表二
编号_______
专业技术资格评审表(破格)
姓 名
学 科（专 业）
申 报 资 格
设区市（主管部门）
单 位
联 系 电 话
填表时间： 年 月 日
填 表 说 明
1、此表一式三份,经单位核实盖章后,与送审表及其他送
评材料按程序在规定时间内送人力资源社会保障(职称)部
门。（一）（二）由个人填写，（三）（四）由组织填写。
2、手写的要用钢笔或毛笔填写，字迹要端正、清楚；
打印的要按原文本大小、格式制作，用 B5 纸双面打印。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、“照片”用近期一寸正面半身免冠照。
5、评审通过后，将其中一份存入个人人事档案。
(一 ) 基 本 情 况
姓 名 性 别
出生
年月
参加工作
时 间
身 体
状 况
年度
身份证号
码
外语
考试
情况 成绩
照
片
毕（肄、结）业学校 毕业时间 专业 学制 学位
符合申报
所需学历
现专业技术资格
名称及取得时间
现从事何种
专业技术工作
现任专业技术职务
名称及累计聘任时
间
申报何专业
技术资格
现 工 作 岗 位
何时参加何学术团体
主要专业技术工作经历（含学习经历）
起止时间 单 位 职 务 从事何专业技术工作 证明人
本人档案存放单位 审核人
（二）取得现资格以来从事专业技术工作及完成情况
专业技术工作经历（能力水平）
审核人：
论文、论著发表情况
审核人：
业绩条件（承担课题和获奖情况）
审核人：
（三）取得现资格以来工作质量与职业道德评估情况
（公 章）
负责人： 年 月 日
主管单位意见
（公 章）
负责人： 年 月 日
设区市人力资源社会保障（职称）
部门意见
（公 章）
负责人： 年 月 日
（四） 评 审 组 织 意 见
总人数 参加人数 评议情况
赞成
人数
反对
人数
弃权
人数
专
业
学
科
组
意
见
组长签名：__________ 年 月 日
总人数 参加人数 表决结果
赞成
人数
反对
人数
弃权
人数
评
审
组
织
意
见
同志具备 专业技术资格，
其资格时间从 年 月 日起算。
（公 章）
主任委员签名：_____________ 年 月 日
人力
资源
社会
保障
（职
称）
部门
审批
意见
（公 章）
负 责 人：__________ 年 月 日
