医院护理应急预案与处理流程教材.doc

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医院护理应急预案与处理流程 目 录 一、管理流程 1、安全给药工作流程……………………………………………………1 2、药物不良反应处理流程………………………………………………1 3、用药错误应急预案及流程……………………………………………2 4、临床输血流程…………………………………………………………3 5、护理不良事件报告流程………………………………………………4 6、关键环节患者身份是不流畅…………………………………………5 7、患者坠床或跌倒伤情认定处理流程…………………………………5 8、手术患者术前转运交接流程…………………………………………6 9、手术患者术后转运流程………………………………………………7 10、围术期术前处理流程图……………………………………………8 11、围手术期术中处理流程……………………………………………9 12、围手术期术后处理流程……………………………………………10 13、急诊危重患者转送流程……………………………………………11 14、危重患者转运交接流程……………………………………………12 15、危重患者服务流程…………………………………………………13 16、封存输液、输血、注射等引起不良反应实物的流程……………14 17、封存患者病历流程…………………………………………………15 18、产房护理管理流程…………………………………………………16 19、血液透析室护理管理流程…………………………………………17 20、急诊科护理管理流程………………………………………………18 21、手术室护理管理流程………………………………………………19 22、消毒供应中心管理流程……………………………………………20 二、应急预案 1、急危重症患者的抢救应急处理预案及流程………………………21 2、发生差错的应急处理预案及流程…………………………………22 3、突发公共卫生事件应急预案及处理流程…………………………23 4、患者猝死的应急处理预案及流程…………………………………25 5、患者有自杀倾向的应急处理预案及流程…………………………26 6、患者自杀后的应急处理预案及流程………………………………27 7、患者坠床/跌到的应急处理预案及流程……………………………28 8、患者不假外出（或失踪）的应急处理预案及流程………………30 9、患者发生误吸的应急处理预案及流程……………………………32 10、患者出现躁动的应急预案有流程…………………………………34 11、患者出现精神症状的应急处理预案及流程………………………35 12、普通病房发现传染病患者的应急处理预案及流程………………36 13、中心负压突然中断的应急处理预案及流程………………………38 14、中心供氧突然中断的应急处理预案及流程………………………39 15、停水和突发停水时的应急预案及处理流程………………………40 16、停电和突然停电时的应急预案及处理流程………………………41 17、失窃时的应急预案及处理流程……………………………………42 18、火灾时的应急预案及处理流程……………………………………43 19、地震时的应急预案及处理流程……………………………………44 20、护理职业暴露应急预案及处理流程………………………………45 21、患者突然发生病情变化时的应急预案及处理流程………………46 22、术后患者出现出血倾向时的应急预案及处理流程………………47 23、患者气管切开导管脱落紧急预案及处理流程……………………48 24、使用呼吸机过程中突然断电时的应急预案及处理流程…………50 25、使用过程中输液泵、监护仪等仪器出现故障时的应急预案及处理流 程 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 5 1 26、护理投诉应急预案及处理流程……………………………………52 27、遭遇暴徒的应急预案及处理流程…………………………………54 28、遭遇暴徒的应患者发生压疮的应急预案及处理流程……………55 三、护理操作并发症的预防及处理流程 1、皮内注射发生局部组织反应的预防及处理流程…………………56 2、皮内注射发生虚脱的预防及处理流程……………………………57 3、皮下注射发生出血的预防及处理流程……………………………58 4、皮下注射发生低血糖反应的预防及处理流程……………………59 5、肌肉注射发生针头弯曲或针体折断的预防处理流程……………60 6、肌肉注射发生神经性损伤的预防处理流程………………………61 7、静脉注射发生药液外渗性损伤的预防及处理流程………………62 8、静脉注射发生静脉炎的预防及处理流程…………………………64 9、动脉抽血发生皮下血肿的预防及处理流程………………………65 10、动脉抽血发生穿刺口大出血的预防及处理流程…………………66 11、患者发生输液反应的处理预案及流程……………………………66 12、患者发生空气栓塞的处理预案及流程……………………………68 13、输液/输血过程中出现肺水肿的应急处理预案及流程…………70 14、患者发生化疗药品外渗的应急处理预案及流程…………………72 15、药物过敏性休克的应急处理预案及流程…………………………74 16、患者发生输血反应的处理预案及流程……………………………76 17、口腔护理发生窒息的预防及处理流程……………………………77 18、口腔护理发生吸入性肺炎的预防及处理流程……………………79 19、鼻饲管鼻饲发生胃食管返流、误吸的预防及处理流程…………79 20、鼻饲管鼻饲发生胃出血的预防及处理流程………………………80 21、鼻饲管鼻饲发生鼻、咽、食道粘膜损伤和出血的预防及处理流 程………………………………………………………………………81 22、氧气吸入发生氧中毒的预防及处理流程…………………………82 23、氧气吸入发生二氧化碳麻醉的预防及处理流程…………………83 24、导尿操作发生尿路感染的预防及处理流程………………………84 25、导尿操作发生尿道出血的预防及处理流程………………………85 26、导尿操作发生虚脱的预防及处理流程……………………………86 27、导尿管留置发生尿潴留的预防及处理流程………………………86 28、导尿管留置发生导尿管拔出困难的预防及处理流程……………87 29、导尿管留置发生引流不畅的预防及处理流程……………………88 30、洗胃操作发生急性胃扩张的预防及处理流程……………………89 31、洗胃操作发生上消化道出血的预防及处理流程…………………90 32、洗胃操作发生急性水中毒的预防及处理流程……………………91 33、洗胃操作发生吸入性肺炎的预防及处理流程……………………92 前 言 护理工作是医院医疗工作的重要组成部分，广大护理工作者在协助 临床诊疗、救治生命、促进康复、减轻痛苦及促进医患和谐等方面承担 了大量的工作，做好预防和处置各类突发事件和临床应急事件的思想准 备、组织准备、物质和技术准备，建立健全预警体系和应急机制，对于 提高预防和处置突发事件的能力，预防和减少各类突发公共卫生事件造 成的损失，保障患者的生命财产安全，具有十分重要的意义。 为加强护理工作管理、规范护理行为、强化防范事故的责任意识， 保证护理安全，使护理工作科学化、程序化，培养、提高护理人员的综 合专业技能，编写了这本《医院护理管理流程与应急预案》，本书分为护 理管理流程、护理应急预案和常用护理操作并发症的预防及处理三部分， 着重提高护理人员对各类突发事件的识别和处理能力，突出应急护理的 可操作性及实用性。 由于受时间及理论水平、实践经验等因素的限制，本书疏漏及不当 之处在所难免，请各位护理人员在阅读和使用过程中，提出宝贵意见！ 第一章 管理流程 安全给药工作流程 药物不良反应处理流程 患者用药过程中或用药后出现异常情况 立即停止用药、保存好相关药品、物品 通知医生、护士长，积极进行临床救治 做好相关记录，按不良事件上报 及时组织讨论，制定整改措施 医生下达用药医嘱 护士处理医嘱，核对无误并签字 药师审核用药医嘱，药房摆药 送药至病房或到药房取药、并核对 按药品管理使用规定配置、贮存 有效识别患者，给药做到三查八对一注意 用药后观察药物作用及不良反应，做好护理反应 合理安排给药顺序，准时给药以达到有效治疗目的 用药错误应急预案及流程 1.立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，更换其它液体和输液器。 2.报告护士长、主管医师，遵医嘱用药。 3.情况严重者就地抢救，必要时心肺复苏，口服者清除胃内容物。 4.严密观察，记录生命体征、一般情况和抢救经过。 5.保留输液器和药物以备送检。 6.患者和家属有异议，立即按有关程序对药物进行封存。 7.上报护理不良事件。 流程： 临床输血流程 发现用药错误 立即停止用药，更换液体、输液器，口服者清除胃内 容物 报告护士长、主管医生，遵医嘱用药 情况严重者就地抢救，必要时心肺复苏 严密观察，记录生命体征、一般情况和抢救经过 保留输液器和药物，患者和家属有异议，立即按有关程序对药 物进行封存 上报护理不良事件 护理不良事件报告流程 根据医嘱配血 按输血申请单到床旁核对患者相关信息 确认患者身份，采集血样 专人将受血者血样与输血申请单送输血科 取血：取血者与发血者共同查对配血单与血液制品袋上的所有信息一致， 检查血液质量 输血前查看医嘱，双人交叉核对配血单与血液制品袋上的所有信息是否 一致，检查血液质量 输血时床边双人核对，确认患者身份， 执行“三查十一对” 输血前后用 %氯化钠注射液冲洗输血管道，输注速度应先慢后快，并 根据患者年龄、病情及血液制品输注要求等进行调整，严密观察受血者 有无输血反应 输血后血袋按相关规定处理 评估输血过程，做好输血记录 关键环节患者身份识别流程 护理不良事件 警讯事件不良后果事件未造成后果事件隐患事件 护士主动上报 当事人立即 报告护士长 积极采取救治措施， 立即通知护士长、上 级医生、科主任 积极采取救治措施， 立即通知护士长、上 级医生、科主任 护士长分析、记录、 科室留存 护士长 12 小时内 报护理部 同时报告护理部、医 务科（夜间为医疗总 值班） 同时报告护理部、医 务科（夜间为医疗总 值班） 共性问题及时 报告护理部 科室召开不良事件分析会，提出改进意见或方案 24-48 小时内填定护理不良事件报告表上交护理部 组织护理质量管理委员会讨论、分析、提出系统改进意见 向科室反馈 上报医院主管领导 实施改进措施，跟踪验证 护理质量安全管理委员会及科室 存档 护理部 主动及 时报告 并向科 室发出 预警 患者坠床或跌倒伤情认定处理流程 手术患者术前转运交接流程 患者 佩戴腕带，建立床头卡 ， 及时更改信息 转运、接收时 至少选择 2 种识别 途径【双向式询问 核对（开放式询问 核对）、腕带核对、 床尾（头）卡核对、 病历夹核对、注射 座位单核对】核对 患者姓名、床号或 年龄（性别） 门急诊患者至 病房、手术室 手术室与病房、 双向转运 病房、与产房 双向转运 病房患者至 （病房） 通过腕带（双向 式核对）、住院手 续/病历本核对 患者姓名、年龄 （性别） 通过腕带（双向 式核对）、病历夹 或床头卡核对患 者姓名、年龄（性 别） 通过腕带、核对 母亲姓名、床号 和新生儿性别 通过腕带（双向 式核对），病历夹 核对患者姓名、 住院号 确认病人身份，并做好交接与记录 各类诊疗操作前 患者坠床或跌倒 合理安置患者 监测生命体征，进行必要的体格检查 医生对患者伤情做出认定 必要时请相关科室医生会诊 护士认真据实记录经过、伤情与抢救记录并做好交班 按护理不良事件逐级上报 通知医生及家属 如患方不认同伤 情判定结果，可通 过法律程序 手术患者术后转运流程 ///...... 手术结束送患者返回病房 护士与麻醉医生，手术医生床旁交接（确认患者身份） 将患者搬运至病床，根据麻醉方式给予相应的体位 检查患者意识，遵医嘱给予心电监护、吸氧等 测量生命体征、血氧饱和度 查看患者皮肤、伤口、液体、引流管等，并固定各管道 与麻醉医生、及手术医生进行 床边交接麻醉、及手术方式、术中情况、术后注意事项，并交 接物品 调节输液速度 宣教术后注意事项 执行医嘱 完成相关护理记录 手术室工作人员至病区接患者 护士携拟手术患者病历 与手术室工作人员核对手术核对单后至床边 （确认患者身份） 核对床号、姓名、皮肤准备及手术部位 标识情况等，嘱患者排尿、取下假牙、首饰等物品 在核对单上签名，与手术室工作人员 交接病历、药物等 手术室工作人员接患者入手术室 嘱家属在手术患者家属等待区等待 围术期术前处理流程图 医生开出手术医嘱 主班处理医嘱 进行术前健康宣教 对病人及家属进行评估 通知责任护士 术前准备工作（备皮、皮试、换病号服等） 书写交班报告 与小夜班护士交班 再次对病人及家属进行评估 完成术前晚准备工作 必要时补充做健康宣教 评估病人术前状态，测 T、P、R、BP 观察病人夜间情况 与夜班护士交班 协助病人更换衣裤，做好贵重物品保管 与手术室护士核对腕带、术前用药、病历资料等交 班 按医嘱给予术前用药，完成术前准备 做好病人回病房准备 围手术期术中处理流程 术中护理 仔细核对病人、术前准备情况及术中所需用品准 备，确认无误后将病人接至手术室。 病人进入手术间后，与手术医生、麻醉医生一起 对病人进行三方核查，并填写手术安全核查表， 签名。 协助麻醉医生进行麻醉，根据手术需要固 定好体位，做好准备工作。 巡回护士 手术切皮前再次进行三方核 查，确认无误。 观察病人生命体征，及时处理各种紧急情况， 满足术中所需，做好手术记录。 关闭体腔前、后，手术结束前，共同清点用物，及时记录。 器械护士 病人进入手术间后，开启无 菌包及所需用物，提前洗手 上台，铺好无菌器械桌。 主动配合手术医生进行手术， 监督术中无菌操作情况，及 时补充术中所需，确保手术 顺利进行。 协助手术医生包扎伤口 常规用物准备：准备术中所 需器械包、敷料、药品、一 次性物品等。 协助手术人员消毒铺巾，调整灯光，穿好 手术衣，做好手术准备。 巡回、器械护士共同清点器械、纱布、缝针、物品等，及时记录。 管理台上物品，确保术中用 物清点无误，防止异物遗留 体腔， 完善手术记录，送病人至复苏室或病室，对 病人一般情况、各种引流管、皮肤情况和病 人物品等进行交接，签字确认后方可离开。 整理手术间及用物。 提前 30min 打开层流，调节合适的温湿度。常规用 物准备；准备术中所需仪器设备并检查其性能。 清点手术器械无误交由供应室 处理 围手术期术后处理流程 病 房 护 士 和 麻 醉 师 交 接 病 人 ， 以 及 各 种 物 品 ， 测 量 生 命 体 征 并 记 录 ， 在 手 术 患 者 交接单上签字。 病 人 返 回 病 房 病情 观察 心理护理、健康教育和饮食康复指导 （2）保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物， 遵医嘱给予氧气吸入。 （1）遵医嘱给予心电监护，监测生命体征并记 录，发现异常及时报告医生，并配合医生进行抢 救与治疗。 尽量平稳，减少振动，注意保护伤口、引流管、 输液管，防止滑脱或受污染。然后根据患者的麻 醉方式以及手术部位选择合适体位。 术后并发症的预防和护理 （4）管道护理：保持各种引流管的通畅，定时挤 压引流管，防止扭曲、受压、阻塞，妥善固定防止 脱落，及时观察引流液的性质和量并记录。 病人的 搬运与 体位 做好术后护理评估，内容：手术情况（手术方式、术 中出血、输血、麻醉等）；神志、生命体征情况；疼痛 及症状管理、切口引流情况；自理能力和活动耐受力； 营养状况；心理状态；用药情况，药物的作用及副作用； 安全管理。 （3）观察手术伤口有无渗血、渗液，敷料有无 脱落及感染等情况。保持伤口部位的清洁干燥。 遵医嘱给予术后相应的治疗。 术 后 评 估 做好专科护理记录，严格床边交接班 急诊危重患者转送流程 急诊危重患者住院手续办理后，护士核对患者信息、登记 通知转入病区（手术室），并告知患者病情、目前治疗及仪器使用情况 准备相关转送用品（氧气、输液泵、简易呼吸器、急救药品、监护仪等） 评估病情、核对各项治疗；规范填写急诊转送患者记录 生命体征 是否平稳 否 即刻就地抢 救，平稳后 再行转运 是 由护士、家属、工勤人员共同转送 病情严重者由医生、护士、工勤人员、家属共同转送 转送途中密切监测生命体征、意识、输液、导管、各仪器 运转等情况 急诊护士与转入病区（手术室）护士进行交接 连接各种仪器、设备、固定导管、调节输液速度 观察患者生命体征、意识 交接患者皮肤、管路、输液、治疗、药物过敏史等 根据转送记录内容进行，交接并签字确认 危重患者转运交接流程 危重患者转运至病房、手术室 转出、转入医生/护士进行交接（确认患者身份） 执行医嘱 做好护理记录 为患者连接各种仪器、 设备 交接并观察患者皮肤、输液、 管道等情况 根据转科（送）护理记 录内容地蚝书面交接 观察生命体征、意识及 各仪器运转情况 固定导管，调节输液速 度 双方确认 并签名 危重患者服务流程 评估病情（神志、瞳孔、监 测生命体征、疼痛、皮肤、 排泄物、自理能力等情况） 安置抢救室，适宜 卧位，通知医生 根据病情给予吸氧、吸痰、心电监护开通 静脉通路、做好应急准备 遵医嘱及时协助诊治，遵医 嘱正确用药、治疗和护理 评估患者，了解病情、治疗方案及自理能力 制定护理计划，落实各项护理措施，评价实施效果 及时调整护理计划，并组织实施 按交接班制度，认真交接并记录 危重患者 封存输液、输血、注射等引起不良反应实物的流程 封存患者病历流程 疑似输液、输血、注射等引起不良反应 医、患双方当场保存实物，注明 使用日期、时间、药物名称、给药途径等 科室报告医务科、血库（药械办），夜间 报告医院总值班、护士长报告护理部 医务人员、患者、家属或委托人共同在场，封存现场实 物，封口骑线处，双方签字盖章，注明封存日期、时间、地点 封存实物由医务科保管 由医、患双方共同指定具有 法律效力的检验机构进行检 验，若双方无法指定时，由 上一级卫生行政部门指定 通知医院输血科人员到场， 联系供血机构派人员到场 封存标本启封时，医、患双方当事人共同在场 需检验实物 血液制品 出现医疗争议，患者或代理委托人提出封存病历申请 医务人员及时准确记录患者病情、治疗护理情况（如遇抢救患 者，在抢救结束 6 小时内据实补记）。严禁伪造病历或对病历 进行涂改，保管好病历，以防丢失 科室报告医务科，夜间报告院总值班。护士长报告护理部 医疗机构或其委托人，患者或其代理人在场的情况下，对病历 共同进行确认，签封病历复制件 封存病历复制件交由医务科保管，封存后的病历原件可以继续 记录和使用 开启封存病务应当在签封各方在场的情况下实施 产房护理管理流程 护理质量与安全管理委员会 护理部 产 房 护理质 量监控 患者安 全管理 消毒感 控管理 严格资 格准入， 依法执 业，明确 岗位职 责及工 作标准； 定期进 行专业 培训及 考核 护理教 学科研 管理 制度 建设 物品专 人管理， 位置固 定，定期 检查，及 时补充、 维修及 保养，处 于完好 备用状 态，并做 好登记 人力资源 管理和培训 训 设备物 品管理 成 立 质 控小组， 进 行 质 量自查， 针 对 上 级 质 控 结 果 进 行整改， 定 期 评 价，持续 改 进 工 作 质量 建立专 科急救 预案；严 格遵守 助产技 术规范， 落实跌 到与坠 床防范 制度，做 好新生 儿信息 确认 严格执 行产房 医院感 染管理 制度，胎 盘、死婴 死胎管 理制度； 产程处 理严格 遵守无 菌技术 操作原 则 按要求 完成护 理临床 教学任 务；定期 组织学 习专科 新知识 新进展， 开展护 理科研 建 立 健 全 专 科 护 理 工 作制度、 岗 位 职 责、护理 常规、操 作规范、 抢 救 预 案、工作 标 准 及 奖 惩 条 例等 血液透析室护理管理流程 护理质量与安全管理委员会 员会 护理部 血液透析中心（室） 护理质 量监控 患者安 全管理 消毒感 控管理 实 行 资 格、技术 能 力 准 入管理； 按 岗 位 需 求 合 理排班； 分 层 次 使 用 护 士；定期 进 行 专 业 培 训 及考核 护理教 学科研 管理制 度 建设 仪 器 设 备 药 品 处 于 完 好 备 用 状态，设 立 专 人 专 岗 负 责申购、 登记、保 养、报修、 报 废 等 工作 人力资源 管理和培训 设备物 品管理 成 立 质 控小组， 进 行 质 量自查， 针 对 上 级 质 控 结 果 进 行整改， 定 期 评 价，持续 改 进 工 作 质量 健全各项 专科应急 预案；执 行血液透 析操作规 范，预防 透析相关 并发症， 做好跌倒、 坠床、导 管脱落等 风险防范 落实专 科感染 管理，做 好工作 人员职 业防护 措施，做 好各项 指标的 监测并 登记 按要求 完成护 理临床 教学任 务；定期 组织学 习专科 新知识 新进展， 开展护 理科研 建 立 健 全 专 科 护 理 工 作制度、 岗 位 职 责、护理 常规、操 作规范、 抢 救 预 案、工作 标 准 及 奖 惩 条 例等 急诊科护理管理流程 护理质量与安全管理委员会 护理部 急诊科 护理质 量监控 患者安 全管理 消毒感 控管理 实 行 资 格 准 入 管理；人 员 结 构 合理；定 期 进 行 专 业 培 训 及 考 核，具备 急 救 技 能，熟练 操 作 抢 救仪器 护理教 学科研 管理制 度 建设 抢 救 仪 器 设 备 药 品 处 于 应 急 备 用 状 态，完好 率 100%， 专 人 保 养维护， 并 做 好 记录 人力资源 管理和培 训 设备物 品管理 成 立 科 室 质 控 小组，进 行 质 量 自查，针 对 上 级 质 控 进 行整改， 定 期 评 价，持续 改 进 工 作质景 制 定 各 种 突 发 应 急 预 案，落实 患 者 抢 救、转科 ／ 转 运 交 接 制 度、患者 身 份 识 别、安全 告 知 制 度等 严 格 执 行 医 院 感 染 管 理制度； 对 传 染 病、疑似 传 染 病 及 特 殊 感 染 患 者 及 时 隔离，并 按 规 定 上报 按要求 完成护 理临床 教学任 务；定期 组织学 习专科 新知识 新进展， 开展护 理科研 建 立 健 全 专 科 护 理 工 作制度、 岗 位 职 责、护理 常规、操 作规范、 抢 救 预 案、工作 标 准 及 奖 惩 条 例等 手术室护理管理流程 护理质量与安全管理委员会 员会 护理部 手 术 室 护理质 量监控 患者安 全管理 消毒感 控管理 规 范 护 士 资 质 管理，明 确 岗 位 职 责 及 工 作 标 准；分层 次 使 用 护士；定 期 进 行 专 业 培 训 及 考 核 护理教 学科研 管理制 度 建设 规 范 手 术 室 固 定设施、 仪 器 设 备、手术 器械、耗 材 的 使 用 与 管 理，定期 维护，并 作 好 记 录 人力资源 管理和培 训 设备物 品管理 成 立 科 室 质 控 小组，进 行 质 量 自查，针 对 上 级 质 控 结 果 进 行 整改，定 期评价， 持 续 改 进 工 作 质量 实 行 术 前访视， 落 实 患 者 安 全 核查、器 械 清 点 及 标 本 管 理 等 制度，做 好 患 者 身份、手 术 部 位 识别 严 格 执 行 手 术 室 医 院 感 染 管 理制度； 做 好 职 业防护： 各 类 物 品 按 国 家 消 毒 技 术 规 范执行 按 要 求 完 成 护 理 临 床 教 学 任 务；定期 组 织 学 习 专 科 新 知 识 新进展， 开 展 护 理科研 建 立 健 全 专 科 护 理 工 作制度、 岗 位 职 责、护理 常规、操 作规范、 抢 救 预 案、工作 标 准 及 奖 惩 条 例等 消毒供应中心管理流程 护理质量与安全管理委员会 员会 护理部 消毒供应中心 护理质 量监控 患者安 全管理 消毒感 控管理 严 格 资 格 准 入 制度，专 科 培 训 并 持 证 上岗；合 理 配 置 护 士 和 工 勤 人 员，定期 培 训 并 考核 护理教 学科研 管理制 度 建设 仪 器 设 备 设 专 人负责， 定 期 保 养 和 检 修；各类 用物、监 测 材 料 等 符 合 国 家 相 关 标 准 要求 人力资源 管理和培训 设备物 品管理 成 立 科 室 质 控 小组，进 行 质 量 自查，针 对 上 级 质 控 结 果 进 行 整改，定 期评价， 持 续 改 进 工 作 质量 健 全 各 项 应 急 预案；安 全 操 作 设备；严 格 执 行 国 家 消 毒 供 应 中 心 三 个规范， 确 保 灭 菌 合 格 率 达 100% 严 格 落 实 专 科 感 染 管 理 制 度 及规范： 定 期 做 好 灭 菌 器 效 能 及 无 菌 物 品 的 监 测 并 按 规 定 存档 按 要 求 完 成 护 理 临 床 教 学 任 务；定期 组 织 学 习 专 科 新 知 识 新进展， 开展 护 理 科 研 建 立 健 全 专 科 护 理 工 作制度、 岗 位 职 责、护理 常规、操 作规范、 工 作 标 准 及 奖 惩 条 例 等 第二章 应急预案 急危重症患者的抢救应急处理预案及流程 一、处理预案 1、住院患者突然发生病情变化或急诊入院危重患者，护士应立即通 知值班医生及在科其他医护人员协助准备急救器材、药品共同进行抢救。 2、医生未到达之前，护士应守护患者，评估病情，实施必要急救措 施。 3、医生到达后积极配合医生进行抢救，执行口头医嘱时要做到“听、 问、看、补。 4、通知上级医生，必要时通知护士长组织抢救。遇重大抢救或特殊 人员抢救，及时报告科主任、护理部及医务科医值班人员。 5、通知患者家属，安抚家属情绪。 6、妥善安置同病室患者或用屏风遮挡保护。 7、注意维持科室工作秩序。 8、做好病情观察及抢救过程记录。 9、抢救结束及时整理补充急救器材、药品。 二、处理流程 发生差错的应急处理预案及流程 一、应急预案 1.发现自已或别人发生事故，立即报告护士长或当班高年资护士，评 估是否直接对患者造成不良影响，判断能否立即补救。 通知患者 家属 安抚家属 情绪 重大或特殊人员抢救， 及时报告科室主任及 护理部、医务科 做好病情观察及 抢救过程记录 住院患者突然发生病情变化或急诊入院危重患者 守护患者，快速评估病情， 实施必要急救措施 通知值班医生及在科其 他医护人员共同抢救 配合医生 进行抢救 通知上级医生，必要 时通知护士长 妥善安置同室患 者或用屏风遮挡 注意维持病区工 作秩序 抢救结束及时整理，补充急救器材，药品 2.如未对患 者造成直接影响，积极采取补救措施纠正错误。 3.若可能对患者病情或治疗造成不良影响，立即报告医生（必要时报 告上级医生或科主任），及时采取适当处理措施，将可能造成的损害降到 最低和度。 4.做好交接班，加强病情观察，有一场情况及时通知医生处理，必要 时报告护士长。 5.护士应保持镇静，尽量避免惊动患者造成患者及家属精神紧张。 6.若患者用家属提出疑问，真诚道歉，耐心解释存在问题用已采取针 对处理措施，安抚紧张情绪。 7.上报不良事件。 二、处理流程 执行医嘱 做好护理记录 立即采取补救措施，纠正错误 填报不良事件报告表 发生差错 报告护士长或当班高年资护士 组织讨论总结教训制定改进措施实施 对患者及家属的质疑 给予适当的解释 有 无 对 患 者 造 成 不 良 影 响 报告医生，积极处理， 将损害降到最低必要时由科室领导解 释事件 按规定做相关记录 有 无 突发公共卫生事件应急预案及处理流程 一、突发公共卫生事件 （一）对于各种科室进行的重大抢救活动应及时向医院有关部门及 向院领导报告，以便医院能及时掌握情 况、协调各方面的工作，更好 地组织力量进行及时有效的抢救和治疗。 （二）对突发公共卫生事件或涉及灾害事故发生的时间、地点、伤 亡人数及分类，伤亡人员的姓名、性别、 年龄、致伤、死亡的原因，伤 病员的病情、预后，采取的医疗措施等，要详细报告。 二、处置措施 （一）医务科、护理部、院值班接到报告后应在 10 分钟内向院领导 报告。 （二）根据突发事件中的伤病员来院救治情况，医务科、护理部或 院值班及时组织、协调人员增援。 三、处理流程见下图。 患者猝死的应急处理预案及流程 一、处理预案 1、发现患者猝死，立即就地开始进行胸外心脏按压、开放气道、口 对口人工呼吸。嘱他人通知值班医生及其他在科医务人员携急救器材、 发生重大公共卫生事件参加抢救 医务人员上报 报告医务科，夜间或节假日报告院值班 护理部 及时组织、协调人员增援 大内科护士长 大外科护士长 向医院领导报告 组织协调内科 护理人员增援， 做好病人入院 的应急准备 组 织 协 调 外 科 护理人员增援， 做 好 病 人 入 院 的应急准备 手术供应主任 组织人员做好手术供应准备 药品共同抢救。 2、医生及其他医务人员到达后，更换人员继续行胸外心脏按压，同 时配合医生积极采取电击除颤、气囊面罩或气管插管人工呼吸、建立静 脉通道，静脉注射肾上腺素等进一步抢救措施。 3、通知上级医生（必要时报告科主任）、护士长组织抢救，必要时 联系其他科室协助抢救或报告医务科组织相关科室共同抢救。 4、尽量将同病室患者暂时安排至其它病室继续治疗，治疗操作时注 意严格查对制度。 5、通知患者家属，安抚家属情绪。 6、抢救有效，患者心跳、呼吸恢复，行复苏后支持治疗。 7、抢救 30 分钟以上（药物过量、低温、过敏等原因引起者应延长 抢救时间）。患者呼吸、心跳仍无恢复迹象，由医生向家属告知情况后停 止抢救。 8、征得家属同意后进行尸体料理，将尸体移送太平间。 9、做好病情及抢救过程记录。 10、抢救结束及时整理补充急救器材、药品。 11、向医务科汇报患者抢救情况及结果。 二、处理流程 发现患者猝死 立即就地进行 心肺复苏 嘱他人通知值班医生及其 他医务人员共同抢救 将同病室患者 暂时安排 至 其他病室 配合医生积极 采取进一步抢 救措施 通知患 家属 通 知 上 级 医 生 （ 必 要 时 报 告 科 主 任 ） 、 护 士 长 、 组 织 抢 救 、 必 要 时 联 系 其 他 科 室 协 助 抢 救 3 0 分 钟 以 上 无 效 ， 由 医 生 向 家 属 告 知 情 况 后 停 止 抢 救 安抚家属 情绪 心跳、呼吸 是否恢复 是 否 行 复 苏 后 支 持 治 疗 尸 体 料 理 ， 移 送 太 平 间 做 好 病 情 及 抢 救 过 程 记 录 及 时 整 理 补 充 急 救 器 材 ， 药 品 向 医 务 科 汇 报 患 者 抢 救 情 况 及 结 果 患者有自杀倾向的应急处理预案及流程 一、处理预案 1、发现患者有自杀念头时，护士应加强看护，采取必要的防范措施， 防止意外发生。 2、及时报告护士长及主管医生。 3、通知患者家属，要求 24 小时陪伴，密切看护。家属如需离开患 者，应通知在班的医护人员。 4、分析原因，及时给予心理疏导，设法帮助寻求社会支持。必要时 请相关科室会诊提供专业治疗措施。 5、做好交接班，值班人员注意密切观察患者心理变化，准确掌握心 理动态，做好心理护理及安全防范工作。 二、处理流程 患者自杀后的应急处理预案及流程 1．发现患者自杀，护士应守护现场，立即评估患者意识、呼吸、大 动脉搏动情况，同 时嘱他人通知值班医生及科室其他医务人员准备急救 器材、药品共同抢救，报告科主任、护士长共同组织处理。 2．判断患者伤情，如有生命迹象，应立即就地进行抢救，必要时通 知急诊科或其他相关科室协助抢救。患者如确已死亡，保护现场，对现 场进行隔离，尽量避免对其他人员产生不良影响。 3．报告医院总值班、保卫科、医务科、护理部，服从有关部门安排 处理，配合好调查工作 4、通知患者家属，稳定家属情绪，由值班医生，科室领导解释事件。 5、及时调配人员，保证病室常规工作以及其他患者的治疗工作正常 进行。 发与患者有自杀倾向 加强看护，做好心理护理和安全防范工 作（收检危险物品，锁好门窗等） 报告护士长 主管医生 分析原因，给予心理 疏导，必要时请相关 科室协助处理 帮助寻求社会支持锁好 门窗等） 通知患者家属，24 小 时陪伴，密切看护 做好交接班，密切观察，做好心理护理和安全防护工作 6、详细记录事件经过及抢救过程。 7、上报不良事件。 处理流程 患者坠床/跌到的应急处理预案及流程 一、处理预案 1、患者不慎坠床/跌到，护士应立即奔赴现场，同时嘱他人通知医生。 2．迅速评估患者意识、生命体征、受伤部位情况等，初步判断伤情。 3．无明显损伤，妥善安置患者，向患者及家属宣教防护措施，注意 观察病情。 4．有损伤，先根据伤情就地采取相应急救措施，情况允许时再以正 确搬运方法将患者移至病床或平车上。 5．根据伤情进行必要的检查、治疗，联系相关科室会诊，密切观察 发现患者自杀 守护现场，评估患者；嘱他人通知值 班医生及其他在科医务人员共同抢 救 通知患者 家属 报告科主任、护 士长、院总值班 室、保卫科、医 务科、护理部 安慰家属 解释情况 确认患者 死亡，保护 现场 调配人员保持 病区工作正常 进行 立即就地抢救，必要时请其他 科室协助抢救 详细记录事件经过及抢救过程 配合做好调查工作 按不良事件上报 心跳、呼 吸是否恢 复 是 否 病情。 6．必要时报告科主任、护士长及护理部、医务科。 7．向患者家属告知病情，做好心理抚慰。 8．做好患者坠床／跌倒的经过及救治过程记录。 9．上报不良事件 二、处理流程 患者不假外出（或失踪）的应急处理预案及流程 一、处理预案 1．发现患者未请假不在病区，向同病室人员了解患者离去时间、陪 同者及可能原因。 2．报告值班医生，电话联系患者或家属，询问患者去向、离院原因、 发现患者坠床/跌到 有无损伤 有无 通知医生，评估患者伤情 妥善安置患者 宣教防护措施 进一步检查治疗 必要时联系会诊 向家属告知病情 做好心理抚慰 报告科主任、护士长、 护理部、医务科 妥善安置患者 宣教防护措施 按不良事件上报 先采取必要急 救措施，再正确 转运安置患者 陪同者及其与患者的关系，嘱患者及时返回病区。 3．若确有特殊情况不能返回病区，由医生评估病情，如病情允许， 报告科主任、护士长同意其暂不返回，向患者或家属告知安全注意事项、 科室联系电话，嘱如有不适及时与科室联系。在交班报告及护理记录单 中记录患者外出情况、陪同者身份、联系经过。患者返回后补写患者离 院协议书，并再次向患者宣教管理要求。 4．如联系不上患者或联系其家属后未能查找到患者去向，应立即报 告科主任、护士长、总值班、保卫科，必要时安排人员共同寻找患者。 得到患者确切去向信息后立即通知相关部门和人员停止寻找。 5．未能找寻到患者，由医院保卫科酌情上报公安部门；安排两人共 同清点患者物品，贵重物品、钱款应登记并上交护士长妥善保管；停止 医嘱，做好事件过程记录。超过 24 小时未归，按自动出院办理手续。 6．上报不良事件。 二、处理流程 向同病室人员了解情况 电话是否能联 系到患者或家 属 是 报告医生 报告科主任、护士长、 总值班、保卫科，必要 时安排人员共同寻找患 者 发现患者未请假不在病区 患者是否能及 时返回 是 有 嘱及时返回 病区 由医生评估病情，报告科主 任、护士长，同意后可暂不 返回，告知注意事项；病情 不允许时要求其立即返回， 做好联系过程护理记录 患者返回后补写患 者离院协议书再次 宣教医院管理要求 电话是否能联 系到患者或家 属 患者返回 后按有关 规定处理 停止医嘱，记录事件经过；超过 24 小时未归， 办理出院手续；清点计物品，妥善保管 按不良事件上报 由保卫科酌情 报告公安部门 否 否 否 患者发生误吸的应急处理预案及流程 一、处理预案 1. 发现患者发生误吸，病情允许时立即协助患者采取俯卧头低足高 位，叩拍背部，尽可能使气道内吸入物排出，，病情不允许时，经口、鼻 行气管内吸引。同时通知值班医生，及其他医护人员准备急救器材、药 品共同协助抢救。 2. 及时清理口腔内痰液、呕吐物。 3．吸氧，监测生命体征和血氧饱和度。 4．必要时建立静脉通路，遵医嘱给药。 5．如患者出现严重紫绀、意识障碍及呼吸频度、深度异常，在采用 球囊面罩辅助呼吸的同时，请麻醉科气管插管吸引或呼吸科行支气管镜 下吸引。 6．通知家属，向家属交待病情。 7．严密观察病情，做好病情变化及抢救过程记录。 8．按不良事件上报。 二、处理流程 经口、鼻行气管内吸引 及时清理口腔内痰液、呕吐物 通知医生及其他医务人员共 同抢救 叩拍背部、使吸入物排出 症状是否缓解 通知家属告知病情 患者发生误吸 病情是否允许取卧 头低足高位 吸氧，检测生命体征和血氧饱和度建立静脉通 路，遵医嘱给药 患者严重紫绀，意识障碍及呼吸频度，尝试异常 密切观察病情，做好护理记录 球囊面罩辅助呼吸，联系麻醉科或呼吸科协助处理 患者出现躁动的应急预案与流程 一、处理预案 （一）患者突然出现躁动，劝慰并适当约束患者，防止发生意外， 同时嘱他人协助通知医生。 （二）了解病史、相关检查结果、监测生命体征，寻找躁动原因， 协助医生处理。 1．血压降低导致的躁动，立即建立静脉通路，遵医嘱快速补充血容 量。 2．神经、精神疾病所致的躁动，遵医嘱给予镇静及病因治疗。 3．电解质紊乱、内分泌、代谢因素所致的躁动，遵医嘱给予对因及 对症处理。 （三）通知家属，向家属交待病情，嘱家属协助护士加强患者看护， 防止坠床、外伤等意外发生。必要时，征得家属同意选用适宜约束器具 暂时予以约束（必要时签署约束同意书）。使用期间注意观察，防止并发 症，待病情好转后及时中止使用制动约束器具。 （四）配合医生及时采集各项检验标本，协助进行各项检查，外出 检查时平车应加护栏，陪检人员注意保护约束患者，防止坠床。 （五）遵医嘱联系相关科室会诊。 （六）密切观察病情变化，做好护理记录。 （七）做好交接班。 二、处理流程 执行医嘱，加强看护 可使用约束器具进行约束 做好交接班 密切观察，作好护理记录 了解病情，分析原因 做好家属知情告知工作，医生交代病情 守护患者，通知医生，劝慰并适当约束 患者发生躁动 患者出现精神症状的应急处理预案及流程 一、处理预案 1．患者出现精神症状时，护士应沉着冷静劝慰患者，嘱他人协助通 知医生及护士长，同时采取必要的安全防护措施，如关闭门窗，收走锐 器、易取用的重物等危险物品，以免患者自伤或伤人。 2．通知患者家属，交待病情，嘱 24 小时陪护，如需暂时离开患者 时要告知医护人员。 3．如果患者出现冲动、伤人、毁物行为时，应立即通知保卫科等相 关部门协助处理，必要时征得家属同意，对患者实施保护性约束，以防 发生意外。 4．了解患者病史，协助医生分析原因，如既往有明确的精神病史， 相关科室协助诊治，遵医嘱给予必要的药物治疗；如系突发情况，协助 完善必要的化验、检查，遵医嘱联系相关专科会诊，给予对因处理。 5．加强看护，密切观察病情变化。 6．做好护理记录及交接班。 二、处理流程 告知家属患者病情，嘱 24 小时陪护 告知家属患者病情，嘱 24 小时陪护 协助医生了解病史，分 析原因 协助医生了解病史，分 析原因 做好护理记录及交接班 出现暴力行为，通知保 卫科协助，实施保护性 约束 密切观察病情变化 劝慰患者，采取安全防护措施 患者出现精神症状 普通病房发现传染病患者的应急处理预案及流程 一、处理预案 （一）医务人员在日常执行诊疗操作或对患者实施护理过程中，均 应常规采取标准防护措施。 （二）病房发现传染病患者，及时评估病情。 （三）如系重大传染病疫情（甲类及升级为甲类管理的乙类传染病、 不明原因肺炎、新发传染病等），按以下程序处理： 1．立即就地采取隔离措施。对患者实行单间隔离，密切接触者另设 房间隔离观察。 2．立刻上报科主任、护士长、医务科、护理部、防保科、医院相关 职能部门，以协调相关科室会诊、进行流行病学调查、指导患者救治及 采取恰当消毒隔离措施。 3．由首诊医生、护士负责落实患者的诊疗护理措施，接触患者时严 格采取有效防护措施。 4．患者的分泌物、排泄物、引流物及使用后的物品，按感染管理相 关要求进行焚烧或消毒后再按常规处理。 5．为患者及相关人员提供心理支持，减轻紧张、恐惧心理。 6．病情允许时，在采取严格防护措施下将患者转至传染病区治疗。 （四）普通传染病疫情（乙类、丙类传染病）处理程序如下： 1．按传染病类别在规定时限内上报疫情。 2．按传播途径采取相应消毒隔离措施，注意保护同室患者。 3．医务人员执行诊疗操作时采取相应防护措施。 4．接触患者的物品、患者的分泌物、排泄物按消毒隔离要求处理， （五）传染病患者出院、转出后，应严格按传染源性质进行终末消 毒处理。 二、处理流程 是否为重 大传染病 病房发现传染病患者 就地采取隔离措施：患 者单间隔离，密切接触 者另设房间隔离观察 按传播途径采取消 毒隔离措施，保护同 室患者 是 否 首诊医护人员 负责落实患者 的诊疗护理 按传染病类另 上报疫情 为患者及 相关人员提供 心理支持 医务人员诊疗操作时采取相应措施 接触患者消毒品、分泌物、排泄物时严 格按消毒隔离要求处理 病情允许，在采取严格防护措施情况下 转至传染科 患者出院或转出后，严格按传染源性质进行终未消毒处理 立即报告科主 任、医务科、 护理部及相关 职能部门 中心负压突然中断的应急处理预案及流程 1．危重患者多，随时可能需要使用负压吸引的科室，需常规备用适 量的电动吸引器以供急需时使用。 2．中心负压突然中断时，立即为需要使用的患者备好电动吸引器； 未备电动吸引器的科 室患者需行负压吸引时，以 50ml 空针紧急替代 使用。 3．尽快通知维修部门，查找原因，尽快安排人员维修。 4．如中心负压短时间可能无法修好时，需求科室联系器材科及时调 配电动吸引器备用。 二、处理流程 是否有电 动吸引器 中心负压突然中断 使用电动吸引器 可使用 50ml 注射器抽吸器 是 否 立即通知维系部门尽快维修 短时无法修好时，需用科室联系器材设 备科及时调配电动吸引器 中心供氧突然中断的应急处理预案及流程 一、应急预案 1．危重患者多及经常收治需要持续吸氧患者的科室，应常规备用适 量氧气瓶及流量表充气的氧气袋以供急需时使用。 2．中心供氧突然中断时，立即需持续供氧的患者改用氧气瓶或氧气 袋供氧；有使用氧气 驱动呼吸机的患者时，须立即暂时脱开呼吸机，改 用简易呼吸气囊人工呼吸，并尽快将呼吸机与氧气瓶连接供氧，开机运 转正常后再与患者连接。 3．尽快通知氧气房值班员，查找原因，尽快安排人员维修。 4．如中心供氧短时间可能无法修好时，需求科室联系氧气房及时为 患者调配氧气瓶供 中心供氧突然中断 立即为需持续吸氧的患者改用氧气或氧气 袋供氧 立即通知氧气房值班员尽快安排人员维修 短时无法修好时，需用科室联系氧气房及 时调配氧气瓶，确保患者救治供氧气 停水和突发停水时的应急预案及处理流程 一、接到停水通知后，做好停水准备 （一）告诉患者停水时间； （二）给患者备好生活用水和饮用水； （三）病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备生活用水。 二、突然停水时，白天联系水电阻维修，夜间或节假日要院值班联 系，汇报停水情况，查询原因。 三、加强病室巡视，随时解决患者饮水及用水需求。 四、处理流程见下图。 接到停水通知后 突然停水 为患者准备热水，尽可能多备水 及时通知水电组联系维修 根据情况及时向有关领导汇报， 夜间或节假日与院值班联系 通知患者停水时间，协助患者备饮 用水 加强巡视，解决好患者的饮水和 用水问题 停电和突然停电时的应急预案及处理流程 一、通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等， 如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代的方法。 二、突然停电后，立即启动抢救患者机器运转的动力方法，维持抢 救工作，并开启应急灯或点燃蜡烛照明。 三、联系水电人员维修，查询停电原因，并通知护士长，夜间或节 假日可通知院值班协助。 四、加强病房巡视，安抚患者，同时注意防火、防盗。 五、处理流程见下图。 通知停电后，立即做好停电准备， 备好应急灯、手电、蜡烛等，如有 抢救患者使用电动力机器时，需找 替代的方法 突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转 的动力方法，维持抢救工作，并开启应急 灯或点燃蜡烛照明 通知水电组联系维修，查询停电原因，并 向有关领导汇报，夜间或节假日可通知院 值班 维持病室秩序，组织人力保证患者医疗安全 失窃时的应急预案及处理流程 一、发现失窃，保护现场。 二、电话通知保卫科来现场处理，报告护士长，夜间或节假日报告 院值班。 三、协助保卫科人员进行调查工作。 四、维持病室秩序，保证患者医疗护理安全。 五、填写“护理不良事件登记表”上报护理部。 六、处理流程见下图。 加强病室巡视，安抚患者，同时注意防火、防盗 火灾时的应急预案及处理流程 一、立即报告院保卫科及上级领导，夜间或节假日电话通知院值班。 二、集中现有的灭火器材和人员积极扑救。 三、发现火情无法扑救，马上拨打“119”报警，并告知火灾的准确方 位。 四、三关：关门、关气、关阀；关好邻近房间的门窗，关氧气阀门 等，减少火势扩散的速度 五、将患者撤离疏散到安全地带。 六、尽可能切断电源，撤出易燃易爆物品，并抢救贵重仪器及有价 值的科技资料。 七、组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用 湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。 八、处理流程见下图。 地震时的应急预案及处理流程 一、地震来临时，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、 热原，全力保障人员的生命及国家财产安全。 二、发生强烈地震时，需将患者撤离病房，疏散至广场、空地。撤 离过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰患者，以减少患者的恐惧。 三、情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方 蹲下或坐下，保护头颈、眼睛，捂住口鼻。 四、维持秩序，防止混乱发生。 五、防止有人趁火打劫。 六、处理流程见下图。 护理职业暴露应急预案及处理流程 一、皮肤意外接触到血液或体液，立即用肥皂和流动水冲洗。 二、血液或体液意外进入眼睛、口腔等，立即用大量生理盐水冲洗。 三、被污染的针头刺伤后，应立即挤出伤口血液，用健侧手挤患侧 手，从近心端向远心端伤口旁轻轻挤压，挤出损伤处的血液，然后用肥 皂和清水反复冲洗，再用碘伏消毒。必要时进行伤口处理。 四、意外暴露后应立即报告护士长或科主任，院感科，夜间或节假 日报告院值班备案，进行危险性评估，并上报护理部。 五、尽可能追寻利器源，根据利器源情况确定跟踪检查项目及观察 时间。 1、利器源为乙型肝炎患者，应查肝功能及两对半（伤后及时查，6 个月时复查），于保健科注射高价免疫球蛋白，若 HBsAg 阴性者接种乙 肝疫苗。 2、利器源为丙型肝炎患者，应查肝功能及抗－HCV（伤后及时查， 6 个月后复查、12 个月时复查）. 3、利器源为 HIV 患者，于院感科进行职业暴露评估，若确定为 HIV （+）患者，于医务科填写申请，并立即到传染病院接受治疗。 4 跟踪期间，特别是最初的 0--12 周，不应该献血和母乳喂养。 六、处理流程见下图。 患者突然发生病情变化时的应急预案及处理流程 一、立即通知值班医生。 二、做好抢救的准备工作。 三、积极配合医生抢救。 四、及时通知患者家属，如医护抢救工作紧张，可通知医务处、院 值班、由医务处或院值班通知家属。 五、某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定立即通知医务处、护 理部或院值班。 六、处理流程见下图： 病情变化 通知值班医生 通知患者家属 严密观察病情，做 好抢救准备 通知医务处，护理部或院值班 配合抢救工作 术后患者出现出血倾向时的应急预案及处理流程 一、加强病房巡视，密切观察病情变化，如患者出现心慌不适，生 命体征改变，有明显的出血倾向，应立即通知医生，同时安慰患者。 二、严密监测生命体征的变化并做好记录。积极备好抢救物品，查 找出原因并积极协助医生进行止血。 三、止血后 6 小时每 15-30 分钟监测生命体征一次，出血停止后病情 稳定，改为 1-2 小时一次，并做好相关记录。 四、术后有引流管的患者，要严密监测引流液的量、颜色，保持其 通畅，如有异常，及时通知医生并配合处理，并做好相关记录。 五、处理流程见下图。 患者气管切开导管脱落紧急预案及处理流程 一、气管导管脱出常见原因分析 （一）导管系带固定太松。 （二）病员烦躁不合作、剧烈咳嗽或术后皮下气肿逐渐加重。 （三）呼吸机使用过程中支架调节不当，使牵拉过度导致导管脱出。 二、预防措施 （一）对气管切开患者加强巡视，床旁应备应急灯及气管切开包（1 周内）； （二）气管切开术后应抬高床头 30--45 度，头部位置不宜过高或过 低，给患者翻身时应注意使其头、颈、躯干处于同一轴线，防止导管旋 转角度太大，影响通气而窒息； （三）每日检查导管固定是否牢靠，松紧以能容纳二指为度，随时 调节支架，妥善固定呼吸机管道，使气管导管承受最小牵拉。 （四）对于神志不合作或烦躁者予以保护性约束双上肢，必要时约 束四肢，并遵医嘱给予适量镇静剂。 三、气管导管脱出的应急处理方案 对于患者如出现呼吸困难、面色青紫或呼吸机持续高压报警皮下 气肿时， （一）给予患者安慰，以免患者烦躁惊恐不安。 （二）立即判断气管导管是否脱出或旋转在气道内： 1、如导管在气道内旋转，立即将患者平卧位，将气管导管沿原位复 位即可恢复气道通畅。 2、脱出气道者立即取出气管切开导管，用血管钳撑开气管切开处， 同时通知医生，根据情况处理。 3、将患者平卧位，打开气道，保持气道通畅，并清除气道内分泌物。 4、根据患者缺氧程度立即经鼻或面罩给氧，并调整吸氧浓度。 5、无自主呼吸或呼吸困难者，可用简易呼吸器辅助呼吸。 6、做好记录，填写“护理不良事件登记表”上报护理部。 四、处理流程见下图。 使用呼吸机过程中突然断电时的应急预案及处理流程 无自主呼吸或呼吸困难者，可给予简 易呼吸器给氧 一、使用呼吸机患者床旁应配备一套给氧装置及人工简易辅助呼吸 器（包括氧气湿化瓶、氧气连接管、人工呼吸器及给氧面罩），应配置专 用的 UPS，固定位置放置。 二、遇突然断电情况需保持镇静，并安慰清醒患者，立即改用 UPS 提供电力，同时请求其他同事帮助。 三、发现呼吸机电源报警，应立即将患者的气管插管与呼吸机脱开， 改用人工呼吸器接氧气给患者辅助呼吸，保持供氧。密切观察患者生命 体征。 四、医生分析可能原因：突然断电，电源插头松脱或呼吸机本身无 蓄电池代偿。启用呼吸机患者床旁配备的一套给氧装置及人工简易辅助 呼吸器（包括氧气湿化瓶、氧气） （一）如为停电应马上通知电工房或后勤一站式服务中心。 （二）如为呼吸机本身故障，使得自检不能通过或不做功造成呼吸 机工作突然停止，应改用其他呼吸机，并通知设备维修组及时进行了维 修。 五、处理流程见下图。 使用过程中输液泵、监护仪等仪器出现故障时的 应急预案及处理流程 一、定期检查病房内仪器性能、电线及插头，保证仪器处于良好备 用状态。 二、使用过程中的心电图机、监护仪等仪器出现故障时，关闭电源， 立即将备用仪器推至床旁更换。 三、使用过程中的输液泵、注射泵等输注仪器出现故障时，立即关 闭电源，暂停输注，立即更换备用仪器，若备用仪器都在使用中不能立 即更换时，应先予以封管，并立即于邻近科室借调仪器，并向患者家属 做好解释及安慰工作。 四、使用过程中的除颤仪出现故障时，医护人员立即进行其他抢救 措施，并立即更换备用除颤仪，若无备用除颤仪，立即向邻近科室借调。 五、更换仪器过程中密切观察患者生命体征以及其他病情变化。 六、更换抢救仪器时必须遵循“争分夺秒”的原则。 七、立即通知维修组，维修仪器，夜间或节假日通知院值班。 八、处理流程见下图。 护理投诉应急预案及处理流程 1、病人或家属投诉时，护士应礼貌接待，倾听投诉情况，与投诉者 沟通。 2、如矛盾问题不能解决，报告护士长或科主任，协助解决。如投诉 情况属实，与被投诉人共同解决矛盾；如投诉情况不符事实，可将事实 与病人沟通。 3、如科室不能解决或涉及医疗、护理纠纷，及时报告医务科、护理 部。 4、解决后科室对被投诉问题进行整改，吸取教训。 5、处理流程见下图。 遭遇暴徒的应急预案及处理流程 1、遇到暴徒时，护理人员应保持头脑冷静，正确分析和处理发生的 各种情况。 2、设法报警及报告本院保安人员，夜间通知院总值班，或寻求在场 其他人员的帮助。安抚患者及家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪， 尽力保证患者的生命安全及国家财产。 3、如暴徒逃走后，应注意其走向，为警察提供线索。 4、主动协助警察人员的调查工作。 5、尽快恢复病室的正常医疗护理工作，保证患者的医疗安全。 6、处理流程见下图。 患者发生压疮的应急预案及处理流程 1、患者发生压疮时，护士应立即报告医生、护士长，进行病情初步 判断，采取相应的护理措施，建立皮肤护理记录单，严格床旁交接班并 记录。 2、与家属沟通，院外带入者请家属在压疮报告单上签字确认，同时 填写《不良事件上报表》报护理部。 3、护士长或护理组长监督护理措施的落实情况，并进行评估，分析 纠正治疗护理措施并记录。 4、处理流程见下图。 第三章 护理操作并发症的预防及处理流程 皮内注射发生局部组织反应的预防及处理流程 一、预防与处理： 1.避免使用对组织刺激性较强的药物。 2.正确配置药液，推注药液剂量准确，避免因剂量过大而增加局部组 织反应。 3.严格执行无菌操作。 4.让病人了解皮内注射的目的，不可随意搔抓或揉按局部皮丘，如有 异常不适可随时告知医护人员。 5.详细询问药物过敏史，避免使用可引发机体过敏反应的药物。 6.对已发生局部组织反应者，告诫病人勿抓、挠，用 5%碘伏溶液外 涂；局部皮肤有水泡者，先用 5%碘伏溶液消毒，再用无菌注射器将水泡 内液体抽出；注射部位出现溃烂、破损，则进行外科换药处理。 二、处理流程： 告诫病人勿抓、挠，用 5%碘伏溶液外涂 发生局部组织反应者 局部皮肤有水泡者，先用 5%碘伏溶液消 毒，再用无菌注射器将水泡内液体抽出 注射部位出现溃烂、破损，则进行外科 换药处理 皮内注射发生虚脱的预防及处理流程 预防与处理： 1.注射前应向患者做好解释工作，并且态度热情，有耐心，使患者消 除紧张心理，从而配合治疗；询问病人饮食情况，避免在饥饿状态下进 行治疗。 2.选择合适的注射部位，避免在硬结疤痕等部位注射，并且根据注射 药物的浓度、剂量，选择合适的注射器，做到二快一慢。 3.对以往有晕针史及体质衰弱、饥饿、情绪紧张的病人，注射时宜采 用卧位。 4.注射过程中随时观察病人情况。如有不适，及时停止注射，立即作 出正确判断，区别是药物过敏还是虚脱。如病人发生虚脱现象，护理人 员首先要镇静，给病人及家属以安全感；将病人取平卧位，保暖；针刺 人中、合谷等穴位，病人清醒后给予口服糖水等，数分钟后即可恢复正 常。少数病人通过给氧或呼吸新鲜空气，必要时静推 5%葡萄糖等措施， 症状可逐渐缓解。 处理流程： 病人发生虚脱 将病人取平卧位，保暖 针刺人中、合谷等穴位 病人清醒后给予口服糖水等 皮下注射发生出血的预防及处理流程 预防及处理： 1.正确选择注射部位，避免刺伤血管。 2.注射完毕后，重视做好局部按压工作。按压部位要准确、时间要充 分，尤其对凝血机制障碍者，适当延长按压时间。 3.如针头刺破血管，立即拔针，按压注射部位。更换注射部位重新注 射。 4.拔针后针口少量出血者，予以重新按压注射部位。形成皮下血肿者， 可根据血肿的大小采取相应的措施。皮下小血肿早期采用冷敷促进血液 凝固，48 小时后应用热敷促进淤血的吸收和消散。皮下较大血肿早期可 采取消毒后无菌注射器穿刺抽出血液，再加压包扎，如上述处理无效， 可行手术切开取出血凝块。 处理流程： 拔针后针口少量出血 者 重新按压注射部位 形 成 皮 下 血 肿 者 皮下小血肿早期采用冷敷促进血液凝固， 48 小时后应用热敷促进淤血的吸收和消 散 皮下较大血肿早期可采取消毒后无菌注射 器穿刺抽出血液，再加压包扎 如上述处理无效，可行手术切开取出血凝块 皮下注射发生低血糖反应的预防及处理流程 预防及处理： 1.严格遵守给药剂量、时间、方法，严格执行技术操作规程，经常更 换注射部位。对使用胰岛素的病人多次反复进行有关糖尿病知识、胰岛 素注射相关知识宣教，指导病人掌握为止。 2.准确抽吸药液剂量。 3.根据病人的营养状况，把握进针深度，避免误入肌肉组织。如对体 质消瘦、皮下脂肪少的病人，应捏起注射部位的皮肤并减少进针角度注 射。 4．避免注入皮下小静脉血管中。推药前要回抽，无回血方可注射。 5.注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗热水澡等。 6.注射胰岛素后，密切观察病人情况。如发生低血糖症状，立即监测 血糖，同时口服糖水、馒头等易吸收的碳水化合物。严重者可静脉推注 50%葡萄糖 40~60ml。 处理流程： 发生低血糖症状 立即监测血糖，同时口服糖水、馒 头等易吸收的碳水化合物 严重者可静脉推注 50%葡萄糖 40~60ml。 肌肉注射发生针头弯曲或针体折断的预防处理流程 预防及处理： 1、注射器一人一用，不能重复使用。 2.选择合适的注射部位，不可在局部皮肤有硬结或瘢痕处进针。 3.协助病人取舒适体位，操作人员注意进针手法、力度及方向。 4.注射时勿将针梗全部插入皮肤内，以防发生断针时增加处理难度。 5.一旦发生针体断裂，医护人员要保持冷静，立即用手捏紧局部肌肉， 嘱病人放松，保持原体位，勿移动肢体或做肌肉收缩动作（避免残留的 针体随肌肉收缩而移动），迅速用止血钳将折断的针体取出。 处理流程： 一旦发生针体断裂 立即用手捏紧局部肌肉，嘱病人放松，保 持原体位，勿移动肢体或做肌肉收缩动作 迅速用止血钳将折断的针体取出 肌肉注射发生神经性损伤的预防处理流程 预防及处理： 1.周围神经药物注射是一种医源性损伤，是完全可以有预防的，应在 慎重选择药物、正确掌握注射技术等方面严格把关。 2.注射药物应尽量选用刺激性小、等渗、PH 值接近中性的药物，不 能毫无科学根据的选用刺激性很强的药物做肌内注射。 3.注射时应全神贯注，注意注射处的解剖关系，准确选择臀部、上臂 部的肌内注射位置，避开神经和血管。在为儿童注射时，除要求进针点 准确外，还应注意进针的深度和方向。 4.在注射药物过程中若发现神经支配区麻木或放散痛，应考虑注入神 经内的可能性，须立即改变进针方向或停止注射。 5.对中度以下不完全神经损伤要用非手术治疗法，行理疗、热敷，促 进炎症消退和药物吸收，同时使用神经营养药物治疗，有助于神经功能 的恢复。对中度以上神经损伤，则尽早手术探查，做神经松懈术。 处理流程： 对中度以下不完全神经损伤要用非手术治疗法 行理疗、热敷，促进炎症消退和药物吸收 同时使用神经营养药物治疗 对中度以上神经损伤 则尽早手术探查，做神经松懈术 对中度以上神经损伤，建议尽早探查，做神经松解术 静脉注射发生药液外渗性损伤的预防及处理流程 预防及处理： 1.在光线充足的环境下，认真选择有弹性的血管进行穿刺。 2.选择合适的头皮针，针头无倒钩。 3.在针头穿入血管后继续往前推进 ，确保针头在血管内。妥善 固定针头。避免在关节活动处进针。 4.注射时加强观察，加强巡视，尽早发现以采取措施，及时处理，杜 绝外渗性损伤，特别是坏死性损伤的发生。 5.推注药液不宜过快。一旦发现推药阻力增加，应检查穿刺局部有无 肿胀，如发生药液外渗，应中止注射。拔针后局部按压。另选血管穿刺。 6.根据渗出药液的性质，分别进行处理：（1）化疗药或对局部有刺 激的药物，宜进行局部封闭治疗，加强热敷、理疗，防止皮下组织坏死 及静脉炎发生。（2）血管收缩药外渗，可采用肾上腺素能拮抗剂酚妥拉 明 5~10mg 溶于 20ml 生理盐水作局部浸润，以扩张血管；更换输液部位， 同时给 3%醋酸铅局部湿热敷。因醋酸铅系金属性收敛药，低浓度时能使 上皮细胞吸收水分，皮下组织致密，毛细血管和小血管的通透性减弱， 从而减少渗出；并改善局部血液循环，减轻局部缺氧，增加组织营养， 而促进其恢复。（3）高渗药液外渗，应立即停止在该部位输液，并用 %普鲁卡因 5~20ml 溶解透明质酸酶 50~250U，注射于渗液局部周围， 因透明质酸酶有促进药物扩散、稀释和吸收作用。药液外渗因局部热敷 温度较高，代谢加速，耗氧增加，加速坏死。（4）抗肿瘤药物外渗者， 应尽早抬高患肢，局部冰敷，使血管收缩并减少药物吸收。阳离子溶液 外渗可用 %普鲁卡因 5-10ml 作局部浸润注射，可减少药物刺激，可 减少药物刺激，减轻疼痛。同时用 3%醋酸铅和 50%硫酸镁交替局部湿热 敷。 7.如上述处理无效，组织已发生坏死，则应将坏死组织广泛切除，以 免增加感染机会。 处理流程： 一旦发生药液外渗 应中止注射，根据渗出药液的性质，分别进行处理 化疗药或对局部 有刺激的药物 血管收缩药 外渗 高渗药液 外渗 抗 肿 瘤 药 物外渗 进行局部封 闭治疗，加 强热敷、理 疗 采 用 酚 妥 拉 明 5~10mg 溶于 20ml 生 理盐水作局部浸润， 同时给 3%醋酸铅局 部湿热敷 % 普 鲁 卡 因 5~20ml 溶 解 透 明 质 酸酶 50~250U，注射 于渗液局部周围 应 抬 高 患 肢，局部冰 敷 静脉注射发生静脉炎的预防及处理流程 预防及处理： 1.以避免感染、减少对血管壁的刺激为原则，严格执行无菌操作技术， 对血管有刺激的药物，应充分稀释后再用，并防止药液溢出血管外；同 时，要有计划的更换注射部位，保护静脉，延长其使用时间。 2.一旦发生静脉炎，应立即停止在此处静脉注射、输液，将患肢抬高、 制动；局部用 50%硫酸镁湿热敷，每日 2 次，每次 30min；或用超短波 理疗，每日一次，每次 15-20min；中药如金黄散局部外敷，可清热、除 湿、疏通气血、止痛、消肿，使用后使病人感到清凉、舒适。如合并全 身感染症状，按医嘱给予抗生素治疗。 处理流程： 立即停止在此处静脉注射、输液 患肢抬高、制动 局部用 50%硫酸镁湿热 敷 合并全身感染，按医嘱给予抗生素 治疗。 一旦发生静脉炎 动脉抽血发生皮下血肿的预防及处理流程 预防及处理： 1.加强穿刺基本功的训练，掌握穿刺技能。掌握进针的角度和深度， 徐徐进入，防止穿破动脉后壁，引起出血。避免在一个部位反复穿刺， 以免引起动脉痉挛，增加对动脉的损伤度，造成出血不止。 2.如血肿轻微，应观察肿胀范围有无扩展，若肿胀局限，不影响血流 时，可暂不行特殊处理；若肿胀加剧或血流量<100ml/min 应立即按压穿 刺点并同时用硫酸镁湿敷。 3.若压迫止血无效时可以加压包扎，穿刺成功后局部加压止血 3-5 分 钟；或用小沙袋压迫止血 10 分钟左右；直到不出血为止；严重凝血机制 障碍者应避免动脉穿刺。 4.血肿发生后可采用局部湿热敷 24h 小时内采用冷敷使局部血管收 缩利于止血；24 小时后采用热敷促进局部血液循环利于血肿吸收，予 50% 的硫酸镁湿敷也可使血肿消退，疼痛减轻。 5.血肿形成 24 小时后，可采用灯烤，促进局部血液循环，利于血肿 吸收，使患者疼痛减轻，感到舒服。 6.内服、外用活血、化瘀的中药，以消除血肿。 处理流程： 血肿发生后 24 小时内冷敷，使局部血管收缩，以利止血 24 小时候热敷，以利血肿吸收 50%硫酸镁热敷，消肿、止疼。 动脉抽血发生穿刺口大出血的预防及处理流程 预防及处理： 1.穿刺后按压穿刺点 5-10 分钟并嘱患者勿过早下床活动。 2.如患者出现穿刺口大出血，立即让患者平躺于床上，戴无菌手套， 用无菌敷料将明胶海绵按压在穿刺点，直至不出血为止。 3.出血量大的患者可输血制品。 处理流程： 患者发生输液反应的处理预案及流程 一、处理预案 1．患者发生输液反应，立即重新更换输液器和液体输注以保留静脉 通道，妥善保存剩余液体及输液器备检，报告值班医生处理。 2．守护并安慰患者，测量生命体征，评估病情。 3．采取保暖、吸氧及物理降温等对症处理措施，遵医嘱给予药物治 疗。 4．密切观察病情，必要时报告科主任、护士长及药剂科、感控科、 出现穿刺口大出血 立即让患者平躺于床上 戴无菌手套，用无菌敷料将明胶海绵 按压在穿刺点，直至不出血为止 协助分析原因，指导制定治疗及改进措施；将保留的药液、输液器及相 同批次的药液、输液器具分别送检验科和药剂科进行检测。 5．将引起输液反应的药物、反应经过、处理措施及结果记录于护理 记录单。 6．及时填写输液反应报告单或药物不良反应报告单报告药剂科；上 报不良事件报告表报告护理部。 7．患者或家属对输液反应原因存在争议时，报告医务 按有关程 序封存剩余药液、输液器具送检。 二、处理流程 发生输液反应 立即停止输液 保留输血器具、 余血、输血反应 原 因 存 在 争 议 时 进入封存输血、输 液、注射引起不良 反应的实物流程 更换液体及输液器 测量生命体征、评估病情 通知医生、护士长 遵医嘱对症处理 观察病情变化，做好护理记录 填写输液反应报告单，按不良事件上报 分析原因，制定整改措施 报告科主任、护士 长及药剂科、感控 科、药械科 患者发生空气栓塞的处理预案及流程 一、处理预案 1．患者输液过程中出现呼吸困难、紫绀、胸骨后疼痛等空气栓塞症 状，或发现输液管内有气体或中心静脉置管接头处封闭不严时，立即排 空输液器内残余空气或密闭中心静脉导管阻断空气继续进入体内，协助 患者取头低足高左侧卧位，并嘱他人协助通知医生、护士长。 2．有条件者通过中心静脉导管抽出空气。 3．给予高流量吸氧，提高血氧浓度，纠正缺氧状态。 4．安慰患者，减轻紧张、恐惧情绪。 5．监测心电、呼吸、血氧饱和度，密切观察病情变化。 6．如患者症状无缓解，血氧饱和度明显降低，应立即报告科主任、 护理部、医务组织呼吸科、麻醉科等相关科室协助抢救。 7．做好护理记录。 8．上报不良事件。 二、处理流程 1．患者输液、输血过程中突然出现呼吸急促、胸闷、面色苍白、出 冷汗，心前区压迫感或疼痛、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰等肺水肿症状时， 立即停止输液、输血或将输注速度减至最慢，保留静脉通道，通知医生 进行紧急处理。 2．守护并安慰患者，缓解紧张情绪。 3．病情允许时协助患者取端坐位，双腿下垂，以减少下肢静脉回流， 减轻心脏负荷。必要时给予四肢轮流扎止血带，每隔 5～10 分钟轮流放 松一侧肢体止血带，以有效减少回心血量。 4．给予高流量吸氧（氧流量 6～8L/分钟），以提高肺泡内氧分压， 增加氧的弥散；在湿化瓶内加 20%～30%的酒精，以降低肺泡内泡沫表 面张力使泡沫破裂消散，改善肺部气体交换。必要时给予机械通气。 5．遵医嘱给予镇静、强心、利尿、扩血管及平喘等药物，以舒张周 围血管，加速液体排出，减少回心血量，减轻心脏负荷。 6．密切观察病情变化，做好病情及抢救过程记录。 7．及时主动上报护理不良事件。 二、处理流程 发生空气栓塞 立即消除空气栓塞原因 协助患者取头低足高左 侧卧位 请他人通 知医生、护 士长 高流量吸氧，安慰患者， 监测心电、呼吸、血氧饱 和度，密切观察病情变化 症状是 否缓解 报告科主任、医务科、 护理部，组织相关科 室会诊协助抢救 做好病情及抢救过程记录 按不良事件上报 输液/输血过程中出现肺水肿的应急处理预案及流程 1．患者输液、输血过程中突然出现呼吸急促、胸闷、面色苍白、出 冷汗，心前区压迫感或疼痛、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰等肺水肿症状时， 立即停止输液、输血或将输注速度减至最慢，保留静脉通道，通知医生 进行紧急处理。 2．守护并安慰患者，缓解紧张情绪。 3．病情允许时协助患者取端坐位，双腿下垂，以减少下肢静脉回流， 减轻心脏负荷。必要时给予四肢轮流扎止血带，每隔 5～10 分钟轮流放 松一侧肢体止血带，以有效减少回心血量。 4．给予高流量吸氧（氧流量 6～8L/分钟），以提高肺泡内氧分压， 增加氧的弥散；在湿化瓶内加 20%～30%的酒精，以降低肺泡内泡沫表 面张力使泡沫破裂消散，改善肺部气体交换。必要时给予机械通气。 5．遵医嘱给予镇静、强心、利尿、扩血管及平喘等药物，以舒张周 围血管，加速液体排出，减少回心血量，减轻心脏负荷。 6．密切观察病情变化，做好病情及抢救过程记录。 7．及时主动上报护理不良事件。 二、处理流程 做好病情及抢救记录 停止输液/输血或减慢 输注速度，保留静脉通 道 评估病情 通知医生 安慰患者 缓解紧张情绪 采取处理措施 端坐位，两腿下垂，必 要时四肢轮流扎止血 带 酒精湿化高流量吸氧， 必要时无创正压能气 心理监测 遵医嘱使用镇静、强心利 尿、扩血管及平喘等药物 严密观察病情变化 输液/输血过程中出现肺肿 患者发生化疗药品外渗的应急处理预案及流程 一、处理预案 （一）化疗药物输注部位出现肿胀、疼痛或红斑、苍白、滴液不畅 等外渗或可疑外渗时，立即停止在原部位输注，保留穿刺针头，报告护 士长或高年资护士及主管医生进行评估，确定进一步处理措施。 （二）非发疱类或非刺激性药物外渗：拔除针头，遵医嘱局部处理， 记录渗漏及处理情况，继续观察。 （三）发疱类或强刺激性的化疗药物外渗，按以下程序处理： 1-先用空针回抽局部残留药液，遵医嘱注射解毒剂，再拔除针头。 2．遵医嘱局部处理。 3．患肢抬高制动，避免外渗部位受压。 4．密切观察渗出或外渗区域的皮肤颜色、温度、感觉等变化及关节 活动和患肢远端血运情况并记录，必要时请相关科室协助处理。 5．详细记录渗漏及处理情况。 6．上报不良事件。 二、处理流程 按不良事件上报 记录渗漏及处理情况，做好交接班 化疗药物外渗或可疑外渗 立即停止在原部位输液，报告护士长或高年资护士 及主管医生进行评估 是否为发疱 类或刺激性 药物 先用空针回抽局部残留药液，遵医嘱注射解毒剂， 再拔除针头 局部处理 患肢抬高制动，避免受压 密切观察局部变化 必要时请相关科室协助处理 否 拔除针头 局部处理 观察局部变化 药物过敏性休克的应急处理预案及流程 一、处理预案 1．患者使用某种药物时或使用后，突然出现胸闷、气促、呼吸困难， 面色苍白或紫绀，脉搏细速或不能触及，烦躁不安或意识丧失等严重过 敏反应表现，立即停止使用可疑致敏药物；嘱他人协助通知医生及其他 医务人员携急救器材、药品共同抢救；使患者就地平卧，保持呼吸道通 畅；评估意识及生命体征；保暖，安慰患者。 2．急救药品到位后，立即给予肾上腺素 1mg 肌内注射（皮下注射吸 收慢）：症状如未改善，每隔 15～20 分钟重复给药。过敏反应严重、危 及生命时，可将肾上腺素 稀释至 lOml(浓度为 1：10000)缓慢静脉 注射 5 分钟。 3．高流量吸氧；严重支气管痉挛者吸入沙丁胺醇；喉头水肿严重者 联系麻醉科或耳鼻喉科会诊行气管插管或气管切开。 4．建立静脉通路（原有静脉通路者更换输液器），使用肾上腺素后 血压仍低者快速输注生理盐水(1000～4000ml)补充血容量。 5．遵医嘱使用药物治疗：∪糖皮质激素：地塞米松、氢化可的松或 甲基强的松龙；∪抗组织胺类药物：异丙嗪、苯海拉明；∪升压药：多巴 胺、间羟胺或去甲肾上腺素。 6．密切监测神志、血压、心率、呼吸、血氧饱和度、尿量，必要时 给予留置导尿监测每小时尿量。 7．如病情加重，呼吸、心跳停止，立即行胸外心脏按压、人工呼吸、 肾上腺素 1～3mg 静脉注射，3～5 分钟后 3～5 mg 静脉注射，再以 4～ lOVg/分钟维持；快速大量输入等渗液体(4000～8000ml)。过敏反应者多 数年轻，心血管功能良好，应适当延长心肺复苏时间。 8．病情平稳后，需继续观察，因部分患者在早期症状消失后可再次 复发（双相反应）；床头牌、病历、护理记事栏做出标识；告知患者避免 再次接触可疑过敏物质。 9．做好病情变化和抢救过程记录。 二、处理流程 患者发生输血反应的处理预案及流程 立即就地平卧，保持呼吸道通畅， 建立静脉能路；保暖；安慰患者 遵医嘱给予对症处理 停止使用可疑致敏药物 患者发生药物过敏性休克 呼吸心跳 石否停止 病情平稳 密切监测神志、生命体征、血氧饱合度、尿量 患者死亡；安慰家 属，尸体料理 呼吸心跳 石否停止 做好护理记录 立即行心肺复苏 告知患者避免使 用可疑致敏药物 做出相应标识 继续观察 一、处理预案 1、患者发生输血反应，立即停止输血，报告医生。更换输液器输注 生理盐水以保留静脉通道，封存剩余血液、输血器，低温保存 2．守护并 安慰患者，测量生命体征，评估病情。 3．采取保暖、吸氧及物理降温等对症处理措施，并遵医嘱给予药物 处理。 4．如患者出现溶血反应或严重的细菌污染反应、过敏反应，应迅速 备好急救器材、药品，配合医生进行抢救，同时报告科主任、护士长、 护理部、医务。通知输血科，抽取患者血样与剩余血液及输血器分别送 输血科、检验科进行检测。 5．密切观察患者病情变化并做好记录。 6．按要求填写输血反应报告单，上报输血科；上报不良事件。 7．患者或家属对输血反应原因有异议，报告医务部（医教部），按 有关程序封存剩余血液、输血器具送检。 二、处理流程 发生输血反应 报告医生 立即停止或减慢输血 测量生命体征评 估病情 更换输血器输注 %氯化钠注射 液 保留输血器具、 余血、输血反应 原 因 存 在 争 议 时 安慰患者 严重不良反应时， 配合抢救，报告科 主任、护士长、护 理部，通知输血库 保暖、吸氧等对症 处理，遵医嘱给药 观察病情变化 做好护理记录 填写输血反应报告单；按不良事件上报 进入封存输血、输 液、注射引起不良 反应的实物流程 口腔护理发生窒息的预防及处理流程 预防及处理： 1.操作前清点棉球的数量，每次擦洗时只能夹一个棉球，以免遗漏棉 球在口腔，操作结束后，再次核对棉球的数量，认真检查口腔内有无遗 留物。 2.对于清醒病人，操作前询问其有无假牙；昏迷病人，操作前仔细检 查牙齿有无松动，假牙是否活动等。如为活动假牙，操作前取下存放于 有标记的冷水中。 3.对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行口 腔护理，操作时，最好取坐位；昏迷、吞咽功能障碍的病人，应采取侧 卧位，棉球不宜过湿以防误吸。夹取棉球最好用止血钳，不易松脱。 4．如病人出现窒息，应及时处理。迅速有效清除吸入的异物，及时 解除呼吸道梗阻。采取一扣、二转、三压、四吸的方法。一扣即用中、 示指从病人口腔中抠出或用血管钳取出异物，这是最迅速有效地办法。 二转即病人倒转 180 º ,头面部向下，用手拍击背部，利用重力作用使异物 滑落。三压是让病人仰卧，用拳头向上推压其腹部，另一手握住此拳， 以快速向上的冲力反复冲压腹部，利用空气压力将异物冲出喉部，如果 让腹部对准椅背或桌角用力向上挤压，效果更佳；但应注意避免腹腔内 脏器，尤其是肝脏挤压伤。四吸即利用吸引器吸出阻塞的痰液或物体物 质。 5.如果异物已进入气管，病人出现呛咳或呼吸受阻，先用粗针头在环 状软骨下 1-2cm 处刺入气管，以争取时间行气管插管。在纤维支气管镜 下取异物，必要时行气管切开术解除呼吸道梗阻。 处理流程： 口腔护理发生吸入性肺炎的预防及处理流程 病人出现窒息 迅速有效清除吸入的异物，及时解除呼吸道梗 阻，采取一扣、二转、三压、四吸的方法。 如异物进入气管，病人出现呛咳或呼吸受阻 用粗针头在环状软骨下 1-2cm 处刺入气管 争取时间行气管插管，必要时行气管切开术 预防及处理： 1.为昏迷病人进行口腔护理时，病人取仰卧位，将头偏向一侧，防止 漱口液流入呼吸道。 2.进行口腔护理时，动作要轻柔，不应过湿。昏迷病人不可漱口，以 免引起误吸。 3.已出现肺炎的病人，必须根据病情选择合适的抗生素积极抗感染治 疗。并结合相应的临床表现采取对症处理。高热可用物理降温或用小量 退热剂；气急、紫绀可给氧气吸入；咳嗽咳痰可用镇咳祛痰药。 处理流程： 鼻饲管鼻饲发生胃食管返流、误吸的预防及处理流程 预防及处理： 1.选用管径适宜的胃管，坚持匀速限速滴注。 2 昏迷病人翻身应在鼻饲前进行，以避免因受机械性刺激而引起返流。 3.对危重患者，管饲前应吸尽气道内痰液，以免管饲后吸痰弊气使腹 内压增高引起返流。管饲时和管饲后取半卧位，借重力和坡床作用可防 止反流。 4.喂养时辅以胃肠动力药（吗丁林、西沙必利、灭吐灵）可缓解胃痉 选择合适的抗生素抗感染治疗 对症处理：高热可用物理降温或用小量退热剂气急、 紫绀可给氧气吸入；咳嗽咳痰可用镇咳祛痰药。 出现肺炎的病人 挛、返流等问题，一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入。在鼻饲前先回 抽，检查胃潴留量。鼻饲过程中保持头高位（30—40 度）或抬高床头 20—30 度，能有效防止返流，注意勿使胃管脱出。 5.误吸发生后，立即停止管饲，取头低右侧卧位，吸除气道内吸入物， 气管切开者可经气管套管内吸引，然后胃管接负压瓶，有肺部感染者及 时运用抗生素。 处理流程： 鼻饲管鼻饲发生胃出血的预防及处理流程 预防及处理： 1.重型颅脑损伤者可预防性使用制酸药物，鼻饲时间间隔不宜过长。 2.注食前抽吸力量适当。 3.牢固固定鼻胃管，躁动不安的病人可遵医嘱适当使用镇静剂。 4.病人出血停止 48 小时后，无腹胀、肠麻痹，能闻及肠鸣音，胃空 肠潴留小于 100ml 时，方可慎重开始喂食，初量宜少，每次＜15ml，每 4—6 小时一次。 5.胃出血时可有冰盐水洗胃，凝血酶 200∪胃管内注入。每天 3 次。 暂停鼻饲，做胃液潜血试验，按医嘱应用洛赛克 40mg 静脉滴注每天 2 次。 误吸发生后 立即停止管饲，取头低右侧卧位 吸除气道内吸入物 有肺部感染者及时运用抗生素 处理流程： 鼻饲管鼻饲发生鼻、咽、食道粘膜损伤和出血的 预防及处理流程 预防及处理： 1.对长期停留胃管者，选用聚氯酯和硅胶喂养管，质地软，管径小， 可减少插管对粘膜的损伤。对需要手术的病人，可采取进手术室后，在 麻醉医师医嘱下给药（杜冷丁、氟派啶）镇静后插管，但是杜冷丁、氟 派啶对呼吸中枢有轻度的抑制作用，需有麻醉师的配合及备有麻醉机、 监护仪的情况下进行。可采用导丝辅助置管法。对延髓麻痹昏迷的病人， 因舌咽神经麻痹，常发生舌根后坠现象，可采用侧位拉舌置管法，即患 者取侧卧位，常规插管 12—14 厘米，助手用拉舌钳将舌体拉出，术者即 可顺利插管。 2.向患者做好解释说明，取得患者的配合。置管动作要轻柔。 3.长期鼻饲者，应每日用石蜡油滴鼻两次，防止鼻粘膜干燥糜烂。 4.用 PH 试纸测定口腔 PH，选用适当的药物，每日行两次口腔护理， 每周更换胃管一次，晚上拔出，次日清晨再由另一鼻孔插入。 5.鼻腔粘膜损伤引起的出血较多时，可用盐水和去甲肾上腺素浸湿的 暂停鼻饲 冰盐水洗胃，凝血酶 200∪胃管内注入 按医嘱应用药物 发生胃出血时 纱布条堵塞止血；咽部粘膜损伤可雾化吸入地塞米松、庆大霉等，每日 2 次，每次 20 分钟，以减轻黏膜充血水肿；食道黏膜损伤出血者可给予制 酸、保护黏膜药物，如有 H2 受体阻滞剂雷尼替丁、质子泵抑制剂洛赛克， 黏膜保护剂等。 处理流程： 氧气吸入发生氧中毒的预防及处理流程 预防及处理： 1.严格掌握吸氧指征、停氧指征。选择恰当的给氧方式。 2.严格控制吸氧浓度，一般吸氧浓度不超过 45%。根据氧疗情况，及 时调节氧流量、浓度和时间，避免长时间高流量吸氧。 3.对氧疗病人做好健康宣教，告诫病人吸氧过程中勿自行随意调节氧 流量。 4.吸氧过程中，经常做血气分析，动态观察氧疗效果。一旦发现病人 出现氧中毒，立即降低吸氧流量，并报告医生，对症处理。 鼻腔粘膜损伤出血 咽部粘膜损伤 食道黏膜损伤出血 盐水和去甲肾上腺 素浸湿的纱布条堵 塞止血 可 雾 化 吸 入 地 塞米松、庆大霉 等 可给予制酸、保护 黏膜药物 粘膜损伤和出血 处理流程： 氧气吸入发生二氧化碳麻醉的预防及处理流程 预防及处理： 1.对缺氧和二氧化碳潴留并存者，应以低流量、低浓度持续给氧为宜。 2.对慢性呼衰病人采取限制性给氧，常用低流量持续鼻导管或鼻塞吸 氧。氧浓度 24%-33%，氧流量控制在 1-3L/min。 3.加强对病人及家属说明吸氧的特点和重要性。避免病人或家属擅自 调大吸氧流量。 4.加强病情观察，将慢性呼衰病人用氧情况列为床边交班内容。 5.在血气分析动态监测下调整用氧浓度，以纠正低氧血症，不升高 PaCO2 为原则，一般用氧浓度以 24%为宜，若在连续使用呼吸兴奋剂时， 给氧浓度可适当增大，但不超过 29%。 6.一旦发生高浓度吸氧后病情恶化，不能立即停止吸氧，应调节氧流 量为 1-2L/min 后继续给氧，同时应用呼吸兴奋剂。加强呼吸道管理，保 持呼吸道通畅，促进二氧化碳排出。 吸氧过程中 经常做血气分析，动态观察氧疗效果 一旦发现病人出现氧中毒 立即降低吸氧流量 报告医生，对症处理 7.经上述处理无效者应建立人工气道进行人工通气。 处理流程： 导尿操作发生尿路感染的预防及处理流程 预防及处理： 1.用物必须严格灭菌，插管时严格执行无菌操作，动作轻柔，注意会 阴部消毒。 2.尽量避免留置导尿管，尿失禁者可用吸水会阴垫或尿套。 3.应用硅胶和乳胶材料的导尿管代替过去的橡胶导尿管。用 %乙 烯雌酚无菌棉球做润滑剂涂擦导尿管，可减轻泌尿系统刺激状态；导尿 管外涂上水杨酸可抑制革兰氏阴性杆菌，阻止细菌和酵母菌粘附到硅胶 导尿管，预防泌尿系统感染。 4.当尿路感染发生时，必须尽可能拔除导尿管，并跟据病情采用合适 抗菌药物进行治疗。 处理流程： 一旦发生高浓度吸氧后病情恶化 不能停止吸氧，调节氧流量为 1-2L/min 后继续给氧 同时应用呼吸兴奋剂 加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，促进 CO2 排出 上述处理无效者应建立人工气道进行人工通气 尿路感染发生时 尽可能拔除导尿管 跟据病情采用合适抗菌药物进行治疗 导尿操作发生尿道出血的预防及处理流程 预防及处理： 1.因导尿所致的尿道出血几乎发生在尿道黏膜损伤的基础上，所有防 止尿道黏膜损伤的措施均适合于防止尿道出血。 2.凝血机制严重障碍的病人，导尿术前应尽量予以纠正。 3.对有尿道黏膜充血、水肿的患者，尽量选择口径较小的导尿管，插 管前充分做好尿到润滑，操作轻柔，尽量避免损伤。 4.插入导尿管后，放尿不宜过快，第一次放尿不超过 1000ml。 5.镜下血尿一般不需特殊处理，如血尿较为严重，可适当使用止血药。 处理流程： 导尿操作发生虚脱的预防及处理流程 预防及处理： 1.对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次放尿不超过 1000ml。 2.发现病人虚脱，应立即取平卧位或头低脚高位。 尿道出血 镜下血尿一般不需特殊处理 血尿较为严重，可适当使用止血药 3.给予温开水或糖水饮用，并用手指按压人中、内关、合谷等穴位， 或是针刺合谷、足三里。 4.如经上述处理无效，应及时建立静脉通路，并立即通知医生抢救。 处理流程： 导尿管留置发生尿潴留的预防及处理流程 预防及处理： 1.长期留置导尿管者，应拟定个体化放尿的方法：即根据患者的尿液 和膀胱充盈度决定放尿时间。 2.尽可能早的拔出导尿管。 3.对留置导尿管病人的护理，除观察尿色、尿量外，还应定时检查患 者膀胱区有望膨胀情况。 4.拔出导尿管后及时做尿分析和培养，对有菌尿或脓尿的病人使用致 病菌敏感的抗生素，对尿路刺激症状明显者，可予以口服碳酸氢钠以碱 化尿液。 5.如病人拔出尿管后仍有尿潴留，可局部热敷，让病人听流水声，也 发现病人虚脱 取平卧位或头低脚高位 给予温开水或糖水饮用，并用手指按压人中、 内关、合谷等穴位，或是针刺合谷、足三里。 上述处理无效，应及时建立静脉通路，并通知医生抢救 可选用乌拉胆碱、酚苄明、α1 受体阻滞剂如哌唑嗪等药物。 6.经上述措施，病人尿潴留仍无法解决者，需导尿或重新留置导尿管。 处理流程: 导尿管留置发生导尿管拔出困难的预防及处理流程 1.选择硅胶或乳胶材料导尿管。导尿前认真检查气囊的注、排气情况。 2.女性病人可经阴道固定气囊，用麻醉套管针头刺破气囊，拔出导尿 管。 3.气囊腔堵塞致导尿管不能拔出，可于尿道口处剪断导尿管，如气囊 腔堵塞位于尿道口以外的尿管段，气囊内的水流出后即可顺利拔管，用 指压迫气囊有助于排尽气囊内水；如气囊腔因阀门作用，只能注入而不 能回抽，则可强行注水胀破气囊，或在 B 超阴道下行耻骨上膀胱穿刺， 用细针刺破气囊将导尿管拔出。 4.采用输尿管导管内置导丝经气囊导管插入刺破气囊将导尿管拔出。 5．对于精神极度紧张者，要稳定患者情绪，适当给予镇静剂，使患 者尽量放松，或给予阿托品解除平滑肌痉挛后一般均能拔出。 6.尽量让患者多饮水，每日 1500-2500ml；采用硅胶导尿管；每次放 拔出尿管后尿潴留者 可局部热敷，让病人听流水声 也可选用相应药物 经上述措施处理无效，需导尿或重新留置导尿 管 尿前要按摩下腹部或让病人翻身，使沉渣浮起，利于排除。还可使用超 滑导尿管，减少尿垢沉积。 处理流程： 导尿管留置发生引流不畅的预防及处理流程 1.留置尿管期间应指导病人活动，无心、肾功能不全者，应鼓励多饮 水，成人饮水量每天 1500-2000ml。 2.长期留置导尿管者，每天用生理盐水 500ml+庆大霉素 16 万 U 或 1： 5000 呋喃西林溶液 250ml 冲洗膀胱 1 次，每月更换导尿管一次。 3.用导尿管附带的塑料导丝疏通引流腔，如仍不通畅，则需更换导尿 管。 4.引流袋放置不宜过低，导尿管不宜牵拉过紧，中间要有缓冲的余地。 5.导尿管在膀胱内“打结”，可在超声引导下细针刺破气囊，套接自动 松懈后拔出导尿管。亦可于尿道口处剪断导尿管，将残端插入膀胱。在 膀胱镜下用 Wolf 硬异物钳松套节取出。 6.导尿管折断者，可经尿道镜用异物钳完整取出。 7.有膀胱痉挛者，给口服普鲁本辛或颠茄合剂等解痉药物。 处理流程： 导尿管拔出困难 采取相应措施刺破气囊 适当给予镇静剂，或给予阿托品解除平滑肌痉挛 引流不畅 用导尿管附带的塑料导丝疏通引流腔 如仍不通畅，则需更换导尿管 洗胃操作发生急性胃扩张的预防及处理流程 预防及处理： 1.遇餐后中毒，洗胃前应先刺激咽喉部，加速催吐，以防食物阻塞胃 管。 2.对昏迷病人，小剂量灌入更为安全可靠。 3.洗胃过程中，保持灌入液量与抽出液量平衡。当抽吸无液体流出时， 及时判断是胃管阻塞还是胃内液体抽空。如属前者，可以移动或转动胃 管，做适当调整；应用电动吸引法或自动洗胃机洗胃则关掉“自控”，打 开“手冲”—“手吸”，反复几次，直至液体流出通畅。如系胃内液体抽空， 及时换挡，由“手吸”改为“手冲”。并严格记录出入洗胃液量。 4.洗胃前备好足量药液，以防洗胃过程中因药液不足导致空气吸入胃 内。 5.正确掌握手术切开洗胃指征，对呕吐反射减弱或消失的昏迷病人， 洗胃过程中只能灌入不能抽出者，应立即请外科会诊切开洗胃。 6.洗胃过程中严密观察病情变化，如甚至、瞳孔、呼吸、血压及上腹 部是否膨隆等。 7.对于已发生急性胃扩张的患者，协助患者取半卧位，将头偏向一侧， 并查找原因对症处理。如因洗胃管孔被食物残渣堵塞引起，立即更换胃 管重新插入将胃内容物吸出；如为洗胃过程中空气吸入胃内引起，则应 用负压吸引将空气吸出。 处理流程： 洗胃操作发生上消化道出血的预防及处理流程 预防及处理： 1.插管动作轻柔、快捷；插管深度要适宜，成人距门齿 50cm 左右。 2.做好心理疏导，尽可能消除病人过度紧张的情绪，积极配合治疗， 必要时加用适当镇静剂。 3.抽吸胃液时负压适度，洗胃机控制在正压 ，负压 。 对昏迷、年长者应选用小胃管、小液量、低压力抽吸（）。 4.如发现吸出液混有血液应暂停洗胃，经胃管灌注胃粘膜保护剂、制 酸剂和止血药。严重者立即拔出胃管，肌注镇静剂，用生理盐水加去甲 肾上腺素 8mg 可口服，静滴止血药。 5.大量出血时应及时输血，以补充血容量。 处理流程： 已发生急性胃扩张的患者 协助患者取半卧位，将头偏向一侧 对症处理：如因洗胃管孔被食物残渣堵塞 引起，立即更换胃管重新插入将胃内容物 吸出；如为洗胃过程中空气吸入胃内引起， 则应用负压吸引将空气吸出。 发现吸出液混有血液 暂停洗胃 经胃管灌注胃粘膜保护剂、制酸剂和止血药 严重者立即拔出胃管，对症处理 大量出血时应及时输血，以补充血容量 洗胃操作发生急性水中毒的预防及处理流程 预防及处理： 1.选用粗胃管，对洗胃液量大的患者常规使用脱水剂、利尿剂。 2.对昏迷患者用小剂量灌洗更为安全。洗胃时每次灌注液限为 300-500ml，并体质灌洗出入量平衡。 3.洗胃过程中应严格观察病情变化，如神志、瞳孔、呼吸、血压及腹 部是否饱胀等。对洗胃时间相对较长者，应在洗胃过程中常规查电解质， 并随时观察有无眼球结膜水肿及病情变化等，以便及时处理。 4.在为急性中毒患者洗胃时，如相应的洗胃液不容易取得，最好先 用 1000-1500ml 温清水洗胃后，再换为 %-1%的浊盐水洗胃至清亮无 味为止，避免造成低渗体质至水中毒。 5.一旦出现水中毒应及时纠正机体的低渗状态。 6.如已出现脑水肿，及时应用甘露醇、地塞米松纠正。 7.出现抽搐、昏迷者，立即用开口器、舌钳（纱布包裹）保护舌头， 同时加用镇静药，加大吸氧流量，并应用床栏保护病人，防止坠床。 8.肺水肿严重、出现呼吸衰竭者，及时行气管插管，给予人工通气。 处理流程： 出现水中毒 及时纠正机体的低渗状态 如出现脑水肿，及时应用甘露醇、地塞米松纠正 出现抽搐、昏迷者，立即用开口器、舌钳保护舌头，同 时加用镇静药，加大吸氧流量，并应用床栏保护病人。 防止坠床。 肺水肿严重、出现呼吸衰竭者，行气管插管，予人工通气 洗胃操作发生吸入性肺炎的预防及处理流程 预防及处理： 1.洗胃时采用左侧卧位，头稍低偏向一侧。 2.烦躁病人可适当给予镇静剂。 3.昏迷病人洗胃前行气管插管，将气囊充气，可避免胃液吸入呼吸道。 4.洗胃过程中，保持灌入液量与抽出液量平衡，严密观察并记录洗胃 出入液量。 5.一旦有误吸，立即停止洗胃，取头低右侧卧位，吸出气道内吸入物， 气管切开者可经气管套管内吸入。 6.洗胃毕，协助病人多翻身，拍背，以利于痰液排出，有肺部感染迹 象者及时应用抗生素。 处理流程： 一旦误吸 立即停止洗胃 取头低右侧卧位 吸出气道内吸入物，气管切开者可经气管套管内吸入