生育保险基金之生育期间费用支付范围
文档简介：国家及各地不仅规定职工在生育期间予以报销的项目，同时也规定了不予以报销的项目。用人单位应当为职工缴纳生育保险费，由于用人单位未为职工缴纳生育保险费，用人单位应当承担支付职工的生育保险待遇；
【案例】:小红是天津某物业公司的职工，公司为其缴了生育保险费。小红在生育期间，花费的医疗费总共为5000元。向社会保险经办机构报销相关费用时，才知道用人未为其缴纳生育保险，因此小红向公司位要求报销医疗费。小红与公司发生争议，公司认为治疗其它疾病花费200元，超出生育保险基金可以给予报销的医疗费为500元，公司不能给予报销。
【律师事务所评析】：
依据《企业职工生育保险试行办法》及《天津市城镇职工生育保险规定》规定，职工在生育期间享有如下权利：
1、产假期间的生育津贴按照本企业上年度职工月平均工资计发，由生育保险基金支付；
2、女职工生育的检查费、接生费、手术费、住院费和药费由生育保险基金支付；
3、女职工生育出院后，因生育引起疾病的医疗费，由生育保险基金支付；
4、女职工生育或流产后，由本人或所在企业持当地计划生育部门签发的计划生育证明，婴儿出生、死亡或流产证明，到当地社会保险经办机构办理手续，领取生育津贴和报销生育医疗费。
但是《企业职工生育保险试行办法》及《天津市城镇职工生育保险规定》同时也规定了生育保险基金不予报销的费用，比如由于治疗其它疾病所花的医疗费，生育保险基金不予报销，而是应按医疗保险待遇规定办理；超出医疗服务费和药费（含自费药品和营养药品的药费）的由职工自己承担。
由于用人单位未为小红缴纳生育保险费，小红可以依据《企业职工生育保险试行办法》规定，要求公司支付生育津贴及因生育所花费的医疗费，但因治疗其它疾病花费200元、超出生育保险基金可以给予报销的医疗费500元 ，不能要求公司给予保险。
【律师事务所劳动法专家点评】：
1、用人单位应当为职工缴纳生育保险费，由于用人单位未为职工缴纳生育保险费，用人单位应当承担支付职工的生育保险待遇；
2、国家及各地不仅规定职工在生育期间予以报销的项目，同时也规定了不予以报销的项目。
【相关法律规定】
全国性法律规定
企业职工生育保险试行办法
第五条 女职工生育按照法律、法规的规定享受产假。产假期间的生育津贴按照本企业上年度职工月平均工资计发，由生育保险基金支付。
第六条 女职工生育的检查费、接生费、手术费、住院费和药费由生育保险基金支付。超出规定的医疗服务费和药费（含自费药品和营养药品的药费）由职工个人负担。
女职工生育出院后，因生育引起疾病的医疗费，由生育保险基金支付；其它疾病的医疗费，按照医疗保险待遇的规定办理。女职工产假期满后，因病需要休息治疗的，按照有关病假待遇和医疗保险待遇规定办理。
第七条 女职工生育或流产后，由本人或所在企业持当地计划生育部门签发的计划生育证明，婴儿出生、死亡或流产证明，到当地社会保险经办机构办理手续，领取生育津贴和报销生育医疗费。
各地相关法律规定
北京市企业职工生育保险规定
第十一条 职工享受生育保险待遇，应当符合国家和本市计划生育的有关规定。
第十二条 生育保险基金支付范围包括：
（一）生育津贴；
（二）生育医疗费用；
（三）计划生育手术医疗费用；
（四）国家和本市规定的其他费用。
第十三条 生育保险基金支付标准需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出调整方案，报市人民政府批准后公布施行。
第十四条 女职工正常生育的产假为90天；难产的增加15天，多胞胎生育的每多生育1个婴儿增加15天，晚育的增加30天。女职工妊娠不满4个月流产的产假为15天至30天，妊娠满4个月以上流产的产假为42天。
第十五条 生育津贴按照女职工本人生育当月的缴费基数除以30再乘以产假天数计算。生育津贴为女职工产假期间的工资，生育津贴低于本人工资标准的,差额部分由企业补足。
第十六条 生育医疗费用包括女职工因怀孕、生育发生的医疗检查费、接生费、手术费、住院费和药品费。计划生育手术医疗费用包括职工因计划生育实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。生育、计划生育手术医疗费用符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的，由生育保险基金支付。
第十七条 生育保险基金支付生育、计划生育手术医疗费用的结算办法，由市劳动保障行政部门制定。
第十八条 职工生育、实施计划生育手术应当按照本市基本医疗保险就医的规定到具有助产、计划生育手术资质的基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）就医。
职工就医应当出示《北京市医疗保险手册》；需住院治疗的，在办理住院手续时应当同时出示《北京市生育服务证》，并由定点医疗机构留存复印件。
第十九条 下列生育、计划生育手术医疗费用生育保险基金不予支付：
（一）不符合国家或者本市计划生育规定的；
（二）不符合本市基本医疗保险就医规定的；
（三）不符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的；
（四）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的医疗费用；
（五）因医疗事故发生的医疗费用；
（六）治疗生育合并症的费用；
（七）按照国家或者本市规定应当由个人负担的费用。
第二十二条 社会保险经办机构在收到企业申领生育津贴以及报销产前检查、计划生育手术门诊医疗费用，或者定点医疗机构结算生育、计划生育手术住院医疗费用的申请后，对于符合条件的，应当在20日内审核结算完毕；对于不符合条件的，应当在20日内书面告知申请人。
天津市城镇职工生育保险规定
第十六条下列费用由生育保险基金支付：
(一)产前检查费；
(二)生育医疗费；
(三)生育津贴；
(四)计划生育手术费。
第十七条女职工生育或终止妊娠按日享受生育津贴，符合计划生育政策生育后再次怀孕终止妊娠的除外。生育津贴日标准按照本人上年度月平均缴纳生育保险费的工资数额除以3 计算。
(一)妊娠不满12周终止妊娠，享受15天的生育津贴；
(二)妊娠满12周至不满16周终止妊娠的，享受30天的生育津贴；
(三)妊娠满16周至不满28周终止妊娠的，享受42天的生育津贴；
(四)正常生育或妊娠满28周以上终止妊娠的，享受90天的生育津贴。
第十八条女职工生育遇有下列情况时，增加生育津贴：
(一)难产的，增加15天的生育津贴；
(二)多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加15天的生育津贴；
(三)分娩时实施输卵管结扎术的，增加14天的生育津贴；
(四)女职工晚育(年满24周岁以上生育第一个子女)并领取《独生子女证》的，增加30天的生育津贴。
第十九条女职工生育期间(分娩期除外)发生并发症的，其医疗费按照本市城镇职工基本医疗保险规定，由医疗保险基金支付。
第二十条经计划生育并发症鉴定机构鉴定，因治疗计划生育手术并发症发生的医疗费用，由生育保险基金支付。
第二十一条有下列情形之一的，生育保险基金不予支付医疗费用：
(一)违反国家或本市计划生育规定发生的医疗费用；
(二)因医疗事故发生的医疗费用；
(三)在非定点医疗机构发生的医疗费用；
(四)按照规定应当由职工个人负担的医疗费用。
第二十二条生育保险的用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准，按照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行，但有关增付的规定除外。
第二十三条产前检查费、生育医疗费和计划生育手术医疗费等费用的支付标准和结算办法，由市劳动保障行政部门另行制定。
上海市城镇生育保险办法
第十四条（享受生育生活津贴的期限）
符合本办法第十三条规定的生育妇女，按照下列期限享受生育生活津贴：
（一）妊娠７个月（含７个月）以上生产的，按３个月享受生育生活津贴；
（二）妊娠不满７个月早产的，按３个月享受生育生活津贴；
（三）妊娠３个月（含３个月）以上、７个月以下流产的，按１个半月享受生育生活津贴；
（四）妊娠３个月以下流产或者患子宫外孕的，按１个月享受生育生活津贴。
按照前款第（一）项、第（二）项规定享受生育生活津贴的生育妇女，还可以按照下列规定享受生育生活津贴：
（一）难产的，增加半个月的生育生活津贴；
（二）符合计划生育晚育条件的，增加一个月的生育生活津贴；
（三）多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加半个月的生育生活津贴。
第十五条（月生育生活津贴标准）
从业妇女的月生育生活津贴标准为本人生产或者流产当月城镇养老保险费缴费基数，当月缴费基数低于上年度全市职工月平均工资的，按照上年度全市职工月平均工资计发；个人缴纳城镇养老保险费不满一年的，月生育生活津贴标准按照上年度全市职工月平均工资计发。
失业妇女的月生育生活津贴标准按照上年度全市职工月平均工资计发。
生产或者流产的从业妇女已经享受的生育生活津贴不足其应享受的工资性收入的，不足部分的发放，按照国家和本市有关规定执行。
第十六条（生育医疗费补贴标准）
符合本办法第十三条规定的妇女，可以享受生育医疗费补贴。支付标准为：
（一）妊娠7个月（含7个月）以上生产或者妊娠不满7个月早产的，生育医疗费补贴为3000元；
（二）妊娠3个月（含3个月）以上、7个月以下自然流产的，生育医疗费补贴为500元；
（三）妊娠3个月以下自然流产的，生育医疗费补贴为300元。
第十八条（审核与计发）
经办机构应当自受理申请之日起２０日内，对生育妇女享受生育生活津贴、生育医疗费补贴的条件进行审核。对符合条件的，核定其享受期限和标准，并予以一次性计发；对不符合条件的，应当书面告知。
第十九条（失业妇女的特别规定）
失业妇女领取生育生活津贴以后，不再享受《上海市失业保险办法》规定的生育补助金。
失业妇女生育所发生的检查费、药费、住院医疗费总额超过生育医疗费补贴标准以上的部分，仍可按《上海市失业保险办法》的规定申领医疗补助金。
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