高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程
中国医师协会高血压专业委员会
高血压联盟(中国)
《中华高血压杂志》编辑委员会
(全文即将刊登于2013年第4期《中华高血压杂志》)
高血压
糖尿病
冠心病
ACEI/ARB
BB
CCB
Diuretic
心衰
肾衰蛋白尿
MAU
动脉硬化
类别
点收集
尿白蛋白肌酐比值
(mg/g)
24小时收集
24h尿液中白蛋白排泄量
(mg/24h)
定时收集
8小时尿白蛋白定量
(ug/min)
正常蛋白尿 ＜30 ＜30 ＜20
微量白蛋白
尿(MAU)
30-300 30-300 20-200
大量蛋白尿 ＞300 ＞300 ＞200
蛋白尿定义
10. AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154
11. Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98
MAU中国流行病学现状
中国高血压患者MAU检出分析研究*
5021例不合并糖尿病的高血压患者，MAU检出率为%
DEMAND研究*
中国5143例2型糖尿病患者MAU的检出率为41%
MAPS研究：MAU Prevalence in Asia*
中国2466例2型糖尿病合并高血压患者, MAU检出率为43%
中华内科杂志, 2007,46(3):184-188，Diabetologia, 2005, 48(1): 17-26，Kidney Int, 2006, 69(11), 2057-2063.
微量白蛋白尿（MAU）不仅是肾脏早期损害的标记，也
是全身内皮细胞损害的标志，更是心血管事件的独立危险
因素。
早期发现、早期干预MAU，达到血压和蛋白尿双达标是
预防终末期肾病的重要措施。
简化流程制定背景
1.中华肾脏病杂志,2010,26(10):762-765
2. Kidney Int, 2006, 69(11), 2057-2063.
MAU是全身血管内皮细胞受损的标志
高血压＋糖尿病
血管内皮细胞受损
冠心病、卒中、
PAD
终末期肾病
脂质渗漏至受损血管壁
激发炎症反应
启动动脉粥样硬化
蛋白渗漏至肾小管
形成蛋白尿
肾小球硬化
全身血管
通透性增加
微血管
通透性增加
4. Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 1883–1885
RAS过度激活
RASI和BB使用的逻辑
SNS过度激活
RAS过度激活
高血压 心衰冠心病
如何判断高血压患者RAS过度激活？
SNS过度激活
RAS过度激活
高血压 心衰
胰岛素抵抗
IFG IGT
冠心病
糖尿病
微量白蛋白尿
MAU
大量蛋白尿
肾衰
双 达 标
2013版ADA糖尿病指南推荐糖尿病合并高血压患者
的降压目标值可放宽为140/80mmHg
ADA： American Diabetes Association，美国糖尿病学会
8. American Diabetes Association. Diab etes Care 2013; 36:S1-S110
• 糖尿病合并高血压患者
的收缩压控制目标应
<140 mmHg (B)
• 较低的血压目标，如
<130 mmHg，如果不
增加治疗负担可以达到，
可能适合部分患者(如
年轻患者)(C)
• 糖尿病患者舒张压应该
控制在<80 mmHg (B)
1. 采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，
若UACR为30mg/g-300mg /g即可诊断为MAU。
此方法较为简便，因此推荐作为首选方法；
2. 留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为
30mg-300mg/24h则可诊为MAU
MAU检测常用两种方法
MAU作为诊断工具的价值被低估
％
欧洲5国1700名医生
对于高血压患者MAU测定比例
全科 心内科 内分泌科
12. Wu A Y T, et al. Singapore Med J 2009; 50(10): 976-981
新加坡735名全科医生
％医生对于高血压患者
几乎不测定MAU
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程
治疗前评估
3. 筛查合并的心血管危险因素、靶器官损害及相关疾病：
• 危险因素：吸烟、肥胖、高血脂、早发心血管病家族史等
• 靶器官损害：eGFR降低、LVH、颈动脉IMT、PMV、ABI等
• 相关疾病：脑血管病、心脏疾病、肾脏疾病等
• 具体请参考2010 版《中国高血压防治指南》
1. 治疗前评估
2. 治疗目标
3. 起始治疗方案及药物调整流程
4. 危险因素综合管理
5. 注意事项
6. 流程图
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程
主要内容
三 达 标
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程
治疗目标
血压、血糖、MAU三达标
积极有效的控制血压与血糖水平是治疗MAU、
改善患者心血管预后的根本保障。
对于伴MAU的患者，既要强调血压和血糖达标，
也要强调尿蛋白排泄量的达标。
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程
治疗目标
血压达标
1) 一般人群的目标血压为<140/80mmHg
2) 年轻人，糖尿病病程较短者，以及伴MAU者
的目标血压为 <130/80mmHg
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程
治疗目标
血糖达标
1) 一般患者： HbA1c < 7%。无条件测定HbA1c时达到空腹血
糖<
2) 年龄较大、病史较长、一般健康状况较差、已经发生严重大
血管并发症、预期寿命较短、有严重低血糖事件史以及独居者
宜采取较为宽松的降糖目标值。
3) 中青年、糖尿病病程短者，希望血糖控制尽量接近正常值。
weixin photo before operation, surgery date April 11, 2013
Mobile photo April 23, 2013
2013 0414
CXY
深圳市二
3days after operation
CRT-D
2011 0316
北京阜外医院
华伟教授
2011 1104 2013 0315 2013 0315
Male 56, DM 21y, no HTN
►Progressive dyspnea 5y
►Recurrent syncope or presyncope，跌
倒，蛛网膜下腔出血住院2月（5 years ago）
►2011-03-16 北京阜外医院 华伟教授 CRT-D
►2013-01-05 在贵州 双脚烫伤
►2013-03-15 在深圳 烧伤科住院
►2013-04-11 在深圳 双下肢截肢手术
►2013-04-15 周一心内科陈医生第一次会诊
宽松的降糖目标值
N Engl J Med, Volume 366(14):1319-1327, April 5, 2012
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程
治疗目标
MAU达标
1) 在起始治疗6 -12 个月内，蛋白尿水平下降30%以上
2) 最终目标是降至正常水平：
UACR < 30mg/g，或24h尿蛋白排泄量<30mg。
四 达 标
MAU的治疗原则: 多因素综合防治
13. Tu ST et al. Arch Intern Med. 2010;170(2):155-161
中国糖尿病患者4年前瞻性研究
血压、血糖和血脂达标可显著降低MAU发生风险（四达标）
HbA1c<7%
SBP<130mmHg
HDL- C >50mg/dL(F)
HDL- C >40mg/dL(M)
27%*
35%*
28%*
* MAU发生风险降低
最重要
0 10 20 30 40 50 60 70
M
A
U
累
计
发
生
率
Observation Time, mo
0 个治疗目标达成
1-2个治疗目标达成
3个治疗目标达成
早期 中期 终末期
高血压 微量白蛋白尿 蛋白尿
心肾终点
事件
降低糖尿病患者心肾终点事件的关键
最终目标治疗靶点
降低
血压
降低
蛋白尿
降低
心肾
终点事件
血压达标是基础
血压和MAU 双达标是关键
MAU强化达标：The Lower The Better
无论是糖尿病肾病还是非糖尿病肾病
蛋白尿越低GFR降低越慢
14. Zeeuw DD et al. Diabetes Care 2008, 31(suppl2): S190-193
15
10
5
0
-5
-100 -50 0 50 100
15
10
5
0
-5
-100 -50 0 50 100
蛋白尿与治疗前变化 %
糖尿病 非糖尿病
G
F
R
下
降
比
例
(m
l/
m
in
/y
e
a
r)
r=
p<
r=
p<
15. Rachmani R, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2000 Aug;49(2-3):187-94
蛋白尿
(mg/24h)
相关风险
MAU强化达标：The Lower The Better
2型糖尿病患者，即使在正常MAU范围内，
尿蛋白越高，心血管风险越高
0-10 1 1
10-20
20-30
进展为
大量蛋白尿
心血管终点
荟萃分析结果显示：普通人群中，
ACR＞10mg/g是全因死亡和心血管死亡的预测因子
16. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Lancet 2010;375:2073-81
MAU强化达标：The Lower The Better
全因死亡 心血管死亡
H
R
(9
5%
C
I)
1
2
4
8
H
R
(9
5%
C
I)
1
2
4
8
正常蛋白尿 微量白蛋白尿 大量蛋白尿 正常蛋白尿 大量蛋白尿微量白蛋白尿
1. 治疗前评估
2. 治疗目标
3. 起始治疗方案及药物调整流程
4. 危险因素综合管理
5. 注意事项
6. 流程图
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程
主要内容
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程
起始治疗方案及药物调整流程
1. 所有高血压患者均应进行生活方式干预：
戒烟、限酒、减重、限盐（每日氯化钠≤6g）、
优化饮食结构，多吃蔬菜，减少脂类食物、
加强体力活动、缓解心理压力。
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程
起始治疗方案及药物调整流程
2. 降压药物起始治疗时机：
1) 血压≥140/ 90 mm Hg开始降压药物治疗。
2) 合并MAU者，血压≥130/80 mm Hg即开始
降压药物治疗。
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程
起始治疗方案及药物调整流程
3. 药物治疗原则：
1) 肾功能允许（eGFR >45ml/min，血肌酐<265umol/L）首选肾素
血管紧张素系统抑制剂（RASI，包括ARB或ACEI）。
2) 血压高于目标值20/10mmHg可以起始联合用药，包括RASI/利尿剂
或RASI/CCB的固定复方制剂或包含RASI的自由联合用药。
3) 为提高治疗的依从性，提倡应用单片固定复方制剂（SPC）。
4) 合并微量白蛋白尿且血压未达标者建议RASI加倍剂量。
不合并MAU可以增加另一类降压药物。
安博维起效迅速,
第2周降低收缩压达13mmHg
19. 黄洁等。Chinese Circulation Journal, 2001;16(2):94-96
0
-5
-10
-15
-20
-25
2周 8周
与
基
线
相
比
血
压
下
降
值
(m
m
H
g
)
安博维 (N=69)
贝那普利 (N=61)
Diastolic BP
安博维24小时降压疗效未被其他ARB超越
20. Fabia MJ, et al. J Hypertens. 2007;25:1327-1336
-14
0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-14
-16
-18
Losartan
Valsartan
Irbesartan
Telm
isartan
Olm
esartan
Systolic BP
Losartan
Valsartan
Irbesartan
Telm
isartan
Olm
esartan
0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
24h平均下降值
Telm
isartan
O
lm
esartan
Systolic BP
安博维降低晨峰血压疗效未被其他ARB超越
0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-14
-16
-18
Losartan
Valsartan
Irbesartan
Telm
isartan
O
lm
esartan
0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-14
Losartan
Valsartan
Irbesartan
Diastolic BP
治疗后18-24h平均下降值
20. Fabia MJ, et al. J Hypertens. 2007;25:1327-1336
安博诺起始治疗中重度糖尿病伴高血压患者
有效降低收缩压达27mmHg
INCLUSIVE研究：单药治疗未达标的高血压伴糖尿病患者
0
-5
-10
-20
-25
-15
-30
收缩压 舒张压
治
疗
7
-8
周
后
与
基
线
相
比
血
压
下
降
数
值
(m
m
H
g
)
21. Neutel JM et al. Postgrad Med 2011;123(4):126-34
INCLUSIVE研究亚组分析
安博诺治疗糖尿病伴高血压患者达标率高
22. Sowers JR, et al J of Clin Hyper 2006;8(7):470-480
达
标
率
(％
)
肥胖
N=187
为什么阻断RAS对蛋白尿减少有特殊好处
►阻断RAS有利于降低肾小球内压
►阻断RAS可以减少反应性氧反应产物（ROS）
►阻断RAS可以减少Ang II对足突细胞损伤
►阻断RAS同时减少心血管事件
血压和糖尿病患者肾脏局部RAS高度激活，高血糖引起的反应性氧反
应产物(ROS)大量增加，对血管内皮功能具有显著的不利影响。
ARB治疗高血压与糖尿病患者MAU临床研究
研究 患者 观察时间 研究用药
PRIME China 糖尿病，UAER20-500ug/min 24周 安慰剂，300mg安博诺
IRMA-2 高血压，糖尿病，MAU 24月 安博诺150mg/300mg
MARVEL
糖尿病，MAU，伴或不伴高
血压
24周 缬沙坦80-160mg，
CALM 高血压，糖尿病，MAU 24周
坎地沙坦16mg，赖诺
普利20mg或二者联合
INNOVATION
糖尿病，UACR 100-
300mg/g
1年
替米沙坦40mg，
替米沙坦80mg
DETAIL
高血压,糖尿病，UAER11-
999ug/min
5年
替米沙坦80mg，
依那普利20mg
23. Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878
安博维300mg安博维150mg安慰剂
U
A
E
降
低
比
例
(%
)
P<
(n=201) (n=195) (n=194)
IRMA-2研究
安博维有效降低微量白蛋白尿
厄贝沙坦
治疗24周
基线
* P< vs 基线
尿
白
蛋
白
排
泄
率
(
μ
g
/
m
in
)
24. 宗文漪等，中华内分泌代谢杂志,2008,24(1)55-58
厄贝沙坦
治疗12周
厄贝沙坦
治疗4周
* *
*
PRIME China研究（高血压组）：
厄贝沙坦300mg可有效降低患者UAER
46
为最大程度的减少尿蛋白排泄，MAU患者
常需较大剂量的ARB或ACEI治疗。
我国患者应用较大剂量ACEI时其咳嗽发生
率可能较高，用药过程中需予注意。与之
相比，ARB类药物具有更佳的安全性与耐
受性。
控制MAU：使用什么剂量？
治疗MAU的临床研究中使用的ARB剂量
研究 患者 研究用药
PRIME China 糖尿病，UAER20-500ug/min 起始厄贝沙坦150mg，
第3-4周剂量加倍至300mg
IRMA-2 高血压，糖尿病，MAU 起始厄贝沙坦150mg，
第3-4周剂量加倍至300mg
MARVEL 糖尿病，MAU，伴或不伴高血压 起始缬沙坦80mg，
第4周剂量加倍至160mg
CALM 高血压，糖尿病，MAU 起始坎地沙坦16mg(双倍剂量)
INNOVATION 糖尿病，UACR 100-300mg/g
起始替米沙坦20mg，
2周后剂量加倍至40mg，
4周后加量至80mg
DETAIL 高血压,糖尿病，UAER11-999ug/min 起始替米沙坦40mg，4周后剂量加倍至80mg
第3-4周增加剂量，实现MAU早期达标
MAU早期达标: The Earlier The Better
LIFE研究：糖尿病患者，即使在MAU正常范围内，
尿白蛋白排泄率越早降低，心血管终点事件风险越低
20
10
0
15
5
0 10 20 30 40 50 60 70
Time (months)
一
级
复
合
终
点
比
率
(%
)
基线和1年后UACR均高于平均数
基线UACR低于平均数，1年后UACR高于平均数
基线UACR高于平均数，1年后UACR低于平均数
基线和1年后UACR均低于平均数
25. Ibsen H,et al. Hypertension 2005;45:198-202
26. Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878
随访时间(月)
尿
蛋
白
排
泌
变
化
(%
)
厄贝沙坦300mg
降低UAE显著更强
*
*P< 3 6 12 18 24
-50
-40
-30
-10
10
-20
0
20
IRMA-2研究：安博维300mg
降低MAU起效更快，降MAU效果更显著
MAU早期达标: The Earlier The Better
35
45
40
30
25
20
15
10
5
0
尿
蛋
白
恢
复
正
常
比
(%
)
对照组
(n=201)
厄贝沙坦150 mg
(n=195)
厄贝沙坦300 mg
(n=194)
24
34
21
P=
IRMA-2研究：早期足量使用安博维300mg
显著改善MAU达标率(UAER< 20 μg/min)
MAU早期达标: The Earlier The Better
26. Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878
1. 治疗前评估
2. 治疗目标
3. 起始治疗方案及药物调整流程
4. 危险因素综合管理
5. 注意事项
6. 流程图
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程
主要内容
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程
危险因素综合管理
高血压合并糖尿病患者心血管疾病风险高，
应注意对其他危险因素的评估和综合管理，
包括血脂的管理及抗血小板治疗等
（参考相关指南）。
五达标6
HR
1. 治疗前评估
2. 治疗目标
3. 起始治疗方案及药物调整流程
4. 危险因素综合管理
5. 注意事项
6. 流程图
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程
主要内容
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程
注意事项
1. 在增加药物剂量及初始应用单片固定复方制剂的高龄老年人，
应注意体位性低血压。建议高龄老人起始治疗采用半剂量。
2. 服用RASI注意监测肾功能及血钾。双侧肾动脉狭窄、妊娠禁用RASI。
3. eGFR<30ml/min时使用袢利尿剂 ？？？；合并高尿酸血症者，慎用噻
嗪类利
尿剂；合并痛风者禁用噻嗪类利尿剂；反复低血糖发作者，慎用β受体
阻滞剂。
4. 推荐患者进行家庭血压测量，了解自己的血压水平，提高治疗依从性。
1. 治疗前评估
2. 治疗目标
3. 起始治疗方案及药物调整流程
4. 危险因素综合管理
5. 注意事项
6. 流程图
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程
主要内容
MAU 阴性
高血压伴糖尿病血压和MAU治疗简化流程图
确诊原发性高血压合并糖尿病的患者
MAU 阳性
生活方式干预
BP高于目标值
<20/10mmHg
BP高于目标值
20/10mmHg
BP高于目标值
<20/10mmHg
BP高于目标值
20/10mmHg
常规剂量A
A/D或A/C固定复方制剂
或 A+D 或 A+C
加用另一种降压药
（A/D+C或A/C+D或A+C+D）
加用其他药物或转诊至高血压专科门诊
血压达标
(BP<140/80mmHg)
血压和MAU双达标
(BP<130/80mmHg，UACR<30mg/g)
常规剂量A
A剂量加倍
A剂量加倍+D
或A剂量加倍+C
A/D或A/C固定复方制剂
或 A+D 或 A+C
固定复方制剂+同种A
或A剂量加倍+D
或A剂量加倍+C
3个月复查6个月复查
MAU检测
注：A：ARB或ACEI； C：钙拮抗剂；D：利尿剂。A/D和A/C：固定复方制剂 A+D和A+C：自由联合用药
A剂量加倍+D+C
谢 谢！
58
