付款/□最终结
清/□临时付款。
经核计，我方应获得工程价款合计金额为（大写）贰仟零柒拾玖万捌仟伍佰三十四元伍
角肆分（小写 元），截止本次申请已得到各项付款金额总计为（大写） 壹仟
肆佰零叁万壹仟伍佰肆拾肆元陆角 （小写 元），现申请□完工付款/□最终结清
/□临时付款金额总计为（大写）肆佰陆拾捌万柒仟壹佰叁拾六元伍角四分（扣保留金
元后）（小写 元），请贵方审核。
附件：计算资料，证明文件等。
承 包 人： ××市××建筑工程有限公司
××市××河左岸整治工程一期工程项目经理部
项目经理： ×××
日 期： 20××年××月××日
监理机构审核后，另行签发意见。
监理机构：××水利监理有限公司××市××河左岸整治工程项目监理部
签 收 人：×××
日 期：20××年××月××日
说明：本证书一式 6 份，由承包人填写，监理机构签收后，发包人 3 份，监理机构 1
份，承包人 2 份。
附件 ××市××河左岸整治工程一期（××段—××段）施工
工程量结算审核表
报审金额
编号 项目名称 单位
单价/元 工程量 合计/元
备注
一 临时工程 160560 合同价
二 1.堤防工程（合同内）
1 清基（原土层） m3
2 土方开挖 m3
3 砂砾石填筑 m3
4 堤坡壤土回填 m3
5 路缘石安装 m
6 沥青混凝土路面（5cm） m2
7 水泥稳定层（20cm 厚） m2
8 15cm 混凝土防冲板（C20） m3
9 钢筋 t 5582
10 砂浆垫层（5cm 厚） m3
11 20cm 砂砾石垫层（迎水面） m3
12 复合土工膜防渗 m2
13 沥青木板 m2
2.堤防工程（计日工）
1 挖掘机 台时 260
2 推土机 台时 220 163
3 压路机 台时
4 自卸汽车 台时 190 390
5 装载机 台时 180 56
6 普工 台时 222
7 工长 台时
三 堤防工程（合同外）
1 垃圾外运（500m 以内） m3 预算单价
2 垃圾外运（1km 以内） m3 预算单价
3 增加运距（） m3 预算单价
4 增加运距（7km） m3 预算单价
5 增加运距（） m3 预算单价
6 水下砂砾捞料（挖掘机） m3 75735 预算单价
续表
附件 ××市投资审核中心工程结算审核表
工程名称：××市××河左岸整治工程一期（××段—××段）施工
序号 工程名称 报审金额/元 审定金额/元 审减金额/元
1 水利工程
2
合计
主审：
×××
复核：
×××
建设单位（公章）
负责人：×××
施工单位（公章）
负责人：×××
审核单位（公章）
负责人：×××
20××年××月××日
报审金额编
号
项目名称 单位
单价/元 工程量 合计/元
备注
7 备料（运距 ） m3 预算单价
8 备料（运距 1km） m3 预算单价
9 拆除沥青路面灰稳 m3 预算单价
10 拆除钢筋混凝土防冲板 m3 预算单价
11 泄水槽 m 预算单价
12 格栅石笼（干砌石 50cm） m2 预算单价
13 辽化排污口土方开挖 m3 合同单价
14 辽化排污口土方回填 m3 合同单价
15 辽化排污口砂砾石垫层 m3 合同单价
16 辽化排污口混凝土垫层、管箍 m3 预算单价
17 辽化排污口承重管（直径 1m） m 预算单价
18 辽化排污口钢筋 t 5582 合同单价
19 辽化排污口混凝土 m3 52 预算单价
20 自来水管线防护土方开挖 m3 合同单价
21 自来水管线防护碎石垫层 m3 合同单价
22 自来水管线防护钢筋制安 m3 5582 合同单价
23 自来水管线防护混凝土浇筑 m3 合同单价
24 自来水管线防护沥青木板 m2 合同单价
合计
二十一 《质量保证金退还证书》实例
JL22 质量保证金退还证书
（监理［20××］保退 001 号）
合同名称：××市××河右岸××山至××铁路桥整治工工程
合同编号：××××HS—01
致（发包人）：××市××河防洪工程建设管理处
经审核承包人的质量保证金退还申请表（中铁××［20××］保退 001 号），本次应退还
给承包人的质量保证金金额为（大写） 贰拾贰万伍仟元整 （小写 元 ）。
请贵方在收到该质量保证金退还证书后按合同约定完成审批，并将上述质量保证金退还
给承包人。
退还质量
保证金已
具备的
条件
℃于 20××年××月××日签发合同工程完工证书
□于 年 月 日签发缺陷责任期终止证书
□
质量保证金
总金额
肆拾伍万壹仟贰佰零玖元零角零分（小写： 元）
已退还金额 零仟零佰零拾零万零仟零佰零拾零元零角零分
尚应扣留的
金额
贰拾贰万陆仟贰佰零玖元零角零分（小写： 元）
扣留的原因：
□施工合同约定
□遗留问题
质量保
证金退
还金额
本次应退还
金额
贰拾贰万伍仟零佰零拾零元（小写：）
监 理 机 构：××市××河右岸整治工程监理项目部
总监理工程师：×××
日 期：20××年××月××日
发包人审批意见：
同意
发包人：××市××河防洪工程建设管理处
负责人：×××
日 期：20××年××月××日
说明：本表一式 5 份，由监理机构填写，监理机构、发包人签发后，发包人 2 份，监
理机构 1 份，承包人 2 份。
二十二 《施工图纸核查意见单》实例
JL23 施工图纸核查意见单
（监理［20××］图核 001 号)
合同名称：××市××水库除险加固工程 合同编号：×××××－ 01
经对一下施工图纸（共 1 张） 核查意见如下：
序号 施工图纸名称 图号 核查人员 备注
1 输水洞出口平面布置图 6025-S18-D24 ×××
2
3
4
5
附件：施工图纸核查意见（应由核查监理人员签字）
1.该图纸中出口段工作闸门设计为弧形闸门，与初设和招标文件不符。初设和招标文件
中为平面铸铁闸门。弧形闸门增加概算投资过大。
2.缺少输水洞计量阀及闸阀安装布置图。
3.缺少输水洞观测设备安装布置图。
如果改变投标文件和初设时，需按监理程序提出设计变更，重大变更需经原审批单位批
准。请设计单位尽快补充和修改设计图纸，以免影响工期。
监 理 机 构：××××水利水电工程建设监理有限公司××
水库项目监理部
总监理工程师：××××
日 期：20××年××月××日
说明：1.本表一式 3 份 ，由监理机构填写并存档。
2.各图号可以是单张号、连续号或区间号。
二十三 《施工图纸签发表》实例
JL24 施工图纸签发表
(监理［20××］图发 003 号)
合同名称：××市××河右岸×××山至××铁路桥整治工程
合同编号：×××××S－01
致（承包人现场机构）：×××建设有限责任有限公司××市××河整治工程项目部
本批签发下表所列施工图纸 34 张，其他设计文件 4 份。
序号 施工图纸/其他设计文件名称 文图号 份数 备注
1 堤防平面布置图 ××－×××－PM－02 1
2 堤防纵断面图（1/2） ××－×××－ZD－04 1
3 堤防纵断面图（2/2） ××－×××－PM－05 1
4 堤防典型横断面图 ××－×××－TF－046~070 1
5 各部位结构详图（1/2） ××－×××－TF－072 1
6 各部位结构详图（2/2） ××－×××－TF－072 1
7 人行踏步道路结构布置图 ××－×××－TF－073 1
8 堤防迎水坡护坡结构布置图 ××－×××－TF－074 1
9 堤顶路面结构布置图 ××－×××－TF－075 1
10 挡土墙与堤防连接平面布置图 ××－×××－TF－076 1
监 理 机 构：××市××河右岸整治工程项目监理部
总监理工程师：×××
日 期：20××年××月××日
今已收到经监理机构签发的施工图纸 34 张，其他设计文件 4 份。
承包人：×××建设有限责任有限公司××市××河右岸整治工程项目部
签收人：×××
日 期：20××年××月××日
说明：本表一式 4 份，由监理机构填写。发包人 1 份、设代机构 1 份、监理机构 1
份，承包人 1 份。
二十四 《旁站监理值班记录》实例
JL26 旁 站 监 理 值 班 记 录
(监理［20××］旁站×××号)
合同名称：××××××三期 合同编号：××××××
工程部位 ××楼 A1 二层梁板混凝土浇筑（标高 ） 日期 20××. ××. ××
时间 6:30～20:15 天气 晴 温度 33℃
施工技术人员： ××× 施工班组长： ×××
质 检 员： ×××
现场人员数量及分类人员数量
管理人员 2 人 技术人员 2 人
特种作业人员 5 人 普通作业人员 4 人
人员情况
其他辅助人员 2 人 合计 15 人
主要施工设备及
运转情况
混凝土泵车 1 台、罐车 3 台、50 型行星式振捣棒 3 台、平板式振动器 1 台
振动器安全性能良好、安全可靠（有合格证）；有 2 台备用应急振捣器
主要材料
使用情况
采用商品混凝土强度等级；C30；配合比编号：××××；塌落度：110~150cm
施工过程描述
浇筑顺序:自 1/A 轴至 F 轴纵向浇筑，再横向 1 轴向 11 轴方向浇筑。
施工方法：施工顺序正确，临时施工缝留置符号要求，施工缝处理符号要求
施工机具：振动器安全性能良好、安全可靠（有合格证）；有 2 台备用应急振动器。
监理现场检查、
检测情况
1.检查情况：
（1）人员到位：施工企业人员到岗情况；电工、操作人员均持证上岗，质检员、
安全员及施工队长在现场监督、巡查。
（2）钢筋保护：保护层控制良好，钢筋有踩压变形，已进行调整，无漏放负弯筋
现象。
（3）模板情况：已湿水（中午增加湿水次数），支撑无松动下沉现象，缝隙已补
好。
（4）混凝土振捣情况：未有使用振动器现象，无漏振，振捣方法正确，混凝土 3
次抹压、平整度符合要求，混凝土厚度符合要求。
（5）安全情况：都戴好安全帽，无穿拖鞋现象，用电安全、漏电保护装置符合要
求。
续表
监理现场检查
检测情况
2.检测情况：
现场检查混凝土塌落度 3 次，实测塌落度 125cm（7: 30） 110（11: 30）
130cm(5： 00)
配合比调整要求：12：00~2: 00 时段，实验员适当增加用水量。
试块取样、留置：标养 1 组、同条件 1 组、拆模 1 组。
复查楼面混凝土浇筑厚度：3 次，, , ;抽查楼面标高 3 次，,
,.
检查构件截面尺寸变化和模板加固情况：无变形、爆模。
3.存在的问题：
（1）混凝土浇筑前模板湿水不充分。
（2）中午气温较高时混凝土面遮盖、保湿不及时。
（3）浇筑过程中，预埋线管、件偏位较多，竖向受力钢筋固定不牢，发生偏位。
4.处理意见：
（1）对于模板湿水不充分和不及时的情况，要求施工单位抽派 1 人专人负责湿水，
已得到落实。
（2）对于混凝土面遮盖、保湿不及时的问题，要求施工企业立即增加人员用薄膜、
湿水草袋将初凝混凝土进行覆盖，保湿养护，并随浇筑进度跟进，问题已得到解决。
（3）偏位问题，要求暂时停止该部位的振捣施工，钢筋、安装现场看守人员将偏
位对象复位、加固无误后方同意继续该部施工，已处理完毕。
承包人提出的
问题
无
监理人的答复
或指示
无
当班监理员：××× 施工技术员：×××
说明：本表单独汇编成册
二十五 《监理巡视记录》实例
JL27 监 理 巡 视 记 录
(监理［20××］巡视×××号)
合同名称：××县××水库除险加固工程 合同编号：××××××
巡视范围
泄洪闸工程：
1.副坝垂直铺塑工程
2.管理房二层顶板混凝土浇筑工程
巡视情况
1.副坝工程正在进行垂直铺塑施工，已铺设完成 300m
2.泄洪闸工程桥板、陡槽段边墙模板、出口八字墙模板、跌水段模
板已安装完毕。
3.管理房正在浇筑二层顶板混凝土（C25）。
发现问题及
处理意见
副坝垂直铺塑平整度不够，边坡高低不平，已现场要求其平整基面。
巡视人：×××
日 期：20××年××月××日
说明：1.本表可用于监理人员质量、安全、进度等的巡视记录。
2.本表按月装订成册。
二十六 《工程质量平行检测记录》实例
JL28 工程质量平行检测记录
(监理［20××］平行 007 号)
合同名称：××市××水库除险加固工程 合同编号：××××××-01~02
单位工程名称及编号 ℃溢洪道改建单位工程 ℃－1
承包人 ××省水利水电工程局××市××水库项目部
取样部位序
号
检测项目
对应单元
工程编号 桩号 高程
代表
数量
组
数
取样
人
送样
人
送样
时间
检测
机构
检测
结果
检测报
告编号
1
左侧导流墙 C 墙
C25
℃－1-2-9 ××～×× ×× ×× 1 ××× ×× ×× 合格 ××HY619
2
℃右岸边墙混凝
土 C25
℃℃-1-3-4 ××～×× ×× ×× 1 ××× ×× ×× 合格 ××HY620
3
右侧导流墙 A 墙
混凝土 C25
℃-1-2-3 ××～×× ×× ×× 1 ××× ×× ×× 合格 ××HY618
4
左侧导流墙 D
墙 C25
℃℃-1-2-10 ××～×× ×× ×× 1 ××× ×× ×× 合格 ××HY624
5
G 墙钢筋混凝土
C25
℃-1-4-10 ××～×× ×× ×× 1 ××× ×× ×× 合格 ××HY625
6
G 墙钢筋混凝土
F200
℃-1-4-10 ××～×× ×× ×× 1 ××× ×× ×× 合格 ××HY625
7
℃左侧导流墙 D
墙 F200
℃℃-1-2-10 ××～×× ×× ×× 1 ××× ×× ×× 合格 ××HY624
8
右岸泄槽二底板
B3 C30F150W4
℃℃-1-5-5 ×× ×× 1 ××× ×× ×× 合格 ××HY810
9
右岸泄槽二底板
B3 C30F150W4
℃℃-1-5-5
××～××
×× ×× 1 ××× ×× ×× 合格 ××HS116
10
K 墙钢筋混凝土
C25F200W4
℃℃-1-8-2 ××～×× ×× ×× 1 ××× ×× ×× 合格 ××HD081
11
泄槽三底板 C3
钢筋混凝土 C30
℃℃-1-6-22 ××～×× ×× ×× 1 ××× ×× ×× 合格 ××HY1633
12
J 墙钢筋混凝土
F200
℃-1-7-6 ××～×× ×× ×× 1 ××× ×× ×× 合格 ××hd0072
13 岩石检测 ×× ×× 1 合格 ××YS014
14 引气减水剂 ×× ×× 1 合格 ××WJ042
15
溢洪道
公路桥
℃-1-1-1
水泥检测 ×× ×× 1
××× ×× ××
合格 ××SN054
16
省
水
利
水
电
工
程
质
量
检
测
中
心
说明：委托单、平行检测送样台账、平行检测报告台账要相互对应。
二十七 《工程质量跟踪检测记录》实例
JL29 工程质量跟踪检测记录
(监理［20××］跟踪 007 号)
合同名称：××市××水库除险加固工程 合同编号：××××××-01~02
单位工程名称及编号 ℃溢洪道改建单位工程 ℃－1
承包人 ××省水利水电工程局××市××水库项目部
取样部位序
号
检测
项目
对应单元
工程编号 桩号 高程
代表
数量
组
数
取样
人
送样
人
送样
时间
检测
机构
检测
结果
检测报告
编号
跟踪监
理人员
1 Φ12 钢筋 ×× 2 ××× ×× ×× 合格
2 Φ16 钢筋 ×× 2 ××× ×× ×× 合格
3 Φ18 钢筋 ×× 2 ××× ×× ×× 合格
4 Φ20 钢筋 ×× 2 ××× ×× ×× 合格
20××-67 ××
5 ×× 1 ××× ×× ×× 合格 20××-159 ××
6 ×× 1 ××× ×× ×× 合格 20××-173 ××
7
砂子
×× 1 ××× ×× ×× 合格 20××-174 ××
8 ×× 1 ××× ×× 合格 20××-193 ××
9 ×× 1 ××× ××
××
合格 20××-194 ××
10 ×× 1 ××× ×× 合格 20××-203 ××
11 ×× 1 ××× ××
××
合格 20××-204 ××
12 ×× 1 ××× ×× 合格 20××-205 ××
13
碎石
×× 1 ××× ××
××
合格 20××-206 ××
14 ×× 1 ××× ×× ×× 合格 20××-152 ××
15 ×× 1 ××× ×× ×× 合格 20××-162 ××
16
水泥
溢
洪
道
×× 1 ××× ×× ×× 合格 20××-163 ××
17 ℃-1-2-15 ××～×× ×× ×× 1 ××× ×× ×× 合格 20××-109-1 ××
18 ℃-1-2-18 ××～×× ×× ×× 1 ××× ×× ×× 合格 20××-121-2 ××
19 ℃-1-2-21 ××～×× ×× ×× 1 ××× ×× ×× 合格 20××-136-1 ××
20
C35
℃-1-2-22 ××～×× ×× ×× 1 ××× ×× ××
×
×
水
利
检
测
试
验
中
心
合格 20××-136-2 ××
说明：本表按月装订成册。
二十八 《见证取样跟踪记录》实例
JL30 见证取样跟踪记录
(监理［20××］跟踪行 007 号)
合同名称：××县××水库除险加固工程 合同编号：××××××-01~02
单位工程名称及编号 ℃溢洪道改建单位工程℃－1、输水洞改造单位工程℃－5、大坝单位工程℃－4
承包人 ××省水利水电工程局××市××水库项目部
取样部位
序
号
检测项目
对应单元
工程编号 桩号 高程
代表
数量
组
数
取样
人
送样
人
送样
时间
检
测
机
构
检测
结果
检测报告
编号
跟踪
（见证）
监理人
员
1 橡胶止水
带
大坝、
溢洪道
××～×× ×× 1 ×× ××× ××
抽检 4
项，其
中 3 项
不合格
×××J034 ×××
2 大坝 ××～×× ×× 1 ×× ××× ×× 合格 ×××J025 ×××
3
橡胶止水
带（跟换
厂家） 溢洪道 ××～×× ×× 1 ×× ××× ×× 合格 ×××J026 ×××
4 Φ8 钢筋 ××～×× ×× 1 ×× ××× ×× 合格 ××GJ324 ×××
5 Φ10 钢筋 ××～×× ×× 1 ×× ××× ×× 合格 ××GJ322 ×××
6 Φ12 钢筋 ××～×× ×× 1 ×× ××× ×× 合格 ××GJ325 ×××
7 Φ14 钢筋 ××～×× ×× 1 ×× ××× ×× 合格 ××GJ326 ×××
8 Φ16 钢筋 ××～×× ×× 1 ×× ××× ×× 合格 ××GJ327 ×××
9 Φ18 钢筋 ××～×× ×× 1 ×× ××× ×× 合格 ××GJ328 ×××
10 Φ20 钢筋
溢洪道
××～×× ×× 1 ×× ××× ×× 合格 ××GJ323 ×××
11 Φ12 钢筋 ××～×× ×× ×× 1 ×× ××× ×× 合格 ××GJ518 ×××
12 Φ16 钢筋
℃℃-1-5-11
××～×× ×× ×× 1 ×× ××× ×× 合格 ××GJ520 ×××
13 ℃-2-1-43 ××～×× ×× ×× 1 ×× ××× ×× 合格 ××HY550 ×××
14
混凝土
试块 C25
℃-2-1-40 ××～×× ×× ×× 1 ×× ××× ×× 合格 ××HY659 ×××
15 岩石 ℃-5-4-1 ××～×× ×× ×× 1 ×× ××× ×× 合格 ××YS081 ×××
16 岩石 ℃-4-2-29 ××～×× ×× ×× 1 ×× ××× ×× 合格 ××YS080 ×××
17 水泥 ℃℃-4-4-1 分
部
××～×× ×× ×× 1 ×× ××× ×× 合格 ××SN002 ×××
18
19
省
水
利
水
电
工
程
质
量
检
测
中
心
说明：本表按月装订成册。
二十九 《安全检查记录》实例
JL31 安 全 检 查 记 录
（监理［20××］安检 002 号)
合同名称：× × × × × × 合同编号：× × × × ×
日期 20××年××月××日 检查人 × × ×、× × ×、× × ×
时间 上午 9 时-11 时 天气 晴 温度 20℃
检查部位 施工现场、施工人员住地
人员、设备、施工作业
及环境和条件等
施工现场有安全员，施工人员佩戴了安全帽，设备运转正常，施
工便道进行洒水
危险品及危险源安全
情况
驻地电气有漏电保护装置，无危险
发现的安全隐患及消
除隐患的监理指示
工地和驻地为发现安全隐患
承包人的安全措施及
隐患消除情况（安全隐
患未消除的，检查人必
须上报）
有现场生产安全事故应急预案和预防措施，安全领导小组已上墙，
驻地有灭火器、水桶、铁锹、砂子
检查人：× × ×、× × ×、× × ×
日 期：20××年××月××日
说明：1.本表可用于监理人员安全检查记录。
2.本表单独汇编成册。
三十 《工程设备进场开箱验收单》实例
JL32 工程设备进场开箱验收单
（监理［20××］设备 001 号)
合同名称：× ×省× ×水利枢纽及输水工程× ×～× ×输水管线工程偏心半球阀及配件采购
合同编号：× × 0027
电动执行机构 设备于 20×× 年 ×× 月 ×× 日到达 ×× 施工现场，设备数量及开箱验收情况如下
检 查
序
号
名称
规格/型
号
单位/
数量
外包
装情
况
（是
否完
好）
开箱后
设备外
观质量
（有无
磨损、
撞击）
备品
备件
检查
情况
设备
合格
证
产品
检验
证
产品
说明
书
备
注
开箱
日期
1
手动软硬密
封偏心半球
阀及其配件
DN700
Pg=
Pa
23 套 完好 良好 齐全 23 张 23 张 23 本 ××
2
双法兰松套
限拉伸缩接
头及其配件
DN700
Pg=
Pa
23 个 完好 良好 齐全 23 张 23 张 23 本 ××
3
4
5
备注：经发包人、监理机构、承包人和供货单位四方现场开箱，进行设备的数量及外观检查，符
合设备移交条件，自开箱验收之日起移交承包人保管。
承包人：（现场机构名称及
盖章）
××省水利水电工程局三湾
工程项目部
代表：×××
日期：20××年××月 ××日
供货单位：（名称及
盖章）
××阀门机械有限公司
代表：× × ×
日期：20××年××月××
日
监理机构：（名称及盖章）
× ×水利水电工程建设监
理有限公司
× ×省× × 水利枢纽输水
工程项目监理部
代表：× × ×
日期：20××年××月××日
发包人：（名称及盖
章）
× ×市× ×水利枢纽输
水工程建设管理局
代表：× × ×
日期：20××年××月××
日
说明：本表一式 4 份，由监理机构填写。发包人 1 份、监理机构 1 份、承包人 1
份、供货单位 1 份
三十一 《监理日记》实例
JL33 监 理 日 记
（监理［20××］日记 016 号)
合同名称：× ×输水工程水管线建筑安装及附属工程 合同编号：××002
天气 晴 气温 16～27℃ 风力 7m/s 风向 南风
施工部位、施
工内容（包括
隐蔽部位施工
时的地质编录
情况）、施工
形象及资源投
入情况
分部工程：前池 I-4、主厂房 I-5、付厂房 I-8、出水管墩基 I-7
施工进度与计划进度持平
资源投入情况：Q315 型塔吊 2 台、滚筒式搅拌机 2 台、800 型配料机 2 台、
电焊机 3 台、铲车 2 辆、减压水泵 9 台。设备运转正常。进场红砖 4300m³
消耗：水泥 ，碎石 ³，中砂 5m³
承包人质量检
验和安全作业
情况
1.检查内容
（1） 单元 I-5-1：检查主厂房框架柱钢筋安装的数量、规格尺寸、安装位
置、绑扎情况。检查结果：符合设计图纸及施工规范要求。
（2） 单元 I-5-1：检查混凝土养护情况。检查结果：混凝土表面保持湿润，
无时干时湿现象。
（3） 单元 I-4-3：检查右侧 3 号挡土垫层墙混凝土浇筑质量。检查结果：
配合比符合设计，施工方法符合规范要求，混凝土和易性良好，坍
落度控制在 4～5cm。运输期间无离析现象，浇筑混凝土表面平整，
无泌水现象。
2.检测内容
单元 I-4-1:15:10 进行 3 号支墩左联模板检测。参加人家:× × ×、× × ×、
× × ×、× × ×、× × ×。检测结果：上口宽检测点，合格点，合格率 100%。
结构断面尺寸检测 10 点，合格 10 点，合格率 100%。
监理机构的检
查、巡查、检
验情况
总监× × ×进行巡视、监理工程师× × ×和监理员× ×参加检查
施工作业存在
的问题，现场
监理人员提出
的处理意见以
及承包人对处
理意见的落实
情况
单元 I-7-3：检查中发现砌砖时有灰缝灌浆不饱满现象。
单元 I-4-12：用 2m 靠尺检测前池左侧混凝土预制块护坡时，发现混凝土
预制块铺砖间隙及平整度超过质量要求。
现场监理处理意见：重新对铺设的混凝土预制块进行调整。
承包人落实情况：已按监理要求进行了调整，经检测达到了质量控制要求。
汇报事项和监
理机构指示
监理指示：单元 I-4-1，经过 3 号支墩左联模板联检，检测结果符合泵站施
工规范和设计要求，可以进行下道工序混凝土的浇筑。
其他事项 无
监理人员：× × ×
日 期：20××年××月××日
说明：本表由现场监理人员填写，按月装订成册。
三十二 《监理日志》实例
JL34 监 理 日 志
（监理［20××］日志×××号)
填写人：××× 日 期：20××年××月××日
天气 晴 气温 21～30℃ 风力 × × 风向 × ×
施工部位、施
工内容、施工
形象及资源投
入（人员、原
材料、中间产
品、工程设备
和施工设备动
态）
一、施工部位、施工内容
号线 2+～2+ 段挖沟槽开挖，安装 14 根管材。管号为：
155,227,072，175,278,267,283,229,251,232,254,079,199,231。
号线 2+～2+ 段沟槽开挖，安装 13 根管材。管号为：
088,146,146,202,279,259,220,281,184,001,224,244,204.
3.管材安装完成后，回填 厚中粗砂，分层碾压。
4.阴极保护施工：与管线安装施工同步进行。
二、资源投入情况
挖掘机 2 台、50t 履带吊车 1 台、100KW 发电机 1 台、4 寸水
泵 5 台。
2.进场 PCCP 管材 32 根。
承包人质量检
验和安全作业
情况
1.安全作业情况：施工现场设立了警示标志，现场施工人员全部佩戴了
安全帽。
2.质量检验情况：现场施工人员对每根管道安装进行高程测量，对每个
管口进行打压试验。
监理机构的检
查、巡视、检
验情况
1.现场监理对管口打压进行跟踪旁站。在安装下一根 PCCP 管时对前面
的管口压力进行复制，记录每一个管口打压的数据。
2.检查垫层厚度：厚度为 20mm，中粗砂每层回填厚度为 20～30cm，
回填厚度满足设计要求。
施工作业存在
的问题，现场
监理提出的处
理意见以及承
包人对处理意
见的落实情况
无
监理机构签发
的意见
无
其他事项 无
说明：1.本表由监理机构指定专人填写，按月装订成册。
2.本表栏内容可另附页，并标注日期，与日志一并存档。
三十三 《监理机构内部会签单》实例
JL35 监理机构内部会签单
（监理［20××］内签 011 号)
合同名称：×××输水工程输水管线建筑安装及附属工程 合同编号：×× 002
事由
× ×水电局于 20××年××月××日上报的关于水压试验方案的报告，
文号：（× ×水电局［20××］技案 009 号
会签内容 批复输水管道水压试验方案
依据、参考文件 《给水排水管道工程施工及验收规范》GB 50268-2008
会签部门 部门意见 负责人签名 日 期
管道施工监理组
1. 试验管段注满水后，应在不大
于工作压力条件下充分浸泡后
再进行水压试验，浸泡时间不
小于 72 小时。
2. 末端打压时，如果采用靠背，
应设在原状土或人工后背上，
土质松软时应采取加固措施，
后背墙面应平整并与管道轴线
垂直。
3. 试验时应严格按方案中的安全
措施去做
× × ×
20××年××月
××日
副总监
原则上同意施工单位方案，但该
方案书经验作法，规范中没有这种打
压方式，应根据 GB50268-2008，结合
其他大型供水工程的成功打压方案综
合考虑。
× × ×
20××年××月
××日
总监
具 体 水 压 试 验 过 程 应 严 格 按
GB50268-2008《给水排水管道工程施
工及验收规范》第 条规定执行。
× × ×
20××年××月
××日
会签意见：
1. 试验管段注满水后，应在不大于工作压力条件下充分浸泡后再进行水压试验，浸泡
时间应不小于 72 小时
2. 末端打压时，如果采用靠背，应设在原状土或人工后背上，土质松软时应采取加固
措施，后背墙面应平整并与管道轴线垂直。
3. 在试验时应严格按方案中的安全措施去做，安全措施是否到位是保证水压试验一次
性成功的关键。
4. 具体水压试验过程应严格按 GB 50268-2008《给水排水管道工程施工及验收规范》
第 条规定执行。
总监理工程师：×××
日 期:20××年××月××日
说明：在监理机构机构作出决定之前需内部会签时，可用此表。
三十四 《会议纪要》实例
JL38 会 议 纪 要
（监理[20××]纪要 001 号）
合同名称：××输水工程输水管线建筑安装及附属工程 合同编号：××002
会议名称 ××输水工程第一次工地会议
会议主要议题 第一次工地会议
会议时间 20××年××月××日 会议地点 ××市水利局×楼会议室
会议组织单位 ××工程项目监理部 会议主持人 ×××
会议主要
内容及结论
20××年 3 月 16 日上午 8 点 30 分，在××市水利局×楼会议室召开了第一
次工地会议，会议由总监××主持，具体内容如下：
1.各参建各方介绍驻现场组织机构、人员及分工。
2.发包人介绍工程开工准备情况。
3.承包人介绍工程开工准备情况。其中××水电工程局和中水×局的部分
人员及设备已经准备就绪；××水电工程局对桩号和路线进行了复测，16～26
号折点已测量；××管道工程有限公司于 20××年 11 月份成立项目部，11 月下
旬生产出了 300 根 管，进场设备已检修完毕，计划月底可继续生
产所需管材；腐蚀控制工程技术有限公司的施工材料已准备完毕，4 月上旬
即可进场；××阀门已做好了生产准备。
4.总监详细就“监理与各方的关系及开工前的准备工作”做了讲解，并提
出了 9 点注意事项(材料在会上已发给各参加单位)。着重强调施工单位应立
即上报《施工技术方案申报表》、《施工进度计划》、《施工质检员资质认
证申报表》、《现场组织机构及主要人员申报表》、《施工设备进场报验
单》、《材料/构配件进场报验单》、《施工放样报验单》和项目划分等资
料，只有上述资料齐全并经监理部批准才可下达开工令。关于涉及到计量的
测量工作，必须上报《测量通知单》，并且测量时必须有业主代表和监理人
员在场；环保监理提出对工程监理提供的资料也要给环保监理一份；水保监
理提出水保监理工作包含在主体监理当中。
5.业主单位各部门分别对施工单位、设计单位和监理单位提出了要求：
商务科要求管材生产厂家运送管材时要有负责人，以便现场进行验货。竣工
计价要事先做好准备，包括原始地貌的测量、地址划分等工作，进度款变更、
验工计价需按合同程序办理；计财科要求涉及到变更的会议，业主、监理单
位和设计单位必须参加；工程科提出施工设计要充分考虑管线与其他重要公
共设施的交叉部分，施工单位要提前做好各种管材量的计划，并严格按投标
书中的承诺施工。要有专职人的内业人员，内业资料与外业同时进行；总工
会议主要
内容及结论
办要求设计部门尽快拿出图纸和相关的测量基准点；办公室对安全生产提出
了严格要求：
（1）强化监理的安全责任，要求现场安检人员持安全考试合格证上岗。
（2）要求施工单位施工前提供安全资质证书、安全制度体系、安全组
织设计及保障措施。
（3）现场监理人员和施工人员要佩戴工作卡。
6.质监部门要求施工单位项目划分要细化，确定后报给质量监督站；
质检站要对实验室资质进行检查，不允许不合格的实验室做工程的试验工作；
同时要对工程质量安全体系进行核查。
7.监理刘××提出了如下要求：
（1） 优良工程要有优良工程的措施。
（2） 认真落实施工单位现场质检人员，要按照国家要求来做。
（3） 施工组织要细，做不到的不要写。
（4） 各参加单位要有“一盘棋”思想，要互相配合。
（5） 设计单位要抓紧提供图纸。
（6） 工程量要实事求是。
（7） 地下原有工程要搞清楚，尤其是公路路面以下的部分。
8.业主×××副局长要求各参建单位把各自的工作做好，把各项施工前的
准备工作做足。
9.最后业主×××局长做了指示：
（1） 施工及监理单位人员、设备已经到位，所差的就是设计单位的
图纸没有拿出来。要求参加会议的设计单位代表回去后向单位领导
汇报，重视起来，抓紧时间提供图纸。监理和业主的几个部门都提
出了要求，各参建单位要把要求消化掉，认真对待，尤其是技术准
备必须完备。
（2） 两个管道标段和各参建单位必须配合协调好。工程实施起来要
顺畅，少一些扯皮现象，把本工程建设成一个优质工程。
监 理 机构：××××水利水电工程建设监理有限公司××项目监理部
会议主持人: ×××
日 期：20××年××月××日
附件：会议签到表。（略）
说明：1.本表由监理机构填写，会议主持人签字后送达参会各方。
2.参会各方收到本会议纪要后，持不同意见者应于 3 日内书面回复监理机构；超过 3
日未书面回复意见的，视为同意本会议纪要。
三十五 《监理机构联系单》实例
JL39 监 理 机 构 联 系 单
（监理［20××］联系 013 号)
合同名称：××省××水利枢纽及输水工程 2+178～14+775 段输水管线建筑安装工程和管材制造
合同编号：JL×××
致：××市××水利枢纽及输水工程建设管理局
事由:
我部于 20××年 7 月 30 日上报给贵局的关于××钢管有限公司××水利枢纽工程钢管采购
《变更项目价格/工期确认单》（文号：××监理[20××]变价签 001 号）被贵局退回，理由是不
需要发包人、承包人和监理三方签认，只用联系单的形式予以确认。
依据监理规范中的变更监理工作程序，承包人的变更报价经监理机构审核后报发包人，
由发包人和承包人协商价格，如果协商一致，承包人、发包人和监理机构三方共同在《变更
项目价格/工期确认单》签字确认，这是承包人申请变更项目工程进度款中的单价依据，也是
监理审核承包人上报工程进度款单价的依据。缺少了《变更项目价格/工期确认单》中的三方
签字，变更项目单价将不被承认，也就不能进行变更项目的计价工作，将来也无法通过审计
检查。联系单只用于监理机构与发包人、承包人等单位联系时使用，对于变更项目价格的签
认不具有法力效力。请贵局尽快解决此事。
附件：
变更项目价格/工期确认单（略）
监 理 机 构:××××水利水电工程建设监理有限公司
××××水利枢纽输水工程项目监理部
总监理工程师：×××
日 期：20××年××月××日
被联系单位签收人：×××
日 期：20××年××月××日
说明：本表用于监理机构与监理工作有关单位的联系，监理机构、被联系单位各 1 份。
三十六 《监理机构备忘录》实例
JL40 监 理 机 构 备 忘 录
（××监理[20 ××]备忘 001 号）
合同名称：××市××河防洪工程 合同编号：××××××-01(第一标段)
致：××市××河防洪工程将设管理处
事由：××局××市××河整治工程项目经理部拒绝接受监理下发的文件，造成监理工作
无法继续进行。
20××年 1 月 6 日下午 15:40，监理部监理人员××再向××局项目经理部人员××下发“计
日工工程量签证单”等资料时，××只接受资料，而拒绝在“监理发文登记表”上签字。
从 20××年 10 月 28 日工程质量现场会上监理对承包商发出违规施工警告，到 12 月
20 日听证会上的内部通报，时至今日的拒收监理文件，××局在今年的施工过程中多次出
现违反施工合同、违反技术规范、违反监理程序的现象。这与××局在两次会上所做的检
查和所表示的改过决心严重不符。
今日××局××拒绝的“计日工工程量签证单”等资料是计量计价中的材料，也是业主、
监理、施工单位三方近期工作的重点，但由于××局拒收，计量计价工作已无法继续进行。
附件：
监 理 机 构：××××水利水电工程建设监理有限公司
××市××河右岸整治工程项目监理部
总监理工程师：×××
日 期：20××年××月××日
说明：本表用于监理机构认为由于施工合同当事人原因导致监理职责履行受阻，或参建各
方经协商未达成一致意见时应作出的书面记录。
水利工程
施工监理表格填写实例
（监理机构用表）
青海科兴水利工程咨询有限公司
二℃一六年三月
审 定：魏建星 景生财
编写成员：范秀华 赵国寿
李积泽 隆海红
李积珍 侯玉龙
