湖南省长沙市城乡居民基本医疗保险异地安置登记表
姓名
性别
申请日期
年 月 日
身份证号码
联系电话
异地居住
基本情况
省（市） 市（地区） 县（区）
详细通讯地址
所在社区
（村委会）情况
邮政编码：
电话：
社区（村委会）
意见及盖章
盖章
自选基本医疗
保险定点医院
名称
级别
电话
当地医疗保险经办机构意见
及盖章
盖章
备注：
1.异地安置对象仅限长期（一年以上）居住在异地的未成年人（18周岁以下）及老年居民（60周岁以上）。
2.可在 服务大厅“表格下载”中下载此表。
3.异地报账所需资料请查看 中的《长沙市参保人员异地就医须知》。
4.此表一式两份，一份本人留存（报账时请出示此表），一份交我局城乡居民医保科备案，备案后在异地发生的医疗费用方可按相应政策报销。
地址：长沙市芙蓉中路一段669号，长沙市医保局城乡居民医保科1201房，邮编410011
异地安置咨询电话：0731-84907607
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