长沙市退休人员基本医疗保险异地安置登记表
姓名
性别
申请日期
年 月 日
身份证号码
联系电话
异地居住
基本情况
省（市） 市（地区） 县（区）
详细通讯地址
所在社区
（村委会）情况
邮政编码：
电话：
自选基本医疗
保险定点医院
名称
级别
电话
当地医疗保险经办机构意见
及盖章
盖章
备注：
1.可在 “服务大厅—网上下载”中下载此表。
2.异地报账所需资料请查看 中的《长沙市参保人员异地就医须知》。
3.此表一式两份，一份本人留存（报账时请出示此表），一份交我局。
地址：长沙市芙蓉中路一段669号
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