医疗质量控制工作汇报
医务处
主要内容
综合质控情况
医疗质控情况
缺陷定额方案
一、综合质控情况
千分制质控情况
缺陷定额管理情况
内科系统排名
序
号
科室
医疗
质量
400
护理
质量
200
院感
质量
100
门诊
质量
100
作风
建设
200
实际
得分
考核分 总分
1 精卫科 400 197 96 99 200 992 1000 992
2 肾内科 387 396 100 100 200 1183 1200 986
3 血液内科 400 197 95 100 193 985 1000 985
4 心内1科 400 192 97 100 195 984 1000 984
5 神经内2科 399 194 99 100 191 982 1000 982
6 肝病中心 380 200 98 98 200 977 1000 977
7 神经内1科 387 196 97 100 196 976 1000 976
8 心内3科 383 195 100 99 198 975 1000 975
9 肿瘤科 374 198 99 99 199 969 1000 969
外科系统排名
序
号
科室
医疗
质量
400
护理
质量
200
院感
质量
100
门诊
质量
100
作风
建设
200
实际
得分
考核
分
总分
1 普外1科 400 200 100 99 198 997 1000 997
2 烧伤科 400 197 100 99 197 993 1000 993
3 骨科 387 198 88 99 193 964 1000 964
4 普外2科 384 192 100 99 194 968 1000 968
5 妇产科 375 387 96 100 192 1151 1200 959
6 心外科 383 380 91 98 195 1147 1200 956
7 普外3科 371 187 100 100 196 954 1000 954
8 肝胆外科 384 197 96 100 172 949 1000 949
门诊科室排名
序
号
科室
医疗
质量
400
护理
质量
200
院感
质量
100
门诊
质量
100
作风
建设
200
实际
得分
考核分 总分
1 供应室 200 100 200 500 500 1000
2 口腔科 200 100 100 200 600 600 1000
3 正畸科 100 100 200 400 400 1000
医技科室排名
序
号
科室
医疗
质量
400
护理
质量
200
院感
质量
100
门诊
质量
100
作风
建设
200
实际
得分
考核分 总分
1 导管室 200 100 200 500 500 1000
2 放射科 397 100 200 697 700 996
3 麻醉手术 400 200 96 200 896 900 996
4 心脏超声 397 200 597 600 995
5 内镜中心 197 100 200 497 500 995
缺陷定额完成情况
定额管理部门
缺陷
定额数
完成定额数 超额数 扣款（元）
医务处 65 73 8 10840
护理部 20 39 19 3100
院感部 17 31 14 1825
门诊办 47 37 -10 1590
党办 25 41 16 3050
合计 174 221 47 20405
科主任护士长管理情况
项目 数额 扣款（元）
科主任管理 11 5500
护士长管理 2 400
合计 13 5900
二、医疗质控情况
病历质量控制
合理用药管理
合理检查管理
住院超过30天患者管理
危急值管理
质控标准
《医院综合质量控制实施方案》
《医院缺陷定额方案》
《省病历书写规范实施细则》
《关于开展“合理检查、合理用药”专项治理
工作的通知 》
《关于开展医疗行为集中治理活动的通知 》
（一）病历质量控制
1、归档病历质量控制
审查形式 份数 缺陷病历数 缺陷率
初审病历 2027 108 %
抽审病历 140 106 %
合计 2167 214 %
归档病历缺陷分类
序号 缺陷项目 缺陷数 积累百分比
1 日常病程记录 117 %
2 入院记录 76 %
3 首页 53 %
4 知情同意 35 %
5 首程 23 %
6 医嘱缺陷 17 %
7 出院记录 13 %
8 其他缺陷 5 %
合计 339
柏拉图（80/20）
日常病程记录
缺陷项目 份数 比例
缺少签字 48 %
内涵缺陷 25 %
缺少病程 15 %
合计 88
入院记录
缺陷 数量 比例
无患方手写签字 33 %
诊断不规范、缺出院诊断或
补充诊断 33 %
现病史描述不清或内容缺漏 6 %
既往史内容矛盾 4 %
体格检查缺项 4 %
主诉与现病史内容矛盾 2 %
其他 2 %
合计 84
首页
缺陷项目 份数 比例
空、漏项 35 %
签字不全 13 %
诊断、手术填写不规范 8 %
合计 56
2、运行病历质量控制
筛查10月份运行病历2136份
超时限162份
占%
超时限文档分类
缺陷项目 数量 比例
转出记录 48 %
转入记录 40 %
出院记录 33 %
入院记录 26 %
首次病程 8 %
合计 155
科室 缺陷数 比例
骨科 28 %
心脏外科 16 %
普外三科 15 %
肝胆外科 10 %
心内三科 9 %
呼吸内科 8 %
胸外科 8 %
妇科、产科 7 %
肝病中心 7 %
神经内一科 7 %
普外二科 6 %
神经外科 6 %
超时限科室1
科室 缺陷数 比例
耳鼻咽喉科 4 %
消化内科 4 %
精神科 3 %
普外一科 3 %
重症医学科 3 %
泌尿外科 2 %
心内二科 2 %
心内一科 2 %
眼科 2 %
肿瘤科 2 %
内分泌科 1 %
合计 155
超时限科室2
3、病案归档、病案返修
病案管理 病历数 归档率/返修率
超期归档 30 %
超期返修 20 %
（二）合理用药管理
合理用药总体情况
临床科室和临床药学联合点评病历206份
不合理用药病历9份
缺陷率%(上月%)
1、抗菌药物应用不合理
无预防用抗菌药物应用指征
预防应用抗菌药物级别过高
抗菌药物用量过大
抗菌药物用药时间过长
具体病例
科室 医生 病案号 缺陷
骨科
行“外固定架调整术”，使用头孢甲肟2g 2/日
预防感染，问题：应选用一代头孢，头孢甲肟
4g/日用量偏大。
眼科
患者行“人工晶体复位术”，问题：术前静脉
给抗菌药时间>2小时；头孢替唑一日1次给药次
数过少；头孢替唑为我院限制级使用的抗菌药，
用做手术预防用药不合适。
泌尿
外科
诊断：前列腺增生、糖尿病等，行“经尿道前
列腺电切术”，Ⅱ类切口。问题：术后预防性
应用抗菌药7天，时间过长。
肿瘤
科
诊断：卵巢癌，行经皮穿刺腹腔转移癌氩氦刀
靶向冷冻治疗术及粒子植入术。问题：无预防
性应用抗菌药物指征，本病历应用头孢替安5天。
2、其它用药不合理
无适应症用药。
饮食正常的患者，使用营养辅助制剂。
溶媒选择不合理。
具体病例
科室 医生 病案号 缺陷
（三）合理检查管理
1、常规检查
追踪住院病例377例
17个科室违反合理检查
缺少入院常规检查26例，占%
缺少术前检查3例
缺少输血前检查项目0例
缺少入院常规检查
项目 例数 比例
便常规 14 %
尿常规 11 %
心电图 8 %
血常规 5 %
合计 38
常规检查科室缺陷1
序号 科室 例数 比例
1 肝病中心 6 %
2 耳鼻喉科 4 %
3 普外3科 4 %
4 神经内一科 4 %
5 消化内科 3 %
2、急诊检查
违反急诊检查申请：
检验——2例
超声——44例
放射——0例
10月份超声急查申请186例
违反急查申请——44例（占%）
门诊急查申请——25例
住院急查申请——19例
违反急诊检查根因分析
随意开具
急查影响
正常就诊
秩序
医生因素
随意性强
早看结果知识不足
为患者考虑
医技科室因素
设备不足
业务水平不强
工作效率低
人员安排
患者因素
医患紧张
不能等待
找关系
管理因素
预约时间长
报告时间长
培训不到位
各口衔接问题
临床与医技
沟通不够统筹性差
工作衔接
门诊急查随意
预期高
规范急诊检查
1.急查申请随意
2.急查申请未得到急查
3.分析原因
1.明确急查项目范围
2.系统限制部分检验急查
3. 检验科减少判断急查随意性
4.突出科室专门沟通
5.医师规范检查培训
1.医技临床沟通
2.医技科室内部管理
1.对违规急查项目公示
2.监督医技工作效率
P D
C
A
检验科报告超时限
月份 超时限例数
7月 1146
8月 927
9月 916
10月 60
违反超声急诊申请
序号 科别 例数 比例
1 妇产科 12 %
2 泌尿外科 5 %
3 普外三科 5 %
4 儿科 4 %
5 心内一科 4 %
6 神外科 3 %
违反门诊超声急查申请
序
号 科别
患者
姓名 门诊号 临床诊断 检查项目 申请医师
（四）住院超过30天患者管理
根因分析
住院超过
30天患者
多且未评
估
医生因素
重视不够
查房质量低
工作繁忙
科室因素
科主任不重视
床位使用率
查房不及时
患者因素
慢性病种
管理因素
重视不够
培训不到位
查房少
未严格执行临床路径
责任心不强
科间协作配合差
围手术期管理不到位
纠纷对象
1.制定住院超过30天患者
管理规定
2.明确评估内容
3.明确评估时限和评估程序
1.全院提出要求
2.制作电子表单
3.完善电子管理系统
1. 监控评估后科室的重点查房
2. 加强评估内容分析
3.对重点患者召集多部门
联合查房
1.监管住院超过30天患者评估情况
2.对平均住院日等医疗指标考核
3.加强临床路径管理
P D
C
A
总体情况
项目 数量
住院超过30天病例数 86例
涉及科室 20个
评估病例 53例
评估执行率 %
评估率100%科室 11个
评估率＜50%科室 2个
病例类型
类型 数量
总病例数 86
手术病例 27
危重病例 16
转科病例 11
评估结果
类型 数量
总病例数 86
未评估例数 33
未制定改进措施 4
过度诊疗病例 0
服务不当病例 0
9、10月份评估情况
序
号
住院科室
平均
住院日
目标
9月份 10月份
病例
总数
未评
估数
未评
估率
病例
总数
未评
估数
未评
估率
10月份评估缺陷
序
号
科室
病例
总数
未评
估数
缺陷率 积累百分比
1 骨科 11 9 % %
2 肿瘤科 19 8 % %
3 神经外科 8 7 % %
4 肝病中心 3 3 % %
5 胸外科 6 2 % %
6 烧伤科 14 2 % %
7 内分泌科 2 1 % %
8 心脏外科 6 1 % %
柏拉图（80/20）
（五）危急值管理
总体情况
对10月份29个危急值进
行追踪
涉及10个临床科室和4个
医技科室
询问2名医技科室医生报
告流程，均知晓
危急
值
类别
检查
数量
漏登/
未追
踪
缺陷
率
超声 7 6
%
检验 10 5 50%
放射 12 4
%
合计 29 15
%
超声危急值
科室 患者姓名 接收人 登记情况
检验危急值
序
号 科室
患者
姓名 接收人 登记情况 分析处理
1 急诊 无报告人 有
2 神外 有
病历中未记录对危急值
分析、处理
放射危急值
序号 科室 患者姓名 接收人 登记情况
1 急诊科 无
2 急诊科 无
3 神经外科 无
4 消化内科 无
医疗质量缺陷定额管理方案
