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营养风险筛选、营养评估
北京大学第三医院 危重医学科
李强
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2006年ESPEN的概念与定义
营养不良(Malnutrition):
因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局
发生不良影响
营养不足（Undernutrition）：
通常描述蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition, PEM)，
为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症
状
营养风险（Nutritional Risk）：
描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营
养支持带来更好或更差的临床结局
营养评估（Nutritional Assessment)：
由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制
订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用
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如何评估营养不良
◄ 一项完整的营养评估需要结合客观和主观参数，但是没有任何
一个参数可以独立地全面评估所有患者营养状况
营养状况评估
营养筛查
营养评估
快速鉴别出
危险因素或
营养不良的个体
鉴别
早期营养不良
与预防
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营养不良筛选
◄ 快速将营养风险的病人从正常人群众中筛选出
◄ 要求检测：
非侵入性、经济、快速
敏感性高
可重复性
适应范围广
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常用筛选工具
◄MNA® (Mini Nutritional Assessment, 简易
营养评估)
◄NSI ( Nutrition Screening Initiative,营养筛
检方案)
◄MUST (Malnutrition Universal Screening
Tool，营养不良普遍筛选工具 )
◄Nutrition Risk Screening (NRS) (ESPEN)
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MNA ®
◄ 1990年建立
◄ 用于65岁以上
◄ 简单、可靠、无创
◄ 快速20分鐘之內完成
◄ 经济
◄ 医院与社区均可用
◄ 筛选与评估
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MNA ®调查内容
◄ 机体测量
◄ 膳食调查
◄ 整体性评估
• 生活方式
• 药物使用
• 活动能力
◄ 主观评估
• 健康与营养的自我评价
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MNA ®评分
最大值30分
24 : 营养良好
17 - : 临界营养不良
< 17 : 营养低下
敏感性96%
特异性 98%
预测值 97%
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MNA ®预测能力
◄一年死亡率
◄<17 - 48%
◄ - 24%
◄> - 0%
◄与功能密切相关
◄与下列营养标记物密切相关
◄膳食摄入, , 叶酸, 前白蛋白
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MNA ®不足
◄两条项目为自主评价
◄不能明确回答
◄定量困难
◄用时较长
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Mini Nutrition Assessment (MNA®)
Short Form
◄是 MNA ®简易版
◄6个方面
◄MNA ® 做为筛选工具用时太长
◄老年人？
Cohendy et al. Aging 2001;13:293-297
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MNA® Screening Form
(MNA-SF)
1. BMI (kg/m2)
2.过去3个月体重丢失
3.过去3个月急性病或重要应激
4.活动能力
5. 老年痴呆或抑郁症
6. 过去3个月食欲或饮食下降
Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M372
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MNA ®-SF优缺点
◄更节省时间，只要6～11 min即可完成
◄敏感性：%
◄特异性：96%
◄相关性强
◄MNA-SF敏感性低
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The Nutrition Screening Initiative
营养筛检方案
◄1989年建立
◄ ADA, AAFP, NCA
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MUST
Malnutrition Universal Screening Tool
营养不良普遍筛选工具
◄ MGA community screening tool
◄ 2000年建立
◄提供易得到、可靠、实用的营养筛选工具
◄适合不同专业人员使用
◄初级医疗、家庭、急性疾病、长期患者
◄区分营养低下与肥胖
◄适合成年人
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MUST
Step 1
BMI
Step 3 Acute disease score
Step 2 Weight loss
Step 4
Overall Risk Of Malnutrition
0
Low risk
1
Medium
Risk
2 or more
High Risk
Step 5
Consider using suggested
management guidelines
•Reassess risk category as subject
moves through care settings
Subjective criteria
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◄ 对住院病人而言
◄预测住院时间
◄预测出院目标
◄死亡率
◄ 对社区人群而言
◄预测住院概率
◄预测普通医师随访概率
◄表明适当的干预能够提高结局
MUST 的功能
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NRS （2002）
Nutritional risk screening
◄ 首次营养风险筛查：
是否BMI<(国内采用<)
近3个月是否有体重下降
过去一周是否有摄食减少
是否有严重疾病（如需ICU治疗）
◄ 如果有任何一项为是就进入第二次筛查，如果全部答否，则每
周重复筛查一次
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◄ 营养风险筛查评分简表（NRS2002）
◄ 姓名：____________ 性别：__________ 年龄：____岁 病床：____________
◄
◄ 联系方式：________________ 科室名称：____________ 病例号：____________
◄ 主要诊断：1.____________ 2.____________ 3.____________
◄ 营养风险总评分： 分 （疾病有关评分+营养状况评分+年龄评分）
◄ 风险初筛： 以下任一项答“是”，则进入最终筛查；答“否”，应每周重复调查一次。
◄ 是否BMI<？（体重/身高2，kg/m2） 是 □ 否 □
◄ 患者在过去1-3个月有体重下降吗？ 是 □ 否 □
◄ 患者在过去的1周内有摄食减少吗？ 是 □ 否 □
◄ 患者有严重疾病吗（如ICU治疗）？ 是 □ 否 □
◄ 主要诊断： 如果患者有以下疾病请在□打“√”，并参照标准进行评分（无为0 分）
◄ 评分1 分：营养需要量轻度增加。
◄ 髋骨折 □ 慢性疾病急性发作或有并发症者 □ COPD □ 血液透析 □ 肝硬化 □
◄ 长期血液透析 □ 糖尿病 □ 一般肿瘤患者 □
◄ 评分2 分：营养需要量中度增加。
◄ 腹部大手术 □ 脑卒中 □ 重度肺炎 □ 血液恶性肿瘤 □
◄ 评分3 分：营养需要量重度增加。
◄ 颅脑损伤 □ 骨髓移植 □ ICU 患者（ APACHE>10分）□
◄ 小结：疾病有关评分
◄ 营养状况：
◄ 1、BMI （kg/m2） （体重 kg 身高 m）
◄ □ （2分） □ 小于（3分） *小结 分
◄ 注：因严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时，用白蛋白替代（按ESPEN 2006）g/L（＜30g/L，3分）
◄ 2、近期（1~3个月）体重是否下降？（是□，否□）；若是体重下降 kg
◄ 体重下降>5%是在：□ 3 个月内（1 分） □ 2 个月内（2 分） □ 1 个月内（3 分）*小结 分
◄ 3、一周内进食量是否减少？（是□，否□）
◄ 如减少，较从前减少□ 25%-50%（1分）□ 50%-75%（2 分）□ 75%-100%（3 分） *小结 分
◄ 综合：营养受损评分 □ 0分 □ 1分 □ 2分 □ 3分（注：上述3个小结评分取1个最高值）
◄ 年龄评分： □ 70岁以上（1分） □ 70岁以下（0分）
◄ 调查者： 审核者： 日期：
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NRS （2002）营养风险筛查方法：
◄ 第一步：首次营养筛查。
◄ 1、是否BMI<？
◄ 2、患者在过去3个月有体重下降吗？
◄ 3、患者在过去的1周内有摄食减少吗？
◄ 4、患者有严重疾病吗（如ICU治疗）？
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营养筛查结果：
◄ 1、是：如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养
监测。
◄ 2、否：如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。
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第二步：最终筛查项目
◄ 1、疾病严重程度
◄ 2、营养状态受损评分
◄ 3、年龄评分
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疾病严重程度评分：
◄ 患者患有多种疾病，参照表评分后取最大值，例如肝硬化的患者，如果因
为严重感染入住重症监护室，则该患者应该判为 3分，而不是 1分。
◄ 对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准，依照调查者的理解进
行评分。
◄ 1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋
白质需要量略有增加，但可以通过口服补充来弥补；
◄ 2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大
多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复；
◄ 3分：患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能
被肠外或肠内营养支持所弥补。但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质
分解和氮丢失明显减少。[3]
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营养状态受损评分：
◄ 0分：正常营养状态
◄ 1分（轻度）：3个月内体重丢失>5%或食物摄入量比正常
需要量减少25%-50%。
◄ 2分（中度）：一般情况差或2个月内体重丢失>5%，或食
物摄入量比正常需要量减少25%-50%。
◄ 3分（重度）：① BMI<，且一般情况差，②或1个月
内体重丢失>5%（或3个月体重下降15％)，③或者前1周食物
摄入比正常需要量减少75％～100％。
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年龄评分：
◄ 年龄超过70岁，风险加1分。不超过，为0分。
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第三步：评分方法及判断：
◄ 1、三项评分相加：疾病严重程度＋营养状态受损评分＋年龄
评分
◄ 2、结论：总分值>3分：患者处于营养风险，需要营养支持，
结合临床，制定营养治疗计划。总分值<3分：每周复查营养风
险筛查。
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NRS 总评分
◄ 疾病严重程度评分
＋
◄ 营养状态低减评分
＋
◄ 年龄评分（若70岁以上加1分）
◄ 总评分
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NRS（2002）对于疾病严重程度的定义
1分：
慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不
需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补
充来弥补
2分：
患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增
加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复
3分：
患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加
而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可
以使蛋白质分解和氮丢失明显减少
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营养筛查的结果
◄ 无营养不良，但存在营养风险的可能，需要定期进行复查，住
院期间每周1次
◄ 有营养风险的患者，应由医务人员按照医院常
规设计并实施营养计划
◄ 有营养风险，但因代谢性或功能性因素无法实施标准的营养计
划或者对是否具有营养风险存在疑问，应由营养专业人员对患
者进行详细的营养评定
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营养评估
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营养状况评估
◄病史
◄膳食史
◄机体组成
◄物理检查
◄实验室分析
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病史主要内容
◄ 目前摄入
◄ 喜欢或不喜欢食物
◄ 咀嚼或吞咽困难
◄ 文化, 地域, 或特殊食物需要
◄ 社会文化以及目前支持状况
◄ 自我进食能力
◄ 特殊饮食需要
◄ 口腔健康
◄ 体重丢失/ 改变
◄ 治疗史
◄ 皮肤状况
◄ 药物治疗
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膳食史采集重点
已存在的病理与营养素影响因子
用药史及治疗手段
对食物过敏及不耐受性
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临床人体测量常用指标
◄体重
◄上臂围
◄上臂肌围
◄三头肌皮褶厚度
◄腰围、臀围、腰臀比值
◄握力
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常用的体重评估的计算方法
◄ 理想体重计算法：适用成人（以不超出正常体重之±20﹪为正常体重）
◄ 男性理想体重（公斤）＝（身高cm－80）×
◄ 女性理想体重（公斤）＝（身高cm－70）×
◄ 体质量指数：（B M I）-适用成人
BMI ＝ 体重（Kg）／身高的平方（m2）
◄ 指数判读：
小于体重过轻 19~24 正常值 25~30 轻度肥胖
31~35中度肥胖 >35重度肥胖
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体格检查重点
WHO专家委员会建议特别注意下列13个方面
◄ 头发
◄ 面色
◄ 眼
◄ 唇
◄ 舌
◄ 齿
◄ 龈
◄ 浮肿
◄ 皮肤
◄ 指甲
◄ 心血管系统
◄ 消化系统
◄ 神经系统
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实验室分析
血浆蛋白
◄白蛋白
◄转铁蛋白
◄前白蛋白
◄视黄醇结合蛋白
◄快速转换蛋白
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氮平衡
◄正氮平衡： 氮摄入量>排出量
◄负氮平衡： 氮摄入量<排出量
◄氮平衡状态：氮摄入量=排出量
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以数学公式型表現的营养评分法
◄小野寺预后营养指数（PNI）
◄老年营养风险指数（GNRI）
◄Maastrich 营养指数（MNI）
◄术前炎症和营养预后指数 PINI）
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小野寺预后营养指数
Onodera’s prognostic nutrition index
◄ 1984年，日本小野寺等建立了一项评估营养状态及手术风险的预后营养指
数.
◄ 选择血清白蛋白( ALB) 和外周血淋巴细胞总数( TLC) 二项计算得出。其中，
ALB 由肝脏合成，长期蛋白质摄入不足可引起其下降，可作为慢性病蛋白
质营养不良的指标; TLC 是反映免疫功能的简易参数，营养不良和细胞免
疫功能低下均可引起其下降。
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◄ 小野寺指数计算方法及病例分组根据入院后第一次血常规和生化检查的结
果计算小野寺指数，
◄ 小野寺指数= 血清白蛋白值( g /L) + 5 × 外周血淋巴细胞总数( 109 /L) 。
◄ 小野寺指数≥50 时，表示患者处于正常的营养状态; 45 ～ 50 时，提示患
者轻度营养不良，但消化道的切除和吻合还是安全的; 40 ～ 45 时，提示
患者明显营养不良，行消化道切除和吻合具有风险; ﹤ 40 时，则提示患者
严重营养不良，无法耐受手术。
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◄ 目前已广泛应用于日本的胃肠外科及心脏外科。
◄ 近来的研究还发现，术前小野寺指数与食道癌、胃癌和胰腺癌
的恶性程度及预后密切相关，有望成为预测恶性肿瘤临床预后
的一项新指标.
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老年营养风险指数
geriatric nutritional risk index，GNRI
◄ 是Bouillanne 等于2005 提出的针对老年患者的营养评估方法
◄ GNRI = 1. 489×血清白蛋白( g /L) +41. 7 ×( 体质量/理想体质量) 如
果体质量大于理想体质量，体质量/理想体质量按1 计算。
◄ 男性理想体质量= 0. 75×身高( cm) －62. 5;
◄ 女性理想体质量=0. 60×身高( cm) －40。
◄ 对于直立困难而无法测量身高的患者，可以通过测量膝高来估算身高，男
性身高= 2. 02 ×膝高( cm) －0. 04 ×年龄+ 64. 19; 女性身高=1. 83×膝高(
cm) －0. 24×年龄+84. 88。
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GNRI 营养评估分为4 个等级:
◄ 高营养风险( GNRI＜82) ，
◄ 中营养风险( 82≤GNRI＜92) ，
◄ 低营养风险( 92≤GNRI≤98) ，
◄ 无营养风险( GNRI＞98) 。
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NRI=×白蛋白浓度+×目前体重／既往体重
NRI值＞100 营养状态正常
NRI值~100 轻微营养不良
NRI值~ 中度营养不良
NRI值＜ 重营养不良
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不足
◄需要根据患者目前和既往体重
◄水肿影响测量结果
◄不同应激对血清白蛋白浓度的影响有差异，也使
NRI筛查方法应用受到限制
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Maastrich 营养指数（MNI）
◄ MNI＝－（白蛋白浓度，gm/dL）－（前白蛋
白浓度，mg/L）－（淋巴细胞数，106 /L）－（理想
体重a）
◄ a理想体重由比对Metropolitan Life Insurance公司所制定的相
关表格而得MNI≦0 营养正常
MNI＞0 营养不良
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术前炎症和营养预后指数
(prognostic inflammatory and nutritional index ,PINI)
◄ 是由Ingenbleek 等提出的一项重要的营养状态评分系统,
◄ 由α1-酸性糖蛋白C-反应蛋白CRP) 、白蛋白(albumin ,ALB) 和前白蛋白(,PA) 组成,
◄ 用于评估危重患者的营养状态和预后。
◄ 大量研究已经证实, PINI 对于创伤、烧伤、感染、心血管疾病及癌症患者的营养状态和预后
◄ 评估是一个可靠指标。
◄ PINI =α1-AGP ×CRP/ (ALB ×PA)
◄ CRP (mg/ L ) ,α1-A GP(mg/ L),ALB (g/ L)
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◄ PINI分级中, PINI > 30 有生命危险,20 < PINI ≤30 为高
◄ 危,10 < PINI ≤20 为中危,1 < PINI ≤10 为低危,而≤1
◄ 危险性则趋于最小
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综合指标
◄利用单一指标评定人体营养状况局限性强，误差较大
◄目前，多数学者主张采用综合性营养评定方法，以提
高灵敏性和特异性
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主观全面评定法
(Subjective Global Assessment，SGA)
◄ ASPEN推荐的临床营养状况评估工具
◄ 主要基于病史和体检的结果
◄ SGA已作为营养评测理想的方法，并有助于预测不同群体病人
的并发症
◄ SGA与一系列客观指标，感染发生率，住院日长短以及生活质
量相关，并有较高可重复性
S
G
A
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SGA质量控制不容忽视
◄ 简单的= 粗糙的
◄ 问题的技巧
◄ 认真对待，不错过每一个问题的询问
◄ 同级为“恶”原则
◄ 结果判断：５／８原则
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结果判断
◄综合评定：
◄Ａ级营养良好
◄Ｂ级轻度或中度的营养不良
◄Ｃ级严重营养不良
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缺点
◄ 更多反映的是疾病状况，而非营养状况
◄ 侧重反应慢性或已经存在的营养不足，不能及时反应病人的营
养状况的变化
◄ 对短期住院病人营养状况改善的观察缺乏敏感性
◄ 是一个主观评估工具，需要使用者接受专门培训
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机体组成成分分析
无创 安全 方便
良好的重复性
能够测算瘦肉群、脂肪群等的含量
定量观察营养状况的良好指标
动态观察 指导临床营养支持的开展
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营养支持组织
3. NICE Guidelines for Nutrition Support in Adults 2006
筛选
识别
治疗
饮食 EN PN
监测 & 总结
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筛选
◄各种营养筛选工具均有效
◄ NRS 2002, SGA, MNA
◄低风险: 常规临床处理
◄中等风险: 观察
◄高风险: 治疗
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ICU筛选
MUST 可能是最好的，但没有帮助
◄几乎所有病人均需要营养支持
◄关注refeeding syndrome
◄用于ICU的MUST需要修改 : BMI/weight loss/food
intake + refeeding risk assessment
