药物经济学分析与预算影响分析
复旦大学公共卫生学院 胡善联
药物经济学研究在卫生经济学界和医药工业部门都十分重视，但研究的结
果往往不易被卫生行政和医疗保险部门采纳，究其原因是许多新药在临床疗效和
成本效果方面确实比已有上市的药物要好，而且临床试验及药物经济学的评价结
果也是无可非议的，但由于药品的预算的约束，即使是很好的一个新药，也未必
能被列入医疗保险药品的报销目录。因为卫生行政部门需要评价新药应用后对每
年卫生保健预算的影响，这就是问题的症结所在。所以一个新药能否补偿一方面
要参考成本效果分析的结果，更主要的是基于对药品预算的影响。
本文将重点介绍药品的预算影响分析(budget impact analysis, BIA) 和财务
影响分析(financial impact analysis, FIA) 在药物经济学研究中的作用，以及与药
物经济学成本效果研究的关系。
一、药物经济学分析与药品预算影响分析的差异。
药物经济学分析与药品预算影响分析方法的差异可从表 1 的比较来说明。
表 1。药物经济学分析与药品预算影响分析方法的比较
药物经济学分析 药品预算影响分析
用途 比较药物的成本效果，常用于
新技术及新药的评估
比较药物的可提供性，常用
于新技术和新药的选择
成本的内涵 广义的社会机会成本 药品价格与市场价值
调查方法 前瞻性队列调查 所有患者的现患调查
政策作用 明确新技术和新药的效果 是否要对新技术或新药进行
补偿，研究对财务和预算的
影响，作为政策实施的工具
需要资料 成本和健康结果（效果、效用
和效益）
流行病学、临床结果及成本
效果分析资料
目前对财务影响分析（FIA）和药品预算影响分析（BIA）尚缺乏具体的
方法指南。在加拿大、德国、意大利，荷兰和葡萄牙的药物经济学评价指南中均
未提到对预算及财务影响的分析。只有美国、澳大利亚和英国三个国家有这方面
有一些报道。美国的管理保健药学研究院（AMCP）和蓝十字/蓝盾保险公司在
他们的管理保健（managed care）计划中提到需要有药品预算影响的分析。AMCP
的 指 南 已 在 美 国 广 泛 应 用 并 作 为 选 择 药 物 能 否 提 供 的 标 准 （ affordability
criterion）。需要各个管理保险计划提供患者的人数、治疗模式和资源利用的情况，
以便作好测算，使得在有限的卫生资源条件下最优化地利用药品。澳大利亚的
PBAC 和英国的 NICE 指南也已将预算影响分析列入药物经济学评价指南中。
NICE 指南要求分析新技术和新药应用后对国家卫生服务的预算会带来什么影响。
表 2。 澳美英三国药品预算影响分析方法原则的比较
国家 澳大利亚 美国 美国 英国
机构 PBAC AMCP BC/BS NICE
年份 1999 2000 1999 2001
财务分析 有 有 有 有
预算的部门 政府 管理保健组织 私人保险公司 国家卫生服务
新药推广时限 2 年 1 年以上 无- 3-5 年
资源影响分析 有 有 有 有
需要考虑开始
的资源（资本、
费用、培训）
无 有 无 有
预算影响分析需要有经济学评价－成本效果分析的基础。预算影响分析模
型需要输入的信息有：（1）按疾病的病程在人群中流行情况的资料；（2）了解
采用新技术（新药）后，人群患病情况的变化；（3）新技术推广播散的时间
(diffusion rate)；（4）新干预措施的成本，包括用药和管理的成本、副作用、人
员培训等；（5）病人管理保健的成本。因为、新疗法的引进可以改变疾病的患
病率。反之，如果延误治疗疾病，患病率就会增加，而且等待治疗的病人数也会
增加。产出的结果一般可用 Markov 模型来分析。
在进行预算影响分析时需要考虑以下一些技术性的问题，如如何估计新技
术的推广和播散时间，计划预算的时间，供给的弹性（培训的能力），新技术对
就医行为的影响，共付率的标准等。预算影响的分析取决于所在国家的卫生制度。
如在英国国家卫生服务体系下，政府与医生签定合同的体制往往使医疗服务的提
供者和病人很难了解和确定干预措施的财务和经济成本。
二、预算影响与成本效果分析方法的结合
荷兰学者 Nuijten 利用一个假设的抗巴金森氏病新药来进行预算影响的模
型分析。财务资料来源于卫生经济学的研究和描述性流行病学的资料。新药的比
较是基于已有的疗法。
第一步是根据国际和国内文献报道巴金森氏病的发病率、患病率、死亡率
和期望寿命的资料构建 Markov 决策树模型。各种参数见表 3。
表 3。 文献研究巴金森氏病的一般人口的流行病学资料
文献资料 患病率（每十万） 发病率（每十万） 年死亡率
Surcliffe 等
Dodel 等
De Pedro Cuesta
Raiput
Dodel
Koller 等
荷兰中央统计局
66 - 258
100 -180
100
5 -21
4 -20
5 -24
报告范围 66 -258 4 -24
从 t=n 到 t=n+1 时不同病程的转轨机率从文献中获得。
NP=无巴金森氏病 P=巴金森氏病 No P= 没有发展成巴金森氏病
PD = 发展成巴金森氏病
在图 1 中大部分人群是没有巴金森氏病的（NP）。在一年的周期中，有三
种可能的转归。大部分人仍然不发生巴金森氏病(NP)，少部分人发生巴金森氏病
（P），还有一部分人未发生巴金森氏病，但是死去了。巴金森氏病是一个慢性病，
一旦发病后，就不可能恢复。大部分患者处于稳定状态。假设在固定的人群中年
死亡率相当于年出生率。男女性别间发病率和死亡率间未见明显差异。巴金森氏
病一般发病的平均年龄为 62 岁。
Markov 模型的应用可以模拟临床试验以后应用新药的财务分析和成本效
果分析。财务分析的主要依据是巴金森氏病的发病率和患病率。预算的影响主要
是根据可能发生的病人数乘以治疗时间和药品的价格。单纯的 Markov 模型只是
测定新药上市时预期可能治疗的病人数，但不能确定新药对全年的预算影响。由
于文献报道的巴金森氏病发病率和患病率数字差异很大（表 3），单纯的
Markov 模型的应用的外部效力很差，不一定能反映真实的情况。
第二步将单纯的人口模型扩大到比较复杂的模型（semi-Markov 模型），采
用了按年龄和性别的死亡率。在标准 Markov 模型中主要决定于健康状况和时间。
而在 semi-Markov 模型中包含各种经济及临床资料，如年龄、性别、过去史、疾
病转归率，最近门诊及住院治疗时药物及其它资源利用状况，直接非医疗成本及
间接成本（损失的工作日）。这一步的目的是估计病人数和每年新药所需的费用。
从医疗保险的角度比较新药和传统疗法对总的年度卫生保健预算的影响；从全社
会角度比较直接医疗成本、直接非医疗成本和间接成本；比较新药与传统疗法的
成本效果分析。巴金森氏病的患病率比发病率可靠，并且对财务分析有较大的影
响。Semi-Markov 模型对各种情景进行分析，使模拟更接近于实际情况。
在 semi-Markov 模型中， 假设的条件如下：新药与一般传统疗法进行对
比；新药治疗的反应率为 80%；模型选择的周期为 6 个月，相当于临床实验的时
间，研究结果乘以 2 即为全年的财务预算。由于男女的期望寿命不一样，因此，
分别计算，其它条件与单纯性 Markov 模型相同。模型只考虑巴金森氏病的发
病率和患病率，且男女之间并无差异。不考虑其它疾病发病率，其他疾病只是间
接地影响到死亡率。而巴金森氏病对期望寿命并不影响。
图 2。 巴金森氏病的 semi-Markov 模型
图 1。 巴金森氏病的单纯 Markov 模型
巴金森氏病的发病率估计如下公式：
Ipop = Iage-male * Fage-male+Iage-female*Fage-femaile
L 为发病率，F 为该组人口占总人口的比例
这里计算的巴金森氏病的男女发病率和占总人口的比例均为 62 岁年龄组，
并且假设男女发病率均一样， Iage-male = Iage-female ， Ipop 为 4/10 万。Fage-male =
, Fage-female = , 人口比例权重校正后，总人口在 62 岁时的巴金森氏
病发病率为：
Iage-male = lage-femaile = Ipop/(Fage-male+Fage-female) = 万
一年的巴金森氏病运动障碍发生率为 万，故 6 个月的发生率减半为
万。其它成本数据见表 4。
表 4。 巴金森氏病不同病程中的医疗和非医疗成本（1999）
（按 3 个月欧元计算）
病期
有运动障碍 无运动障碍
直接医疗成本
药品
就诊
生理治疗
诊断
住院
合计
918
156
839
15
210
2138
340
169
463
0
0
972
间接非医疗成本
社会服务
交通
家庭保健
其它
合计
405
115
120
10
650
0
116
1
0
117
表 4 可见，巴金森氏病有运动障碍者无论是直接医疗费用，还是间接非医
疗费用均比无运动障碍者要高。
在效用计算时，根据文献报道，无运动障碍和有运动障碍者的效用值分别
为 和 。鉴于巴金森氏病患者的发病平均时间在 62 岁以后，因大部分人
在 60 岁以后已不再工作，故因病造成的间接成本未计算在内。
情景的分析是假设是所有的巴金森氏病病人均使用新药，可以估算每年使
用新药的费用。首先预测对卫生保健预算的影响。加入非医疗成本后再计算对整
个国家预算的影响，采用荷兰药物经济学评价指南 4%的贴现率标准来计算对政
府长期预算的影响。
表 5。 利用 Markov 模型计算累计的医疗及非医疗的成本*（贴现率为 4%）
年 治疗 药费 就诊费 生理治
疗
诊断 住院 非医
疗
合计
1 AP 455 102 393 4 35 220 1211
对照 570 96 521 9 130 404 1738
5 AP 2135 471 1850 20 264 1060 5803
对照 2642 448 2414 44 603 1870 8024
10 AP 4014 850 3450 41 550 2060 10969
对照 4800 814 4386 80 1097 3398 14578
AP 为新药组，对照组为使用传统疗法组。
*货币单位为 1000 欧元值（2000 年）
与此同时，对新药的成本效果（效用）进行了分析。使用新药后第一年即
比对照组节省了医疗及非医疗成本 万。第 5 年节省了 万欧元，第 10
年后两组相差 360 .9 万欧元（表 5）。
新药的效果是比较明显的。可以延缓运动障碍（震颤的发生） 年。比
通常的传统疗法提高 个质量校正寿命年（QALY）。新药组的医疗成本和非
医疗成本均低于传统疗法组。增量成本效果比值为每提高一个 QALY 约需 1380
欧元（表 6）。
表 6。 新抗巴金森氏病药物成本效果的基本情景分析
结果 无震颤的时
间（年）
QALYs 医疗成本 非医疗成本 合计
抗巴金森氏
病新药
53329 16589 69917
通常疗法 0 54654 16613 71268
差异 -1325 -25 -1350
每年无震颤
发生的成本
405 -
每 延 长 一
个 QALY
成本
1380 -
*成本系欧元值（2000 年）
贴现率为 4%
三、药品预算影响模型的建立
法国哮喘的患病率为 %，根据 1999-2000 年在通科医生中的 THALES
调查研究，哮喘治疗者仅占 56％。Seretide 在法国已上市二年。间歇哮喘患者一
般不服用 Seretide，而持续哮喘者则服用 Seretide。法国曾对 Seretide 是否将来要
给予补偿进行了药品预算的分析。其分析的基本原则是前瞻性分析在 Seretide 引
入市场前和后的药品费用。模型的建立是根据哮喘药的价格、不同哮喘药品的市
场份额和医生的处方习惯。哮喘药的价格在同类产品中选择最低的。所有的药品
报销率为 %。Pribil 模拟了四种情景。
第 一 种 情 况 是 所 有 目 前 使 用 辅 舒 酮 （ flixotide ） 气 雾 剂 加 施 立 稳
（Serevent）的患者全部改用 Seretide。2000 年约有 154,000 例哮喘患者用这种疗
法。如果全部改用 Seretide，每例患者一年可节省 115 法朗，一年估计可节约 1760
万法朗。
第二种情况同第一种，只是病人应用的是布地奈德（Budesonide）加福莫
特罗（Formoterol）（作为对比药物）。2000 年约有 47000 例采用这种疗法，如果
以后也全部改用 Seretide，估计可减少 1260 万法朗。每患者每年可节约 269 法朗。
第三种情况是进行不变价格的预算分析，比较每年哮喘患者用辅舒酮气雾
剂加施立稳、布地奈德加福莫特罗及 Seretide 三种治疗方法的费用。改用 Seretide
后，前两组病例可分别增加 4000 和 3000 例。结果见表。
表 改用 Seretide 后增加治疗的病人数
辅舒酮＋施立稳 布地奈德＋福莫特罗
每年预算(法朗) 684, 212,274,851
目前治疗的患者数 153,636 46,668
Seretide 治疗的患者数 157,703 49,606
增加的患者数 4,067 2,939
第四种情况是分析 Seretide 应用后对每年总的哮喘药费的经济影响。假
设从 10%、25%、50%、75%及 100％的替代的情况下对预算带来的影响。如果
全法国 174,000 个哮喘患者均采用 Seretide 治疗，药费会捎有增加约为 9100 万
法朗（3％），从原有的 亿增加到 3137 亿法朗。但在减少急诊、住院及降
低缺工、缺学方面会带来好处。
四、长期预算影响的分析
许多药物经济学的研究大部分是短期的研究，缺乏长期对药品预算的影响
和健康质量的研究。Simpson 等人对抗逆向转录病毒（HIV）进行了临床抗逆向
转录病毒（ARV）药物的实验, 比较了 Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) 及 Nelfinavir
(NFV) 两种治疗方案的差别。应用流行病学和经济学的资料来估计长期的治疗
成本和终身成本效果的差异。
研究时应用三阶段 Markov 模型。第一阶段应用 LPV/r 或 NFV 加上两
个其他核苷酸酶抑制剂（NRTI）约三个月。 当血液中能测到病毒，而 CD4 细
胞>350 时，可转向第二阶段治疗。再应用新的蛋白酶抑制剂（PI）加上新的核
苷酸酶抑制剂（NRTI）或非核苷酸酶抑制剂（NNRTI）继续治疗三个月。当病
毒仍能测到，CD4 下降到 250 时，再转到第三阶段，采用二个新的蛋白酶抑制
剂(PI)，新的核苷酸酶抑制剂（NRTI）或非核苷酸酶抑制剂（NNRTI）。与传统
的高活性抗逆传录酶疗法（HAART）6 个 月及 18 个月的治疗结果比较。事件
发 生 率 采 用 HAART 资 料 ， 成 本 及 生 命 质 量 的 数 据 则 采 用 穷 人 医 疗 保 险
（Medicaid）的资料。每个模型阶段有 12 种健康状况，不同健康状况有不同的
效用值（QALY weights）。（表 7）
表 7。 艾滋病患者不同健康状况时的效用值
健康状况 描述 效用值（EuroQoL）
HS1 CD4>500,不能测到病毒（VL）
HS2 CD4>500, 能测到病毒（VL）
HS3 CD4 351-500, 不能测到病毒（VL）
HS4 CD4 351-500, 能测到病毒（VL）
HS5 CD4 201-350, 不能测到病毒（VL）
HS6 CD4 201-350, 能 测 到 病 毒 （ VL ）
<20,000/ml
HS7 CD4 201-350, 能测到病毒>=20,000/ml
HS8 CD4 50-200, 不能测到病毒（VL）
HS9 CD4 50-200, 能测到病毒（VL）但
<,20,000/ml
HS10 CD4 50-200, 能 测 到 病 毒 （ VL ）
20,000-100,000/ml
HS11 CD4 50-200, 能 测 到 病 毒 （ VL ）
>100,000/ml
HS12 CD4<50，有不同的病毒量
死亡
结果用死亡及 22 种临床事件的发生来表达。临床事件包括：（1）
颈部肿瘤；（2）CMV 感染视网膜炎；（3）其他部位感染 CMV; （4） 球虫症；
（5）隐球菌脑膜炎；（6）隐球菌病；（7）痴呆症；（8）单纯疱疹；（9）弓
形虫病；（10）皮肤卡波济肉瘤（KS）； (11) 内脏卡波济肉瘤；（12）中枢神
经淋巴瘤；（13） 其他淋巴瘤；（14）食道白色念珠菌病；（15）鸟分枝杆菌
病；（16）肺囊虫肺炎（PCP）；（17）PML；（18）反复发作的肺炎；（19）
沙门氏菌败血症；（20）结核；（21）弓形体脑炎；及（22）wasting syndrome。
2002 年几种临床事件的医疗费用如下：肺囊虫肺炎$5,030, 弓形体
脑膜炎$30,550, CMV 感染引起的视网膜炎$192,300。各事件的发生率随着 CD4
细胞数的减少及病毒量的增加而升高，如 HS1 的发生率为 %，而 HS12 的发
生率就高达 %。
从患者开始进行高活性抗逆传录酶疗法后五年内的费用分析结果如
表 7。
表 7。高活性抗逆传录酶疗法五年内的费用分析
治疗后年份 LPV/R 治疗组每患者每年平均
费用($)
NFV 治疗组每患者每年平均
费用（$）
1 18,434 19,183
2 18,670 19,808
3 20,658 21,562
4 22,673 23,382
5 23,929 24,441
合计 104,364 108,376
治疗 100 患者
发生的事件数
每患者事件的
费用($)
24,415 25,820
每 患 者 ARV
药品的费用（$）
73,834 76,448
每患者转换疗
法的费用（$）
374 388
* 根据美国 2002 年药品批发价，LPV/r 治疗每天$, NFV 治疗每天$
成本效用分析的结果有利于 LPV/r 疗法。与 NFV 相比每 QALY 为
$3,423 。 比 其 他 2-3 个 抗 逆 转 录 酶 的 药 物 疗 法 的 成 本 效 用 比 值 均 低
（$13,000-$18,600/QALY）。敏感度分析增加 20%药品成本会降低 5%成本效用比
值。贴现率由 3%增加到 5%， 成本效用比值可改善 12%。
结论是按 48 周（二年）的治疗资料，用 Markov 模型预测可改善存
活率，五年预算分析的结果提示每个患者在五年内用 LPV/r 治疗可比 NFV 节省
$4,012。成本效用每延长 1 个 QALY 的费用为 $3,423。LPV/r 是一个比较有成本
效果治疗艾滋病的药物治疗方案。
参考文献
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P Development and Application with the NICE Appraisal Process. Journal of Clinical
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Cost-effectiveness Analysis Using Decision-Analytic Modelling Techniques.
Pharcoeconomics. 20(12):.
3. Simpson. KN et al: Five-Year Budget Impact and Lifetime Cost-Effeciveness of a
Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) vs. Nelfinavir (NFV) Cpntaining Regimen for
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2002.
4 ． Trueman P. et al: Developing Guidance for Budget Impact Analysis.
(6): 609-621. 2001.
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