第七章 初级卫生保健管理
主要内容
☆ 初级卫生保健概述
☆ HFA的目标、指标和策略
☆ PHC是实现HFA的关键
☆ PHC是实现HFA的关键 ☆ 21世纪初期我国的 PHC
第一节 初级卫生保健概述
健康是世间最宝贵的财富，健康是人类最基本的权利，健康是生存最重要的前提。没有健康，我们将一事无成。保护和促进健康，不仅是卫生事业的根本任务，也是国家和世界发展的重要社会目标。
如何发展社会卫生事业，使人人得到基本卫生服务，提高人类健康水平，这是摆在各国政府和世界卫生组织面前的严峻任务。
1977年第三十届世界卫生大会确立了“2000年人人享有卫生保健”(Health for all by the year 2000, 简称HFA)全球卫生战略目标。这一目标的提出，吹响了进行一场伟大的卫生变革的号角，标志着全球卫生工作进入了一个新的发展时期。为实现全球卫生目标而采取的一系列行动，是一项宏大的社会系统工程，这一目标的实现，将对全球社会经济发展和人类文明进步产生积极的影响。
一、“2000年人人享有卫生保健”的概念
在1977年第三十届世界卫生大会通过的WHO3043号决议中指出：“到2000年，使世界上所有的人都达到在社会和经济生活两方面富有成效的那样一种健康水平”。通俗地说法是“2000年人人健康”。在我国为了使人们更好地理解其含义，上述决议被译成“2000年人人享有卫生保健”。所谓“人人健康”，就是指人们都能够有成效地工作、学习，能够积极参加所在社区的社会生活。
“人人享有卫生保健”不是指到2000年医护人员将为世界上每一个人治疗其全部已有的疾病；也不是指到2000年就不再有人生病或成为残疾。它指的是：卫生保健进入家庭、学校、工厂和社区; 人们运用更好的方法去预防疾病，减轻不可避免的疾病和伤残的痛苦；人们健康地渡过婴幼儿、儿童、青壮年和老年期，在平静温馨中告别人世；不同国家、地区或人群间能均匀地分配卫生资源；通过所有个人和家庭的充分参与，使他们在能接受和能提供的范围内，享受到基本卫生保健；它还指人们懂得疾病是可以预防的，自己有力量摆脱疾病的桎梏，来创造自己和家庭的健康和幸福的生活。
世界卫生组织的《组织法》规定，该组织的目标是“使全世界人民达到最高可能的健康水平”。这里强调的“最高”，是要使不同国家都根据自己的社会和经济能力尽力改善其人民的健康状况。所以，“人人享有卫生保健”不是一个单一的、有限的目标，它是一个使人民健康逐步改善的过程，是一个开放性的永恒的目标。而要实现这一目标，人人都应该享受初级卫生保健(Primary Health Care，简称 PHC)，初级卫生保健是实现“人人享有卫生保健”的关键和基本途径。
二、“2000年人人享有卫生保健”产生的背景
“2000年人人享有卫生保健”这一目标提出来的背景，受以下三个方面因素的影响。
(一) 当时的社会经济和卫生状况
l “贫穷病、富裕病、社会病”威胁着人群的健康和生命
l 文化教育不普及
l 社会经济发展不平衡
l 卫生资源分配不合理
l 管理落后, 经费不足
l 人口剧增和老化 人口绝对数的大幅度增长，老龄人口的急剧增加以及农村人口涌向城市等，都会对社会经济和卫生保健产生重大的影响.
世界卫生状况分析揭示了这样的现象：世界人口的大多数尚未从现有的卫生服务和医学发展中受益；卫生资源分配和利用严重的不平等和不均衡现象在世界各国广泛存在；不同人群健康状况的差异十分悬殊。
(二) 社会医学、卫生发展理论，推动了卫生事业
一是50年代，在生物-心理-社会医学模式的影响下，健康观产生重大变化。
二是60年代，人们认识到健康应是人类的基本权利，人类在享有卫生服务方面应该得到公平的待遇。人类是发展的主体，发展的对象是人类。
三是70年代，人们认识到卫生保健的发展有赖于社会经济的发展，而卫生保健的发展同时又促进社会经济的发展，即社会医学关于“健康与社会经济发展双向性作用”的观点。
四70年代后期，理论和实践两方面证明，初级卫生保健是实现人人享有卫生保健的关键和基本途径。
(三) 我国卫生保健成功经验的启发
新中国成立之前，中国是个半封建半殖民地国家，经济、文化十分落后，医药设施极为贫乏，疾病流行非常严重。广大农村除了在少数集镇上有散在的开业医生外，基本上是无医无药。全国2 000多个县，仅有1 400所设备极其简陋的县卫生院，病床仅2万张，只能为少数有钱人服务。广大农民饥寒交迫，贫病交加，生命和健康毫无保障。婴儿死亡率高达200‰，孕产妇死亡率高达15‰，人口死亡率仅为25‰，人均期望寿命35岁。
解放后，经过40多年的努力奋斗，我国在初级卫生保健方面取得了举世公认的巨大成就。
我国卫生工作在正确的卫生工作方针指导下，在五六十年代，用了较短时间建立健全了一个遍布城乡的医疗预防保健网，多层次、多渠道培养了一支庞大的乡村医生队伍，建立了适合中国国情的合作医疗保健制度，开展轰轰烈烈的爱国卫生运动，国家、集体、群众共同集资兴办卫生事业等，从而使人民的健康水平迅速得到提高。
早在1975年, 世界卫生组织总干事哈夫丹·马勒博士来到我国考察，看到我国卫生保健工作仅用了25年的时间取得很大成绩，特别是广大农民获得了较好的卫生保健服务，健康水平明显提高。马勒博士从中国的宝贵经验中受到很大的启发，结合当时国际的社会经济和卫生状况，受社会医学和卫生发展理论的影响，因而提出了“人人享有卫生保健”的设想。这一设想在1977年5月第三十届世界卫生大会上形成决议，使得“人人享有卫生保健”成为各国政府和世界卫生组织在20世纪的主要卫生目标。
三、HFA是全球卫生战略和社会目标
20世纪70年代初，在对9个国家调查的研究报告中已明确提出“必须用新的观点和新的方法来解决世界范围内的人群健康和卫生服务的问题”,并第一次运用了“Primary Health Care(初级卫生保健)”这一术语，提出了初级卫生保健的理论雏形：卫生保健理论的发展，要求卫生部门和其它部门密切联系、各部门间全面协调，强调卫生服务的社会公正精神。
1978年9月6～12日，来自134个国家的代表，同世界卫生组织、联合国儿童基金会建立正式联系的专门机构及非政府组织的67名代表来到前苏联哈萨克共和国(现哈萨克斯坦共和国)首府阿拉木图，参加国际初级卫生保健会议。
这次大会的目的是：
l 促进所有国家对初级卫生保健的理解。
l 交流各国发展初级卫生保健的经验并交换情报资料。
l 评价全世界卫生和卫生保健工作现状及其与初级卫生保健的关系，探讨通过初级卫生保健改善卫生状况的途径。
l 确定初级卫生保健的原则及解决实际问题的运筹学方法。
l 确定各国政府、国家组织与国际性组织在卫生技术合作和支持初级卫生保健工作中的作用。
l 提出有关开展初级卫生保健的建议。
阿拉木图会议明确了初级卫生保健的概念，并在《阿拉木图宣言》中明确指出：初级卫生保健是实现“2000年人人享有卫生保健”目标的关键和基本途径。 m
“2000年人人享有卫生保健”全球战略目标提出以后，得到了国际组织和各国政府的支持。在阿拉木图会议之后，1979年11月联合国大会通过了“关于卫生是社会发展的一个组成部分的决议”，在这项决议中，联合国赞同《阿拉木图宣言》，对世界卫生组织和联合国儿童基金会为实现“2000年人人享有卫生保健”所做的努力表示赞许，并号召联合国有关机构，在各自的职权范围内支持世界卫生组织的工作。
“2000年人人享有卫生保健”全球卫生战略目标提出以后，在世界卫生组织185个会员国中，几乎所有国家的元首或政府首脑对该目标的实现作出了政治承诺。中国国务院前总理李鹏和前国家主席杨尚昆分别于1988年和1991年对该目标作出了庄严承诺，中国各级政府对此采取了积极的行动来履行自己的诺言。
第二节 HFA的目标、指标和策略
一、“2000年人人享有卫生保健”的目标
1977年，世界卫生组织确立了“2000年人人享有卫生保健”的全球性卫生发展总目标后，于1981年又提出了到2000年全球应达到的具体目标。他们是：
l 全世界各国人民都能方便地享有初级卫生保健和第一级转诊设施的服务。
l 人人都积极参加自己及其家庭的保健工作，参加社区的卫生活动。
l 各地都有基层的卫生保健组织，都能在其政府指导下承担起服务范围内所有居民卫生保健的责任。
l 各国政府都要对其人民的健康负起责任。
l 人人都享有安全的饮水和环境卫生设备。
l 人人都能得到足够的营养。
l 所有的儿童都接受了预防主要传染病的免疫接种。
l 发展中国家的传染病发病率到2000年不超过发达国家1980年的水平。
l 采取一切可能的措施，通过改变生活方式控制和改善自然、社会和心理环境，以预防和控制非传染性疾病，促进精神卫生。
l 人人都能得到基本的药物供应。
二、“2000年人人享有卫生保健”的指标
指标是衡量上述目标实现程度的尺度，是供检查各项目标的进度使用的。世界卫生组织提出了“2000年人人享有卫生保健”进度检查的四类指标，供各国选用。
（一）卫生政策指标
人人健康的政治义务；资源分配；卫生资源分配的公平程度；实现人人享有卫生保健目标的社区参与；组织体制和管理程序。
（二）与卫生有关的社会及经济指标
人口增长率；国民生产总值；收入分配；工作条件；成人识字率；住房；食物供应。
（三）提供卫生保健的指标
保健可得性；物质可及性；经济和文化可及性；卫生服务利用情况；初级卫生保健普及面；转诊制度普及面；卫生人力状况。
（四）健康状况指标
儿童营养状况及社会心理发展；婴儿死亡率；儿童死亡率；孕产妇死亡率；期望寿命。
三、HFA供全球使用的最低限指标
世界卫生组织经过反复论证和筛选，确定了12项全球性指标，作为对各国人人享有卫生保健目标最低限度的衡量标准。
（一）政府接受 人人享有卫生保健策略已得到政府认可，作为官方政策并承担义务。
（二）人人参与 已经建立或加强了吸收人民群众参加卫生保健计划实施的工作机构。
（三）经费保证 至少有5%的国民生产总值投资于卫生保健事业。
（四）重在基层 有一个适当比例的卫生经费，用于地方的卫生保健投资。
（五）公平分配 资源分配公平，特别注意农村和边远地区。
（六）国际义务 发达国家的卫生经费至少有%转拨给发展中国家，用以支持他们的人人享有卫生保健策略。
（七）人人享有 全体居民都能享有初级卫生保健服务，至少达到下列要求：
1．安全用水 在家中或步行15分钟距离内有安全用水，在家中或邻近地方有适当的卫生设备。
2．计划免疫 进行抗白喉、破伤风、百日咳、麻疹、小儿麻痹和结核的免疫接种。
3．医药保证 在步行或坐车1小时的距离内有当地的卫生保健机构，包括得到至少20种基本药物的保健服务。
4．新法接生 有经过培训的人员接生，以及1岁以内的儿童得到护理服务。
（八）儿童营养 儿童的营养状况要求：
1．90%以上的新生儿出生体重达到2 500克以上。
2．90%以上的儿童体重符合相应年龄组的体重标准。
（九）婴儿死亡率低于50‰。
（十）人均寿命高于60岁。
（十一）成人受教育率高于70%。
（十二）人均国民生产总值超过500美元。
四、“2000年人人享有卫生保健”的策略
卫生策略是所有部门执行卫生政策的行动要点，即国家和其它社会经济部门决策机构及执行机构为实现2000年目标应采取行动的要点。
（一）人权 健康是一项基本人权，是全世界的一项共同目标。
（二）平等 当前，世界各地人民健康状况存在着巨大的差异，这种差异应当加以缩小。因此要求各国内部和各国之间平均分配卫生资源，以普遍得到初级卫生保健服务。
（三）义务 人民有权利也有义务参加他们自己的卫生保健计划的制定和实施。
（四）责任 政府对其人民的健康负责。
（五）自力更生 各国要使自己的全体人民健康，必须坚持自力更生的精神，同时也需要国际间的合作，但国际间的合作必须尊重本国的自力更生精神。
（六）协作 单靠卫生部门的努力是不够的，还需要其它社会经济部门协调一致的工作，特别要搞好同农业、畜牧业、粮食、工业、教育、住房、公共工程、交通等部门的协调与合作。
（七）高效 应当更加充分和有效地利用世界资源来促进卫生事业的发展。
六、21世纪的世界卫生目标
面向21世纪，WHO根据世界卫生状况进展及21世纪面临的社会卫生问题，进一步提出了21世纪的世界卫生目标是：使所有的人增加健康生活的时间，缩小各社会群体之间在健康水平方面的差距；保证大多数人能得到质量符合要求的基本医疗保健服务，包括老年人的医疗及康复服务；确保儿童生存及健康教育，使5岁以下儿童死亡率不超过70‰；改善妇女健康与福利，孕产妇死亡率下降50%。所有孕产妇得到系统的围产期保健及新法接生，高危妊娠能获得及时转诊服务；所有个人及夫妇均能得到计划生育服务，预防过早、过密、过晚或过多妊娠，保证人口健康发展；在疾病防治方面，做到根除脊髓灰质炎及麦地那农线虫病，基本消灭麻疹、破伤风，有效控制疟疾、结核、乙型肝炎、冠心病及癌症，减少性传播疾病；通过适当预防和康复措施，减少可以避免的残疾；继续改善所有的营养状况；使人们普遍享有安全、健康的环境与生活条件；促进所有人保持健康生活方式与健康行为。
七、21世纪人人享有卫生保健的总目标和具体目标
1998年，在第51届世界卫生大会上，WHO发表了《21世纪人人享有卫生保健》文件。21世纪人人享有卫生保健有赖于通过下列方面加强对其重要性的认识：提供最高的并能获得的健康标准是一项基本人权；将伦理的原则用于卫生政策的制定、科学研究和卫生服务；实施基于团结基础上的公平的卫生政策和战略；将性别观纳入卫生政策和战略。
21世纪人人享有卫生保健的总目标 1、使全体人民增加期望寿命和提高生活质量； 2、在国家间和内部促进卫生公平； 3、使全体人民获得可持续的卫生系统和服务。
具体目标
1、卫生公平。到2005年，将在国家内和国家间使用卫生公平指数作为促进和检测卫生公平的基础。最初将以测量儿童发育为基础来评价公平。 2、到2020年将实现世界会议上商定的孕妇死亡率100/10万，5岁以下儿童死亡率45‰，出生期望寿命，所有国家均在70岁以上。 3、扭转5种大流行病的上升趋势。到2020年，全世界疾病负担将极大减轻。这将通过实施降低结核、HIV/艾滋病、疟疾、烟草相关疾病和暴力/损伤等引发的发病率和残疾上升的疾病控制规划得以实现。 4、根除消灭某些疾病。麻疹到2020年将得到根除，淋巴丝虫病到2020年将被消灭；恰加斯病的传染到2010年将被阻断；麻风到2010年实现消灭、沙眼到2020年将实现消灭。此外，维生素A和碘缺乏症将在2020年前实现消除。
5、改造生存环境（水、环卫、食品、住房）。到2020年，所有国家将通过部门间行动在提供安全饮用水、适当环境卫生、数量充足和质量良好的食物和住房方面取得进展。 6、促进健康。到2020年，所有国家将通过行政管理、经济、教育、组织和以社区为基础的综合规划，采纳有利健康的生活方式并积极管理和检测、减少有损健康的生活方式的战略。 7、国家政策。到2005年，所有成员国将已经制定、实施和监测与人人享有卫生保健政策相一致的各项具体业务规范和运行机制。 8、连续性。到2010年，全体人民将在其整个一生获得由基本公共卫生设施支持的综合、基本、优质卫生服务。 9、信息监测。到2010年，将已建立适宜的全球和国家卫生信息、监测和警报系统。 10、卫生政策与体制研究。到2010年，在世界、区域和国家各级均要实施卫生政策和体制运作机制方面的研究。
第三节 PHC是实现HFA的关键
一、初级卫生保健的概念
阿拉木图会议对初级卫生保健下的定义是：初级卫生保健(Primary Hea1th Care)是基本的保健工作，它的基础是经过实践的、有科学根据的和社会上能接受的方法和技术，这些方法和技术是通过社区的个人、家庭的充分参与而得到普及，其所需费用应使社区和国家根据自己的实力在每一发展阶段有能力负担得起。初级卫生保健是国家卫生体系的不可分割的组成部分，是国家卫生体系中的核心，也是整个社会发展的组成部分。初级卫生保健是国家卫生体系同个人、家庭和社区发生联系的第一阶段, 它使卫生保健最大限度地深入到人们生活和工作的地方，因此是完整的卫生保健过程的首要因素。
从以下几方面来分析将更有助于全面理解初级卫生保健的真正涵义：
第一，从居民角度来看，初级卫生保健是一种必不可少的、人人都能享有和充分参与的、费用能为国家和人民负担得起的卫生保健。
第二，从技术方法上看，是切实可行的、学术上可靠的、为社会和社区的个人、家庭所乐于接受的卫生保健。
第三，从卫生系统的角度看，初级卫生保健为全体居民提供最基本的卫生保健服务，是最基层的卫生保健组织，是卫生系统的核心部分，是卫生保健最基础的工作。
第四，从政府部门的角度来看，初级卫生保健是各级政府的职责，是各级政府全心全意为人民服务、关心人民健康的重要体现，是各级政府组织有关部门和社会各界人士参与卫生保健的有效形式。
第五，从社会经济发展看，初级卫生保健是社会经济发展的重要组成部分，是精神文明建设的重要内容。
基于这一概念，可以深入认识到初级卫生保健是面向全社会的，它对任何人都是平等的，体现了社会的公正。也就是说，初级卫生保健工作的开展，改变了过去卫生保健的方向，它面向全社会、面向基层、为每个人和家庭服务，集中代表了广大人民的切身利益。初级卫生保健与社会经济发展相互促进，它使人民健康水平得到提高，从而促进社会经济的发展，而初级卫生保健要依赖社会经济的发展而发展。初级卫生保健是保证全人类获得较高水平的关键。
综上所述，我们给“初级卫生保健”一个简明的定义：初级卫生保健是指最基本的、人人都能得到的、体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起和全社会积极参与的卫生保健服务。
二、初级卫生保健的原则
（一）合理布局 人们接受卫生服务的机会必须均等，不能忽视边远山区、少数民族地区或城郊居民。
（二）社区参与 社区主动参与有关本地区卫生保健的决策, 政府各部门协调行动。
（三）预防为主 卫生保健的重点是预防和保健，是为促进健康服务，而不是单纯治疗疾病，医疗部门也应参与预防保健工作。
（四）适宜技术 卫生系统中使用的技术、方法和物资，应是能被接受的和适用的。
（五）综合利用 卫生服务仅仅是所有保健工作的一部分，它与营养、教育、饮水供应和住房等同属于人类生活中最基本的需要，这些要素对人民健康综合地起作用。
三、初级卫生保健的内容
根据《阿拉木图宣言》,初级卫生保健工作可分四个方面、八项内容。
(一) 四个方面
1．促进健康 包括健康教育、保护环境、合理营养、饮用安全卫生水、改善卫生设施、开展体育锻炼、促进心理卫生、养成良好生活方式等。
2．预防保健 在研究社会人群健康和疾病的客观规律及它们和人群所处的内外环境、与人类社会活动的相互关系的基础上，采取积极有效的措施，预防各种疾病的发生、发展和流行。
3．合理治疗 及早发现疾病，及时提供医疗服务和有效药品，以避免疾病的发展与恶化，促使疾病早日好转痊愈，防止带菌(虫)和向慢性发展。
4．社区康复 对丧失了正常功能或功能上有缺陷的残疾者，通过医学的、教育的、职业的和社会的措施，尽量恢复其功能，使他们重新获得生活、学习和参加社会活动的能力。
(二) 八项内容
l 对当前主要卫生问题及其预防和控制方法的健康教育。
l 改善食品供应和合理营养。
l 供应足够的安全卫生水和基本环境卫生设施。
l 妇幼保健和计划生育。
l 主要传染病的预防接种。
l 预防和控制地方病。
l 常见病和外伤的合理治疗。
l 提供基本药物。
四、初级卫生保健的意义
1．充分享有健康权 初级卫生保健代表了全世界人民的利益，体现了社会的公正和应享有的健康权利。初级卫生保健对任何国家都很适用，尤其为发展中国家所急需。在初级卫生保健提出之前的年代里，尽管随着科学技术的进步，医学得到了很大的发展，但是，在大部分国家里，它并未用来为绝大多数人的健康服务。卫生资源主要集中在城市中现代化的医疗机构，将复杂、昂贵的技术集中用于一小部分人身上。医学变成了商业，医生变成了商人。世界居民的健康状况、卫生资源分配、卫生服务水平，在发达国家与发展中国家和不发达国家之间存在着巨大的差异，在同一国家城乡之间也存在着严重的不平衡。初级卫生保健正是消除这种不平等现象的有效途径。它改变了过去卫生工作的方向，把卫生保健转为面向社会、面向基层，为每个家庭和个人服务。
2．促进社会经济发展 初级卫生保健保护了劳动生产力，促进了社会经济的发展，是使人人达到比较满意的健康水平的关键，它有助于人们为社会经济发展作出贡献。一方面，初级卫生保健依赖于社会经济发展；另一方面，初级卫生保健能够开发人力资源，因为人民的健康状态对生产力的发展起着重要作用。因此，初级卫生保健又能够促进整个社会经济的发展。
3．提高人人健康水平 全世界许多国家的卫生状况和有关社会经济状况存在着严重的问题。人们在不断地实践和探索中认识到，只有通过初级卫生保健这条途径，才能真正做到人人享有社会所提供给他的预防疾病和促进健康的各项措施。初级卫生保健立足基层、进入家庭，重视健康教育，从预防保健入手，通过每个人和全社会的共同努力，达到人人健康的目标。
4．提高精神文明水平 社会主义精神文明建设主要有两个方面：一是思想道德建设；二是教育、科学、文化、卫生建设，卫生建设关键是初级卫生保健。初级卫生保健能够改善居民生活及环境质量，提高居民爱护公共卫生的意识，激发群众的积极性和创造性。居民的生活环境质量是由多方面的因素构成的，基本因素包括一个国家的经济、社会、科技和文化状况，国家的卫生工作方针、政策、卫生事业发展，以及自然地理状况、生活方式和当地的风俗习惯等，这些因素都与居民健康息息相关。因此，一个国家初级卫生保健的水平是社会精神文明的重要标志和具体体现。
第四节 PHC是实现HFA的关键
一、我国初级卫生保健的历史发展
（一）我国农村卫生工作被誉为国际卫生工作的典范
我国有80%的人口居住在农村，农村卫生工作是我国卫生工作的重点。新中国成立以来，我国农村卫生工作在党的卫生工作方针的正确指导下，把彻底改变农村卫生状况，大力发展农村卫生事业，提高广大农民的健康水平列入党和政府的重要工作日程，探索了一条有中国特色农村的卫生发展道路。
第一，建立了农村三级医疗预防保健网。到60年代中期，广大农村初步形成了以县级医疗卫生机构为中心，乡镇卫生院为枢纽，村卫生所为基础的农村三级医疗预防保健网，同时，农村卫生人力，医疗卫生设施有了很大发展，从而，农村的医疗卫生工作有了坚实的组织基础。
第二，建立了农村合作医疗保健制度 伴随着农村基层卫生组织的发展，农村中出现了农民和生产大队集资建立的集体医疗保健制度，即合作医疗。这是在政府的支持和集体经济的扶持下，农民遵循自愿、受益和适度的原则，通过合作形式，民办公助，互助共济，建立起来的满足基本医疗保健需求的农村健康保障制度，力求以较少的投资，保障广大农民基本医疗保健需求。到70年代后期，全国90%的生产大队办起了合作医疗。1979年12月，卫生部、农业部和财政部颁发的《农村合作医疗章程（试行草案）》肯定了合作医疗是一种社会主义性质的医疗制度，是社员群众的集体福利性质的事业。
第三，建立了乡村医生队伍 50年代中期，在我国农村相继出现了不脱离农业生产劳动的保健员，从事着宣传卫生知识，开展简单的防病治病工作。到60年代中期，由于不断地学习、实践和培训，保健员已掌握了几十种常见病症的治疗，几十种药物的使用，以及针灸和简单的中草药知识，农民群众开始称他们为半农半医的卫生员。60年代后期，由于半农半医的卫生员经常赤着脚出没有田间地头，到农民家中开展防病治病工作，人们又热情地称他们为赤脚医生。赤脚医生的特殊作用引起了WHO的关注。到80年代中期，卫生部规定，凡经考试合格，达到相当于中专水平的称为乡村医生；考试不合格，未达到相当于中专水平的称卫生员。
新中国成立后的30年间，农村卫生工作的主要特点表现在以上论述的三个方面，它是我国农村卫生事业发展的三大支柱，为以后我国农村初级卫生保健的发展奠定了重要的支持体系，是我国农村卫生工作的主要特色之一。我国农村卫生工作以投入少，见效快，效果好而被WHO誉为世界卫生工作的典范。
（二）初级卫生保健是我国农村卫生工作的龙头
我国长期的农村卫生工作为初级卫生保健理论的产生提供了重要的实践依据和经验基础。初级卫生保健理论的产生是我国农村卫生工作科学的概括与总结，为农村卫生事业的发展提供了重要的理论指导依据。初级卫生保健与农村卫生工作之间的关系是“纲（龙头）”和“目（龙身）”的关系，抓初级卫生保健这个“纲（龙头）”，就可以带（舞）动农村卫生工作这个“目（龙身）”。
从80年代开始，我国就开始了农村卫生工作与初级卫生保健相结合的探讨。为了进一步总结和推广中国农村的卫生工作经验，全面实施初级卫生保健，WHO与我国卫生部合作，先后在山东省掖县（现为莱州市）、上海嘉定县、广东省从化县（现为从化市）、内蒙古科左中旗、新疆吐鲁番建立了初级卫生保健合作中心；在黑龙江的绥化县（现为绥化市）建立了WHO初级卫生保健情报信息合作中心；在浙江省萧山县，辽宁金县（现为大连市金州区），天津市蓟县、陕西省蒲成县、四川省灌县（现为都江堰市）、广西武鸣县建立了农村卫生工作示范县。
合作中心和示范县初级卫生保健工作的经验对全国农村卫生工作产生了积极的影响，起到了导向示范作用，引导我国在更大范围内将农村卫生工作经验与WHO提出的全球战略目标和初级卫生保健概念相结合的探索与实践，从而使我国农村卫生工作走出了传统的经验型管理模式，向着具有时代气息的初级卫生保健管理科学模式发展。创造了举世瞩目的农村卫生工作成就。
另外，从行业管理角度来看，农村卫生工作的主要内容有：三级医疗预防保健网的建设与管理、基本医疗服务、传染病和地方病控制、计划免疫、妇幼保健、安全用药和食品卫生监督等等，以上内容全部包含在初级卫生保健工作之中。而且，初级卫生保健还涉及政府行为、财政投入、健康保障、健康教育、爱国卫生等跨部门、多层次的社会工作内容。由此可见，正是初级卫生保健这个“纲”把农村卫生各项工作的“目”串在一起，具有纲举目张的作用。抓住了初级卫生保健，有利于各级政府对农村卫生工作的整体部署，有利于政府各部门的协同作战，有利于得到全社会对卫生工作的重视，就能使农村卫生工作得到整体推进、全面发展。《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》指出：“初级卫生保健规划提出了到2000年不同地区农村卫生工作的重要任务和目标，落实初级卫生保健规划是做好农村卫生工作的关键。”卫生部提出，今后农村卫生工作的基本思路应当始终坚持以实施初级卫生保健为“龙头”。
多年来，我国初级卫生保健取得了很大发展，推动了农村卫生工作的发展，但我国人口众多、地域辽阔、地区间的经济社会发展不平衡，城市和农村之间的卫生资源和卫生工作水平差距大，农村三级医疗预防保健网的巩固和发展、农村卫生技术人才的培训和提高，特别是农民卫生习惯的改变和合作医疗保障制度的建立和完善等，都需要一个长期的过程。要使每一个县，每一个乡，每一个村，每一个农户都能公平地享有初级卫生保健服务决不是一朝一夕所能完成的，必须进行长期的、不懈的努力。
因此，对初级卫生保健的需求不可能是阶段性的需求，只要人类社会存在和发展下去，这种卫生保健就必须持续下去。初级卫生保健本身没有时间概念，它是一个永恒的主题。21世纪的到来，绝不是初级卫生保健工作的结束，而是进入一个崭新的发展阶段，从初级卫生保健承担的任务、要解决的农村卫生问题和我国目前的农村社会卫生状况来看，我国农村初级卫生保健工作所面临的任务是十分艰巨的，现在乃至将来仍是农村卫生工作的龙头。
（三）初级卫生保健使我国农村卫生事业走上科学管理轨道
1990年３月，卫生部、国家计划委员会、农业部、国家环境保护局和全国爱委会联合
下发了《关于我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”的规划目标》。它标志着我国农村卫生事业的发展走上了一个科学管理的轨道，为确保我国广大农村实现“2000年人人享有卫生保健”指明了方向，对我国农村卫生工作产生了重大影响。
该《规划目标》共分为三个部分：
第一部分：提出了我国农村实现人人享有卫生保健战略目标的策略和指导原则是：“在全体居民中实施初级卫生保健”。
第二部分：提出了我国农村实现“２０００年人人享有卫生保健”目标的最低限标准。也即通常所说的１３项指标。这１３项指标分别是：
指标１ 把初级卫生保健纳入县乡政府的工作目标和社会经济发展总体规划
指标２ 县、乡两级政府年度卫生事业拨款占财政支出的比例
指标３ 健康教育普及率
指标４ 行政村卫生室和甲级村卫生室覆盖率
指标５ 集资医疗覆盖率
指标６ 安全卫生水普及率
指标７ 卫生厕所普及率
指标８ 食品卫生合格率
指标９ 婴儿死亡率（含儿童系统保健管理率）
指标１０ 孕产妇死亡率（含孕产妇保健系统管理率）
指标１１ 儿童计划免疫“四苗”接种率
指标１２ 法定报告传染病发病率
指标１３ 地方病患病
从这13项指标来看，基础在村一级，重点在乡镇一级，涉及的内容主要是卫生防病和妇幼保健，难点是“两集”（集体办医和集资医疗）、“两改”（改水改厕）、“两管”（儿童保健系统管理和孕产妇保健系统管理）。
第三部分：围绕目标与任务，提出了“两步走、三个阶段”实现目标的战略部署：第一步是1995年以前50％县达标，第二步是到2000年再有50％的县达标。具体分为三个实施阶段：
第1阶段（1989－1991）：规划试点阶段。
第2阶段（1992－1995）：全面普及阶段。
第3阶段（1996－2000）：加速发展、全面达标阶段。
初级卫生保健对农村卫生工作的科学管理作用主要体现在：
1．首次运用分类指导的原则，对农村卫生工作进行建设与管理；
2．首次运用综合目标管理的原则，整体推进农村卫生工作发展；
3．首次运用科学的指标体系，以定量化的方式评价农村卫生工作；
4．初级卫生保健在内容上是系统的，表现在大卫生、社会办；
5．在方法上是科学的，表现在综合管理，分类指导；
6．在程序上是严谨的，表现在科学抽样、实地调查、综合打分；
7．在评价上是客观的，表现在按经济水平分类，按评价标准量化。
二、我国初级卫生保健的地位与作用
我国开展农村卫生工作几十年来，是初级卫生保健真正使农村卫生工作走上规范化和科学化发展之路。没有哪一项卫生工作能象初级卫生保健工作一样受到各级政府和相关部门的如此重视并摆上位置。实践证明，初级卫生保健是我国农村卫生工作的龙头和核心，抓初保也就抓住了农村卫生工作的关键。初级卫生保健工作的开展，有利于农村社会主义精神文明建设，加快农民奔小康的步伐；有利于缩小农村地区间卫生差异，加快实现共同富裕；有利于农村科学文明风尚的普及，加快农村卫生生活方式的形成。
（一）初级卫生保健在我国农村社会经济中的地位
1.实施初级卫生保健是我国社会经济发展中的重要组成部分
2．实施初级卫生保健是我国政府的政治责任
3．实施初级卫生保健是我国农村“奔小康”重要内容
4．实施初级卫生保健突出了农村卫生工作的主题
（二）初级卫生保健在我国农村卫生工作中的作用
1．明确了各级政府和相关部门以初级卫生保健为基本途径，推动我国实现“人人享有卫生保健”战略目标的职责与任务 农村卫生工作千头万绪，用什么方式推动农村卫生工作开展已成为世界范围内共同关心的话题。通过把初级卫生保健工作明确为政府和相关部门的职责，形成了以初保为龙头，全面推进农村卫生工作开展的良好社会格局。正象有关人士指出的一样，没有哪一项卫生工作能象初级卫生保健工作一样受到各级政府和相关部门的如此重视并摆上位置。
2．凝聚了社会各界和广大人民群众共同发展农村卫生事业的智慧和力量
形成了5个共识：初级卫生保健是保护农村劳动力的重要措施；是农业生产和农村经济持续稳定发展的重要保证；是农村社会主义精神文明建设的重要内容；是农村实现“小康”的重要标志；是党和政府为农民办实事的具体体现。
凝聚了5个方面的力量：党政领导的力量；卫生相关部门的力量；卫生部门的力量；科技和管理人员的力量；广大人民群众的力量。
通过初级卫生保健真正把社会各界和广大人民群众的满腔热忱和智慧凝聚了起来，使农村卫生工作出现了前所未有的好局面。
3．创造了具有我国特色的初级卫生保健工作精神和工作效应 我国开展农村卫生工作几十年来，真正使农村卫生工作走上规范化、科学化发展之路，可以说是从初级卫生保健工作的开展开始的。在开展初级卫生保健工作的近20年的时间里，上上下下、方方面面深化了对初级卫生保健作用的认识；强化了对初级卫生保健龙头地位的意识，达成了以初级卫生保健推动农村卫生事业发展的共识。出现了“大抓、苦抓、务实、优质”的初级卫生保健工作作风。形成了“千言万语抓宣传、千方百计攻难关、千辛万苦抓深入、千军万马齐奋战”的工作精神。通过初级卫生保健的开展，农村卫生状况明显改观，大卫生观念明显增强，初级卫生保健氛围明显形成，群众健康水平明显提高。
4．探索了一条低投入、高效益、穷国办大卫生的卫生发展道路 我国仅用世界上1%的卫生经费改善了占世界四分之一的人口的健康，究其原因，在于我们走出了一条以初级卫生保健为主要形式发展我国卫生事业的路子。依靠群众，移风易俗，预防为主，防治结合，建立网络，合作医疗，实用人才，适宜技术，科学管理等，都是低投入、高效益的具体措施。实践证明，初级卫生保健是多快好省发展农村卫生事业的必由之路。
三、我国初级卫生保健取得的成就
80年代以来,我国坚持以农村为重点的卫生工作方向,在广大农村地区有组织、有领导、有计划地开展了初级卫生保健工作，以初级卫生保健为龙头的农村卫生事业取得显著成就。据卫生部有关统计资料表明，到目前为止，我国已有85%的农业县（市、区）达到或基本达到了《规划目标》低限标准的要求。其中北京、上海、天津、浙江、江苏、安徽、福建、重庆、辽宁等省（市）已提前以县为单位全面实现了《规划目标》。尚未全面实现《规划目标》的县（市），初级卫生保健工作也取得了明显的进展，基本接近完成《规划目标》的任务。那么我国开展农村初级卫生保健近20年来取得了那些成绩和经验呢？
一）提高了各级政府把初级卫生保健纳入当地社会经济发展规划和政府任期目标的意识，加强了对农村卫生工作的领导各相关部门协同努力，基本形成了以初级卫生保健为龙头，全面推进农村卫生工作的社会格局
以初级卫生保健为龙头推动农村卫生事业发展逐步成为各级政府和社会的共识。做到了“5个抓”：党政一把手亲自抓、分管领导具体抓、乡镇领导切实抓、相关部门配合抓、卫生部门竭力抓。“6个纳入”：把农村初级卫生保健工作纳入当地社会经济发展规划；纳入政府主要议事日程；纳入干部责任考核内容；纳入农村精神文明建设教育体系；纳入奔小康目标工程；纳入人大代表和政协委员工作视察的议程。
（二）农村卫生服务体系得到巩固和发展，探索了有效的农村卫生组织管理体制，卫生三项建设成绩显著，农村卫生服务能力明显增强
通过实施初级卫生保健，基本形成了较为完备的以县级医疗机构为中心，以乡镇卫生院为枢纽，以村卫生室为基础的农村三级医疗预防保健网，
并在农村卫生改革过程中，探索了“乡村一体化”管理模式。
全国80％以上的乡镇卫生院通过“一无三配套”得到了必要的改造，使初级卫生保健工作有了较好的物质基础，大大改善了农民群众获得基本医疗预防保健的条件，大大地增强了卫生服务的提供能力。并做到了有医有药、能防能治、能中能西，基本做到了小病不出村，一般疾病到乡镇，重病难病到县城，预防保健送上门。
（三）广开农村卫生事业发展的筹资渠道，多种形式地开展集资医疗，并探索了不同地区开展合作医疗的有效形式、运行机制和操作方法，推进了合作医疗的进程
（四）农村卫生工作中以初级卫生保健为主要内容的目标任务卓有成效地完成，农村基本卫生状况改善，农村居民健康水平有了很大提高，有效地保护了农村劳动力
中国农村初级卫生保健有关指标进展情况
孕产妇死亡率（1/10万）
婴儿死亡率（‰）
-
传染病发病率（1/10万）
改厕受益人口覆盖率（%）
改水受益人口覆盖率（%）
1998年
1995年
1991年
指 标
资料来源:全国卫生统计年报资料(1998)
（五）加强了对农村卫生事业的管理，培养了一批热心农村卫生工作、乐于奉献的初级卫生保健管理与技术队伍
《关于我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”规划目标》的提出和实施，是一个科学管理过程，其各项指标的确立及其对进度的评价程序均体现了科学化、规范化，实施了对农村主要卫生工作的综合目标管理；施行了初级卫生保健的目标管理及领导任期目标责任制。很多市、县签订了目标责任状，把初级卫生保健作为干部政绩考核的重要内容；很多省、市邀请卫生管理和社会医学专家对本地的初级卫生保健工作进行专门指导，从整体上提高了农村卫生工作水平与管理水平；也有许多领导深入基层，调查研究，督促工作，以点带面，推动初级卫生保健工作脚踏实地地向前发展，培养并涌现了一批为发展农村卫生事业呕心沥血、无私奉献，并做出显著成绩和贡献的优秀领导者和先进个人。1998年，卫生部对在初级卫生保健工作中做出突出贡献的先进集体和个人公开表彰，极大调动了广大干群初保工作的积极性。
四、我国农村初级卫生保健的基本经验
回顾我国农村初级卫生保健走过的道路，标志着一个以实施初级卫生保健为中心,以13项指标为内容,以人人享有卫生保健为目标发展农村卫生事业的格局已经形成。我国农村初级卫生保健的理论与实践是以往农村卫生工作经验的继承、发展和升华，历史经验和现代科学管理方法为一体,走出了一条具有中国特色的农村卫生发展之路。我国在开展初级卫生保健工作过程中取得了重要的经验。
（一）政府重视，部门间协同行动是实施初级卫生保健的重要前提
各级政府把解决农民的卫生问题，实施初级卫生保健，提高农村居民健康水平当作自己的责任，把“人人享有卫生保健”作为政府的主要工作目标之一，制定政策、加强合作、统筹规划、组织实施，并列入领导干部政绩考核的内容。
实施初级卫生保健是一项巨大的社会系统工程和复杂的社会实践过程，是一门跨学科、跨部门、跨专业，涉及社会经济、文化生活各个领域，仅有卫生部门的努力是达不到目的的。因此，在实施过程中，落实各项指标的责任，各方通力合作，协同行动是有效实施初级卫生保健的关键。
（二）初级卫生保健与社会经济协调发展是实施初级卫生保健的有效方法
人人享有卫生保健是一个重要的社会目标，是社会和经济发展的重要组成部分，又是社会和经济发展的目标之一。增进人民健康与发展社会经济互相支持、互相促进、互为因果关系。人民健康是社会经济发展的重要条件和重要保证，也是经济发展和社会进步的重要标志.
而初级卫生保健又是提高人民群众健康水平的重要措施和途径。初级卫生保健与社会经济发展有着不可分割的联系，但两者不是谁先谁后的问题，不能等到经济发展到一定水平再去开展初级卫生保健，也不能使初级卫生保健超越当地社会经济水平去发展。两者必须协调发展才能相互促进，相得益彰。
（三）开展健康教育，动员群众参与是实施初级卫生保健的有效途径
开展初级卫生保健工作的目的是使农村居民能够获得尽可能高的健康水平，这其中必须以群众自觉参与为前提条件，教育其与自身的不良卫生习惯彻底决裂，改掉不良的卫生行为和生活方式，形成文明、科学的健康意识和行为，增强自我保健能力，使他们认识到对自己的健康负有责任，充分参与社区初级卫生保健的各种活动，为提高整体健康水平贡献力量。在一些地方开展的“初级卫生保健宣传日”，“健康教育年”活动，以及我国推行的“九亿农民健康教育行动”计划，都有效地配合和促进了初级卫生保健工作的发展。
（四）建立健全三级卫生网，完善合作医疗保障制度，培养实用型卫生人才是实施初级卫生保健的重要保证
三大支持体系支撑了我国农村初级卫生保健事业的一片蓝天，是我国开展农村初级卫生保健工作的一条重要经验。
（五）科学管理是实施初级卫生保健的关键环节
我国农村地域广阔，人口众多，经济发展不平衡，基础卫生工作差距较大，要组织全国农村协调一致地向“人人享有卫生保健”目标迈进，则必须从整体上规划，因地制宜，分类指导，才可能达到预期目的。我国卫生部等5部委制定下发的《关于我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”规划目标》，正是对全国农村向着“人人享有卫生保健”目标进程实行目标管理的基本策略，成为农村初级卫生保健管理的依据和规范，从而引导了农村初级卫生保健走上科学化、正规化的目标管理轨道。一个科学可行的初级卫生保健评价体系为我国农村初级卫生保健的开展提供了科学的管理方法，从而使我国农村的卫生工作摆脱了传统的经验式的管理模式，提高到一个科学管理的新水平。实践证明，对农村初级卫生保健实施科学的管理是发展初级卫生保健的关键。
第五节 21世纪初期我国的初级卫生保健
一、21世纪初期我国开展初级卫生保健的理论依据
80年代以来，我国农村卫生事业取得长足发展，主要得益于初级卫生保健的全面实施。因此，初级卫生保健已成为调整我国社会卫生需求、保护劳动生产力资源、促进社会全面进步的重要动力，并显示出巨大的社会效益。据此，我们有理由相信：21世纪初期，我们仍需继续以初级卫生保健为龙头，推动农村卫生工作进程。
（一）党的十五届三中全会通过的《中共中央关于农业和农村工作若干重大问题的决定》，明确了我国农业和农村到2010年的跨世纪发展目标，把“发展农村卫生、体育事业、使农民享有初级卫生保健”确定为建设中国特色社会主义新农村的目标之一。“使农民享有初级卫生保健”再次成为我国党和政府对我国21世纪初期继续开展初级卫生保健，实现“人人享有卫生保健”的政治承诺和责任。
（二）第51届世界卫生大会制定并通过的《21世纪人人享有卫生保健》文件认为：人人享有卫生保健是一个理想，是一个导致人民健康逐步改善的过程，而不是一个单纯的时限目标，它是一项正在发展的计划进程的一部分。21世纪到来之时，我们必须将初级卫生保健看作一个新的起点，一个灵活的框架，而不是一项固有的规划。21世纪人人享有卫生保健是20世纪提出的人人享有卫生保健目标的继续和发展。因此，我们有理由认为，初级卫生保健是一项继往开来的事业，有着无限的发展空间。
（三）张文康部长在1999年的卫生厅（局）长会议上也指出：开展初级卫生保健是一项长期的、艰巨的任务，人人享有卫生保健的内涵应当随着社会进步而不断发展和丰富。要加大农村初级卫生保健工作的力度，保持这项工作的连续性、稳定性，长期坚持下去，使农民享有初级卫生保健，并尽力满足广大农民不断增长的卫生需求，要继续坚持以初级卫生保健为龙头，带动农村卫生工作的全面发展。
（四）根据对我国不同经济地区初级卫生保健工作的初步调查和现场考察发现，广大的初保工作者认为，在我国广大农村，初级卫生保健已深入人心，几乎是家喻户晓。农村卫生工作取得显著成就，初级卫生保健功不可没。初级卫生保健既是一种工作方式，也是一种指导卫生工作的思想，应该继续掀起新一轮初级卫生保健工作的高潮。因此，初级卫生保健这个农村卫生工作的龙头不能丢，它是农村卫生工作的好抓手，必须持之以恒地把它抓住抓好。
（五）随着社会经济的不断发展，农村居民的生活逐步富裕，农村中已有的卫生问题还没有完全解决，新的卫生问题又接踵而来。农村居民的健康仍将受到社会经济发展带来疾病谱、死亡谱和生活与行为方式变化的严峻挑战。因此，客观上要求农村初级卫生保健既要传承，又要面对新形势，解决新问题，要有新的思路和行动指导21世纪初级卫生保健的进一步发展，以满足广大农村居民不断增长的多层次的卫生服务需求。
二、2001-2010年中国农村初级卫生保健发展纲要
农村初级卫生保健（Primary Health Care）是农村居民应该人人享有的，与农村经济社会发展相适应的基本卫生保健服务。实施农村初保是我国社会经济发展总体目标的组成部分，是各级政府的重要职责。经过努力，我国农村已基本实现了1990-2000年初保阶段性目标。为不断提高初保水平，开创新世纪初保工作的新局面，制定农村2001——2010年初保发展纲要如下：
(一)总目标
通过深化改革，健全农村卫生服务体系，完善服务功能，实行多种形式的农民医疗保障制度，解决农民基本医疗和预防保健问题，努力控制危害严重的传染病、地方病，使广大农村居民享受到与经济社会发展相适应的基本卫生保健服务，不断提高农民的健康水平和生活质量。到2010年，孕产妇死亡率、婴儿死亡率以2000年为基数分别下降1/4和1/5，平均期望寿命在2000年基础上增加1-2岁。
(二)主要任务
1．落实疾病预防控制措施，重点控制传染病、地方病、寄生虫病、职业病和其他重大疾病，加强精神卫生工作，防止各种意外伤害。稳定计划免疫接种率，提高现代结核病控制策略的人口覆盖率。预防、管理慢性非传染性疾病，做好老年保健。
2．提高乡、村卫生机构常见病、多发病的诊疗水平，规范医疗服务行为，为农村居民提供安全有效的基本医疗服务。
3．加强对孕产妇和儿童的管理，提高农村孕产妇住院分娩率，稳步降低孕产妇死亡率和婴儿死亡率，改善儿童营养状况，不断提高妇女儿童健康水平。
4．加大农村改水、改厕力度，提高农村自来水及农村卫生厕所普及率，结合小城镇和文明乡镇建设，创建卫生乡镇，改善农村居民的劳动和生活环境。
5．开展健康教育和健康促进，积极推进“全国亿万农民健康促进行动”（原“全国九亿农民健康教育行动”），提高农村居民基本卫生知识知晓率和中小学健康教育开课率，倡导文明健康的生活方式，增强农村居民的健康意识和自我保健能力，促进人群健康相关行为的形成。
6．依法加大对公共卫生、药品和健康相关产品的监督力度，控制危害农村居民健康教育的主要公共卫生问题，努力抓好食品卫生、公共场所卫生和劳动卫生。
7．充分利用中医药资源，发挥中医药的特点与优势，不断提高农村中医药服务水平。
8．完善和发展农村合作医疗，探索实行区域性大病统筹，逐步建立贫困家庭医疗救助制度，积极实行多种形式的农民医疗保健制度。
(三)政府职责
各级政府应将农村初保工作纳入政府工作目标，制定实施方案。建立健全政府领导、部门协作的初保工作机制，明确相关部门职责，每年至少召开一次协调会议，研究解决初保工作中的重点难点问题。各有关部门按照部门职责，明确分工，各有其责，密切协作，确保各项任务的完成。
发展计划部门要将初保纳入国民经济和社会发展规划，加强农村基础卫生设施建设，会同卫生部门制定并实施区域卫生规划，优化卫生资源配置。
财政部门要随着经济增长和财政收入的增加，调整卫生支出结构，加大对农村卫生的投入力度，切实落实各项财政补助政策，促进初保目标的实现。
卫生部门要做好初保工作的综合管理、业务指导和质量监督。加强农村卫生网络建设，加大卫生监督监管力度，提高卫生服务质量和服务效率。
农业部门要加强对人畜共患病的预防控制，配合做好农民医疗保障制度的实施。
环境保护部门要加强对农村环境的监测和监管，严格监控污染物的排放，加强对饮用水源的监督管理，推进农村环境综合整治，努力提高农村环境质量。
爱国卫生运动委员会要负责改水、改厕的规划实施，组织改水、改厕新技术的交流、推广，负责农村环境卫生的综合监督指导。
中医药部门要制定切实发挥中医药在农村的优势与作用的具体政策措施，在农村卫生技术人员中加强中医药知识和技能的培训，在农村广大地区大力推广农村中医药适宜技术，规范中医药服务。
教育、民政、人事、劳动和社会保障、建设、水利、文化、计划生育、广播电影电视、药品监督、扶贫办等部门机构也应根据职责，落实有关措施，支持做好农村初保工作。
(四)实施策略
1．分级管理 国务院有关部门负责制定农村初保发展纲要，进行宏观调控和指导，组织全国性的督导和经验交流，并对全国农村初保工作先进单位和个人进行表彰。各省、自治区、直辖市政府应按照纲要要求，结合本地实际，制定本地区农村初保实施方案并报国务院有关部门备案，负责组织本地区初保的具体实施和监督评估工作。
2．分步实施 各省、自治区、直辖市根据本地实际，明确2001-2010年分阶段实施的进度和要求，在巩固已有成果的基础上，科学规划，整体推进，全面落实。
3．分类指导 经济发达地区要不断深化初保工作的内涵，进一步提高初保服务水平；经济欠发达地区要结合西部大开发和扶贫攻坚计划，扶持西部及贫因地区农村卫生事业的发展，使危害严重的主要地方病、传染病和寄生虫病得到控制。
(五)保障措施
1．建立初保工作督导制度，加强对初保工作的监督与指导。各级政府要主动向人大、政协汇报并接受其对初保工作的监督和建议，同时要充分发挥社会团体、新闻媒介、社会舆论和农村居民在初保实施中的监督作用。
2．继续深化农村卫生机构改革，引入竞争机制，转变服务观念和模式，全面提高人员素质，以比较低廉的费用为农村居民提供比较优质的基本医疗卫生服务。
3．推进初保的法制化进程。各地要积极创造条件，做好初保立法工作，逐步将农村初保纳入法制化管理轨道。已经制定地方性法规的地区要严格依法监督管理。
4．建立分级监测和评估制度。应将初保有关统计指标纳入常规统计和调查，及时、准确反映实施情况，为决策提供科学依据。国务院有关部门对全国农村初保实施实行定期和不定期的监测评估。
三、2001-2010年中国农村初级卫生保健参考指标
95 90 85
3、基本医疗管理规范率
各省根据本纲要及有关规定自行确定
乡镇卫生院、村卫生室提供中医药服务的比例
100/85 100/75 100/60
执业助理医师和执业医师占在乡（镇）/两级提供服务的医生总数的比例
100 90 85
乡村医疗机构覆盖率
2、农村医疗卫生机构与人员建设
各省根据本纲要及有关规定自行确定
政府对预防保健的投入
100 100 100
把初级卫生保健纳入政府工作目标和社会经济发展规划
1、政府支持：
东部地区 中部地区 西部地区 （%）
80 60 50
孕产妇住院分娩率
95 80 60
7岁以下儿童保健覆盖率
95 90 80
孕产妇系统管理率
6、妇幼保健：
各省根据本纲要及有关规定自行确定
劳动卫生监督合格率
各省根据本纲要及有关规定自行确定
公共场所卫生合格率
各省根据本纲要及有关规定自行确定
食品卫生合格率
5、卫生监督
95 90 85
计划免疫接种率
95 95 95
现代结核病控制策略人口覆率
50 35 20
主要慢性病管理率
4、疾病预防保健服务：
各省根据本纲要及有关规定自行确定
合作医疗覆盖率
各省根据本纲要及有关规定自行确定
大病统筹覆盖率
各省根据本纲要及有关规定自行确定
多种形式的农民医疗保障制度覆盖率
9、医疗保障
70 60 50
人群健康相关行为形成率
100 90 80
中小学健康教育开课率
80 70 60
基本卫生知识知晓率
8、健康教育
65 55 35
卫生厕所普及率
75 60 50
自来水普及率
7、环境卫生：
各省根据本纲要及有关规定自行确定
主要地方病患病率（/10万）或地方病患病率五年下降百分比（%）
以2000年为基数下降1/4
5岁以下儿童中、重度营养不良患病率
150/10万 200/10万 300/10万
法定报告传染病发病率
以2000年为基数下降1/5
5岁以下儿童死亡率
以2000年为基数下降1/4
孕产妇死亡率
以2000年为基数下降1/5
婴儿死亡率
10、居民健康水平
案 例
千心万苦话初保
红山市地处于祖国西南，全市辖40个区、县(市)，其中国家级贫困县12个，省级贫困县9个，有少数民族自治县5个，幅员面积万平方公里，1999年全市总人口万，其中农业人口2445万，有贫困人口366万，苗族、土家族人口170多万。
全市现有医疗卫生机构4643个，卫生人员109118人，其中卫技人员88769人，平均每千人口拥有卫技人员人，全市有病床65824张，每千人口拥有病床张，在全国处在较落后水平。
红山市农村初级卫生保健经历了试点、普及和加速发展三个阶段。1989年4月，该市有6个县区被列为全国首批初保工作试点县区。经过3年多的努力，6县区均顺利通过了省初保终末审评组于的终末评审，在全国377个试点县中，跨入了293个达标县行列，先期实现了初保低限目标。
1992年，该市在初保试点阶段取得显著成绩的基础上，进一步总结经验，针对普及阶段覆盖面扩大、紧迫性增加、难度增大的特点，制定了初保分年度达标规划，确定全市初保工作同时起步，分年度达标，并对每年达标的区县(市)加强指导，重点实施，1993—1995年共有21个区县(市)通过普及阶段初保终末审评，全部达到合格标准，其中，有一个区还获得了全国初保普及阶段先进县称号。
1996—1997年，该市规划在加速发展阶段实现初保目标的14个区县(市)也已顺利通过了初保终末审评，达到合格标准，正等待卫生部抽查审评。
红山市实施初保工作的具体作法
1、党政重视，人大政协支持，认识统一
该市地区间差异较大，经济发展极不平衡，全面实现初保目标绝非易事。为此，市党政十分重视初保工作：一是把初保工作纳入全市经济社会发展十年规划和“八五”计划，作为振兴经济，促进两个文明建设和实现小康的重要工作组织实施；二是纳入各级政府工作目标管理。自1991年以来，市政府、市卫生局每年都分别与各区县(市)政府、卫生局签定“双向双轨”目标管理责任书，并做到奖惩兑现，与干部政绩考核挂钩；三是纳入各级政府工作的重点。市政府每年都要召开全市性初保工作专题会议，研究解决实际问题，增添新的措施。各级政府都明确要求，初保工作是整个卫生工作的重点，要把初保工作作为农村卫生龙头工作来抓；四是纳入人大、政协的议事日程。各级人大、政协也积极参与初级卫生保健工作，市及各区县(市)人大均做出了实施初级卫生保健工作的决议，并每年组织代表、委员视察，听取初保汇报，加强督促，加强呼吁。1998年，市人大还通过颁布了《红山市农村初级卫生保健条例》，为初保工作的开展提供了法律依据。
2、健全组织，加强领导，落实措施
实施初保需要健全的组织、强有力的措施作保证。市各级政府在初保工作刚开始即成立了初级卫生保健领导协调组织，设立办事机构，配置专(兼)职初保工作人员，使初保工作具体有人管，有人抓。为使初保工作顺利开展，我们在调查研究的基础上，制定出台了一系列实施初保工作的政策措施，1990年以来，市委、市政府下发了《关于加强初级卫生保健工作的通知》、《关于加强农村卫生工作的通知》、《关于继续加强农村卫生工作的通知》等文件，多次强调各级党委、政府要加强对初保工作的领导，制定解决工作中实际困难的有效措施，推动农村卫生事业发展。市卫生局为配合贯彻好市委、市政府文件精神，反复研究制定了《红山市实施农村初级卫生保健目标管理办法》、《红山市乡镇卫生院建设标准》、《红山市农村卫生室建设标准》、《关于落实农村卫生事业经费投入及经费使用管理办法》、《关于加强农村卫生技术人员培养与提高、稳定农村医疗队伍的实施意见》等配套性政策措施。这些配套文件的贯彻实施，对推动市初保工作的全面实施起到了积极的作用。
3、多渠道增加卫生投入，为实施初保奠定物质基础
必要的投入是全面实施初保工作的物质保障。该市在强调多渠道筹集资金的同时，政府投入仍是卫生投入的主渠道。近几年来，该市在卫生投入方面做了一定的工作，并取得明显成效。1991—1997年，市财政在十分困难的情况下，仍安排农村卫生专项经费471万元，采取市、区(县)、乡1∶1∶1配套的方法，共落实配套资金1100多万元，重点用于乡镇卫生院设备建设、房屋建设、危房改造、人才培养。根据市委、市政府《关于卫生改革与发展的决定》中“调整现行卫生投入政策，各级财政按农业人口的专项补助标准为～元/人·年以上”的精神，1998年市财政按此规定安排了农村卫生专项经费240万，继续用于乡镇卫生院重点设备装备。从而改变了市乡镇卫生院诊疗条件，提高了诊疗水平，恢复了乡镇卫生院的生机与活力。1994—1997年，市计委每年安排50～80万元作为农村卫生三项建设基金，用于乡镇卫生院和初保机构建设，1992—1996年市财政局每年补助乡镇卫生院265万元危房改造经费，1994—1997年市财政局每年又安排50万元经费，市卫生局每年安排50万元用于农村卫生三项建设的设备购置和人员培训。
为落实2000年农村卫生三项建设“一无三配套”的目标，市委、市政府决定从1998年起每年市计委设立三项建设专项资金400～500万元，市财政配套资金200～300万元，并随财力增加而加大投入力度。市和区县(市)、乡(镇)三级按1∶2∶1比例配套。为了切实解决农村卫生投入政策在一些地方不能完全兑现落实的问题，市初保委还下发了《关于进一步落实农村卫生三项投入政策，减少乡镇卫生院亏损的通知》，使卫生投入在市大部分地区得到有效落实，为实施初保奠定了坚实的物质基础。
4、加强基层卫生组织建设，健全农村三级医疗预防保健网
“县建中心、乡联枢纽、村打基础”是农村卫生工作的长期任务，也是为实施初保工作提供坚实的载体。我们在加强基层卫生组织建设中，采取了一些行之有效的措施：一是结合农村卫生三项建设，加强县级防疫站、妇幼保健院、乡镇卫生院的“一无三配套”建设；二是根据《医疗机构管理条例》，按照农村卫生医疗机构的服务半径、服务功能、服务要求，统筹规划、合理布局，合理调整卫生资源，形成一个规模适应、符合市场的初级卫生保健服务体系和工作体系；三是在乡镇卫生院、村卫生室推行乡村一体化管理，乡村卫生组织做到三制(乡医聘任制、工资制、养老保险制)、四有(看病有登记、开药有处方、转诊有记录、收费有发票)、五统一(机构设置、业务、药品、财务管理、行政管理统一)。同时，为加强村卫生室规范化管理，我市还统一制定了村卫生室财务、消毒、传染病、药房、处方、门诊登记、妇幼保健等管理规章制度，统一制发了村卫生室“六薄一册”(出生登记薄、死亡登记薄、儿童系统管理登记薄、传染病登记薄、孕产妇系统管理登记薄、改水改厕登记薄和门诊登记册)，使村卫生室管理得到加强，工作得到规范，增强了网底功能。为加强乡镇卫生院建设，该市还将1998年确定为乡镇卫生院建设年。为此，制定出台了《红山市乡镇卫生院规范化管理标准(试行)》，从领导体制、功能与任务、机构与科室设置、业务管理、财务管理、医疗预防保健质量考评、房屋设备建设、医德医风建设等方面规范了乡镇卫生院建设标准，从而使乡镇卫生院建设有方向、有目标。
5 抓住重点，突破难点，促进初保各项指标平衡发展
改厕、合作医疗是我市初保工作的重难点指标，在实施初保工作中，我们充分抓住这两项重难点工作，制定切实可行措施，努力寻求突破。改厕工作主要抓了以下几个环节：一是把好新建住宅必须有卫生厕所配套关；二是农房在现有厕所基础上，按卫生厕所标准进行隔墙，蹲位改造；三是条件具备的地区建设三结合(沼气、厕所、圈养)或双坑式发酵无害化卫生厕所；四是各区县(市)结合实际拨出改厕专款，建立激励机制，动员群众自觉改厕。我市铜梁县对农民建设三结合沼气厕所给予解决10～15平方米的土地，既解决了厕所卫生，又发挥了环保、节能的综合效益，万盛区对新建房屋建厕规定四同时(同时设计、同时审批、同时施工、同时验收)，从而大大促进了改厕进程。
合作医疗工作，我们在深入调查研究的基础上，制定了《红山市合作医疗章程》和分年度实施合作医疗计划，开展不同层次的试点。各级政府把合作医疗纳入政府主要工作范围，实行目标管理。，1998年，市政府专门出台了《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》，同时，市政府还把“推行100个乡(镇)合作医疗”作为1998年政府为民办的10件好事、实事之一强化实施，并拨出专款100万元用于合作医疗启动。目前，市大部分区县(市)均启动开展了合作医疗试点，其中龙坡区所有的乡镇均已启动开展，梁铜县合作医疗乡镇覆盖面已达50%，一些少数民族贫困地区合作医疗也得到较快发展，如江县已在30个乡镇)启动合作医疗，其中10个乡1998年建立起乡办乡管、合医合药的合作医疗制度，为少数民族贫困地区开展合作医疗提供了经验模式。
6、再接再励，巩固成果，促进初保内涵的深化
目前，农村初保的各项指标是最低限的，而且是动态指标，各项指标可逆性大，并非一劳永逸，稍有松懈，就会出现滑坡。市初保工作实现以县为单位达标后，如何巩固成果，深化内涵，就成为我们实施初保的重点工作。为此，市初保委决定，从1998年起，对已实现初保规划目标的区县(市)进行一年一度定期复查，对一次复查不合格者，提出批评，限期整改，两次复查不合格者，取消达标资格，令其重新申报审评，连续三次不合格者，按照《农村初级卫生保健条例》有关规定，追究责任。另外，我们还把开展以乡(镇)为单位实现初保目标工作作为深化初保内涵的重要手段。市初保办专门下发了《关于开展以乡镇为单位实现“2000年人人享有卫生保健”规划目标的通知》，各区县(市)以政府名义对开展此项工作出台了文件，作出了具体规划。为使此项工作顺利开展，市初保办结合我市实际情况，编印了《红山市以乡(镇)为单位实现“2000年人人享有卫生保健”标准和审评记录》。到1997年为止，该市已有414个乡镇实现了乡镇为单位初保目标，占全市乡镇总数的%。全市初保成果巩固工作取得可喜成绩。1998年可望有50%的乡(镇)实现以乡(镇)为单位初保规划目标。
在总结上述成就的基础上，红山市也在找出自己差距与不足。他们清醒地认识到：即使达标，也只是最低限标准的达标，与实现真正意义上的“2000年人人享有卫生保健”目标仍有较大的差距。冷静分析整个初保工作，确实还存在不少问题和潜在危机。归纳起来，主要有以下几个方面。
1、认识高度还不够
在全市已达标，基本达标的单位中，有的充分认识到初保的重要性和长期性，达标后仍坚持做到思想不松、机构不懈、实施队伍不散、经费不减，继续抓巩固、提高。而有些地方对新形势下如何开展初保工作缺乏正确的认识，没将初保工作放到应有的位置。特别是近年来，国家取消一些升级达标活动后，认识上出现了偏差，少数地区在初保达标后，认为就是完成了任务，对未来发展没有新的思路和计划，其结果出现了倒退滑坡现象，从而影响了初保工作在基层的进一步实施。
2、各区县(市)工作发展不平衡
一些边远贫困山区，少数民族地区经济不发达、卫生基础条件较差，难以承受初保工作的更高要求。另外，由于三峡库区移民，移民区预防保健任务加重，给移民区开展初保工作带来极大困难，造成与经济较好地区初保水平差距拉大。
3、卫生经费投入未能与经济发展和财政支出增长的比例同步增长
该市人均卫生事业费，同全国平均水平相比，差距明显，1997年全市人平卫生事业费
仅有元，部分区县(市)卫生事业投入仅占财政支出的3%左右，是全国直辖市和计划单列市中的最低水平，且低于全国平均水平。
4、部分乡镇卫生院面临危机
据我们调查，全市目前有20%的乡镇卫生院因管理不善、业务下降、投入不足、房屋陈旧、设备简陋、人才匮乏等因素，而面临生存危机。
5、合作医疗、改厕等薄弱环节仍较突出
全市合作医疗制度进展缓慢，一些区县(市)还停留在单项预防保健水平，合医合药的
合作医疗比例较低。卫生厕所，尤其是无害化厕所普及率不高，村民大卫生观还未全面形成。
针对上述存在的问题，红山市正准备请初级卫生保健的专家进行诊断并开出符合市情的适宜的初级卫生保健的发展处方。在此基础上，准备着手制定面向21世纪的初级卫生保健发展规划，推动初级卫生保健向更高的层次发展。
讨论题
1．根据此案例谈谈红山市农村实施初级卫生保健取得哪些成就？你能总结出他们的经验吗？
2．请谈谈初级卫生保健实施中存在的问题及其问题产生的原因。
3．请你介绍你所在的家乡开展初级卫生保健情况。
4．如果你是一个卫生局长，你如何看待初级卫生保健的可持续性发展问题，应从哪些方面制定21世纪农村初级卫生保健的规划？
