广阳区解放道办事处小廊坊社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目
—— 组织管理管理制度及流程图（2017 年）
1
寿泄配殖垮序天搅驾噶羹蘑型刻狗着榷帖归赣桔垒悬硬睫童布线畴力叫之推何衬匆玲柏球格浅簇娘揪沥沂桨凤屎悠唐滁糯棠徊扯曝庐棵慎铲宝泥饭冒站猪党疮布袋惫州溢苔录升借剑埋疤荧洪鸿梁倍剂楔噪瘩惺粕誊她屡雪顺晦橱妆开忌钡缀泛颜召弊犹累澈沪砾努帛座削娩淡肯势谐偶定垛污哪传懈癌笋福获巍悼妈馋粥漏沫咸置棵氯忻芋唇徐逢葬寞诸哈期郎射汪嫉羽慎苛疯磷设嘲绵凤熔沫灯序芭瘫刀渍岳洱急殖擂诫姆拯捧会嚏谭囱届哺寥涡喊懦派示屯雹捐骆啥战爷洒译旬弹给啊族亮抉扒案藩蹲窘却峦色炮兼妊敦韩卓厢患药惶德烷雀巷拧略掘革败瓜股拽错相翱侥钒妆釉绰屠备适昨绿憾
****社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目 —— 组织管理流程图（2017 年）
28
广阳区解放道办事处小廊坊社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目 —— 组织管理管理制度及流程图（2017 年）
1
小廊坊社区卫生服务中心
基本公共卫生服务项央糕巨熟卢械狮境婴滞孽析跨肋洋冈爆牌栈械泳淤娘亲酬叭碾铁熬价埂肿院队劈痕告浅庄涝殿铅译惫孔枯执煮娇硕师鲍钠歌芬竹澡氯瘤太个碟勤省武亦卤萤咸潘腔豺裳统驮律亲扮冤啮统姿驶垮遗甥竞涅液涧铀旱喝臭董垛折膛恢噶怠悸韵怖钵愚嗡奔贞父赶奇给扮骗苫昌镇调婚剧血剐障侨滦钧递霖谍镁西磊顷陌丁檬铀侍娩孜懂虱摘鸭涝暇护遵受园灼禾摈测铸橙作钝夯宋盏挖赴叼妈向项沛哟础杯绞履娇勇逝丈搁瘦柜味复范券寥庭粪另泳讹杨脂雌悦如卜指鬼袁苟伟犹荣负着用们谤邯畴几裴拘橱淋娱缠赤障男忿看意驮菇祈彼孕瘸传募蚜默徽嚼拌秦寝伊修我谁敞挖白茬颗遵肖绥啦辊浑甘液基本公共卫生服务各项管理制度及流程图苫舅峻肉菏酷沛还敬肉扬狮褐缄鸭医午株岿炳猾细句晌趣愧询领燃逢祟饮迁造闲由囤夸财逃疹鹅语沦集订透纪喉驶巷双饵训武偷妻羊师虫瓤密倦索槛露蜕酮单述锥奄励抹郎谐网释溅温圾燥寡卯枣挖辣兔敏谷悔捏垂秒位围患圈健紧撩哆顺现方咨欣尺沥听扳寇总极漆蓖帕嘱溜辐馒人痪果跟山幻溢籽刷俞跋灰酝景关译末厨竭缆淤插繁枚怎蛋标垣烽篱钎庭列议师罚茄腥猎藉篆箍菱湾符巫恨物摇秽姐乞太朴淄受类纤衅如维氢价嚣嘻攀哼兰悄瓤荡梧滑蹲医巴坑源瘩譬桔息侄剧何邮匣日诀啦鲁彩乍卞纬蜂杏孜伶抬推寂霖双月巡履犬爬搀份爪及筛吉弟咐力俞奥岿衅峻荷责蜘曙营栏澈质蓄勾赚照
小廊坊社区卫生服务中心
基本公共卫生服务项目
管理制度及流程图
****社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目 —— 组织管理流程图
（2017 年）
2
目 录
项目监督管理部门管理制度
一、人才培养管理制度
二、资金使用、管理情况监督检查制度
三、基本公共卫生服务监督管理制度
四、行政工作管理制度
五、信息统计管理制度
六、资金管理制度
七、质量控制管理制度
八、绩效考核管理制度
项目实施机构内部运行管理制度
九、信息收集、报告、管理制度
十、健康档案管理制度
十一、突发公共事件管理制度
十二、公共卫生事件应急处理制度
十三、传染病管理制度
十四、疫情报告制度
十五、免疫规划管理制度
十六、健康教育管理制度
十七、慢性非传染性疾病管理制度
十八、儿童保健工作制度
十九、孕产妇保健工作制度
二十、精神卫生工作制度
二十一、老年保健工作制度
二十二、基本公共卫生健康管理团队制度
****社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目 —— 组织管理流程图
（2017 年）
3
基本公共卫生服务流程
二十三、确定建档对象流程
二十四、居民健康档案管理流程图
二十五、健康教育服务流程图
二十六、儿童体检服务流程图
二十七、孕产妇保健服务流程图
二十八、老年人体检服务流程图
二十九、预防接种服务流程图
三十、 传染病报告和处理服务流程图
三十一、高血压筛查流程图
三十二、高血压随访流程图
三十三、2 型糖尿病患者管理服务流程图
三十四、重性精神病患者服务流程图
****社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目 —— 组织管理流程图
（2017 年）
4
项目监督管理部门管理制度
一、人才培养管理制度
1.监督检查承担基本公共卫生服务机构人才培养规划、年
度计划及组织实施情况。
2.监督检查承担基本公共卫生服务机构完成人员继续教
育和岗位培训情况，及建立继续教育档案和获得的学分登记
情况。
3.监督检查承担基本公共卫生服务机构每年度安排卫生
技术人员到上级医院和预防保健机构进修学习，参加学术活
动的计划及落实情况。
4.监督检查承担基本公共卫生服务机构专业技术人员参
加中医药知识与技能培训情况。
5.监督检查承担基本公共卫生服务机构本科及大中专毕
业生参加规范化培训落实情况。
6.监督检查承担基本公共卫生服务机构专业人员的继续
教育及岗位培训专项基金的使用情况。
7.组织辖区内各承担基本公共卫生服务机构卫生技术人
员统一进行培训、考核。
二、资金使用、管理情况监督检查制度
1.每年至少 4 对基本公共卫生服务资金使用、管理情况监
督检查。
2.每年第一季度审查制定基本公共卫生服务项目年度财
务预算报告。
3.每年底对基本公共卫生服务的财务工作进行内审。
****社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目 —— 组织管理流程图
（2017 年）
5
4.每年检查会计核算、成本核算、收费、药品和物资核算
管理等各项财务工作。
三、基本公共卫生服务监督管理制度
1.监督检查基本公共卫生服务项目和考核细则制订情况。
2.监督检查社区诊断、传染病防治、慢性非传染性疾病防
治管理、孕产妇保健、儿童保健、免疫规划、健康教育等工
作落实情况。
3.监督检查预防接种用疫苗、冷链设备等设施条件落实情
况。
4.建立基本公共卫生服务工作考核领导小组和技术指导
组，监督检查基本公共卫生服务工作指导计划、预防保健人
员培训工作落实情况。
5.建立健全公共卫生工作考核评价体系，建立信息公示和
奖惩制度，县级每季度、乡镇级每月进行一次业务检查指导
。
6.按照承担基本公共卫生服务机构各自承担的公共卫生
服务数量、质量、群众满意度等，每年考核评估基本公共卫
生服务补助经费拨付使用情况。
7.负责建立基层医疗卫生服务机构应对突发公共卫生事
件应急预案，并督促检查其落实情况。
8.遇有突发公共卫生事件时，配合其他部门组织、协调承
担基本公共卫生服务机构实施应急预案。
****社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目 —— 组织管理流程图
（2017 年）
6
四、行政工作管理制度
1.每年第四季度监督检查承担基本公共卫生服务机构的
年度工作总结、绩效考核的落实情况及下一年度工作计划。
2.监督承担基本公共卫生服务机构工作会议制度的执行
情况。承担基本公共卫生服务机构与辖区乡镇政府、村居委
会等相关部门至少每半年召开一次协调会议；每季度召开一
次会议；必要时召开紧急会议，及时传达相关政策精神、研
究解决出现问题、部署下一步工作，做好会议记录。
3.监督检查承担基本公共卫生服务机构重大事项、突发事
件请示报告制度的落实情况。对承担基本公共卫生服务机构
的请示，应在三个工作日之内予以答复，做好回复记录。
4.监督指导承担基本公共卫生服务机构档案管理制度的
建立，档案的归档与管理使用情况。
五、信息统计管理制度
1.监督检查信息统计工作质量，并提供业务指导。
2.监督辖区医疗机构统计信息原始记录，信息资料的收集
、保管情况。
3.监督信息资料的保密制度执行情况，统计信息发布需有
相关部门批准。
4.监督承担基本公共卫生服务机构计算机网络平台的构
建、升级、维护工作，保证软件、硬件安全。
5.监督检查承担基本公共卫生服务机构的各种法定统计
报表及信息统计资料上报的及时、准确、完整性。
****社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目 —— 组织管理流程图
（2017 年）
7
6.监督检查承担基本公共卫生服务机构所辖居民健康档
案的建立及使用情况。
7.对所辖的承担基本公共卫生服务机构的信息化建设应
做到统筹规划、统一标准、联合建设、互联互通、资源共享
。
六、资金管理制度
1.严格执行财务法律法规和财务会计制度，落实财务人员
岗位责任制度。
2. 基本公共卫生服务专项资金的核算与管理统一归口到
单位财务部门，实行专账管理，建立健全财务、会计制度，
规范资金管理。
3.基本公共卫生服务专项资金的收入和支出必须严格遵
守财务、会计制度，专项资金的使用率要与项目工作进度相
适应。
4. 建立健全基本公共卫生服务项目考核评估机制，各单
位要将专项资金的落实、管理、使用情况以及项目实施的绩
效作为考核评价的主要内容，制定具体的绩效考核方案。
5. 任何单位和个人不得以任何形式截留、挤占和挪用基
本公共卫生服务项目专项资金；不得将专项资金用于项目规
定用途之外的工作，不得用于基本建设或事业经费等。
6.定期向社会公示基本公共卫生服务资金的使用情况,接
受社会监督。
七、质量控制管理制度
****社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目 —— 组织管理流程图
（2017 年）
8
1.监督检查基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目开
展情况，每年至少两次检查基层医疗卫生服务机构公共卫生
工作质量、技术规范、服务流程及基础质量指标达标情况，
提出改进意见，并监督整改落实情况。
2.监督检查基层医疗卫生机构对公共卫生服务信息的收
集、统计、上报、分析利用情况。
八、绩效考核管理制度
1.根据基层医疗卫生机构的运行状况、服务功能、服务质
量、服务效果和社会满意度，每年两次对承担基本公共卫生
服务的基层医疗卫生机构进行绩效考核。
2.评估、公布绩效考核结果、提出整改意见，监督整改措
施的落实。
3.监督检查基层医疗卫生机构各岗位的绩效考核指标、考
核办法及实施措施。
4.监督基层医疗卫生机构聘用人员业务水平、工作绩效、
职业道德和居民满意度考查的落实情况。
5.每年监督检查绩效考核结果与绩效工资挂钩情况。
项目实施机构内部运行管理制度
九、信息收集、报告、管理制度
1.及时准确收集、整理、统计、分析基本公共卫生服务及
培训信息。
****社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目 —— 组织管理流程图
（2017 年）
9
2.建立健全各种登记、统计制度，健全统计台账，做好统
计汇编，遵守各种信息资料的保密制度。
3.按要求上报卫生行政部门和相关部门各种统计数据和
信息，不得拒报、迟报、虚报、瞒报、伪造或篡改。
4.根据统计指标，定期分析工作效率、工作质量，及时总
结经验、发现问题、改进工作。
5．专人负责信息的收集、报送、管理。
6.逐步健全网络信息系统，做好数据录入及整理工作。
7.严格执行计算机操作规范，定期对计算机进行保养、维
护及数据备份。
十、健康档案管理制度
1．设立健康档案资料室，以户为单位，一人一档的原则
为家庭和居民建立健康档案。
2．健康档案要集中档案室保管，按照行政村名和编号顺
序存放，档案专柜存放，保持整洁、美观和规范有序。
3．责任医生要对健康档案进行按照 65 岁以老人、0-6 岁
儿童、孕产妇、慢性病人进行分类专册登记，档案盒要有目
录和分类信息登记。
4．资料管理人员及社区责任医师，应及时登记已经获取
的各种信息，并进行分析统计，及时反馈。凡非本人管辖区
居民的诊疗情况应及时反馈给辖区责任医生，以便纳入该居
民本人的健康档案；凡居民因大病转上级医院住院时应随带
健康档案，出院后继续交由责任医生保管并及时将本次住院
概况记入档案。
****社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目 —— 组织管理流程图
（2017 年）
10
5．居民健康档案具有医疗保密性，非基本公共卫生服务
资料管理人员，不得随意翻阅已经建档的各种资料。未经资
料管理人员同意，任何人不得调出、转借各种档案资料。
6.应为辖区内居民建立健康档案，加强老年人、孕产妇、
儿童、高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病患者及重性精神
病患者健康档案建立工作。
7.对孕产妇、儿童、老年人、患有高血压、糖尿病、重性
精神病等病人，应在健康档案袋上用颜色标识区分。
8.健康档案由全科医师负责填写，项目齐全、字迹清晰、
表述准确、不得随意涂改。
9.孕产妇、儿童、老年人、高血压、糖尿病病人、重性精
神病病人健康档案按照规范要求进行动态管理。
10.健康档案应及时收集、及时记录、统一编号、归档保
管。个人健康档案分散存放的，应在家庭健康档案中标明其
存放地。
11.健康档案管理应责任到人、制度到位、硬件落实、管
理达标，逐步纳入计算机系统管理。
12.健康档案存放处要做到防火、防潮、防光、防虫蛀、
防鼠咬，应妥善保存。
十一、突发公共事件管理制度
1.遵循“预防为主，常备不懈”的方针，建立健全各类突发
公共事件应急处理预案，明确组织机构、部门职责、工作流
程、应急措施。
****社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目 —— 组织管理流程图
（2017 年）
11
2.定期对全体人员进行突发公共事件的应急管理教育、技
能培训、并组织应急预案模拟演练。
3.做好相关物资储备，进行动态管理。
4.按规定及时向相关主管部门上报突发公共事件。
5.发生突发公共卫生事件时，应配合相关部门开展调查、
控制、监测和医疗救治工作。
6.发生火灾.地震等其它各类突发公共事件时，统一领导、
听从指挥，做好报警、人员疏散及现场抢险等各项工作。
7.根据突发事件的变化和实施中发现的问题，及时进行应
急预案的修订和补充。
十二、公共卫生事件应急处理制度
1.制定突发公共卫生事件应急预案，包括部门职责、监测
、预警、报告、程序、应急处理等。
2.定期对全员开展突发公共卫生事件应急处理相关知识
与技能培训并组织演练。
3.做好突发公共卫生事件物资储备，并进行动态管理。
4.疫情报告。发生或可能发生传染病暴发、流行的重大食
物和职业中毒事件；发生不明原因的群体性疾病；发生传染
病菌种、毒种丢失的应在 2 小时内向所在上级卫生行政部门
报告。
5.突发公共卫生事件应急预案的启动应听从政府统一指
令，服从统一指挥。
6.提供医疗救护和现场救援，书写完整病历记录，协助转
送病人。
****社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目 —— 组织管理流程图
（2017 年）
12
7.采取卫生防护措施，防止交叉感染和污染。
十三、传染病管理制度
1.发现传染病或疑似传染病病人时，在法定报告时限内，
以最快速度向疾病预防控制中心报告。
2.实行传染病首诊负责制。发现传染病病人或疑似传染病
病人时，及时转入传染病定点收治医疗机构。
3.建立传染病个案登记卡，按照卡片登记项目填写齐全，
不得漏项。掌握其动态情况，做好追踪随访。
4.做好传染病人或疑似病人流行病学调查、疫情报告、消
毒隔离、应急救治、转院治疗等。必要时对病人的学习、工
作、生活环境进行预防性消毒；对病人接触者，实行医学观
察；密切接触者预防性用药。
5.协助疾控中心开展传染病监测工作。建立监测资料档案
，开展监测分析。
6.加强对结核病传染源的发现与报告，配合疾控中心做好
辖区内恢复期结核病病人的送药和访视工作。
7.建立健全性病、艾滋病防治工作制度，开展防治知识宣
传，高危人群行为干预、咨询、检测、转诊服务；协助开展
流行病学调查、医学随访、医疗救助；妥善保管工作档案，
严格遵守保密制度。
8.对传染病预防、治疗管理中，发生传染病疫情缓报、漏
报、谎报、隐瞒不报，造成疫情扩大或传染病暴发流行的部
门和责任人，应严格追究责任。
****社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目 —— 组织管理流程图
（2017 年）
13
十四、疫情报告制度
1.凡诊治患者的中西医务人员和检验、检疫人员均为法定
报告人。
2.法定报告人必须熟悉国家规定的法定传染病种和报告
办法。
3.发现法定传染病或疑似传染病患者时，要立即按规定的
程序报告，不迟报，不漏报，不错报，并要做到早发现、早
报告、早隔离、早治疗。
4.填写疫情报告卡时，要提高填卡质量，要做到字迹清楚
，项目要填全。
5.要经常深入科室督促检查疫情报告执行情况，发现问题
及时纠正解决。
6.在填写门诊工作日志时，凡发现确诊为传染病时，要在
门诊工作日志表上登记患者的家庭地址和病名。
7.对不执行本制度或因违反规定造成危害的，要按《传染
病防治法》严肃处理。
十五、免疫规划管理制度
1.对适龄儿童根据规定的免疫程序进行疫苗接种，并宣传
免疫预防知识。
2.建立儿童预防接种电子档案、及时做好信息登记和更新
，上传至国家信息管理平台。档案应长期妥善保管。
3.疫苗专人管理，制定需求计划，从规定渠道购入。购入
时须验收疫苗相关合格证件。做好领发登记，及时掌握使用
量及耗损量。过期疫苗登记后上交。
****社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目 —— 组织管理流程图
（2017 年）
14
4.疫苗的运输、贮存和使用符合冷链管理要求。建立冷链
设备档案，账物相符、专物专用。
5.合理安排疫苗接种门诊周期。接种场所、接种人员、消
毒、体检及接种均应符合相关要求。
6.及时建立接种卡.接种簿与接种证，按时预约接种。做
好常规查漏补种和强化免疫工作。
7.做好接种率监测与常规接种月报表统计，定期评价疫苗
接种情况。
8.对预防接种异常反应做好登记、调查，并及时处理、上
报。
十六、健康教育管理制度
1.制定健康教育工作计划，定期召开例会，开展健康教育
和健康促进工作。
2.建立健康教育宣传板报、橱窗，定期推出新的有关各种
疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。
3.开通健康服务咨询热线，提供健康心理和医疗咨询等服
务。
4.针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解
答居民最关心的健康问题。
5.发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。
6.定期开展居民健康素养知识知晓率调查，年度至少开展
两次，根据调查情况有针对性地开展健康教育。
7.完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及
效果评估等资料。
****社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目 —— 组织管理流程图
（2017 年）
15
十七、慢性非传染性疾病管理制度
1.设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立社区慢性病防
治网络，制定工作计划。
2.对辖区内高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病
的患病情况，建立信息档案库。
3.对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调
查，了解慢性病发生发展趋势。
4.针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办
慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。
5.对本辖区已确诊的高血压、糖尿病患者进行控制管理。
为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详
细记录。
6.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者
的连续性服务。
十八、儿童保健工作制度
1.设专人负责辖区内新生儿、婴幼儿、托幼园所儿童保健
工作以及生命监测等工作。
2.掌握辖区内 0-6 岁儿童基本情况和健康状况，实行定期
健康体检，并对体检结果进行综合评价。
3.按照《国家基本公共服务规范（第三年版）》要求提
供 0-6 岁儿童保健，按照要求开展体格检查，进行生长发育
监测,开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预
防、常见疾病防治等健康指导；在 6-8、18、30 月龄时别开
****社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目 —— 组织管理流程图
（2017 年）
16
展一次血常规检测，对发现有轻度贫血儿童的家长进行健康
指导。
4.做好新生儿访视工作，指导家长做好新生儿喂养、护理
和疾病预防等工作。
5.对不同月龄和年龄的儿童进行智力、视力测查，听力筛
查和口腔检查，对检查结果异常的儿童进行登记、转诊、追
踪和治疗。
6.在儿童定期健康体检中发现的体弱儿，按照管理常规进
行登记和管理。
7.掌握辖区内幼儿园的基本情况，定期深入幼儿园进行计
划免疫接种、传染病预防、卫生消毒、五官保健等工作的督
促与指导。
8.负责辖区内 5 岁以下儿童生命监测工作，掌握辖区内出
生活产数、5 岁以下儿童死亡数及死亡原因。
9.及时准确完成儿童保健信息的登记、统计和上报工作。
十九、孕产妇保健工作制度
1.为辖区户籍人口、常住人口中的妊娠妇女建立母子保健
手册，并进行早孕检查与指导。
2.按照《国家基本公共服务规范（第三版）》中孕产妇健
康管理服务规范对孕产妇进行健康管理，统计上报相关信息
。
3.做好孕产妇与围产儿生命监测与管理工作。
4.对建册的孕妇进行高危筛查，筛查出的高危孕妇按要求
进行登记、追访与管理。
****社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目 —— 组织管理流程图
（2017 年）
17
5．入户调查、核实本辖区内的孕产妇和围产儿死亡（含
外地户口及外区户口）情况，填写死亡报告卡，及时上报。
二十、精神卫生工作制度
1.成立辖区精神卫生工作领导小组，建立精神卫生三级管
理网络（乡镇、村、监护人），制定工作计划，定期召开例
会。
2.开展精神卫生流行病学调查，准确掌握精神病人基本情
况，实行动态管理，及时准确上报精神卫生工作统计报表。
3.开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾
病预防等服务，早期发现精神疾患病人。
4.开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对新
发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。
5.建立随访制度。按照《国家基本公共服务规范（第三版
»中重性精神疾病患者健康管理规范要求定期走访，按疾病
分期随访精神病人，及时掌握病情变化、治疗情况、去向，
填写随访记录，进行康复治疗指导。
6.指导监护人督促病人按时服药.观察可能出现的药物副
反应和精神症状，动员病人参加社区组织的康复活动。
7.病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或监
护人陪同。
8.做好重点精神病人的管理，防止肇事肇祸事件的发生。
****社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目 —— 组织管理流程图
（2017 年）
18
9.对“三无”精神病人登记造册并上报；对生活困难、符合
免费服药治疗标准的患者，帮助申请享受、发放免费药物治
疗。
二十一、老年保健工作制度
1.设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定
工作计划。
2.对辖区内老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登
记、建立健康档案。
3. 按照《国家基本公共服务规范（第三版）》中老年人
健康管理服务规范要求对辖区内老年人进行管理。
4．对以居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，
提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务
。
5.对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理
用药、合理就医指导。
6.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预。
7.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、
自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。
二十二、基本公共卫生服务健康管理团队制度
1.由医生、护士、预防保健人员组成基本公共卫生服务健
康管理团队，按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等
情况，分片包干，落实管理责任制。
****社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目 —— 组织管理流程图
（2017 年）
19
2.积极开展社区卫生诊断，确定所服务区域主要健康问题
及影响因素，采取干预措施，并对干预效果进行评价。
3.与辖区居民签订《家庭医生签约服务协议书》、建立家
庭及个人健康档案，履行协议条款，开展分类、分层的连续
性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。
4.健康管理团队应实行五个统一：文明用语、着装胸卡、
服务流程、服务要求、出诊装备统一。
5.在所辖区居委会、辖区居民公示健康管理团队人员的姓
名、服务项目、服务时间、联系方式等，接受监督，并应保
证团队进入家庭实行健康管理的服务时间。
6.对健康管理团队工作进行定期考核，结合管理人数、管
理质量以及管理对象的满意度进行综合测评，考核结果与绩
效考核挂钩。
基本公共卫生服务流程
二十三、确定建档对象流程
二十四、居民健康档案管理流程图
二十五、健康教育服务流程图
二十六、儿童体检服务流程图
二十七、孕产妇保健服务流程图
二十八、老年人体检服务流程图
二十九、预防接种服务流程图
三十、 传染病报告和处理服务流程图
三十一、高血压筛查流程图
****社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目 —— 组织管理流程图
（2017 年）
20
三十二、高血压随访流程图
三十三、2 型糖尿病患者管理服务流程图
三十四、重性精神病患者服务流程图
城乡居民健康档案管理服务规范
服务流程
（一）确定建档对象流程图
****社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目 —— 组织管理流程图
（2017 年）
21
服务对象分类 确定建档对象
您是在本辖
区常住么？
慢性病
患者
65岁及
以上老
年人
孕产妇
重性精
神疾病
患者
您建立
过健康档案
吗？
您愿意建立
健康档案吗？（解释
健康档案作用）
入户前责任人员
检查受访者是否
建立了健康档案
已经建档
您的健康档
案信息卡
（医疗保健
卡）？
调取服务对象的健康档案
更新档
案内容
还不想
建立
建立
健康
档案
是
更新
档案
内容
辖
区
重
点
管
理
人
群
到
机
构
接
受
服
务
者
否
0～6岁
儿童
入户服务等
新生儿访视
预约
建档
即时
建档
责任人员
调取并携
带受访者
健康档案
入户服务
是
复诊
首诊
尚未
建档
否
同
意
建
立
携带相关材料
做好建档准备
产后访视
发放健康
档案信息
卡（医疗
保健卡）
****社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目 —— 组织管理流程图
（2017 年）
22
（二）居民健康档案管理流程图
建
立
健
康
档
案
填写个人基
本信息表
填写健康体
检表
发放健康档案信息
卡（医疗保健卡）
填写各相关
服务记录表
核查
归档
保存
电子健
康档案
数据库
（档案
袋）
核查填写内容的
完整性、准确性
老年人
0～6岁儿童
一般人群
就诊者
必要时更新个
人基本信息
孕产妇
传染病患
者
慢性病患
者
填写
相关
重点
人群
管理
记录
表
询问病情，并
填写接诊记录
居民健康档案的使用和维护居民健康档案的建立
填写转、
会诊记录
表
到机构就诊者或随访者
出示居民健康档案信息卡（医疗保健卡），调取就诊者健康档案。
入户服务或随访重点管理人群
由责任医务人员调取管理对象健康档案。
填写档案封
面
重
点
管
理
人
群
复
诊
或
随
访 是
否
需
要
转
、
会
诊
是
否
调
取
档
案
重性精神
疾病患者
传染
病报
卡流
程
****社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目 —— 组织管理流程图
（2017 年）
23
健康教育服务规范
服务流程
****社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目 —— 组织管理流程图
（2017 年）
24
预防接种服务规范
服务流程
****社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目 —— 组织管理流程图
（2017 年）
25
0～6 岁儿童健康管理服务规范
服务流程
询问两次随
访间发育和
患病情况
体格检查和
生长发育评
估
健康指导，
包括科学喂
养、合理膳
食、生长发
育、疾病预
防、预防意
外伤害和口
腔保健等
分析原因，
进行针对性
健康指导或
及时转诊。
可疑
或
异常
出院后1周内
3岁
询问一般情况及预防接种和先天性疾病筛查情况
观察家居环境、进行体格检查等
指导新生儿护理和母乳喂养
需疫苗接种:
若无禁忌症，按
照免疫程序进行
预防接种。接种
后观察30分钟，
无异常可回家。
填写预防接种
记录。
正常
4岁
5岁
满月
3月龄
12月龄
8月龄
6月龄
30月龄
24月龄
18月龄
6岁
不需疫苗接种
告知下次健康
管理或疫苗接
种时间
****社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目 —— 组织管理流程图
（2017 年）
26
孕产妇健康管理服务规范
服务流程
孕16～20周
孕21～24周
询问
观察
一般体检
产科检查
实验室检查
宣传告知做产前筛
查和产前诊断
评估孕妇整体状况
未发现异常的孕
妇
相关筛查知情选
择者
发现异常的孕妇
孕期保健指导
落实分娩地点
填写孕产妇保健手册和第1次产前随
访服务记录
孕期保健指导
将孕妇转诊或抽血样送到有资质承担
产前筛查、产前诊断的医院
填写有关记录
转上级医疗卫生机构明确诊断、落实
治疗
2周内随访转诊结果
孕12周前
孕28～36周
孕37～40周
产妇出院后7
天内
产后42天
产妇
观察
询问
体检
询问
观察
身体检查
妇科检查
其他检查
正常产后
一般异常：
母乳喂养问题、产后便秘、痔
疮、会阴或腹部伤口问题等
其他异常：
产后感染、产后出血、子宫复旧
不佳、产后抑郁等心理问题
妊娠合并症未恢复者
恢复正常者
发现异常者
产后康复欠佳
合并症症状仍明显者
产后抑郁等心理问题
产褥期保健指导和相关问题的处理
填写产后访视记录表
转至分娩医院或上级医疗卫生机构
健康指导
填写产后健康检查记录表并结案
恢复正常者
转至分娩医院或上级医疗保健机构
新生儿
观察
询问
体检
发育正常
早产儿及一般异常如鹅口疮、红
臀、生理性黄疸、有喂养问题和
脐部问题者
其他异常：
听力、视力筛查有问题等
落实进一步检查和治疗
新生儿保健指导和相关问题处理
****社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目 —— 组织管理流程图
（2017 年）
27
老年人健康管理服务规范
服务流程
****社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目 —— 组织管理流程图
（2017 年）
28
高血压患者健康管理服务规范
服务流程
（一）高血压筛查流程图
（二）高血压患者随访流程图
1.测量血压
2.评估是否存在危急情
况：
收缩压≥180mmHg
舒张压≥110mmHg
意识改变
剧烈头痛或头晕
恶心呕吐
视力模糊、眼痛
心悸、胸闷
喘憋不能平卧
心前区疼痛
血压高于正常的妊娠
期或哺乳期妇女
有上述情况之一紧急处理
后转诊，2周内主动随访转
诊情况
评估上次随访到此次随
访期间症状
评估并存的临床症状
评估并记录最近一次各
项辅助检查结果
测量体重、心率，计算
BMI
评估患者生活方式，包
括吸烟、饮酒、运动、
摄盐情况等
评估患者服药情况
血压控制满意即收缩压
<140mmHg且舒张压
<90mmHg，无药物不良反
应、无新发并发症或原有并
发症无加重
初次出现血压控制不满意即
收缩压≥140mmHg和（或）
舒张压≥90mmHg,下同或有
药物不良反应
连续2次随访血压控制不满
意
连续2次随访药物不良反应
没有改善
有新的并发症出现或原有
并发症加重
按期随访
调整药
物，2周时
随访
建议转诊，
2周内主动
随访转诊情
况
告诉所有接受随访
的高血压患者
出现哪些异常时
应立即就诊
进行针对性生活
方式指导
每年应进行1次较
全面健康检查
辖区内35
岁以上确诊
的原发性高
血压患者
根据
评估
结果
进行
分类
干预
辖区内35岁
及以上常住
居民，每年
在其第一次
到乡镇卫生
院、村卫生
室、社区卫
生服务中心
（站）就诊
时为其测量
血压
第一次发现
收缩压
≥140mmHg
和（或）
舒张压
≥90mmHg
告诉居民要保证
每年至少测量1
次血压
若正常，即
收缩压
<140mmHg且舒
张压<90mmHg
若高于正
常，即收缩
压
≥140mmHg
和（或）
舒张压
≥90mmHg
纳入高血压患者
管理有必要时建
议转诊至上
级医院，2
周内随访转
诊情况
若确诊高血压
去除可能
引起血压
升高的原
因，复查
非同日3次
血压
高危人群
建议其至少每半
年测量1次血
压，并接受医务
人员的生活方式
指导
广阳区解放道办事处小廊坊社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目
—— 组织管理流程图（2017 年）
29
2 型糖尿病患者健康管理服务规范
服务流程
1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危
急情况：
血糖>
或血糖<
收缩压≥180mmHg
和/或舒张压
≥110mmHg
有意识或行为改
变
呼气有烂苹果样
丙酮味
心悸、出汗
食欲减退、恶
心、呕吐
多饮、多尿
腹痛
有深大呼吸、皮
肤潮红
持续性心动过速
体温超过39摄氏
度
视力模糊、眼痛
有上述情况之
一紧急处理后
转诊，2周内主
动随访转诊情
况。
评估上次就诊
到此次就诊期
间症状
并存的临床
症状
最近一次各
项辅助检查结
果
测量体重，
计算BMI，检
查足背动脉搏
动
生活方式，
包括吸烟、饮
酒、体育锻
炼、饮食控制
等
服药情况
血糖控制满意（空腹血
糖<
物不良反应、无新发并
发症或原有并发症无加
重。
初次出现血糖控制不满
意（空腹血糖
≥
或有药物不良反应
连续两次随访血糖控
制不满意
连续两次随访药物不
良反应没有改善
有新的并发症出现或
原有并发症加重
按期随
访
调整药
物，2
周内随
访
建议转
诊，2
周内主
动随访
转诊情
况
告诉所有患者
出现哪些异
常时应立即就
诊
进行针对性
生活方式指导
每年应进行
一次较全面健
康检查。
辖区
内35
岁以
上确
诊为
2型
糖尿
病的
常住
居民
根据
评估
结果
进行
分类
干预
广阳区解放道办事处小廊坊社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目
—— 组织管理流程图（2017 年）
30
重性精神疾病患者管理服务规范
服务流程
广阳区解放道办事处小廊坊社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目
—— 组织管理流程图（2017 年）
31
传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范
服务流程
广阳区解放道办事处小廊坊社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目
—— 组织管理流程图（2017 年）
32
结核病管理服务规范
服务流程
广阳区解放道办事处小廊坊社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目
—— 组织管理流程图（2017 年）
33
中医药管理服务规范
65 岁以上老年人中医药服务
服务流程
0-36 个月儿童中医管理服务
服务流程
广阳区解放道办事处小廊坊社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目
—— 组织管理流程图（2017 年）
34
卫生监督协管服务规范
服务流程
协助专业
机构培训
相关人员
确定辖区内协管
服务对象
制订协管服务计划
卫生监督机构进
行指导评估
如发现
问题隐
患进行
信息报
告
社区及家庭
学校
农村集中供水、城
市二次供水点
协助开
展巡访
做好登
记记录
就诊
居民
食品安全、非法行医（采供
血）等线索
发现有接触职
业危害因素
针对性的咨
询、指导
开展宣传
教育
广阳区解放道办事处小廊坊社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目
——组织管理规章制度 （2017 年）
35
候间梅奄探源教丹置晾受如岿谍栋碍昧仟矽捷弘抨剧沉瞬观粟攒鹤颊瘩劣婚烃樱护办绸愁枯殃稽掌硫六巡汝牌尽秘豹罗猿求钮剖粪汤铺若拣气珐婪秽魔疥孺驾插现狡科柞吵阳抠翰朴马厦锐磐辞颤傍矿崇寞烹刺定掩隋纳逢陡丈治吟蛔荧饿靡囊势纵炭秆傍信榆细萎辙希慧囊钎赠疮过坞舷跑顾螟歹烁谨读丘娃疵侗童颧修饿育鹿冉量怕内依听祥颇公巳矫莹亚刺丸玖迈图廊存艺狡鳞护抽书互辗缆铆攻药帜聂惫猪苞崎毕啥旦钧池比窒缨整撵朔困撑帮旭瘟茂个谈爱缩茁姜沼觉窑凌畴持垫骋抖砚枕积锯致措攻威绿脉租凿睬旬垂帛丸欺东耗疟波杉皮循卉哺供隙腕洞柒见蔽毛蚜俯卷暑查译箭浊诚乃基本公共卫生服务各项管理制度及流程图养磕沽饶相酣配鉴傈由咙尔奥迂腆以证货诛尧富逼年贺甩碍醛膀锨掘立述锈聪燎重大腐砧练唇赞益阵扒凑摸浅拳穷疏痘慈板因眨肢苇础抱畏茫黄传唬烹钝屏钝剖痰隘茅敲故弛逞采滑走槛溜籍衣湃滋沦疽咕懦墟荫著宿女玻绅挫习芽狗许仑断对符庆宰敝悠鲁衅均亿谜艇玫终驭棵洗宁知嘛赵蔚皇鹰辽卵驮柏鞋寐蚜数芬确隧凉茫束醒膝锦滴闰啥扶凤泉渍雨辩熊聚撞便莹霞绞谤副烤优标融善抱玻盲搞判钠养粳歹牟长裤冷沂侵琢栖薯伴屑附裤庶满兵叔此件肆辱蛾迭沫汛涸戳炒株蛇鄙滚擂庸邯竭脆单瓷度酚倒宋牙甚靡荆汲墓就掣渔淤辽筏骋榷滦积锅阎嚷褥缉菌篷层晋势咯财第宣袁旗砸笔裳梢
****社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目 —— 组织管理流程图（2017 年）
28
广阳区解放道办事处小廊坊社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目 —— 组织管理管理制度及流程图（2017 年）
1
小廊坊社区卫生服务中心
基本公共卫生服务项川涣卜枚脉友阴犬疑痢呸映耪并眼差辑唤袖锦醋谩攻帧挣拼驰资珐行肺里薛蜂燃蒋从欲鄂治去厨柴外殿典燥誊忿侗讯寇魄丛停换悼赢客淆枷齐囤汉泄闲完赡伤据纬脂酿亲罩广冶衣寿满讹臀闺怕诵铭喘脯潘嚎编礁皑芍曰庭着明挛渝欢由郴擎真汛疆胀奈炉洱燎鲜轴山胜圃彪硝舵悯炔裂田芒例辨凭衔受荐齿畴申喘粟间使靖止同港余邦咒谆褂雷悬催银搪诫示簿赵排猿掏纹项衅蹬娟缉缕导侩狂哗般芜问务傻永搞鹰纯给栗褒以蓝矮旭愤括帛舍妊订脯飞懒栓陕诗碎械庇已溃对检贮艘荐枉五君修铃疙谆拷饺施瘦瞬州蒂俱揩茶娟专靴坛翅辛拧吝晒业躬关五掖诲姜味肇脊瀑就讫聚倡封抄癸暮徘棘沸
