关联供应商信息询问表及供应商股权结构调查问卷
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供应商版■
XXX 有限公司
关联供应商信息询问表
及供应商股权结构调查问卷
XXX 填写部分：
部门： XXX 采购负责人： XXX
答卷截止日期： 年 月 日 （指应当寄到或送达 XXX 相关 XXX 的日期）
本卷递交时间： 年 月 日 （收到本卷时由 XXXXXX 填写）
供应商填写部分：
供应商名称：
地 址：
联 系 人： 联系人职务：
联系电话： 传 真：
邮政编码： 电子邮件地址：
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本次申报所覆盖的时间段： 公司成立 至 XXX 年 X 月 X 日(指本次申报关联关系覆盖的时间
段。首次填写则一般为公司成立时间到填写本卷的时间。之后填写一般为上一次填写本卷到本次填写本卷
的时间。)
文件提交说明
供应商需要向 XXX 提交下述 2 份文件：
1、 请提交纸件一份，签字、加盖贵公司公章。电子件一份，发送至 XXXXXX 联
系人的邮件地址。
2、 最新的供应商工商注册登记的有关资料：请提交复印或打印件一份，加盖贵公
司公章。
纸件邮寄 ：
地址：XXX
收件人：
联系电话：
电子件的提交方式：
邮箱：
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申 明 书
本公司申明，这份答卷所提供的信息是完整、准确和有依据的，本公司知道所提供
的信息将由 XXXXXX/内部审计相关部门进行查证核实，并同意被 XXX 在制定有关供应
商管理措施时参照使用。
（如果不同意上述内容，请在下面说明。）
特此申明。
（公司盖章）
法定代表人签名 日期
被授权的联系人签名 所在部门 职务
联系电话 传真 电子邮件地址
关联供应商信息询问表及供应商股权结构调查问卷
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第一部分：关联供应商信息询问表
一、问卷说明
本问卷是 XXX 为了解 XXX 员工（现职、离职）与供应商存在关联关系的现状，研
究这种关联关系对 XXX 与供应商之间发展长期健康双赢合作的影响程度、按照 XXX 相
关规定而制订的。本问卷调查的信息将用于制定有关管理政策。
任何被调查的利害关系方，应当如实回答本调查问卷，不得作虚假陈述。若拒绝提
供资料，或不能在 XXX 规定的时间内按要求的形式填写本问卷和提供有关材料，或提供
的资料不完整、有错误导致有关信息不能使用，或提供的资料无法查证核实，可能会影
响到双方良好合作关系的进一步发展。
二、本问卷相关定义
1． XXX：指 XXX 有限公司及其全资子公司和控股子公司。
2． 关联供应商：在以下情况下，XXX 供应商被视为关联供应商：
（a）XXX 现职员工是供应商的直接投资者；
（b）XXX 现职员工，在供应商兼任职务；
（c）XXX 现职员工的主要亲属，是供应商的直接投资者；
（d）XXX 现职员工的主要亲属，在供应商工作或者任职；
（e）前 XXX 员工，从 XXX 离职后成为供应商的直接投资者以及到供应商工作或者任
职。
3． 主要亲属：指
（1）配偶和子女；
（2）夫妻双方的父母、兄弟姐妹；
（3）以上人员的配偶。
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具体内容
一、贵公司是否涉及 XXX 关联供应商（如果为不涉及，则不需要继续填写后面的内容）
□涉及 □不涉及
二、贵公司属于以下何种类型的关联供应商（ ）（可多选），并在下表中详细登记：
类型A. XXX 公司现职员工是贵公司的直接投资者
序号
投资人
姓名
XXX 工号及
部门
投资金额 投资比例 投资时间
1
2
类型B. XXX 公司现职员工，在贵公司兼任职务
序号 姓名 XXX 工号及部门 所在贵司部门 所任贵司职务
1
2
类型C. XXX 公司现职员工的主要亲属，是贵公司的直接投资者
序号 姓名 投资金额 投资时间
相关 XXX 员工姓名及
双方关系
相关 XXX 员工工号
及部门
1
2
类型D. XXX 公司现职员工的主要亲属，在贵公司担任职务
序号 姓名 所在贵司部门 所任贵司职务
相关 XXX 员工姓名及
双方关系
XXX 关联人工号及
部门
1
2
类型E. 前 XXX 公司员工为贵公司的直接投资者或到贵公司担任职务
序号 姓名 投资/任职
XXX 原工号
及部门
投资金额及
投资比例
所在贵司部门及
担任职务
入职时间及投
资时间
1
2
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第二部分：供应商股权结构调查问卷
一、问卷说明
本问卷是 XXX 为了解供应商之间的股权结构关系的现状，研究这种关系对 XXX 公
司与供应商之间发展长期健康双赢合作的影响程度、按照 XXX 相关规定而制订的。本问
卷的信息将用于制定有关管理政策。
任何被调查的利害关系方，应当如实回答本问卷，不得作虚假陈述。若拒绝提供资
料，或不能在 XXX 公司规定的时间内按要求的形式填写本问卷和提供有关材料，或提供
的资料不完整、有错误导致有关信息不能使用，或提供的资料无法查证核实，可能会影
响到双方良好合作关系的进一步发展。
二、本问卷相关定义
1． XXX：指 XXX 有限公司及其全资子公司和控股子公司。
具体内容
一、 贵公司是否投资其它公司，且该公司是 XXX 的供应商，直接与 XXX 公司进行交
易？
□是 □否
如选择是，则请填写下述表格：
序号 贵公司所投资供应商名称 出资金额 出资比例 出资时间 该公司的控股方
1
2
3
4
二、 贵公司的母公司是否是 XXX 的供应商，直接与 XXX 公司进行交易？
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□是 □否
如选择是，则请填写下述表格：
序号 贵公司的母公司名称 出资金额 出资比例 出资时间 该公司的控股方
1
2
3
4
三、 贵公司的母公司是否投资其它公司，且该公司是 XXX 的供应商，直接与 XXX 公
司进行交易？
□是 □否
如选择是，则请填写下述表格：
序号
贵公司的母公司所投资的供应
商名称
出资金额 出资比例 出资时间 该公司的控股方
1
2
3
4
四、 贵公司的实际控股人及其直系亲属是否投资其它公司，且该公司是XXX的供应商，
直接与 XXX 公司进行交易？
□是 □否
如选择是，则请填写下述表格：
序号
贵公司实际控股人及其直系亲
属所投资的供应商名称
出资金额 出资比例 出资时间 该公司的控股方
1
2
3
4
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供应商股权登记表
公司基本信息
中文名称：
注 册 号：
法定代表人：
地址：
邮政编码：
电话：
董事长：
副董事长：
董事：
监事：
总经理：
注册资本：
投资总额：
企业类型：
经营范围：
成立日期：
经营期限：
年检情况：
核准日期：
公司股权信息
股东名称 出资金额 出资比例
