隐蔽工程检查验收记录 №21
工程名称：
隐蔽部位 图 号
隐蔽日期 施工单位
简图说明
分部分项名称
部位
(轴线、标高、桩号)
单位 数量
隐蔽
检查
内容
项目技术负责人： 年 月 日
名 称
出场合格证
编 号
复试单号
项目质量检查员： 年 月 日
项目施工员： 年 月 日
施
工
单
位
验
收
结
论
项目安全负责人： 年 月 日
施工
单位
分管
负责
人意
见 分管负责人： 年 月 日
材料
试验
情况
注：该表为通用表格，主要用于塔机、物料提升机外用电梯、落地式脚手架等基础隐蔽项目使用。
