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第一章 概述
1、疾病风险：（狭义）：指由于人身所患疾病而带来的经济、生理、心理等损失的风险
（广义）：包括人身的疾病、生育以及伤害等方面存在或引起的风险
2、社会保险：是根据国家法律规定，由劳动者所在单位、社区或政府多方共同筹资，在劳
动者及其亲属或遗属遭遇工伤、疾病、生育、年老、死亡和失业等风险时，
给予物质帮助，以保障其基本生活需要的一种社会保障制度，是社会保障体
系的核心和最基本的内容。
3、社会保险的功能：①保障劳动者的基本生活
①促进社会安定
①促进劳动力合理流动
①有利于调整消费结构，积累建设资金，促进经济发展
①破除养儿防老的旧观念，对控制人口和计划生育有积极作用
4、医疗保险：（一般认为）以社会保险形式建立的，为居民提供因疾病所需医疗费用资助
的一种保险制度。
（具体说来）是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保
险基金，当个人因病接受必需的医疗服务时，由社会医疗保险
机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。
5、医疗保险的基本原则：①社会化原则 ①强制性原则
①全员参保原则 ①保障性原则
①费用分担原则 ①公平与效率原则
①属地管理原则
第二章 医疗保险系统
1、医疗保险系统：是一个以维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的的，主要由医疗保
险组织机构、参保人群、医疗服务的提供者和有关政府部门构成，以规
范医疗保险费用的筹集、医疗服务的提供、医疗费用的支付功能的有机
整体。
2、现代医疗保险系统构成的基本形式：由保险方、被保险方、服务方和政府组成的立体的
三角四方关系（P16,图 2-4）
3、医疗保险机构：指在医疗保险工作中，具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付
等医疗保险业务的机构，即医疗保险系统中的保险方
4、医疗保险机构的分类
①政府主导型：主要是保证政府保险政策目标的落实，基本上按照政府的有关计划和规
定行事，没有独立的经营余地。（代表：加拿大）
①独立经营型：总体上按照国家有关医疗保险的法规办事，接受国家的监督，但在经营
上基本独立，有经营决策权，对经营对象有选择权，自负盈亏，可以发
展，也可以倒闭。（代表：美国）
管理式医疗保险（美国）
①健康维护组织（HMO）自己开办医院，招聘医生，为患者提供服务
①优先提供者组织（PPO）代表投保人的利益，可以针对医院的收费进行谈判，
自由度较 HMO 大
①中间型：一方面，接受政府的统一规划，另一方面，有相对的经营自主权。
5、医疗保险机构的职能：①参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划
①筹集医疗保险资金
①保证医疗服务的提供
①支付被保险人的医疗费用
①对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制
①对医疗保险基金的管理
6、被保险方分类方式：①按经济收入分类 ①按职业分类
①按年龄分类 ①按健康状况分类
7、医疗服务提供方：（狭义）指保险机构需要支付其提供的各类与治疗疾病有关的医疗、
护理、药剂等服务费用
（广义）是按照健康保险概念来解释的，除上述人员和部门外，还包
括提供各种卫生保健等服务的卫生部门人员和机构，如防疫、
妇幼、健康教育。
8、医疗服务提供方的分类
①按经济性质分类：①营利性医疗机构 ①非营利性医疗机构
①按举办主体分类：①公立医疗机构 ①私立或民办医疗机构
①按主要功能分类：①以诊疗疾病为中心的机构：医院、门诊部、诊所、医务室
①以预防疾病为主体的机构：妇幼保健院、结核病防治所
①以康复疗养为重点的机构：疗养院
①按功能、任务的不同分类：
一级医院，直接为一定人口的社区提供预防、治疗、保健、康复、健康教育、计划生
育技术指导服务的基层医院、卫生院、社区卫生服务站；
二级医院，向多个社区提供综合医疗服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院
三级医院，是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和承担高等医学教育和科研
任务的区域性以上的医院
9、定点医疗机构：是指符合劳动保障部门规定的资格与条件，并与社会保险经办机构签订
合同，为参保人提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。
定点零售药店：是指符合劳动保障部门规定的资格与条件，并与社会保险经办机构签订
合同，为参保人提供处方外配服务，并承担相应责任的零售药店。
10、政府在医疗保险中的职责和作用
①加快医疗保险立法
①对医疗保险制度承担经济责任
①加强对医疗保险的宏观管理：①设计、规范医疗保险市场
①促进和协调医疗保险市场的发展
①监控医疗保险市场的运转
①参与和弥补医疗保险市场的不足
①做好医疗保险制度改革的相关配套改革：
①实施医药分离经营
①对医疗服务机构进行合理补偿
①改革医院现行的经营模式
①推进医疗机构的认识制度和分配制度
①推动区域卫生规划，合理配置卫生资源，提高卫生资源的利用率
①提高医疗保险的公平性
第三章 医疗保险管理与管理体制
1、医疗保险范围：（狭义）指医疗保险所承担的医疗服务项目，以及这些项目提供的数
量、形式与限制等。
（广义）包括医疗保险的承保对象、医疗费用的负担比例及承保的卫生
服务项目；即指医疗保险的覆盖人群和该人群具体享受到的医
疗保障程度。
2、医疗保险范围的影响因素
一是国家财政的支持能力
二是经济发展水平
三是医疗保险制度的健全程度
3、基本医疗界定：适应大多数参保职工必需的医疗需求，医疗服务机构采用适宜技术所能
提供的、医疗保险基金能够偿付的医疗服务
4、医疗保险管理体制：指国家对医疗保险机构采取的管理制度、法规和方法的总称。
5、医疗保险行政管理的内容：①医疗保险的立法
①制定医疗保险的具体政策
①制定医疗保险的长远发展规划
①督促检查医疗保险政策的落实情况
①设置医疗保险组织机构
①配备与培训医疗保险职能人员
①监督和检查医疗保险法令、规章支付实施
①受理医疗保险方面的申诉，进行调节和行政性仲裁
6、医疗保险服务管理的内容：①对定点医疗机构的管理
①对定点零售药店的管理
①对基本医疗保险用药目录的管理
①推进城市社区卫生服务的开展
7、三种医疗保险管理体制
政府调控下的医疗保险部门
和卫生部门分工合作模式
社会保障部门主管模式 卫生部门主管模式
定
义
政府在一般情况下，并不直接
参与医疗保险管理，而只是通
过制定相关法律，经由主管部
门进行宏观调控
社会保障部门统一制定
有关方针、政策，所属社
会保险组织负责筹集和
管理基金，同时组织提供
医疗服务
国家医疗保险计划和政策
通过卫生部门来观测和实
施，卫生部门既负责分配
医疗资源，又负责组织提
供医疗服务
优
点
1.保证社会稳定，促进经济发
展
2.比较灵活
3.有利于卫生资源合理有效
的利用
4．病人择医的自由度较高
1.较快促进医疗卫生系
统的发展，有效提供初级
卫生保障服务，摆脱缺医
少药困境
2.有利于控制医疗费用
膨胀
3.灵活性大
1.有利于实行行业管理和
区域卫生规划
2.充分利用有限的卫生资
源
3.有利于成本控制
4.有利于预防与防治结合
5.参保人能平等享受医疗
服务
缺
点
1.需要发达的医疗服务市场
2.需要完善的支付制度
3.需要政府较强的监督与调
控
1.不利于实行行业管理
和区域卫生规划
2.不能充分利用社会上
已有的卫生资源
3.择医自由收到限制
1.需要较强的监督机制
2.需要完善的预算分配制
度
第四章 医疗保险市场
1、医疗保险需求/供给的特点&影响因素
特点 影响因素
医疗保险需求
需求的不确定性
需求的多元性
需求的差异性
需求的发展性
疾病发生概率
疾病损失的幅度
保险商品的价格
医疗技术的发展水平
消费者避险心态
消费者的收入
其他
医疗保险供给
医疗保险和医疗服务密不可分
医疗保险的承保范围有限
医疗保险的功能日益强大
医疗保险的专业性较强
医疗保险供给的不均衡性
供给价格
保险成本
缴费能力
承保能力
管理因素
5、医疗保险市场失灵的表现
①逆选择 ①道德损害 ①风险选择 ①诱导需求
第五章 医疗保险基金筹集
1、医疗保险基金的筹集渠道
①单位（或雇主）出资 ①个人（雇员）出资
①国家补贴 ①基金的利息收入
①调剂收入 ①转移收入
①其他收入
2、医疗保险基金的筹集原则
①法制化原则 ①多方负担原则
①“以支定收、收支平衡、略有结余”的原则
①基本保障原则 ①统一费率原则
①现收现付原则 ①现收现付原则
3、医疗保险费的基本构成
社会保险：保费 = 医药补偿费 + 管理费 + 风险储备金
商业保险：保费 = 医药补偿费 + 管理费 + 风险储备金 + 利润
健康保险：保费 = 医药补偿费 + 管理费 + 风险储备金 + 预防保健费
4、医疗保险基金的筹集模式
收税式 强制缴费式 自由投保式 储蓄账户式
代
表
国
英国、加拿大 德国、韩国 美国 新加坡
优
点
1.能有效的筹集到大
量的资金，资金的
来源稳定
2.社会共济能力最强，
在全体国民之间
分摊疾病医疗风
险
3.社会公平性最高，
全民享受，人人平
等
4.对医疗费用控制能
力较强
5.有利于政府宏观调
控，计划性强
1.资金来源稳定，相
对独立性较强，
灵活性高
2.社会共济性较
3.社会公平性度较高，
权利与义务一本
一致
4.保险效率高，制度
统一，运行集中，
管理成本低
5.对费用增长有一定
控制能力
1.灵活、多样化、
适 合 社 会 多
层次需要
2.患者选择自由
度大，促进竞
争
3.管理医疗服务
型 商 业 保 险
组织，对医疗
费 用 控 制 能
力较强
4.权利与义务对
等性强
5.国家财政负担
轻
1．解决了老龄人口医
疗 保 障 需 求 的 筹
资 问 题 和 代 际 矛
盾
2．有利于提高个人的
费 用 意 识 和 责 任
感，增强了医疗费
用 的 需 方 制 约 机
制
3．该方式赋予消费者
一定选择权，满足
了 消 费 者 补 贴 层
次需求，促进了医
疗机构间的竞争
4．政府负担轻
缺
点
1.政府参与过多，个
人负担过低，费用
节约意识差，医疗
服务提供方效率
低
2.相对独立性较差，
灵活性不够，受国
民经济波动较大
3.形式单一
1．不同社会保险组
织的对象之间，以
及参保对象和非
参保对象之间存
在一定的不公平
性
2.实行“现付现收”制，
在人口组建老龄
化的情况下，代际
矛盾日渐突出
3.不同社会保险组织
间存在着负担水
平和待遇水平的
差异
1.资金来源不稳
定
2.社会共济性差
3.社会公平性差
4.保险效率差
5.传统的商业保
险 组 织 对 医 疗
费 用 控 制 能 力
差
6.容易导致医疗
服务的滥用
1.公平度一般，医疗保
险待遇与个人收入直
接挂钩，低收入者的
保证程度较低
2.缺乏风险共济能力，
风险仅在个人生命周
期和家庭之间负担，
分担能力较低，低收
入者难以承受较大的
疾病风险
5、我国统账结合模式
优点：①体现了社会公平与效率，权利与义务的有机结合；
①体现了社会共济保障与个人自我保障的有机结合；
①有利于树立被保险人的费用节约意识，自觉约束医疗消费行为；
①一定程度上可以缓解人口老龄化对医疗保险的筹资冲击
问题：①企业深化改革给基本医疗保险筹资带来了严重挑战
①选择性参保
①参保单位不如实申报工资总额
①保费不能及时到位，有的甚至收不回来，造成死账、呆账
①人口老龄化对医疗保险筹资的冲击
①经济发展的波动性也是医疗保险筹资面临的一大问题
6、医疗保险基金管理的原则
①医疗保险基金要和其他社会保险基金统一管理、分账核算
①医疗保险基金管理要与行政管理分开
①基本医疗保险基金按时、足额筹集
①严格界定统帐基金各自的支付范围和责任
①基本医疗保险基金要纳入财政专户，实行收支两条线管理
①建立健全基本医疗保险基金监督机制
第八章 医疗保险费用偿付
1、医疗保险费用偿付：指保险机构和被被保险人在获得医疗服务后，向服务供方偿付医疗
费用的行为。
2、医疗保险费用偿付的作用：①保持医疗保险基金收支平衡
①调节医疗服务供需双方行为
①调控卫生资源的配置与利用
①体现医疗保险的制度取向
3、医疗被保险方偿付方式：起付线、按比例分担、封顶线和混合支付
起付线 按比例分担 封顶线 混合支付
特
点
①起付线以下的医疗费
用由病人字符或病人
与单位分担，增强被保
险人的费用意识，减少
浪费
①将大量的小额费用剔
除在医疗保险偿付范
围之外，减少了保险结
算工作量，降低管理成
本
①小额费用由被保险人
自负，有利于保大病
①简单直观，易于操作，
被保险人根据自己的
偿付能力适当选择医
疗服务，有利于调节和
控制医疗费用
①由于价格需求弹性的
作用，被保险人往往选
择相对较低的服务，有
利于降低卫生服务地
价格
① 将 高 额 医 疗 费 用
剔除在保险偿付范
围之外
① 有 利 于 限 制 被 保
险人对高额医疗服
务的过度需求
① 有 利 于 鼓 励 被 保
险人重视卫生保健
将 两 种 以 上 的
偿 付 方 式 结 合
起来应用，形成
优势互补
难
点
起付线的合理确定
①过低，可能导致被保险
人过度利用卫生服务，
不利于控制费用
①过高，可能超过部分参
保者的承受能力，抑制
需求；影响参保者的积
极性
自付比例的合理确定
①过低，对被保险人的制
约作用就小，达不到控
制医疗费用不合理增
长的作用
①过高，会超过被保险人
的承受能力，抑制正常
的医疗需求
① 需 综 合 考 虑 被 保
险人的收入水平、医
疗保险基金的风险
分担能力、医疗救助
情况等因素
① 需 建 立 各 种 形 式
的补充医疗保险对
超出封顶线以上的
疾病给予保障
4、医疗保险费用偿付的分类：
①按偿付方式：①后付制 代表形式是按服务项目付费
①预付制
①一体化制
①按偿付内容 ：①对医生进行偿付
①对医疗服务进行偿付
①按偿付对象 ：①直接偿付
①间接偿付
①按偿付水平： ①全额偿付
①部分偿付
①按偿付主体： ①分离式
①一体化方式
第十章 补充医疗保险
1、补充医疗保险：（广义）医疗保障体系中，基本医疗保险以外的其他保险形式均可认为
是补充医疗保险
（狭义）单位或特定人群根据自身的经营状况、经济水平或疾病的严重
程度，自愿购买的辅助医疗保险，是对社会基本医疗保险的一
个有益的补充。
2、补充医疗保险建立的必要性
①基本医疗保险的实施提出了发展补充医疗保险的需要
①经济发展、收入分化、医疗技术进步条件下的多层次医疗需求
①医疗消费与医疗保险的特殊性
①特殊人群的医疗需求
3、补充医疗保险的作用
①有利于提高医疗保障水平
①有利于增进职工对企业的凝聚力、向心力
①鼓励健康储蓄，有利于引导合理消费
①有助于医疗保险制度改革的深化
①在满足高层次医疗需求的同时，促进医疗高科技发展
4、补充医疗保险的形式
①大额医疗费用保险
①国家公务员医疗补助
①企业（行业）补充医疗保险
①职工医疗互助保险
①医疗救助制度
第十二章 医疗保险法律制度
1、医疗保险法：是调整在医疗保险中形成的各种社会关系的法律规范的总和。
2、医疗保险法的特征
①以实现公民的物质帮助权为宗旨
①权利与义务的不对等性
①法律关系从形式到内容的强制性
①法律规范的科学技术性
①法律规范的变动性
3、医疗保险法律关系：是指国家医疗保险法律确认和保护的具有权利和义务内容的具体的
社会关系，是医疗保险制度主体间的权利和义务关系。
即医疗保险人、医疗保险投保人、医疗保险被保险人和医疗保险受
益人之间，因医疗保险费的缴纳、支付、医疗保险基金的管理和监
督所发生的权利和义务关系。
4、医疗保险法律关系的构成
①主体：指医疗保险法律关系的各方参与者，即医疗保险法律关系中权利享有者和义务
承担者
公民（投保人和受益人）、法人（定点医院和定点药店）、社团法人（管理委员会）、
国家机关（经办机构）
①内容：即保险法律规定的医疗保险法律关系主体的权利和义务
①客体:医疗保险机构和参保单位双方权利和义务所共同指向的对象
第十三章 医疗保险监督
1、医疗保险监督：指享有监督权的监督主体，通过法定的方式，依据法定的程序对医疗保
险系统中各方的行为进行监督和控制的综合管理过程。
2、医疗保险监督的功能：
①制约功能 ①参与功能
①预防功能 ①反馈功能
第十四章 医疗保险评价
1、医疗保险评价的分类
①按医疗保险评价的时机分类：①事前评价①中间评价①事后评价①跟踪评价
①按医疗保险实施的程序分类：①结构评价①过程评价①结果评价
①按评价的范围分类：①宏观评价①卫管评价
①按评价的主题分类：①自我评价①他人评价
2、医疗保险评价的基本程序
评价的计划→示范性预评价→实施评价→资料整理与分析→评价的结果
