埋地管线沟槽开挖复验记录
GD3010221
单位(子单位)工程名称
所属子分部(系统)工程
名
称 /分项(子系统)工程
名
称 相关的施工部位
(层、区、段、房、室)
总承包施工单位 项目负责人
专业承包安装单位 项目负责人
施工执行的技术标准(
含
企业的工艺规程、工法
等）名称及编号
与检查项目相关的设计
文
件(图)名称及编号
里程标志桩号
埋设管线名称/
型号、规格
检查项目/数量及比例(%) 工艺质量要求(摘要)
检查结果[以定量或定性
(符合/不符合要求)表达
]
边坡(沟槽壁)形
式
及支护状况
沟槽基础处理
沟基密实度
沟槽底面标高(m)
沟槽底面坡度(‰)
沟槽底、壁的平
整
度
沟槽底面宽度(m)
沟槽顶宽度(m)
备注(含说明、示图、照片等)：
专业承包安装单位
检查评定结果
专业工长(施工员)签名
检查测试负责人签
名
项目专业质量检查员(签名): 年 月 日
监理(建设）
单位验收结论 专业监理工程师（签名）：
(建设单位项目专业技术负责人签名):
年 月 日
注:本表中插入的说明、示图、照片等,如幅面不能容纳(或无法表达清楚),则可随本表之后作为本表的附
件。
