医疗安全与医疗风险防范
中南大学湘雅医院医务部
主讲人：丁宗烽
E-MAIL: dzf1224@
医疗安全
• 医疗安全(medical safety)是医疗服务质量的首要
质量特性，是医院安全的核心所在。
• 四层含义：
一是病人在接受医疗期间不会受到意外的伤害；
二是病人在接受医疗期间不会因医务人员的过失而增加
新的生理和心理痛苦、损伤，甚至危及生命安全；
三是病人在接受医疗期间能享受到同级医院医疗质量平
均水平的医疗服务；
四是医务人员在实施医疗过程中不受到意外伤害。
医疗安全事件的处理
医疗安全防范的工具
医疗安全防范的分级
主要内容
医疗安全的PDCA管理
医疗安全事件的分级
医
疗
安
全
不
良
事
件
医
疗
损
害
与
严
重
并
发
症
医疗纠纷 伤医事件
医疗事故发生的模型 环环相扣
减少风险与控制损失模型
. 1
29
300
伤亡
轻微事故
未遂先兆
1000次事故隐患
医疗安全防范的分级
• 根据医疗安全事件的分级而制定预防措施
–一级预防：减少和防范医疗安全不良事件
–二级预防：排查和解除医疗安全隐患
–三级预防：及时妥善处理医疗纠纷、保护医生
自身安全
医疗安全事件的处理
• 处理团队：科主任、当事人、医务部（律
师、院内专家库、院领导）
• 迅速、高效、绝对权威
• 关口前移：不良事件、纠纷苗头、二次手
术、住院时间超过30天、重大手术
• 根本原因分析：直接原因、根本原因、整
改措施、效果评价
医疗安全事件的处理
• 医疗安全不良事件的处理
–术中突发意外事件（损伤血管、神经等）
–突发病情变化的抢救
–急诊多发伤的危重患者抢救
–严重并发症的处理
–涉及医院感染、药物不良反应、传染病等特殊
不良事件的处理
医疗安全事件的处理
• 病历的重要性
–篡改、伪造病历是过错推定责任
–病历的签字问题（主刀、无执照医师）
–病历的一致性（病程记录与护理记录）
–突发事件时病历的及时完善
–封存病历与病历修改
–病历被患者家属抢夺
医疗安全事件的处理
• 突发医疗纠纷的紧急处理
–立即向上级医师、科主任、医务部、医院总值
班汇报，积极组织抢救
–宣布死亡的同时，告知患者尸体解剖的权利，
立即移送太平间
–封存可疑药品、液体、器械、病历
–稳定患者及家属情绪，保护自身的安全
医疗安全事件的处理
• 如何保护自身安全
–高危人群：长期遭受痛苦的病人、悲痛欲绝的
父母亲、精神偏执的人、有暴力倾向的人
–高危场所：医疗纠纷第一现场、急诊科、儿科、
门诊诊室等
–高危时刻：宣布死亡、单独解释病情、门诊和
查房等固定工作时间
–避免正面冲突，时刻保持警惕
不同情况医疗纠纷的处理
• 南京市儿童医院“偷菜门”：2011年，由专家、
网民、记者等组成的联合调查组，形成了最终调
查结果。上网玩游戏的当事医生被吊照开除，院
长、书记等12人分别受处分。
• 北京天坛医院：2013年，患者在输液过程突发病
情变化死亡，发现输液瓶上患者姓名错误，医院
迅速反应，3天内与患者家属协商完毕。
医疗安全事件的讨论制度
• 至少四级讨论
• 科内讨论
• 院内专家讨论
• 医疗质量与安全委员会讨论
• 科室质量与安全管理小组讨论
• 医院职业道德评定委员会讨论
• ……
医疗安全防范的工具
• 医疗核心制度：更新、督查
• 患者安全目标：细化、检查
• 依法执业与值晚夜班：查岗
• 侵权责任法与知情同意权：培训、监督
• 高风险病例录音录像谈话制度：推广
• 医学人文关怀：安全文化
• 充分利用现代管理工具：不良事件数据库及分析
依法执业与值晚夜班
• 无执照者绝对禁止值班
• 总住院医师24H值班
• 本院一线咨询班留守病房
• 克服侥幸心理和懒惰心理
• 手术分级分类与超诊疗指南的医疗行为
医务部和律师的早期介入
• 高风险病种
– 急性肺栓塞
– 急性呼吸道梗阻
– 失血性休克
– 电解质紊乱
– 心梗、脑卒中
• 高风险病人
– 孕妇
– 儿童
– 急性创伤性病人
– 病重、病危病人
• 高风险诊疗环节
– 急腹症、急性睾丸扭转的诊断与治疗
– 术后肠瘘、胆瘘、脑梗、伤口感染等并发症的早期诊断
– 大剂量激素治疗
– 超说明书范围用药、禁用药物的使用
医疗核心制度
• 首诊负责制度
• 会诊制度
• 三级医师查房制度
• 查对制度
• 疑难病例讨论制度
• 术前讨论制度
• 死亡病例讨论制度
• 医师交接班制度
• 病历管理制度
• 新技术准入制度
• 危重患者抢救制度
• 手术分级管理制度
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别
的准确性
目标二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程
序，做到正确执行医嘱
目标三、严格执行手术安全核查制度，防止手术患者、手术
部位及术式发生错误
目标四、提高用药安全
目标五、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
目标六、临床实验室“危急值”报告制度
目标七、防范与减少患者跌倒事件发生
目标八、防范与减少患者压疮发生
目标九、主动报告医疗安全（不良）事件
目标十、鼓励患者参与医疗安全
患者安全十大目标
医疗安全文化
• 价值：安全、有效、方便、价廉
• 态度：如临深渊、如履薄冰
• 传承：公勇勤慎、诚爱谦廉
• 人文关怀：
– To Cure Sometimes 有时去治愈
– To Relieve Often 常常去帮助
– To Comfort Always 总是去安慰
医疗安全的PDCA管理
• 根据失效模式与影响分析(FMEA) 理论，判断不良事
件的严重程度
• 对严重事件立即进行根因分析
• P：提出改进措施与计划
• D：认真落实改进措施
• C：加强对改进措施的监督检查
• A：统计数据，进行阶段总结，评估改进效果
具体案例
• 患者***，入院诊断为：1、右肾多发结石，
2、右肾积水，3、左肾萎缩，4、泌尿系感
染。病历分型：A型。
• 诊疗计划：1、完善各项术前检查，做好充
分的术前准备；2、择期手术；3、术后恢
复治疗。行右侧PCNL术，手术顺利，安返
病房。
• 在出院途中猝死。
• 尸体解剖结果：系肺动脉干栓塞所致死亡。
事先风险数(risk priority number，RPN)
RCA的实施经过
• 成立RCA小组，组成人员：医务部工作人员、护
理部工作人员、外科医师、律师和病房管理人员。
• 决定调查时间点：患者在我院的诊疗过程作为事
件调查重点，并把问题定义为：术后突发急性肺
栓塞导致病人死亡。
• 收集相关规定和程序：住院、医疗行为、病人观
察，病人突然死亡的处理、风险评估及处理；病
历记录、护理记录、相关看护人员训练记录和看
护人员责任分配情况。
• 访谈对象：主治医师、病人入院时当班的护理人
员、病房护士长、科主任等。
术后急性肺栓塞的鱼骨图分析
术后急性肺
栓塞死亡
护理病人
医疗 沟通
未按摩
防范措施不够
工作太多 对血栓形成重
视不够
意识着急
出院
家属护理
心情
不愿运动
路途远
高敏体
质因素
疼痛
处理不
及时
防范
不够
病人家属
医护人
员
医护沟通
不够
健康教育
不充分
对急性肺栓
塞认识不足
出院检查不充分
术后长时间卧
床
出院标准
使用止血剂
术后观
察不及
时
RCA的结论
• 近端原因：原因之一为出院检查不完善；原因之
二为护理过程不完整；原因之三为患者家属进行
护理操作；原因之四为使用止血剂不规范；原因
之五为术后观察处理不及时。
• 根本原因：没有对术后卧床的病人深静脉血栓观
察的制度和程序；没有用工具对病人进行风险评
估；出院标准和流程等相关制度执行不严格。
改进措施
• 针对根本原因提出改善措施建议：
• 建立和发布术后卧床病人防止深静脉血栓形成
的制度及规范，并加强审查机制；
• 实施术后卧床病人的下肢按摩规范训练，并作
为常规性健康教育培训；
• 规范术后止血剂等药物的使用，加强监督审查；
• 建立病人风险评估工具，及时评估病人风险，
特别提示防止血栓形成的高危因素；
• 加强出院标准和出院病人的管理，列入科室质
量考核体系。
效果评价
• 出院病人24小时内死亡率下降
• 术后卧床的病人急性肺栓塞发生率降低
• 医师、护士对术后长期卧床的病人防止深静脉血
栓形成的意识明显提高，措施更加完善
• 术后止血剂的使用更加规范
• 出院病人的满意度得到提高
坚持依法执业
不断刻苦钻研
落实核心制度
反复耐心沟通
提高医疗安全意识
