事故调查分析
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主要内容：
1、事故致因理论简介
2、事故调查程序和原因分析
中国石化青岛安全工程研究院
珠海特大火灾和厂房倒塌事故
1994年6月16日
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案例
重庆天原化工厂氯气泄漏和爆炸事故
2004年4月16日，重庆天原
化工厂氯气泄漏和爆炸事故9人
在事故中失踪死亡，3人受伤，
15万群众紧急疏散。
案例
事故的原因
直接原因
事故爆炸直接因素关系链为：设备腐蚀
穿孔----盐水泄漏进入液氯系统----氯气与
盐水中的铵反应生成NCl
3
----NCl
3
富集达
到爆炸浓度（内因）----启动事故氯处理装
置振动引爆NCl
3
（外因）。事故直接原因是：
（1）设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成
NCl
3
形成和富集的原因。
（2）NCl
3
富集达到爆炸浓度和启动事故氯
处理装置造成振动，是引起NCl
3
爆炸的直接
原因。
间接原因
（1）压力容器日常管理差、检测检验不规
范，设备更新投入不足。
（2）安全生产责任制落实不到位，安全生
产管理力量薄弱。
整改措施
1、采取搬迁措施，消除城区危化企业的危
害。该厂已于2005年4月正式启动搬迁到重庆
涪陵区。
2、加大安全投入，加快技术进步，提高氯
碱行业本质安全水平。对冷冻盐水中铵含量
进行监控或添置自动报警装置，采用新型制
冷剂取代液氨的液氯生产传统工艺。
3、建立安全专家技术队伍和完善应急救援
体系。
事故灾害链
设备故障
火灾爆炸事故
环境污染事件
社会安全事件
国际纠纷事件
社会治安事件
三、事故原因分析
事故分析方法：
1）故障树分析
2）屏障分析
3）变更分析
4）事件及成因图
5）根原因分析
1、故障树分析
中国石化青岛安全工程研究院
皮带运输机绞伤故障树图
2、屏障分析
屏障类型
管理系统屏障:
危害分析
知识/技能
现场监管
培训
工作计划
作业程序
物理性屏障:
防火堤
防护栏杆、扶手
防护服
联锁
报警装置
3、
3、根原因分析方法
根原因分析(Root Cause Analysis,
RCA) 为一种回溯性的事故分析工具，已广
泛运用于工业界近20年，特别是在高风险领
域如石油、石化、核电、航天等领域。美国
过程安全中心（CCPS）、英国健康安全署
（HSE）都对根原因进行了大量研究 。
目前BP和壳牌公司等国外石油公司都在总结各自
企业发生的事故案例的基础上，建立了各自的根原
因分析程序和根原因综合分析表，广泛应用于其所
属公司的事故调查分析和事故统计，对预防事故起
到了积极的作用。
1、根本原因的定义
根本原因是一种基本的或与系统相关的原因，一
些事故之所以重复发生,就是因为导致事故的根本原
因没有被消除。事故调查除了要分析直接原因和间
接原因之外，还应分析根本原因。
根本原因分析的目的是辨识制度性缺失或安全管
理的缺失，找出事故发生的潜在的、根本的原因，
改善安全管理系统，而不是找出个人失误，进而将
问题归咎到某个人身上。
间接原因
1.领导承诺、方针目标
和责任
2.风险评估和管理
3.人员训练和行为
4.与承包商和供货商的
合作关系
5.装置的设计和安装
6.操作和维修
根本原因（HSE体系要素）
7.变更管理
8.信息和文件管理
9.用户与产品
10.社区与相关各方
11.危机与应急管理
12 .事故分析和预防
13.评估、保证和改进
中国石化青岛安全工程研究院
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谢谢！！
