抚恤金（丧葬费）申请表
申 请 人 姓 名
性 别
籍 贯
年 龄
与 死 者 关 系
地址身份证字号
死亡人 姓 名
性别
籍贯
年龄
岁
年 月 日止
到职 日期
服务 部门
职称
工资
死亡 日期
死亡 原因
死亡原因与执行公务关系
有无 劳保
请发 金额
美金 万 仟 佰 拾 元整。
总经理 或 董事长
经 理
人 事 主 管
部 门 主 管
申 请 人
附注：应附缴全户户籍联本一份，死亡证明书一份及保证书。
抚恤费 申 请 保证书 丧葬费
保证人 今保证 先生（女士）等确系贵公司已故 先生之遗嘱依国家法规之规定顺序，具有最优先资格，申请 贵公司发给抚恤金／丧葬费，若有不符情况，致使贵公司遭受损害哩，保证人应立即赔偿一切损失，并抛弃先诉抗辩权。 此致 公司 保 证 人： 身份证字号： 住 址：
年 月 日
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