（水利工程）水利施工监理用
规范表格
施工监理工作常用表格目录
承包人用表目录
序号 表格名称 表格类型 表格编号
1 施工技术方案申报表 CB01 承包[ ]技案 号
2 施工进度计划申报表 CB02 承包[ ]进度 号
3 施工图用图计划报告 CB03 承包[ ]图计 号
4 资金流计划申报表 CB04 承包[ ]资金 号
5 施工分包申报表 CB05 承包[ ]分包 号
6 现场组织机构及主要人员报审表 CB06 承包[ ]机人 号
7 材料/构配件进场报验单 CB07 承包[ ]材验 号
8 施工设备进场报验单 CB08 承包[ ]设备 号
9 工程预付款申报表 CB09 承包[ ]工预付 号
10 工程材料预付款报审表 CB10 承包[ ]材预付 号
11 施工放样报验单 CB11 承包[ ]放样 号
12 联合测量通知单 CB12 承包[ ]联测 号
13 施工测量成果报验单 CB13 承包[ ]测量 号
14 合同项目开工申请表 CB14 承包[ ]合开工 号
15 分部工程开工申请表 CB15 承包[ ]分开工 号
16 设备采购计划申报表 CB16 承包[ ]设采 号
17 混凝土浇筑开仓报审表 CB17 承包[ ]开仓 号
18 单元工程施工质量报验单 CB18 承包[ ]质报 号
19 施工质量缺陷处理措施报审表 CB19 承包[ ]缺陷 号
20 事故报告单 CB20 承包[ ]事故 号
21 暂停施工申请报告 CB21 承包[ ]暂停 号
22 复工申请表 CB22 承包[ ]复工 号
23 变更申请报告 CB23 承包[ ]变更 号
24 施工进度计划调整申报表 CB24 承包[ ]进调 号
25 延长工期申报表 CB25 承包[ ]延期 号
26 变更项目价格申报表 CB26 承包[ ]变价 号
27 索赔意向通知 CB27 承包[ ]赔通 号
28 索赔申请报告 CB28 承包[ ]赔报 号
29 工程计量报验单 CB29 承包[ ]计量 号
30 计日工工程量签证单 CB30 承包[ ]计日证 号
31 工程价款月支付申请书 CB31 承包[ ]月付 号
32 工程价款月支付汇总表 CB31附表 1 承包[ ]月总 号
33 已完工程量汇总表 CB31附表 2 承包[ ]量总 号
34 合同单价项目月支付明细表 CB31附表 3 承包[ ]单价 号
35 合同合价项目月支付明细表 CB31附表 4 承包[ ]合价 号
36 合同新增项目月支付明细表 CB31附表 5 承包[ ]新增 号
37 计日工项目月支付明细表 CB31附表 6 承包[ ]计日付 号
38 计日工工程量月汇总表 CB31附表 6-1 承包[ ]计日总 号
39 索赔项目价款月支付汇总表 CB31附表 7 承包[ ]赔总 号
40 施工月报 CB32 承包[ ]月报 号
41 材料使用情况月报表 CB32附表 1 承包[ ]材料月 号
42 主要施工机械设备情况月报表 CB32附表 2 承包[ ]设备月 号
43 现场施工人员情况月报表 CB32附表 3 承包[ ]人员月 号
44 施工质量检验月汇总表 CB32附表 4 承包[ ]质检月 号
45 工程事故月报表 CB32附表 5 承包[ ]事故月 号
46 完成工程量月汇总表 CB32附表 6 承包[ ]量总月 号
47 施工实际进度月报表 CB32附表 7 承包[ ]进度月 号
48 验收申请报告 CB33 承包[ ]验报 号
49 报告单 CB34 承包[ ]报告 号
50 回复单 CB35 承包[ ]回复 号
51 完工/最终付款申请表 CB36 承包[ ]付申 号
监理机构用表目录
序号 表格名称 表格类型 表格编号
1 进场通知 JL01 监理[ ]进场 号
2 合同项目开工令 JL02 监理[ ]合开工 号
3 分部工程开工通知 JL03 监理[ ]分开工 号
4 工程预付款付款证书 JL04 监理[ ]工预付 号
5 批复表 JL05 监理[ ]批复 号
6 监理通知 JL06 监理[ ]通知 号
7 监理报告 JL07 监理[ ]报告 号
8 计日工工作通知 JL08 监理[ ]计通 号
9 工程现场书面指示 JL09 监理[ ]现指 号
10 警告通知 JL10 监理[ ]警告 号
11 整改通知 JL11 监理[ ]整改 号
12 新增或紧急工程通知 JL12 监理[ ]新通 号
13 变更指示 JL13 监理[ ]变指 号
14 变更项目价格审核表 JL14 监理[ ]变价审 号
15 变更项目价格签认单 JL15 监理[ ]变价签 号
16 变更通知 JL16 监理[ ]变通 号
17 暂停施工通知 JL17 监理[ ]停工 号
18 复工通知 JL18 监理[ ]复工 号
19 费用索赔审核表 JL19 监理[ ]索赔审 号
20 费用索赔签认单 JL20 监理[ ]索赔签 号
21 工程价款月付款证书 JL21 监理[ ]月付 号
22 月支付审核汇总表 JL21附表 1 监理[ ]月总 号
23 合同解除后付款证书 JL22 监理[ ]解付 号
24 完工/最终付款证书 JL23 监理[ ]付证 号
25 工程移交通知 JL24 监理[ ]移交 号
26 工程移交证书 JL25 监理[ ]移证 号
27 保留金付款证书 JL26 监理[ ]保付 号
28 保修责任终止证书 JL27 监理[ ]责终 号
29 设计文件签收表 JL28 监理[ ]设收 号
30 施工设计图纸核查意见单 JL29 监理[ ]图核 号
31 施工设计图纸签发表 JL30 监理[ ]图发 号
32 工程项目划分报审表 JL31 监理[ ]项分 号
33 监理月报 JL32 监理[ ]月报 号
34 完成工程量月统计表 JL32附表 1 监理[ ]量统月 号
35 监理抽检情况月汇总表 JL32附表 2 监理[ ]抽检月 号
36 工程变更月报表 JL32附表 3 监理[ ]变更月 号
37 监理抽检取样样品月登记表 JL33 监理[ ]样品 号
38 监理抽检试验登记表 JL34 监理[ ]试记 号
39 旁站监理值班记录 JL35 监理[ ]旁站 号
40 监理巡视记录 JL36 监理[ ]巡视 号
41 监理日记 JL37 监理[ ]日记 号
42 监理日志 JL38 监理[ ]日志 号
43 监理机构内部会签单 JL39 监理[ ]内签 号
44 监理发文登记表 JL40 监理[ ]监发 号
45 监理收文登记表 JL41 监理[ ]监收 号
46 会议纪要 JL42 监理[ ]纪要 号
47 监理机构联系单 JL43 监理[ ]联系 号
48 监理机构备忘录 JL44 监理[ ]备忘 号
CB01 施工技术方案申报表
（中建[2010]技案 001号）
合同名称：河南省林州市 2013年度农业综合开发省本级土地治理项目 合同编号：LCGG2009-25-8
致：河南博华工程咨询有限公司
我方今提交 河南省林州市 2013年度农业综合开发省本级土地治理项目 工程（名称及编码）造
价人才网的：
附： 施工组织设计□√
□ 施工措施计划
□ 工程测量施测计划和方案
□ 施工工法
□ 工程放样计划
□ 专项试验计划和方案
请贵方审批。
承 包 人：河南宝鼎建设工程有限公司
项目经理：
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：河南博华工程咨询有限公司
签 收 人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 3 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、
设 代 机 构 各 1份 。
CB02 施工进度计划申报表
（中建[2010]进度 001号）
合同名称：林州市桃园河一期治理工程 合同编号：LCGG2009-25-8
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
我方今提交 林州市桃园河一期治理 工程（名称及编码）的：
工程总进度计划□√
□ 工程年进度计划
□ 工程月进度计划
请贵方审批。
附件：施工进度计划（图表、说明书共 1 页）。
承 包 人：河南中建水电工程有限公司
林州市桃园河一期治理工程项目经理部
项目经理：
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
签 收 人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 3 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、
设代机构各 1份。
CB03 施工用图计划报告
（中建[2010]图计 001号）
合同名称：林州市桃园河一期治理工程 合同编号：LCGG2009-25-8
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
我方今提交 林州市桃园河一期治理 工程（名称及编码）的：
□ （总）用图计划
□ 时段用图计划
□
请贵方审核。
附件：1.施工进度计划。
2.
承 包 人：河南中建水电工程有限公司
林州市桃园河一期治理工程项目经理部
项目经理：
日期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
签收人：
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人、
设代机构各 1份。
CB04 资金流计划申报表
（中建[2010]资金 号）
合同名称： 合同编号： 单位：
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
我方今提交 工程项目的资金流计划，请贵方审核。
年 月
工程和材料预
付款
完成工作量
付款
保留金扣留 其他 应得付款
合计
附件：计划使用金额计算说明
承 包 人：河南中建水电工程有限公司
林州市桃园河一期治理工程项目经理部
项目经理：
日期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
签收人：
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包
人各 1份。
CB05 施工分包申报表
（中建[2010]分包 号）
合同名称：林州市桃园河一期治理工程 合同编号：LCGG2009-25-8
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
根据施工合同约定和工程需要，我方拟将本申请表中所列项目分包给所选分包人，经考察，所选
分包人具备按照合同要求完成所分包工程的资质、经验、技术和管理水平、资源和财务能力，并具有
良好的业绩和信誉，请贵方审核。
分包人名称
分包工程编码 分包工程名称 单位 数量 单价
分包金额
（万元）
占合同总金额的（%）
合 计
附件： 分包人简况（包括分包人资质、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料）
承 包 人：河南中建水电工程有限公司
林州市桃园河一期治理工程项目经理部
负责人：
日期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
签收人：
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核、发包人批准后，随同审批意见，承包人、监理
机构、发包人各 1份。
CB06 现场组织机构及主要人员报审表
（中建[2010]机人 号）
合同名称：河南省林州市 2013年度农业综合开发省本级土地治理项目 合同编号：LCGG2009-25-8
致：河南博华工程咨询有限公司
现提交第 1 次现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。
附件：1.组织机构图。
2.项目主要人员职责。
3.人员清单及其资格或岗位证书。
4．企业资质。
承 包 人：河南宝鼎建设工程有限公司
项目经理：
日 期： 年 月 日
（审核意见）
、 监理机构：河南博华工程咨询有限公司
监理工程师：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 3 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人
各 1份。
CB07 材料/构配件进场报验单
（中建[2010]材验 号）
合同名称：河南省林州市 2013年度农业综合开发省本级土地治理项目合同编号：LCGG2009-25-8
致：河南博华工程咨询有限公司
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件数量如下表。
拟用于下述部位：
1. ；2. ；3. 。
经自检，符合技术规范和合同要求，请审核，并准予进场使用。
承包人试验
序
号
材料/构
配件名
称
材料/构
配件来
源、产
地
材料/
构配
件规
格
用
途
本批材料
/构配件
数量
试样
来源
取样地
点、日
期
试验日
期、操
作人
试验结
果
材料/构配件
进场日期
附件：1.出厂合格证。
2.检验报告。
3.质量保证书。
4.
承 包 人：河南宝鼎建设工程有限公司
项目经理：
日 期： 年 月 日
（审核意见）
监理机构：河南博华工程咨询有限公司
监理工程师：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人 2份，监理机构、发包人各 1份。
CB08 施工设备进场报验单
（中建[2010]设备 号）
合同名称：河南省林州市 2013年度农业综合开发省本级土地治理项目 合同编号：LCGG2009-25-8
致：河南博华工程咨询有限公司
我方于 年 月 日进场的施工设备如下表。拟用于下述部位：
1.
2.
3.
经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。
附件：
序
号
设备名称 规格型号 数量
进场
日期
计划
完好
状况
拟用工
程项目
设备
权属
生产
能力
备注
1
2
3
4
5
6
附件：
承 包 人：河南宝鼎建设工程有限公司
项目经理：
日 期： 年 月 日
（审核意见）
监理机构：河南博华工程咨询有限公司
监理工程师：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包商人、监理机构、发包人各 1份。
CB09 工程预付款申报表
（中建[2010]工预付 号）
合同名称：林州市桃园河一期治理工程建设施工标 合同编号：LCGG2009-25-8
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
我方承担的 合同项目，依据施工合同约定，已具备工程预付款支付条
件，现申请支付第 次预付款，金额总计为（大写） （小写 ）。
请贵方审核。
附件：1. 已具备的条件。
2. 计算依据及结果。
3.
承 包 人：河南宝鼎建设工程有限公司
项目经理：
日 期 ： 年 月 日
通过审核后，监理机构将另行签发工程预付款付款证书。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
签收人：
日 期： 年 月 日
注：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审批后，随同付款证书，承包人 2份，监理机构、发包人
各 1份。
CB10 工程材料预付款报审表
（中建[2010]材预付 号）
合同名称：林州市桃园河一期治理工程建设施工标 合同编号：LCGG2009-25-8
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
下列材料、设备我方已采购进场，经自检和监理机构检验，符合技术规范和合同要求，特申请预
付款，请贵方审核。
项目
号
材料、设备
名称
规格 型号 单位 数量 单价 合价
付款收据编
号
监理审核
意见
小计
附件：1.材料、设备采购付款收据复印件 张；
2.材料、设备报验单 份。
3．
承 包 人：河南中建水电工程有限公司
林州市桃园河一期治理工程项目经理部
项目经理：
日 期： 年 月 日
经审核，本批材料预付款额为（大写） （小写 ）。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
总监理工程师：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写.作为 CB31表的附表，一同流转，审批结算时用。
CB11 施工放样报验单
（中建[2010]放样 001号）
合同名称：林州市桃园河一期治理工程 合同编号：LCGG2009-25-8
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
根据施工合同要求，我们已完成 1+~2+ 的施工放样工作，请贵方核验。
附件：测量放样资料
序号或位置 工程或部位名称 放样内容 备 注
1 1+~2+ 左、右岸河道疏挖边线控制线
自检合格
承包人：河南中建水电工程有限公司
林州市桃园河一期治理工程项目经理部
技术负责人：
项目经理：
日期： 年 月 日
（审核意见）
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
监理工程师：
日期： 年 月 日
说明：本表一式 2 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人 2份，监理机构、发包人各 1份。
CB12 联合测量通知单
（中建[2010]联测 号）
合同名称：林州市桃园河一期治理工程 合同编号：LCGG2009-25-8
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
根据工程进度情况和合同约定，拟进行工程测量工作，请贵方派员参加。
施测工程部位：
项目工作内容：
任务要点：
施测时间： 年 月 日至 年 月 日
承 包 人：河南中建水电工程有限公司
林州市桃园河一期治理工程项目经理部
项目经理：
日期： 年 月 日
□ 拟于 年 月 日派监理人员参加测量。
□ 不派人参加联合测量，你方测量后将测量结果报我方审核。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
监理工程师：
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各 1份。
CB13 施工测量成果报验单
（中建[2010]测量 001号）
合同名称：林州市桃园河一期治理工程 合同编号：LCGG2009-25-8
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
我方测量成果经审查合格，特此申报，请贵方核验。
单位工程名称及编码 分部工程名称及编码
单元工程名称及编码 施测部位
施测内容
施测单位
施测单位负责人：
日期： 年 月 日
施测说明
承包人复查记录
复检人：
日 期： 年 月 日
附件：1.
2.
承 包 人：河南中建水电工程有限公司
林州市桃园河一期治理工程项目经理部
项目经理：
日 期： 年 月 日
（核验意见）
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
监理工程师：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各 1份。
CB14 合同项目开工申请表
（中建[2010]合开工 号）
合同名称：林州市桃园河一期治理工程 合同编号：LCGG2009-25-8
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
我方承担的 合同项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，
现申请开工，请审核。
附件：1 .开工申请报告
2 .已具备的开工条件证明文件
承 包 人：河南中建水电工程有限公司
林州市桃园河一期治理工程项目经理部
项目经理：
日 期 ： 年 月 日
审核批准后另行签发开工令。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
签收人：
日 期： 年 月 日
注：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同“合同项目开工令”，承包人、监理机构、
发包人、设代机构各 1份。
CB15 分部工程开工申请表
（中建[2010]分开工 号）
合同名称：河南省林州市 2013年度农业综合开发省本级土地治理项目 合同编号：LCGG2009-25-8
致：河南博华工程咨询有限公司
本分部工程已具备开工条件，施工准备已就绪，请贵方审批。
申请开工分部工程
名称、编码
申请开工日期 计划工期
年 月 日至
年 月 日
序号 检查内容 检查结果
1 施工图纸、技术标准、施工技术交底情况
2 主要施工设备到位情况
3 施工安全和质量保证措施落实情况
4 材料、构配件质量及检验情况
5 现场施工人员安排情况
6 风、水、电等必须的辅助生产设施准备情况
7 场地平整、交通、临时设施准备情况
承包人
施工
准备
工作
自检
记录
8 测量及试验情况
附件：□分部工程施工工法
□分部工程进度计划
□
承 包 人：河南宝鼎建设工程有限公司
项目经理：
日期： 年 月 日
开工申请通过审核后另行签发开工通知。
监理机构：河南博华工程咨询有限公司
签收人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同“分部工程开工通知”，送承包人、监理
机构、发包人、设代机构各 1份。
CB16
设备采购计划申报表
（中建[2010]设采 号）
合同名称：林州市桃园河一期治理工程 合同编号：LCGG2009-25-8
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
根据施工合同约定和工程建设需要，我方将按下表进行工程设备采购，请贵方审核。
序号 名称 品牌 规格/型号 厂家/产地 数量
拟采购日期/计划进
场日期
备注
（填报说明）
承 包 人：河南中建水电工程有限公司
林州市桃园河一期治理工程项目经理部
项目经理：
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
签收人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、
设代机构各 1份。
CB17 混凝土浇筑开仓报审表
（中建[2010]开仓 号）
合同名称： 合同编号：LCGG2009-25-8
致：河南博华工程咨询有限公司
我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。
单位工程名称 分部工程名称
单元工程名称 单元工程编码
主要工序 具备情况
备料情况
基面清理
钢筋绑扎
模板支立
细部结构
砼系统准备
申
报
意
见
附：自检资料
承包人：
负责人：
日期： 年 月 日
（审核意见）
监理机构：河南博华工程咨询有限公司
监理工程师：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各 1份。
CB18 单元工程施工质量报验单
（中建[2010]质报 号）
合同名称： 合同编号：LCGG2009-25-8
致：河南博华工程咨询有限公司
单元工程（及编码）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核
验。
附： 单元工程质量评定表。
承 包 人：
项目经理：
日 期： 年 月 日
（核验意见）
监理机构：河南博华工程咨询有限公司
监理工程师：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人 2份，监理机构、发包人各 1份。
CB19 施工质量缺陷处理措施报审表
（中建[2010]缺陷 号）
合同名称：林州市桃园河一期治理工程 合同编号：LCGG2009-25-8
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
我方今提交 工程质量的缺陷处理措施，请贵方审批。
单位工程名称 分部工程名称
单元工程名称 单元工程编码
质量缺陷工
程部位
质量缺陷情
况简要说明
拟采用的处
理措施简述
附件目录
□ 处理措施报告
□ 修复图纸
□
计划施
工时段
年 月 日至
年 月 日
承 包 人：河南中建水电工程有限公司
林州市桃园河一期治理工程项目经理部
项目经理：
日 期： 年 月 日
（审批意见）
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
总监理工程师/监理工程师：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包方填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各 1份。
CB20 事故报告单
（中建[2010]事故 号）
合同名称：林州市桃园河一期治理工程 合同编号：LCGG2009-25-8
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
年 月 日 时，在 发生
事故，现将事故发生情况报告如下，待调查结果出来后，再另
行作详情报告。
事故简述
初步处理
意见
已采取的
应急措施
（填报说明）
承包人：河南中建水电工程有限公司
林州市桃园河一期治理工程项目经理部
项目经理：
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发批复意见。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
签收人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各 1份。
CB21 暂停施工申请报告
（中建[2010]暂停 号）
合同名称： 合同编号：
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
由于发生本申请所列原因，造成工程无法正常施工，依据施工合同约定，我方申请对所列工程项
目暂停施工。
暂停施工
工程项目
暂停施工原因
引用合同条款
附注
（填报说明）
承 包 人：河南中建水电工程有限公司
林州市桃园河一期治理工程项目经理部
项目经理：
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
签收人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包
人各 1份。
CB22 复 工 申 请 表
（中建[2010]复工 号）
合同名称： 合同编号：
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
工程项目，接到暂停施工通知（监理[ ] 停工 号）后，已
于 年 月 日 时暂停施工。鉴于致使该工程的停工因素已经消除，复工准备工
作业已就绪，特报请贵方批准于 年 月 日 时复工。
附件：具备复工条件的情况说明。
承 包 人：河南中建水电工程有限公司
林州市桃园河一期治理工程项目经理部
项目经理：
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
签收人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。报送监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发
包人各 1份。
CB23 变更申请报告
（中建[2010]变更 号）
合同名称： 合同编号：
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
由于 原因，我方今
提出工程变更。变更内容详见附件，请贵方审批。
附件：1.工程变更建议书。
2.
承 包 人：河南中建水电工程有限公司
林州市桃园河一期治理工程项目经理部
项目经理：
日 期： 年 月 日
监理机构
初步意见 监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
总监理工程师：
日 期： 年 月 日
设计单位
意见 设计单位：河南省水利勘察设计研究有限公司
负责人：
日 期： 年 月 日
发包人
意见 发包人：林州市桃园河治理工程建设管理局
负责人：
日 期： 年 月 日
批复意见
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构、设计单位、发包人 3方审签后，发包人、承包人、
设计单位及监理机构各 1份。
CB24 施工进度计划调整申报表
（中建[2010]进调 号）
合同名称： 合同编号：
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
今提交 工程项目施工进度调整计划，请贵方审批。
附件：施工进度调整计划（包括形象进度、工程量、工作量、机械、劳动力计划）
承 包 人：河南中建水电工程有限公司
林州市桃园河一期治理工程项目经理部
项目经理：
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
签收人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人
各 1份。
CB25 延长工期申报表
（中建[2010]延期 号）
合同名称： 合同编号：
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
根据施工合同约定及相关规定，由于本申报表附件所列原因，我方要求对所申报的
工程项目工期延长 天，合同项目工期顺延 天，完工日期从 年 月 日
延至 年 月 日，请贵方审批。
附件：1.延长工期申请报告（说明原因、依据、计算过程及结果等）。
2.证明材料。
3.
承 包 人：河南中建水电工程有限公司
林州市桃园河一期治理工程项目经理部
项目经理：
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
签收人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包
人、设代机构各 1份。
CB26 变更项目价格申报表
（中建[2010]变价 号）
合同名称： 合同编号：
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
根据 工程变更指示（监理[ ]变指 号）的工程变更内容，对下列项
目单价申报如下，请贵方审核。
附件：变更单价报告（原由、工程量、编制说明、单价分析表）
序
号
项目名称 单位 申报单价 备注
1
2
3
4
5
（填报说明）
承 包 人：河南中建水电工程有限公司
林州市桃园河一期治理工程项目经理部
项目经理：
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发批复意见。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
签收人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。随同监理审核表、变更项目价格签认单或监理暂定价格文件，
发包人、监理机构、承包人各 1份。
CB27 索赔意向通知
（中建[2010]赔通 号）
合同名称： 合同编号：
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
由于 原因，根据
施工合同的约定，我方拟提出索赔申请，请贵方审核。
附件：索赔意向书（包括索赔事件、索赔依据等）
承 包 人：河南中建水电工程有限公司
林州市桃园河一期治理工程项目经理部
项目经理：
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发批复意见。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
签收人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同批复意见，承包人、监理机构、发包
人各 1份。
CB28 索赔申请报告
（中建[2010]赔报 号）
合同名称： 合同编号：
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
根据有关规定和施工合同约定，我方对 事件申请赔偿金额
为
（大写） （小写 ），请贵方审核。
附件：索赔报告。主要内容包括：
1、事因简述
2、引用合同条款及其他依据
3、索赔计算
4、索赔事实发生的当时记录
5、索赔支持文件
6
承 包 人：河南中建水电工程有限公司
林州市桃园河一期治理工程项目经理部
项目经理：
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
签收人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包
人各 1份。
CB29 工程计量报验单
（中建[2010]计量 号）
合同名称： 合同编号：
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
我方按施工合同约定，完成了 个工序/单元工程的施工，其工程质量已经检验合格，并对
工程量进行了计量测量。现提交测量结果，请贵方核准。
承 包 人：河南中建水电工程有限公司
林州市桃园河一期治理工程项目经理部
项目经理：
日 期： 年 月 日
序
号
项目名称 合同价号 单价（元） 单位
申报工
程量
监理核准工
程量
备 注
附件：计量测量资料
（核准意见）
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
监理工程师：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构核签后，承包人 2份，监理机构、发包人各 1份，作
为当月已完工程量汇总表的附件使用。
CB30 计日工工程量签证单
（中建[2010]计日证 号）
合同名称： 合同编号：
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
我方已按要求完成计日工工作，现申报计日工工程量，请贵方审核。
附件：1.计日工工作通知。
2.计日工现场签认凭证。
3．
承 包 人：河南中建水电工程有限公司
林州市桃园河一期治理工程项目经理部
项目经理：
日 期： 年 月 日
序号
工程项目
名称
计日工内容 单位
申报工程
量
核准工程
量
说明
1
2
3
4
5
（审核意见）
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
监理工程师：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人每个工作日完成后填写。经监理机构审签后，承包人 2份，监理机构、
发包人各 1份，作结算时使用。
CB31 工程价款月支付申请书（ 年 月）
（中建[2010]月付 号）
合同名称： 合同编号：
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
现申请支付 年 月工程价款金额共计（大写） (小
写 )，请贵方审核。
附表：
1、工程价款月支付汇总表。
2、已完工程量汇总表。
3、合同单价项目月支付明细表。
4、合同合价项目月支付明细表。
5、合同新增项目月支付明细表。
6、计日工项目月支付明细表。
7、计日工工程量月汇总表。
8、索赔项目价款月支付汇总表。
9、其他。
承 包 人：河南中建水电工程有限公司
林州市桃园河一期治理工程项目经理部
项目经理：
日 期： 年 月 日
审核后，监理机构将另行签发月付款证书。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
签收人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本申请书及附表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，作为支付证书的附件报送发包人
批准。
CB31附表 1 工程价款月支付汇总表
（中建[2010] 月总 号）
合同名称： 合同编号：
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
现申报 年 月支付工程价款，月总支付金额为（大写）
(小写 )，请审核。
工程或费用名称
本期前累计完成
额（元）
本期申请金额
（元）
本期末累计完
成额（元）
备注
合同单价项目
合同合价项目
合同新增项目
计日工项目
索赔项目
材料预付款
价格调整
延期付款利息
应支付
金额
其他
应支付金额合计
工程预付款
材料预付款
保留金
违约赔偿
扣除金
额
其他
扣除金额合计
月总支付金额： 佰 拾 万 千 佰 拾 元 角 分
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理
部
签收人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。作为 CB31的附表，一同流转，审批结算时用。
CB31附表 2 已完工程量汇总表
（中建[2010]量总 号）
合同名称： 合同编号：
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
本月已完工程量汇总表如上表，请审核。
附件：工程计量报验单
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
序号 项目名称 项目内容 单位 核准工程量 备注
（审核意见）
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理
部
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人依据已签认的工程计量报验单填写。监理机构审签后，作为 CB31的
附表，一同流转，审批结算时用。
CB 31附表 3 合同单价项目月支付明细表
（中建[2010]单价 号）
合同名称： 合同编号：
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
本月合同单价项目月支付明细表如下表，工程价款总金额为（大写）
(小写 )，请贵方审核。
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签字）
日 期： 年 月 日
本月完成 累计完成
序
号
合同
价号
价号名称
单
位
合同工
程量
合同单
价（元） 工程
量
金额
（元）
工程
量
金额
（元）
监理审
核意见
月合同单价项目总支付金额： 佰 拾 万 千 佰 拾 元 角 分
经审核，本月合同单价项目工程价款总金额为（大写）
(小写 )。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，作为 CB31的附表，一同流转，审批结算时
用。
CB31附表 4 合同合价项目月支付明细表
（中建[2010]合价 号）
合同名称： 合同编号：
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
本月合同合价项目月支付明细表如上表，工程价款总金额为（大写）
(小写 )，请审核。
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签字）
日 期： 年 月 日
序
号
合同价号 价号名称
合同合价
金额
本月申报
支付金额
累计支付
金额
支付比
例
监理审核意
见
备注
月合同合价项目总支付金额： 佰 拾 万 千 佰 拾 元 角 分
经审核，本月合同合价项目工程价款总金额为（大写）
(小写 )。
监理机构：润安监理公司桃园河治理
工程监理部
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，作为 CB 31的附表，一同流转，审批结算
时用。
CB 31附表 5 合同新增项目月支付明细表
（中建[2010]新增 号）
合同名称： 合同编号：
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
根据□变更指示（监理[ ]变指 号）/□监理通知（监理[ ]通知 号），现申请
年 月已完成新增项目的工程价款总金额为（大写） (小
写 )，请贵方审核。
附件：1.施工质量合格证明。
2.工程测量、计算数据和必要说明。
3.变更项目价格签认单。
4．
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
序
号
项目名称 项目内容
单
位
核准单价
（元）
申报工
程量
申报合价
（元）
审定
工程量
审定
合价（元）
合
计
经审核，本月应支付合同新增项目工程价款总金额为（大写） (小
写 )。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程
监理部
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，作为 CB 31表的附表，一同流转，审批结
算时用。
CB31附表 6 计日工项目月支付明细表
（中建[2010]计日付 号）
合同名称： 合同编号：
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
现申报本月完成计日工项目工程价款总金额为（大写） (小
写 )，请贵方审核。
附件：计日工工作量月汇总表 CB31 附表 6-1。
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日
序
号
计日工内
容
核准工程量 单位 单价（元）
本月完成
金额（元）
累计完
成金额
（元）
监理审
核意见
备注
计日工项目月总支付金额： 佰 拾 万 千 佰 拾 元 角 分
经审核，本月应支付计日工项目工程价款总金额为（大写） (小
写 )。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理
部
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：1.本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，作为 CB31的附表，一同流转，审批结算时
用。
2. 核准工程量依据计日工工程量月汇总表 CB31附表 6-1填写。
CB 31附表 6-1 计日工工程量月汇总表
（中建[2010]计日总 号）
合同名称： 合同编号：
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
依据经监理机构签认的计日工工程量签证单，汇总为本表，请贵方审核。
附件：计日工工程量签证单
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日
序号 计日工内容 单位 申报工作量 核准工程量 说明
1
2
3
4
5
6
7
8
9
（审核意见）
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人在每个结算月完成后汇总计日工工程量签证单填写。监理机构审签
后，作结算用附件。
CB 31附表 7 索赔项目价款月支付汇总表
（中建[2010]赔总 号）
合同名称： 合同编号：
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
根据费用索赔签认单，现申报本月索赔项目价款总金额为（大写） (小
写 )，请贵方审核。
附件：费用索赔签认单
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日
序号 费用索赔签认单号 核准索赔金额 备注
1
2
3
4
5
6
7
8
合计
经审核，本月应支付索赔项目价款总金额为（大写） (小写 )。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监
理部
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人依据费用索赔签认单填写。监理机构审签后，作为 CB31的附表，一
同流转，审批结算时使用。
CB 32 施工月报表（ 年 月）
（中建[2010]月报 号）
合同名称： 合同编号：
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
现呈报我方编写的 年 月施工月报，请贵方阅审。
随本月报一同上报以下附表：
1．材料使用情况月报表。
2．主要施工机械设备情况月报表。
3．现场施工人员情况月报表。
4．施工质量检验月汇总表。
5．工程事故月报表。
6．完成工程量月汇总表。
7．施工实际进度月报表。
8．其他。
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
今已收到 （承包人全称）所报 年 月的施工月报及附件共 份。
监理机构：（名称及盖章）
签收人：（签名）
日 期： 年 月 日
注：1.施工月报表一式 份，由承包人填写。每月 28日前报监理机构。监理机构签收后，承包人、
监理机构、发包人各 1份。
2.施工月报内容应包括：本合同段工程总体形象，在建各分部工程进展情况和主要施工内容、施
工进度、施工质量、完成施工工作量、合同履约情况、施工大事记、本月存在问题及建议等内容。
CB32CB32
施施 工工 月月 报报
（中建[2010]月报 号）
年 第 期
年 月 日至 年 月 日
工程名称：
合同编号：
承包人： （全称及盖章）
项目经理：
日 期： 年 月 日
CB32附表 1 材料使用情况月报表
（中建[2010]材料月 号）
合同名称： 合同编号：
材料名称 规格/型号 单位 上月库
存
本月进
货
本月消耗
本月库
存
下月计划用
量
水 泥
粉煤灰
型材
钢筋
钢
材
木 材
柴 油
汽 油
炸 药
承包人：（全称及盖章）
承办人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。
CB32附表 2 主要施工机械设备情况月报表
（中建[2010]设备月 号）
合同名称： 合同编号：
机械设备序
号 名称 型号/规格 数量（台）
本月工作台时 完好率（%） 利用率（%）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
（填报说明）
承包人：（全称及盖章）
承办人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。
CB32附表 3 现场施工人员情况月报表
（中建[2010]人员月 号）
合同名称： 合同编号：
人员数量（人）
序
号
部门或工程
部位
建筑 安装 检验 运输 管理 辅助
合计
1
2
3
4
5
6
7
8
9
合计
（填报说明）
承包人：（全称及盖章）：
承办人：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。
CB32附表 4 施工质量检验月汇总表
（中建[2010]质检月 号）
合同名称： 合同编号：
序
号
检验
部位
检 验 项 目 检验人
检验
日期
检测结果
检验
负责人
（填报说明）
承包人：（全称及盖章）：
承办人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。
CB 32附表 5 工程事故月报表
（中建[2010]事故月 号）
合同名称： 合同编号：
人员伤亡（人）序
号
发生事故
时间
事故地点 工程名称 事故等级
直接损失
金额（元） 死亡 重伤
事故综述：
承包人：（全称及盖章）
承办人：（签名）
日 期： 年 月日
说明：本表一式 份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。
CB 32附表 6 完成工程量月汇总表
（中建[2010]量总月 号）
合同名称： 合同编号：
序号 分部工程名称 分部工程编码 单位 工程量
本月完成工
程量
至本月已累计完
成工程量
（填报说明）
承包人：（全称及盖章）
承办人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。
CB32附表 7 施工实际进度月报表（ 年 月）
（中建[2010]进度月 号）
合同名称： 合同编号：
上 月 本 月
分部工程
单
位
合
同
工
程
量
计
划
完
成
量
实
际
完
成
量
完
成
比
例（%）
26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
承包人：(全称及盖章) 承办人：（签名） 日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。
CB33 验收申请报告
（中建[2010]验报 号）
合同名称： 合同编号：
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
工程项目已经按计划于 年 月 日基本完工，
零星未完工程及缺陷修复拟按申报计划实施，验收文件也已准备就绪，现申请验收。
验收工程名称、编码 申请验收时间□合同项目完工验收
□阶段验收
□单位工程验收
□分部工程验收
附件：
1. 零星未完工程施工计划。
2. 缺陷修复计划。
3. 验收报告、资料。
4．
承包人：（全称及盖章）
项目经理 ：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理
部
签收人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发
包人、设代机构各 1份。
CB34 报 告 单
（中建[2010]报告 号）
合同名称： 合同编号：
报告事由：
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构意见：
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
发包人意见：
发包人：（全称及盖章）
负责人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，承包人 2份，监理机构、发包
人各 1份。
CB35 回 复 单
（中建[2010]回复 号）
合同名称： 合同编号：
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
事由：
回复内容：
附件：1.
2.
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
今已收到 （承包人全称）关于 的回复单共 份。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理
部
签收人：（签名）
日 期： 年 月 日
注：1.本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，承包人、监理机构各 1份。
2.本表主要用于承包人对监理机构发出的监理通知、指令、指示的回复。
CB36 完工/最终付款申请表
（中建[2010]付申 号）
合同名称：企石水闸岸墙修复及护坦工程 合同编号：SSASSD20603463
致：东水工程监理有限公司
依据施工合同约定，我方已完成合同项目企石水闸岸墙修复及护坦 工程的施工，并□ 已
通过工程验收/□ 工程移交证书已签发。现申请该工程的□完工付款/□ 最终付款。
经核计，我方共应获得工程价款总价为（大写） 玖拾玖万柒仟肆佰柒拾叁元捌角陆分
(小写 元)，已得到各项付款总价为（大写） 陆拾壹万贰仟叁佰陆拾陆元肆角零分
(小写 元)，现申请剩余工程价款总价为（大写）叁拾捌万伍仟壹佰零柒元肆角陆分
(小写 元)，请贵方审核。
附件：计算资料、证明文件
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
审核后监理机构将另行签发完工/最终付款证书。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监
理部
签收人：（签名）
日 期：年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同付款证书，承包人 2份，监理机构、
发 包 人 各 1份 。
JL01 进 场 通 知
（润安[2010 ]进场 001 号）
合同名称：林州市桃园河一期治理工程 合同编号：LCGG2009-25
致：河南中建水电工程有限公司林州市桃园河一期治理工程项目经理部
根据施工合同约定，现签发 林州市桃园河一期治理 工程进场通知。你方在接到该
通知后，应及时调遣人员和施工设备、材料进场，完成各项施工准备工作。之后，尽快提交《合
同项目开工申请表》。
该工程的开工日期为 2010 年 4月 28 日。
视施工合同双方的施工准备情况，监理机构另行签发合同项目开工令。
监理机构：安阳市润安工程咨询监理公司
林州市桃园河治理工程监理部
总监理工程师：
日 期： 年 月 日
今已收到 安阳市润安工程咨询监理公司林州市桃园河治理工程监理部 签发的进场通知。
承包人：河南中建水电工程有限公司
林州市桃园河一期治理工程项目经理部
签收人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人、设代机
构各 1份。
JL02 合同项目开工令
（监理[ ]合开工 号）
合同名称： 合同编号：
致：（承包人）
你方 年 月 日报送的 工程项目开工申请
（承包[ ]合开工 号）已经通过审核。你方可从即日起，按施工计划安排开工。
本开工令确定此合同的实际开工日期为 年 月 日。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
今已收到合同项目的开工令。
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人、设代机构
各 1份。
JL03 分部工程开工通知
（监理[2010]分开工 007号）
合同名称：林州市桃园河一期治理工程 合同编号：LCGG2009-25
致：河南中建水电工程有限公司林州市桃园河一期治理工程项目经理部
你方 2010 年 9 月 10 日报送的 4+350～5+砂卵石堤防 分部工程（编码为：
LZTYH-VII ）开工申请表（承包[2010]分开工 007号）已经通过审查。此开工通知确定该分
部工程的开工日期为 2010 年 9 月 10 日。
附注：
监理机构：安阳市润安工程咨询监理公司
林州市桃园河河道治理工程项目监理部
总监理工程师：
日 期：2010年 9 月 10日
今已收到分部工程的开工通知。
承包人：河南中建水电工程有限公司
林州市桃园河一期治理工程项目经理部
项目经理：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 4 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各
1份 。
JL04 工程预付款付款证书
（监理[ ]工预付 号）
合同名称： 合同编号：
致：（发包人）
经审查，承包人提供的预付款担保符合合同约定，并已获得你方认可，具备预付款支付条
件。根据施工合同，你方应向承包人支付第 次工程预付款，金额为：
大写: 。
小写: 。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理
部
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本证书一式 份，由监理机构填写。承包人 2份，监理机构、发包人各 1份。
JL05 批 复 表
（润安[2010]批复 001号）
合同名称：林州市桃园河河道治理工程建设监理 合同编号：LCGG2009-25
致：河南中建水电工程有限公司林州市桃园河一期治理工程项目经理部
你方于 2010 年 4 月 25 日报送的 施工组织设计 （文号： 中建[2010]技案 001号 ）,
经监理机构审核，批复意见如下：
同意按你方报送的施工组织设计进行组织施工。
附件：
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
总监理工程师/监理工程师：
日 期： 年 月 日
河南中建水电工程有限公司
承包人：林州市桃园河一期治理工程项目经理部
签收人：
日 期： 年 月 日
说明：1. 本表一式 3 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人各 1份。
2.一般批复由监理工程师签发，重要批复由总监理工程师签发。
3. 本批复表可用于对承包人的申请、报告的批示。
JL06 监 理 通 知
（监理[ ]通知 号）
合同名称： 合同编号：
致：（承包人）
事由：
通知内容：
附件：
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
总监理工程师/监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
承包人：（全称及盖章）
签收人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：1. 本通知一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人各 1
份。
2. 一般通知由监理工程师签发，重要通知由总监理工程师签发。
3. 本通知单可用于对承包人的指示。
JL07 监 理 报 告
（监理[ ]报告 号）
合同名称： 合同编号：
致：（发包人）
报告内容：
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
本报告内容经我方研究后，答复如下：
发包人：（全称及盖章）
负责人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：1. 本表一式 份，由监理机构填写。发包人批复后留 1份，退回监理机构 2份。
2. 本表可用于监理机构认为需报请发包人批示的各项事宜。
JL08 计日工工作通知
（监理[ ]计通 号）
合同名称： 合同编号：
致：（承包人）
现决定对下列工作按计日工予以安排，请据以执行。
序号 工作项目或内容 计划工作时间 计价及付款方式 备注
附件：
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
总监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
我方将按通知执行。
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日
说明：1. 本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人 2份，监理机构、发包人各 1
份。
2. 计价及付款方式依据合同约定或由双方协商，包括：按合同计日工单价支付；另行报价，
经监理机构审核并报请发包人核准后执行；按总价另行申报支付或其他方式。
JL09 工程现场书面指示
（监理[ ]现指 号）
合同名称： 合同编号：
致：（承包人）
请你方执行本指示内容。若你方不提出确认，本指示单签收后立即生效。
指示内容与要求：
发布指示依据：
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
我方将：
□ 按指示要求执行
□ 按指示要求执行，并提出我方意见(另行报请审核)
承包人：（全称及盖章）
现场负责人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签署意见后，承包人、监理机构各 1份。
JL10 警 告 通 知
（监理[ ]警告 号）
合同名称： 合同编号：
致：（承包人）
年 月 日 时，你方在工作时，存在下列所述的违规（章）作业情况。
为确保施工合同顺利实施，要求你方立即进行纠正，并避免类似情况的再次发生。
违规情况描述：
法规或合同条款的相关规定：
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监
理部
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
承包人：（全称及盖章）
签收人：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人各 1份。
JL11 整 改 通 知
（监理[ ]整改 号）
合同名称： 合同编号：
致：（承包人）
由于本通知所述原因，通知你方对 工程项目应按下述要求进
行整改，并于 年 月 日前提交整改措施报告，确保整改的质量达到要求。
整改
原因
□施工质量经检验不合格
□材料、设备不符合要求
□未按设计文件要求施工
□工程变更
□
整改
要求
□拆除 □返工
□更换、增加材料、设备 □修补缺陷
□调整施工人员 □
□整改所发生费用由承包人承担
□整改所发生费用可另行申报
□
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理
部
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
现已收到整改通知，我方将根据通知要求进行整改，并按要求提交整改措施报告。
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人各 1份。
JL12 新增或紧急工程通知
（监理[ ]新通 号）
合同名称： 合同编号：
致：（承包人）
今委托你方进行下列不包括在施工合同内 新增/紧急工程
的施工，并于 年 月 日前提交该工程的施工计划和施工技术方案。正式变更指示
另行签发。
工程内容简介：
工期要求：
费用及支付方式：
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
现已收到 新增/紧急工程通知，我方将按要求提交该工程的施
工计划和施工技术方案。费用及工期要求将□同时/□另行提交。
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签署意见后，承包人、监理机构、发包人、设代
机构各 1份。
JL13 变 更 指 示
（监理[ ]变指 号）
合同名称： 合同编号：
致：（承包人）
现决定对本合同项目作如下变更或调整，你方应根据本指示于 年 月 日前提交
相应的和施工技术方案、进度计划。
变更项目名称
变更内容简述
变更工程量
变更技术要求
其他内容
附件：变更文件、施工图纸
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
接受变更指示，并按要求提交施工技术方案、进度计划。
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各
1份。
JL14 变更项目价格审核表
（监理[ ]变价审 号）
合同名称： 合同编号：
致：（承包人）
根据有关规定和施工合同约定，你方提出的变更项目价格申报表（承包[ ] 变价
号），经我方审核，变更项目价格如下。
序号 项目名称 单位 监理审核单价 备注
附注：
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写。审核后承包人、监理机构、发包人各 1份。
JL15 变更项目价格签认单
（监理[ ]变价签 号）
合同名称： 合同编号：
根据有关规定和施工合同约定，经友好协商，承包人对于 提
出的变更项目价格申报表（承包[ ] 变价审 号），最终确定变更项目价格如下。
序号 项目名称 单位 核定单价 备注
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
发包人：（全称及盖章）
负责人：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写。各方签字后，监理机构、发包人各 1份，承包人 2份，
办理结算时使用。
JL16 变 更 通 知
（监理[ ]变通 号）
合同名称： 合同编号：
致：（承包人）
根据□变更项目价格签认单（监理[ ]变价签 号）/□批复表（监理[ ]批复
号），你方按本通知调整价款和工期。
项目号 变更项目内容 单位
数量
(增＋或减－)
单价 增加金额(元) 减少金额(元)
合 计
合同工期日数的增加:
1．原合同工期(日历天) （天）。
2．本通知同意延长工期日数 （天）。
3.现合同工期(日历天) （天）。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程
监理部
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签字后，承包人 2份，监理机构、发包人各 1份。
JL17 暂停施工通知
（监理[ ]停工 号）
合同名称： 合同编号：
致：（承包人）
由于本通知所述原因，现通知你方于 年 月 日 时对
工程（编码）项目暂停施工。
工程暂停施工
原因
引用合同条款
或法规依据
停工期间要求
合同责任
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签字后，承包人、监理机构、发包人、设代机
构各 1份。
JL18 复 工 通 知
（监理[ ]复工 号）
合同名称： 合同编号：
致：（承包人）
鉴于暂停施工通知（监理[ ]停工 号）所述原因已经消除，你方可于 年
月 日 时起对 工程（编码）项目恢复施工。
附注：
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理
部
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
承包人：（全称及盖章）
签收人：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写，承包人签字后，承包人、监理机构、发包人、设代机
构各 1份。
JL19 费用索赔审核表
（监理[ ]索赔审 号）
合同名称： 合同编号：
致：（承包人）
根据有关规定和施工合同约定，你方提出的索赔申请报告（承包[ ]赔报 号），索赔
金额（大写） (小写 )，经我方审核：
□不同意此项索赔
□同意此项索赔，索赔金额为（大写） (小写 )。
附件：索赔分析、审核文件。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人、监理机构、发包人各 1份。
JL20 费用索赔签认单
（监理[ ]索赔签 号）
合同名称： 合同编号：
根据有关规定和施工合同约定，经友好协商，发包人、承包人原则同意监理机构签发的费用索
赔审核表（监理[ ]索赔审 号），最终索赔金额确定为（大写） (小
写 )。
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
发包人：（全称及盖章）
负责人：（签名）
日期： 年 月 日
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
总监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写。個各方签字后，监理机构、发包人各 1份，承包人 2
份，办理结算时使用。
JL21 工程价款月付款证书
（监理[ ]月付 号）
合同名称： 合同编号：
致：（发包人）
经审核承包人的工程价款月支付申请书（承包[ ]月付 号），本月应支付给承包人的
工程价款金额共计为（大写） （小写 ）。
根据施工合同约定，请贵方在收到此证书后的 天之内完成审批，将上述工程价款支
付给承包人。
附件：1.月支付审核汇总表。
2.
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
总监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本证书一式 份，由监理机构填写。发包人、监理机构各 1份，承包人 2份。办理结算
时使用。
JL21附表 1 月支付审核汇总表
（监理[ ]月总 号）
合同名称： 合同编号：
工程或费用名称
本月前累
计完成额
（元）
本月承包人
申请金额
（元）
本月监理机
构审核金额
（元）
监理审核意见 备注
合同单价项目
合同合价项目
合同新增项目
计日工项目
材料预付款
索赔项目
价格调整金额
延期付款利息
应
支
付
金
额
其他
应支付金额合计
工程预付款
材料预付款
保留金
违约赔偿
扣除金额
其他
扣除金额合计
月应支付总金额： 佰 拾 万 千 佰 拾 元 角 分
监理工程师 （签名） 日期 年 月 日
经审核， 年 月承包人应得到的支付金额共计为（大写） （小
写 ）。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工
程监理部
总监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写.发包人 1份，承包人 3份,监理机构 2份，作为月报及工
程价款月支付证书的附件。
JL22 合同解除后付款证书
（监理[ ]解付 号）
合同名称： 合同编号：
致：（发包人）
根据施工合同约定，经审核，承包人共应获得工程价款总价为（大写）
(小写 )，已得到各项付款总价为（大写）
(小写 )，现应支付剩余工程价款总价为（大写）
(小写 )。根据施工合同约定，请贵方在收到此证书后的 天
之内完成审批，将上述工程价款支付给承包人。
附件：1.合同解除相关文件。
2．计算资料、证明文件。
3．
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写。发包人、监理机构各 1份，承包人 2份,作为结算的附
件。
JL23 完工/最终付款证书
（监理[ ]付证 号）
合同名称： 合同编号：
致：（发包人）
经审核承包人的 □ 完工付款申请/□最终付款申请（承包[ ]付申 号），应支付给
承包人的金额共计为（大写） （小写 ）。
根据合同约定，请贵方在收到 □ 完工付款证书/□最终付款证书后的 天之内完成
审批，将上述工程款额支付给承包人。
附件：1.完工/最终付款申请书。
2.计算资料。
3.证明文件。
4.其他。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
总监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本证书一式 份，由监理机构填写。监理机构及发包人各 1份，承包人 2份，办理结算
时使用。
JL24 工程移交通知
（监理[ ]移交 号）
合同名称： 合同编号：
致（承包人）：
鉴于 工程已于 年 月 日通
过
□ 单位工程验收
□ 完工验收
根据有关规定和施工合同约定，可按本通知的要求，办理移交手续。
特此通知。
工程移交
日期
□请于 年 月 日办妥移交手续。
□
保修期起
算日期
□本工程保修期，自该工程的移交证书中写明的实际完工之日起算，保修期为
个月。
办理移交手续前应完成的工作项目：
1.
2.
3.
4.
监理机构：（全称并盖章）
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
承包人：（全称并盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本通知一式 份，由监理机构填写。承包人签字后，承包人、监理机构、发包人各 1份。
JL25 工程移交证书
（监理[ ]移证 号）
合同名称： 合同编号：
致：（承包人）
工程已按施工合同和监理机构的指示完成（该证书中注明的工程
缺陷和未完工程除外），并于 年 月 日经过 □ 完工验收/ □ 单位工程验收。根据
有关规定和合同约定，监理机构签发此工程移交证书。从本移交证书颁发之日开始，正式移交
给发包人。本工程的实际完工之日为 年 月 日，并从此日开始，该工程进入保
修期阶段。
附件：工程缺陷及未完工程内容清单及其实施计划
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本证书一式 份，由监理机构填写。监理机构及发包人各 1份，承包人 2份。
JL26 保留金付款证书
（监理[ ]保付 号）
合同名称： 合同编号：
致：（发包人）
经审核，现应支付给承包人的保留金金额共计为（大写） （小
写 ）。
根据施工合同约定，请贵方在收到该保留金付款证书后的 天之内完成审批，将上述工
程金额支付给承包人。
支付保留金已
具备的条件
□于 年 月 日签发工程移交证书
□于 年 月 日签发保修责任终止证书
保留金总金额 佰 拾 万 千 佰 拾 元 角 分
已支付金额 佰 拾 万 千 佰 拾 元 角 分
尚应扣留的金额
佰 拾 万 千 佰 拾 元 角 分
扣留的原因：
□ 施工合同约定
□ 未完工程或缺陷
□
保留金支付金
额
应支付金额
佰 拾 万 千 佰 拾 元 角 分
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监
理部
总监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本证书一式 份，由监理机构填写。监理机构及发包人各 1份，承包人 2份。办理结算
时使用。
JL27 保修责任终止证书
（监理[ ]责终 号）
合同名称： 合同编号：
致：（承包人）
鉴于 工程移交证书（监理[ ] 移证 号）中列出的未完工程
尾工和保修期内因施工质量造成的缺陷，已经于 年 月 日以前完工和处理完毕，并
由监理机构确认符合施工合同的约定。
依据合同和上述工程移交证书规定，本工程保修责任期 个月已于 年 月
日期满，特此通知。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
总理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本证书一式 份，由监理机构填写。承包人 2份，监理机构及发包人各 1份。
JL28 设计文件签收表
监理[ ]设收 号
合同名称： 合同编号：
致：润安监理公司桃园河治理工程监理部
本批报送图纸 张，文字报告和说明 张，见下表。
序号 设计文件名称 文图号 报送份数 备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
报送单位：（全称及盖章）
负责人：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
签收人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：一式 份，由报送单位填写。监理机构签收后，监理机构、发包人、报送单位各 1份。
JL29 施工设计图纸核查意见单
（监理[ ]图核 号）
合同名称： 合同编号：
施工图纸名称 图号
预核意见
监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
核查意见
监理机构：润安监理公司桃园河治理工
程监理部
总监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
注：1、本表一式 份，由监理机构填写。发包人、监理机构、图纸设计单位各 1份。
2、各图号可以是单张号或连续号或区间号。
JL30 施工设计图纸签发表
监理[ ]图发 号
合同名称： 合同编号：
致：（承包人）
本批签发图纸 件，文字报告和说明 件，见下表。
序号 施工设计图纸名称 文图号 发送份数 备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
总监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
今已收到监理签发图纸 张，文字报告和说明 张。
承包人：（全称及盖章）
签收人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签字后，监理机构、发包人、承包人、设计单
位各 1份。
JL31 工程项目划分报审表
（监理[ ]项分 号）
合同名称： 合同编号：
致：（发包人）
根据工程设计图纸和 规定，经与相关单位研究，建议该
工程项目划分为 个单位工程， 个分部工程， 个单元工程。
请审定。
附件：工程项目划分及编码一览表
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写。监理机构、承包人各 1份，发包人 2份。
JL32 施工月报表（ 年 月）
（承包[ ] 月报 号）
合同名称： 合同编号：
致：（发包人）
现呈报我方编写的 年 月监理月报，请贵方阅审。
随本监理月报一同上报以下附表：
1．完成工程量月统计表。
2．监理抽检情况月汇总表。
3．工程变更月报表。
4．其他。
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
今已收到 （监理机构全称）所报 年 月的监理月报及附件共 份。
发包人：（名称及盖章）
签收人：（签名）
日 期： 年 月 日
注：监理月报表一式 份，由监理机关填写。每月 5日前报发包人。发包人签收后，监理机构、
发包人各 1份。
JL32JL32
监监 理理 月月 报报
（监理[ ]月报 号）
年 第 期
年 月 日至 年 月 日
工程名称：
发包人：
监 理 机 构： （全称及盖章）
总监理工程师： （签名）
日 期： 年 月 日
JL32附表 1 完成工程量月统计表
（监理[ ]量统月 号）
合同名称： 合同编号：
序号
分部工程
名称
单元工程
名称
单元工程
编码
单位 工程量
本月完成
工程量
至本月已
累计完成
工程量
监理机构：（全称并盖章）
总监理工程师:（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写，作为监理存档及月报时使用。
JJL32附表 2 监理抽检情况月汇总表
（监理[ ]抽检月 号）
合同名称： 合同编号：
序
号
单元工程
名称
单元工程
编码
抽检
日期
抽检内容及方法 抽检结果 专业监理工程师
监理机构
（全称及盖章）
总监理工程
师
（签名）
日 期 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写，作为监理机构存档和月报时使用。
JL32附表 3 工程变更月报表
（监理[ ]变更月 号）
合同名称： 合同编号：
序号
变更工程名称
（编号）
变更文件
文、图号
工程变更内容 备 注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
监理机构
（全称及盖章）
总监理
工程师
（签名）
日 期 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写，作为监理机构存档和月报时使用。
JL33 监理抽检取样样品月登记表（ 年 月）
（监理[ ]样品 号）
合同名称： 合同编号：
样品
编号
来源 地点 部位 说明 容器编号 取样日期 试验地点 评论 备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
监理工程师 （签名） 填报日期 年 月 日
说明：本表供监理试验室取样签证使用。
JL34 监理抽检试验登记表
（监理[ ]试记 号）
合同名称： 合同编号：
序
号
样品编号
样品所在单
元工程名称
试验记录
编号
试验完成日期 实验负责人 备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
专业监理工程师 （签名） 填报日期 年 月 日
说明：监理机构试验实用表。
JL35 旁站监理值班记录
（监理[ ]旁站 号）
合同名称： 合同编号：
日 期 单元工程名称
单元工程
编码
班 次 天气 温度
现场施工负责人单位： 姓名：
现场人员数量及分类人员数量
人员 个 人员 个 人员 个
人员 个 人员 个 人员 个
人员情况
人员 个 其他人员 个 合计 个
主要施工机械名
称及运转情况
主要材料进场与
使用情况
承包人提出的
问题
曾对承包人下达
的指令或答复
施工过程情况
当班监理员：（签名） 现场承包人代表：（签名）
说明：本表单独汇编成册。
JL36 监理巡视记录
（监理[ ]巡视 号）
合同名称： 合同编号：
巡视范围
巡视情况
发现问题及
处理意见
巡视人：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表由监理机构填写，按月装订成册。
JL37 监理日记
（监理[ ]日记 号）
合同名称： 合同编号：
天气： 气温： 风力： 风向：
人员、材料、
施工设备动态
主要施工内容
存在的问题
承包人处理意
见及处理措施、
处理效果
监理机构签发
的意见、通知
会议情况
发包人的要求
或决定
其他
记录人：（签名）
日期： 年 月 日
责任监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表由监理机构填写，按月装订成册。
JL38
监 理 日 志
（监理[ ]日志 号）
工程名称：
合同编码：
发 包 人：
承 包 人：
监理机构： （全称及盖章）
总监理工程师： （签名）
监理日志
填写人： 日 期： 年 月 日
天气 白天 夜晚
施工部位、
施工内容、
施工形象
施工质量检验、
安全作业情况
施工作业中存
在的问题及处
理情况
承包人的管理
人员及主要技
术人员到位情
况
施工机械投入
运行和设备完
好情况
其他
说明：本表由监理机构指定专人填写，按月装订成册。
JL39 监理机构内部会签单
（监理[ ]内签 号）
合同名称： 合同编号：
事由
会签内容
依据、参考文件
会签部门 部门意见 负责人签名 日期
1
2
3
4
（责任监理工程师意见）
责任监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
说明：在监理机构作出决定之前需内部会签时，可用此表。
JL40 监理发文登记表
（监理[ ]监发 号）
合同名称： 合同编号：
序
号
文件名称 文号 发文时间 份数 签发人 收文时间 签收人
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
填报人 （签名） 填报日期 年 月 日
说明：本表一式 份，报总监理工程师 1份，存档 1份。
JL41 监理收文登记表
（监理[ ]监收 号）
合同名称： 合同编号：
处理记录
序
号
发文件单位 文件名称 文号 发文时间 收文时间
文件处理责任
单位或责任人 文号 回文时间 处理内容
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
填报人 （签名） 填报日期 年 月 日
说明：本表一式 份，报总监理工程师 1份，存档 1份。
JL42 会 议 纪 要
（监理[ ]纪要 号）
合同名称： 合同编号：
会议名称
会议时间 会议地点
会议主要议题
组织单位 主持人
参加单位
1．
2．
3．
主要参加人员
（签名）
会议主
要内容
及结论
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表由监理机构填写，，签字后送达与会单位；全文纪录可加附页。
JL43 监理机构联系单
（监理[ ]联系 号）
合同名称： 合同编号：
致：
事由：
附件：
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
被联系单位签收人：（签名）
日 期： 年 月 日
注：本表作为监理机构对发包人、承包人联系时使用。
JL44 监理机构备忘录
（监理[ ]备忘 号）
合同名称： 合同编号：
致：
事由：
附件：
监理机构：润安监理公司桃园河治理工程监理部
总监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表用于监理机构就有关建议未被发包人采纳或有关指令未被承包人执行的书面说明。
JL06 监 理 通 知
（东江监理[2006]通知 03号）
合同名称： 合同编号：
致：
事 由：
通知内容：
监 理 机 构：
总监理工程师：
日期： 2006年 2 月 15日
承包人：
签收人：
日 期： 年 月 日
抄送：
