受理编号：
受理日期： 年 月 日
汕 头 市 保 健 食 品 经 营 企 业 卫 生 许 可 证
申 请 表
申报人
汕头市食品药品监督管理局制
填 表 说 明
一、填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的
义务。仔细阅读表格下“备注”的内容，按照要求填写。
二、表一、表二、表三由申请人填写。
三、《申请表》封面的“受理编号”、“受理时间”由受理机关填写。
四、申请人是企业法人单位的，在《申请表》内须加盖单位公章。
五、其它需提供的申报材料，请使用 A4 型纸打印或复印，按顺
序装订成册。
六、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。
七、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真
填写。
八、申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。
申 请 事 项
申 报 人 / 单 位
所 属 行 政 区
证 件 类 型
证 件 号 码
联 系 人
固 话 电 话 传 真 电 话
移 动 电 话 电 子 邮 件
联 系 地 址 邮 编
申 请 单 位 保 证 书
本单位所填报内容及提供的经营场地、仓储等资料均真实、可靠。
如有虚假，愿承担有关法律责任。
申请单位盖章： 法定代表人 签字：
（或负责人）
年 月 日 年 月 日
表一：
申请人提交材料目录
（请在所提交材料前的□内打√）
序号 文件名称
1 □ 《保健食品经营企业卫生许可证》申请表
2 □ 法定代表人或企业负责人的身份证复印件
3 □ 企业对专职或兼职卫生管理人员的任命文件
4 □ 经营人员的健康证明文件复印件（区县级以上医疗卫生机构的体检记录
或健康证）
5 □ 经营场所、仓库平面图
6 □ 经营场所、仓库的《房屋租赁合同》复印件（必须是经申请人签署）
□ 经营场所、仓库为自有物业的，提交房屋产权证明文件复印件
7 □ 工商行政管理部门出具的企业名称证明文件复印件（如：《企业名称预
先核准通知书》、《营业执照》等）
8 □ 对提交材料真实有效的声明
提交的其他相关材料：
表二：
保健食品经营企业基本情况
注：企业的专职或兼职卫生管理人员，请在“经营人员情况”的“职务或岗位”栏目
企业名称
注册地址 邮政编码
经营地址 邮政编码
法定代表人 企业负责人
拟经营类型
经营场所面积 营业用面积 平方米；仓用面积 平方米。
序号 名称 数量 序号 名称 数量
设施
设备
目录
总数： 人
序号 姓名 职务或岗位 学历 职称
经营
人员
情况
中 注 明 。
表三：
保健食品卫生和质量管理制度目录：
表四：
《保健食品经营企业卫生许可证》审核意见
现场
检查
验收
意见
验收组 姓名（签名） 时间
组长 年 月 日
组员 年 月 日
《保健食品经营企业卫生许可证》批准事项：
企业名称
经营地址
企业法定代表人
企业负责人
经营方式
许可证编号
许可证有效期
科室
审核
意见
签名： 年 月 日
局领
导审
批意
见
签名： 年 月 日
