附件二：
药品出厂价格调查表
企业名称（公章）：
调查期间： 金额单位:元
序号
品规信息 现行零售价格
销售方式（自主销
售、代理销售、委
托加工、其他）
销售情况 出厂价格情况(不含税）
药品名称 剂型 规格
计价
单位
国家定价
产地省定
价
企业定价
销售数量(
万)
销售收入(
万元)
销售人员数
量
最低出厂价
格
最高出厂价
格
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注：“现行零售价”栏内的国家定价是指国家发展改革委对药品制定的零售价；产地省定价是指药品生产企业所在地省级价格主管部门对国家发展改革委尚未制定价格的药品补充制定的价格；企业自主定价是指生产经营单
位对国家发展改革委和省级价格主管部门尚未制定价格的药品自行制定的价格。以上“药品”仅指国家发展改革委定价目录内的药品。下表同。
企业财务负责人： 联系电话：
企业财务负责人： 联系电话：
备注
平均出厂价
格
药品出厂价格调查表
出厂价格情况(不含税）
注：“现行零售价”栏内的国家定价是指国家发展改革委对药品制定的零售价；产地省定价是指药品生产企业所在地省级价格主管部门对国家发展改革委尚未制定价格的药品补充制定的价格；企业自主定价是指生产经营单
位对国家发展改革委和省级价格主管部门尚未制定价格的药品自行制定的价格。以上“药品”仅指国家发展改革委定价目录内的药品。下表同。
