电源、电网、房屋建筑工程
监 理 表 式
黑龙江润华电力工程项目管理有限公司
二〇〇七年三月·哈尔滨
编制与使用说明
1、编制说明：
监理单位是技术服务组织，监理服务的结果（产品）主要体现在监理服务过程中形成
的各种文件与记录中。而监理表式又是监理文件记录的重要组成部分。为了规范监理行为，
规范统一监理记录表式，满足国家、行业有关规定的要求，公司制定了适合于电源、电网、
房屋建筑工程设计、施工阶段监理表式，本表式主要参考了原国家电力公司发布的监理典
型表式（98 版）、国家电网公司基建部发布的电网工程建设监理工作表式（2007 版）、《建
设工程监理规范》（GB50319-2000）监理表式，并结合我公司管理经验，增加了部分表式，
本监理表式共分四大类，即：A 类表（施工承包单位用表）、B 类表（监理单位用表）、
C 类表（设计承包单位用表）、D 类表（综合共用类表）
2、使用说明：
1）工程名称：以施工图设计文件名为准；
2）项目部（施工、监理）名称以项目部公章为准，表式要求盖公司章外，所有需要
盖公章的，一律盖项目部章；
3）用表单位填写内容部分采用打印方式，项目监理部审查意见、建设管理单位审查
意见采用手写方式；
4）所有姓名、日期的签署采用手写方式；
5））项目监理部审查意见如果在栏内写不下，可附页，并注明“具体意见附后”字样，
附页内容采用打印方式，并手写签署姓名、日期、加盖项目监理部章；
6）一式多份文件应全部为原件归档，文件的份数根据各参建单位留存和各工程档案
归档要求尽量在开工前确定；
7）在工程建设中，项目监理部应指导各参建单位正确使用表式，并负责对本表式进
行解释，如参建单位对表式有合理的意见和建议，应反馈公司管理保证部，以便改进实施，
表式的运转情况将作为公司考核项目监理部工作的一项重要内容。
监 理 表 式 目 录
A 类表－施工承包单位用表
A—1 施工组织设计、施工方案（作业指导书）报审表(附：方案标准封面)
A—2 原材料、半成品、加工配制件报验单(含审查意见)及取样见证单
A—3 承包商管理体系报审表
A—4 专业承包分包单位资质报审表
A—5 主要施工（调试）计量器具、检测仪表检验统计表
A—6 施工管理人员资质报审表
A—7 特殊作业（工种）人员统计表
A—8 主要施工机械/工器具/安全用具报审表
A—9 大中型施工机械进场/出场申报表
A—10 施工进度计划报审表
A—11 主要材料、构配件及设备供货商资质报审表
A—12 单位工程开工报审表（代开工令）
A—13 复工申请(代复工令)
A—14 变更(延长)工期报批表
A—15 主要设备开箱申请表
A—16 进场设备开箱验收单
A—17 承包单位申报表（通用）
A—18 月结算款报批表
A—19 工程设计变更费用报批表
A—20 材料市场价格报批表
A—21 施工组织设计（方案）措施性费用报批表
A—22 小型设计变更审批单
A—23 安全文明施工二次策划报审表
A—24 工程施工创优实施细则报审表
A—25 应急预案报审表
A—26 试验（检测）单位资质报审表
A—27 施工质量验收及评定项目划分报审表
A—28 砼浇注申请单
A—29 保温工程施工申请单
A—30 设备缺陷通知单
A—31 设备缺陷处理报验单
A—32 工程控制网测量报验表
A—33 工程质量报验单
A—34 土建交付安装中间验收交接表
A—35 安装交付调试中间验收交接表
A—36 整改（监理通知）报验单
A—37 工程安全/质量事故报告单
A—38 工程安全/质量事故处理方案报审表
A—39 工程安全/质量事故处理结果报验表
A—40 工艺系统分部试运报审表
A—41 工程费用（预）结算标准封面
A—42 单位（项）工程竣工报验单(含审查意见)
B 类表－监理单位用表
B—1 监理通知（通用表格，含整改通知）
B—2 整改报验单复检记录
B—3 工程暂停指令
B—4 监理工作联系单
B—5 监理文件报审表
B—6 工程进度一级网络计划报审表
B—7 工程监理细则交底单
B—8 额外或紧急工程通知
B—9 联合通知
B—10 监理意见
B—11 工程奖罚通知单
B—12 专业承包（分包）单位及分包任务确认书
B—13 工程预付款支付凭证
B—14 工程付款申请汇总表
B—15 设计变更通知单汇总表
B—16 检验批工程质量验收统计表
B—17 工程验评记录统计表
B—18 砌体/混凝土分项工程检验认可通知
B—19 旁站监理记录表
B—20 项目监理大事记
B—21 月进度款支付凭证
B—22 工程试验记录汇总表
B—23 工程项目竣工结算费用审定通知
B—24 工程监理费付款报审表
B—25 单位工程竣工移交证书
C 类表—设计承包单位用表
C—1 工程项目设计计划报审表
C—2 施工图交付进度计划报审表
C—3 工程项目设计图纸报检表
C—4 设计变更通知单报检表
C—5 设计修改通知单报审表
C—6 设计变更通知单汇总报检表
D 类表－综合共用类表
D—1 施工图会检记录
D—2 会议纪要
D—3 工程（作）联系单
D—4 （普通）设计变更申请单
D—5 索赔费用报审表
D—6 备忘录
施工组织专业设计、施工方案（作业指导书）报审表
表号：A-1
工程名称： 编号：01
致 项目监理部：
现报上 ，详细说明和图表见附件，请予审定。
附件：
承包商：
（技术主管部门盖章）
项目/技术负责人： 年 月 日
专业监理工程师审查意见：（内容较多时可列附表）
专业监理工程师： 年 月 日
总监理工程师审定意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师： 年 月 日
本表一式 2 份（承包商、监理工程师各 1 份），附送审稿 1 份，经审查修改后出版，正式方案交监
理工程师 2 份（存档 1 份、专业监理工程师 1 份），送建设单位 1 份。
（标准封面式样）
工程
施工方案（作业指导书）
（或施工组织设计）
编制单位： 审定单位：黑龙江润华电力工程管理公司
项目监理部
批 准： 年 月 日 总 监 理师： 年 月 日
审 核： 年 月 日 专业监理师： 年 月 日
编 制： 年 月 日 建 设 单位： 年 月 日
（涉及重大特殊作业安全措施时）
原材料、半成品、加工配制件报验单
表号：A-2-1
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
下列原材料、半成品、加工配制件经自检和试验，符合规范、标准要求，报请验证，
准予使用。
附件：
1．材料出厂质量证明、出厂试验报告。
2．监理单位现场取样见证单。
3．材料复验试验报告。
承包商（盖章）：
质检工程师（质检部门）： 年 月 日
材 料 名 称
材料产地/厂家
材 料 规 格
本批材料数量
拟使 用部位
试样来源
取样地
点、日期
试验日期
复
检
试验结果
监理单位审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件规范的要求，准许/不准许
进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理部（章）：
监理工程师： 年 月 日
注：本表一式 3 份，建设单位、监理单位、承包单位各 1 份。
监理单位现场取样见证单
表号：A-2-2
工程名称： 编号：
试件/材料名称 拟使用部位
供 应 商 生产厂家
品 种 规格、型号
材质单编号 委托单编号
代表批量 申请见证单位
申请见证时间 年 月 日 时 分 申请人
现场见证时间 年 月 日 时 分 见证人
附录：
本表 1 式 2 份，监理单位、承包/采购单位各 1 份
承包商管理体系报审表
表号：A-3
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
现将上 工程 管理体系,请予审查。
附： 1、 管理体系网络图；
2、 管理制度清单。
承包商（章）：
项目负责人： 年 月 日
监理单位审查意见：
项目监理部（章）：
总监理师/总监代表： 年 月 日
本表一式 3 份，审查完毕后交建设单位、监理单位、承包单位各一份。
专业承包分包单位资质报审表
表号：A-4
工程名称： 编号：
致监理单位：
根据工程需要，经我单位审查，分包单位 ，法人代表 具备
承包下述工程的资格，能保证履行合同文件的全部条款。分包后，我单位仍负总承包
责任，请予审查批准。
承包商： 项目负责人： 年 月 日
分包工程名称 单位 数量 分包工程名称 单位 数量
附件：1、分包（法人）单位营业文件及基本情况表
2、分包（法人）单位现场组织机构及基本情况表（一）、（二）
建设单位：
主管领导意见：
主管领导： 年 月 日
主管部门意见：
主管部门负责人： 年 月 日
监理单位：
总监理工程师审查意见：
总监理工程师： 年 月 日
监理工程师审查意见：
监理工程师： 年 月 日
注 1．本表一式 4 份，由承包商填报；建设单位、监理单位、承包商、分包单位各 1 份。
2．监理单位审查合格，并经建设单位同意后将联合下达确认书（B-13）
附件一
分包（法人）单位营业文件及基本情况表
工程名称： 编号：
分包（法人）单位全称
企 业 性 质 及 资 质 等 级 证 书 营 业 执 照
营 业 范 围
企 业 法 人 代 表 姓 名 、 职 称 技 术 负 责 人 姓 名 、 职 称
企 业 (法 人 )地 址 及 联 系 电 话
企 业 (法 人 )职 工 总 数 专 业 技 术 人 员 总 数 其 中 ： 高 级 人
中 级 人
企 业 主 要 技 术 装 备 ：
企 业 固 定 资 产 净 值 及 流 动 资 金
企 业 主 要 施 工 经 历：（ 成 立 时 间 、承 担 过 哪 些 主 要 工 业 与 民 用 建 筑 安 装 工 程 、
质 量 创 优 情 况 等 ）
填 报 单 位 （ 承 包 商 ） ：
项 目 负 责 人 ：
年 月 日
本表一式 4 份，由承包商填写报，建设单位、监理单位、承包商、分包单位各 1 份。
附件二
分包（法人）单位现场组织机构及基本情况表（一）
工程名称： 编号：
分包（法人）单位现场机构名称 联 系 电 话
拟 分 包 项 目 名 称
结 构 型 式 、 主 要 工 程 量
承 包 方 式 工 程 项 目 估 价 (万 元 )
项 目 行 政 负 责 人 及 职 称 项 目 技 术 负 责 人 及 职 称
专 业 技 术 人 员 配 备 情 况 （ 附 明 细 表 ）
工 程 技 术 干 部 人 数 其 中 ： 高 级 职 称 人 ， 中 级 职 称 人
技 经 管 理 干 部 人 数 其 中 ： 高 级 职 称 人 ， 中 级 职 称 人
特 殊 工 种 配 备 情 况 （ 人 数 、 姓 名 、 证 件 号 ）
1、 电 工
2、 电 焊 工
3、 起 重 架 子 工
4、 机 械 工
5． 其 它
填 报 单 位 （ 承 包 商 ） ：
项 目 负 责 人 ：
年 月 日
本表一式 4 份，由承包商填报，建设单位、监理单位、承包商、分包单位各 1 份。
附件二
分包（法人）单位现场组织机构及基本情况表（二）
工程名称： 编号：
主 要 施 工 班 组 配 备 情 况 [各 班 组 人 数 、 技 工 人 数 、 技 工 等 级 、 班 组 长 姓 名 ， 本 栏 不 够
填 写 时 可 列 附 表 ]：
现 场 机 械 配 备 情 况 （ 包 括 规 格 、 数 量 、 功 率 、 完 好 情 况 等 ）
现 场 机 构 (单 位 )施 工 经 历 (本 栏 不 够 填 写 时 可 列 附 表 )
现 场 质 量 体 系 情 况
现 场 安 全 体 系 情 况
分 包 单 位 （ 盖 章 ） 现 场 机 构 负 责 人 （ 盖 章 ） 年 月 日
填 报 单 位 （ 承 包 商 ） ：
项 目 负 责 人
年 月 日
本表一式 4 份，由承包商填报，建设单位、监理单位、承包商、分包单位各 1 份。
主要施工（调试）计量器具、检测仪表检验统计表
表号：A-5
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
现报上本工程使用的主要施工计量器具、检测仪表等检验结果统计表，以供
验证。
附件：检验合格证（复印件）
承包商（章）：
负责人： 年 月 日
序
号
仪器、仪表检验设备名称 规格型号 编号 检验单位
检验
日期
检验
结论
监理单位验证意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师： 年 月 日 监理工程师： 年 月
日
本表一式 3 份，由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存 1 份。
施工管理人员资质报审表
表号：A-6
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
现报上本项目部主要施工管理人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中
如有调整，将重新统计并上报
附件：相关资格证件（复印件）
承包商（章）：
负责人： 年 月 日
姓名 岗位 证件名称 证件编号 发证单位 有效期
监理单位审查意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日
本表一式 3 份，由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存 1 份。
特殊作业（工种）人员统计表
表号：A-7
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
现报上我公司本工程特殊工种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中
如有调整，将重新统计并上报。
承包商（章）：
负责人： 年 月 日
序号 姓 名 工 种 证件编号 发证单位 有效期
本表一式 4 份，由承包单位填报，监理单位、承包单位各存 1 份。
特殊作业（工种）人员报审表
表号：A-7-1
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
现报上我公司本工程特殊工种作业人员名单及其资格证件，请审批。工程进行中
如有调整，将重新统计并上报。
附件：《特殊作业（工种）人员统计表》
承包商（章）：
负责人： 年 月 日
专业监理工程师审定意见：
专业监理工程师 年 月 日
总监理工程师审定意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师： 年 月 日
本表一式 4 份，由承包单位填报，监理单位、承包单位各存 1 份。
主要施工机械/工器具/安全用具报审表
表号：A-8
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请查验。
工程进行中如有调整，将重新统计并上报。
附：相关检验证明文件
承包商（章）：
负责人： 年 月 日
器具名称 编号 检验证编号 检验单位 有效期
监理单位审查意见：
项目监理部（章）：
专业监理工程师： 年 月 日
本表一式 3 份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存 1 份。
大中型施工机械进场/出场申报表
表号：A-9
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
根据工程实际施工需要及进场情况，我单位拟于 年 月 日
将 施 工 机 械 进 / 出 场 ， 请 予 以 确 认 。
承包商（章）：
项目负责人： 年 月 日
监理单位审查意见：
项目监理部（章）：
总监理师： 年 月 日
本表一式 3 份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存 1 份。
施工进度计划报审表
表号：A-10
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
现报上 工程施工进度计划，请审查。
附件： 工程施工进度计划
承包商（章）：
项目负责人： 年 月 日
专业监理工程师审查意见：（内容较多时可列附表）
专业监理工程师： 年 月 日
总监理工程师审定意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师： 年 月 日
本表一式 3 份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存 1 份。
主要材料、构配件及设备供货商资质报审表
表号：A-11
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
经我公司审查， 生产的 ，符合国家标准和技术规
范以及设计的要求，拟在本工程中采用。现报上该企业有关资料，请审批。
附：资质证明文件
承包商（章）：
项目负责人： 年 月 日
项目监理部审查意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师： 年 月 日
建设单位审批意见：
建设单位（章）：
项目主管：
年 月 日
本表一式 3 份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存 1 份。
单 位 工 程 开 工 报 审 表
〇代开工令〇
表号：A-12
工程名称： 编号：
本表由施工单位呈报，一式 3 份：监理单位及建设单位各 1 份,返施工单位 1 份。
致 项目监理部:
我方承担的 工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于
年 月 日开工，请审查。
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专 业 工 程 量
承 包 方 式 施 工 特 点
施工图预(概)算价值：
建 筑 安 装 合计
计划开竣工日期： 年 月 日至 年 月 日
具备开工条件：
□ 施工合同已签订
□ 施工方案已经审批且交底
□ 施工图纸会检及交底
□ 主要设备及原材料到位及验收合格
□ 水、电、力能及道路畅通
□ 劳动力、机具配备、管理人员到位
□ 资金已到位，施工计划已编审
□ 计量器具、仪表经法定单位检验合格
□ 特殊工种作业人员到位审查合格
□ 现场具备安全文明施工条件
□ 根据以上条件能否满足连续施工要求
监理单位意见：
监理单位（公章）：
总监理工程师： 年 月 日
监理工程师： 年 月 日
建设单位意见：
建设单位（公章）：
项目主管： 年 月 日
部门主管： 年 月 日
复 工 申 请
（代复工令）
表号：A-13
工程名称： 编号：
致监理单位（建设单位）：
鉴于_____________________________________________工程的停工因素（见工
程暂停指令 号）已经消除，特报请审查，批准复工。
附件：具备复工条件的情况说明
承包商（章）：
项目负责人： 年 月 日
审查意见：
□ 具备复工条件，鉴于第______号工程暂停指令所述工程暂停的因素已经消
除，请你单位于______年___月____日起对______________________工程恢复施工。
原合同(计划)工期 □ 维持不变
□ 同意延期______天
□ 不具备复工条件，满足下述意见提出的条件后再报
监理单位意见：
监理单位（公章）：
总监理工程师： 年 月 日
监理工程师： 年 月 日
建设单位意见：
建设单位（公章）：
项目主管： 年 月 日
部门主管： 年 月 日
本表由施工单位呈报，一式 3 份：监理单位及建设单位各 1 份,返施工单位 1 份。
变更（延长）工期报批表
表号：A-14
工程名称： 编号：
致监理单位、建设单位：
根据合同条款________________条的规定，由于下述原因，我方要求延长工期
________日历天，使竣工日期 (包括已指令变更延长的工期在内) 从原来的 _____年____
月 _____日延长到________年_____月_____日，请予批准。
承包商（章）：
项目负责人： 年 月 日
要求延长工期的原因及理由：
延长工期的计算：
监理单位审查意见：
监理单位（章）
总监理师： 年 月 日
监理工程师： 年 月 日
建设单位审批意见：
建设单位（章）
主 管 领 导： 年 月 日
主管部门领导： 年 月 日
专业 工 程师： 年 月 日
本表由施工单位呈报，一式 3 份：监理单位及建设单位各 1 份,返施工单位 1 份。
主要设备开箱申请表
表号：A-15
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
本工程 设备已按合同供货计划进场，并保管于 地
点（仓库），为确认设备质量，现申请开箱抽检。
附件：拟开箱设备清单
承包商（章）：
项目负责人： 年 月 日
监理单位意见：
项目监理部（章）：
总监理师： 年 月 日
本表一式 3 份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存 1 份。
进场设备开箱验收单
表号：A—16
工程名称： 专业： 编号：
设备名称 规格型号 生产厂家 到货日期 包装形式
序
号
部件名称（图号） 规格型号 应到数量 实到数量 外 观 备品数量
厂家代表：
年 月 日
建设单位代表：
年 月 日
监理工程师：
年 月 日
安装单位代表：
年 月 日
本表一式 4 份，签字单位各存 1 份，存在问题可列附件。
承 包 单 位 申 报 表 ( 通 用 )
表号：A-17
工程名称： 编号：
致监理单位/建设单位：
事由:
申报内容:
承包商(盖章)：
项目/工程负责人： 年 月 日
监理单位审查意见：
总 监 理师： 日期：
专业监理师： 日期：
建设单位审查意见：
主 管 领 导： 日期：
主管部门领导： 日期：
注：1、本表用于没有专用表格，根据合同规定和工程情况必须书面提出的申请、报批、请示和报告等；
2、如仅需向监理单位申报，可将建设单位签字栏删除。
3、本表一式 3 份：监理单位、建设单位各 1 份，返施工单位 1 份。
月 结 算 款 报 批 表
表号：A-18
工程名称： 编号：
致建设单位、监理单位：
附件：
承包商（章）：
负 责 人： 年 月 日
本月份完成项目价款汇总表(万元)
序
号
单 位 (项) 工 程 名 称 承包单位申报额 建设单位、监理单位核定额
合 计
监理单位： 建设单位：
单位负责人： 年 月 日
总监理工程师： 年 月 日 主管领导： 年 月
日
专业监理工程师： 年 月 日 部门领导： 年 月 日
专业工程师： 年 月 日
本表一式 3 份，监理单位、建设单位各 1 份，返承包单位 1 份。
本表只作为承包商月进度款拨付申请用表，建设单位拨款需凭月进度款支付凭证（B-21 表）。
工 程 设 计 变 更 费 用 报 批 表
表号：A-19
工程名称： 编号：
致监理单位、建设单位：
据 号设计变更单及 号现场签证单，我方依据合同规定定额及取费
标
准计算，兹申请工程设计变更费用 万元，请予审批。
承包商（章）：
项目/工程负责人： 年 月 日
项 目 名 称 原 设 计 数 量 变更后监理、建设单位核定数量
工程量 单位 单价 合计 工程量 单位 单价 合计
附件：1、工程设计变更通知单。
2、现场签证单
3、预算书(变更后工程量及费用)
监理单位审查意见：
总监理工程师： 年 月 日
监理工程师 ： 年 月 日
建设单位审查意见：
主管领导： 年 月 日
部门主管： 年 月 日
本表一式 3 份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存 1 份。
材
材 料 市 场 价 格 报 批 表 表号：A-20
工程名称： 编号：
致监理单位、建设单位：
根据承包合同的有关规定，现将下列材料采购价格报请审批。
施工单位： 年 月 日
申报单价序
号
材料名称 规格型号
单
位
数量
原价 运杂费 合计
供货单位
运距
（KM）
预算价 指导价 批准价 备 注
1
2
3
4
5
6
7
8
监理单位：
总监理师： 监理工程师： 年 月 日
建设单位：
计划部： 物资部： 年 月 日
本表一式 3 份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存 1 份。
施工组织设计(方案)措施性费用报批表
表号：A-21
工程名称: 编号：
致监理单位、建设单位：
现上报______________________工程施工组织设计(方案)措施款项： 万元，
请审批。
承包商（盖章） 年 月 日
附施工组织设计(方
案)预算书一份
编制人 编制日期
工 程 措 施 费 用 明 细 表
项目 项 目 单
施工单位申报
监理单位、建设单位核定 备 注
编号 名 称 位 单价 数量 合计 单价 数量 合计
合计
监理单位： 建设单位：
总监理工程师 年 月 日 项目主管 年 月 日
监理工程师 年 月 日 部门主管 年 月 日
本表一式 3 份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存 1 份。
小 型 设 计 变 更 审 批 单
表号：A-22
工程名称： 编号：
专 业 提出单位
单位工程 变更项目
变更原因及理由：
承包商（章）：
技术负责人： 年 月 日
变更内容 (另附图纸 张，说明书 页 )：
监理单位：
总监理工程师： 年 月 日
专业监理工程师： 年 月 日
设计单位（工地代表）：
年 月 日
注：1、本审批单一式 4 份，监理单位、建设单位及设计院各 1 份，提出单位自存 1 份。
2、本单应随附变更工程量清单。
安全文明施工二次策划报审表
表号：A-23
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
现报上 工程安全文明施工二次策划，请审查。
附件：1、安全文明施工二次策划
2、施工安全措施补助费和文明施工措施费使用计划
承包商（章）：
项目负责人： 年 月 日
项目监理部审查意见：
监理部（章）：
总监理工程师： 年 月 日
专业监理工程师： 年 月 日
建设单位审查意见：
主管领导： 年 月 日
部门主管： 年 月 日
本表一式 3 份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存 1 份
工程施工创优实施细则报审表
表号：A-24
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
现报上 工程施工创优实施细则，请审查。
附件：工程施工创优实施细则
承包商（章）：
项目负责人： 年 月 日
项目监理部审查意见：
监理部（章）：
总监理工程师： 年 月 日
专业监理工程师： 年 月 日
建设单位审查意见：
建设单位（章）：
主管领导： 年 月 日
部门主管： 年 月 日
本表一式 3 份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存 1 份
应急预案报审表
表号：A-25
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
现报上 重大事故/事件应急预案，请审查。
附件： 重大事故/事件应急预案
承包商（章）：
项目负责人： 年 月 日
项目监理部审查意见：
监理部（章）：
总监理工程师： 年 月 日
专业监理工程师： 年 月 日
建设单位审查意见：
建设单位（章）：
主管领导： 年 月 日
部门主管： 年 月 日
本表一式 3 份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存 1 份
试验（检测）单位资质报审表
表号：A-26
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
根据工程需要，经我公司审查， 试验（检测）单位可提
供材料（仪表）试验（检测），请予批准。
附件：1、试验室的资质等级及其范围；
2、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明；
3、本工程的试验项目及其要求。
承包商（章）：
项目负责人： 年 月 日
监理单位意见：
项目监理部（章）：
总监理师/总监代表： 年 月 日
专业监理工程师： 年 月 日
本表一式 3 份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存 1 份。
施工质量验收及评定项目划分报审表
表号：A-27
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
现报上 工程施工质量验收及评定项目划分表，
请审查。
附件： 工程质量检验项目划分表
承包商（章）：
项目负责人： 年 月 日
项目监理部审查意见：
监理部（章）：
总监理工程师： 年 月 日
专业监理工程师： 年 月 日
建设单位审查意见：
建设单位（章）：
主管领导： 年 月 日
部门主管： 年 月 日
本表一式 3 份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存 1 份
砼浇注申请单
表号：A-28
工程名称： 编号：
砼浇注部位
单位工程 分部工程 分项工程
检验批
砼搅拌 砼运输 砼浇注
开始时间 年 月 日 时 结束时间 年 月 日 时
强度等级 砼浇注量 M3
附件：砼配合比
承包商:
施工负责人:
年 月 日
监理单位:
监理工程师:
年 月 日
本表一式 3 份，由施工单位填写，施工单位、监理单位各 1 份。
保 温 工 程 施 工 申 请 单
表号：A-29
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
我单位负责施工的 设备（管道）已安装完毕，
经检验，质量符合规定要求，具备保温施工条件，请查验。
附：质量检验记录、保温材料质量保证资料和抽检试验报告。
承包商（章）：
项目负责人： 年 月 日
监理单位查验意见：
监理部（章）：
监理工程师： 年 月 日
注：本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
设 备 缺 陷 通 知 单
表号：A-30
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
在 过程中，发现 设备 部位存
在 问题（见 图），请
协调处理。
附件：1.缺陷情况；2.简图和测量数据。
承包商（章）：
项目负责人： 年 月 日
供货商意见：
厂家代表：
日 期：
监理单位意见：
监理工程师：
日 期：
建设单位意见：
建设单位代表：
日 期：
1、本表一式 4 份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位、供货商（制造厂）各存
1 份。
2、涉及设计变更时，本表抄送设计单位 1 份，并由设计单位提出相应的设计变更通知单。
设 备 缺 陷 处 理 报 验 单
表号：A-31
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
年 月 日我单位对 设备
部 位 的 缺 陷 发 出 “ 设 备 缺 陷 通 知 单 ” （ 通 知 单 编 号 ）， 并 按
要求（标准），已消缺完毕，特此报验。
附件：
承包商（章）：
负责人： 年 月 日
供货商核验意见：
厂家代表：
日 期：
监理单位核验意见：
监理工程师：
日 期：
建设单位核验意见：
建设单位代表：
日 期：
本表一式 4 份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位、供货商（制造厂）各存 1 份。涉
及设计变更时，抄送设计单位 1 份。
工程控制网测量报验单
表号：A-32
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
我单位已完成 工程控制网测量工作，请查验。
附表：控制网测量成果单
承包商（章）：
项目负责人： 年 月 日
监理单位查验意见：
项目监理部（章）：
总监 理 师： 年 月 日
监理工程师： 年 月 日
本表一式 3 份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存 1 份。
工 程 质 量 报 验 单
表号：A-33
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
我单位已完成了 （检验批、分项、分
部、单位），并按工程检验划分规定和有关标准、规范要求进行了自检，质量等级为
（合格/优良），现报请查验，（报请时间： 年 月 日 时 分，查验时间：
年 月 日 时 分）
附件：自检资料（隐蔽工程、施工和自检记录，质量检验评定及质量保证资料）
承包单位（章）：
负责人： 年 月 日
监理单位查验意见：
项目监理部（章）：
监理工程师： 年 月 日
本表一式 3 份，由承包单位填报，查验后，建设单位、监理单位、承包单位各存 1 份
（连同附件）。单项工程竣工报验时，也可用此表。
土建交付安装中间验收交接表
表号：A-34
工程名称： 编号：
致监理单位：
我单位负责施工的 土建工程，经检查，质量符合设
计及施工验收规范的要求，具备交付安装条件，请组织查验。
附件：自检记录和测量记录
交付单位（章）
负责人： 年 月 日
接受单位查验意见：
接受单位（章）
负责人： 年 月 日
监理单位核验意见：
项目监理部（章）：
监理工程师： 年 月 日
本表一式 3 份，由交付单位填报，查验后，交付、接受单位及监理单位各存 1 份。
安装交付调试中间验收交接表
表号：A-35
工程名称： 编号：
致监理单位：
我单位负责施工的 安装工程，经检查，质量符合安装工
程施工验收规范及设计图纸的要求，具备调试条件，请组织检验。
附：1、自检记录和测量记录。
2、查验系统图。
3、未完成工作清单（不影响系统调试）。
交付单位（章）
负责人： 年 月 日
接受单位查验意见：
接受单位（章）
负责人： 年 月 日
监理单位核验意见：
监理工程师： 年 月 日
本表一式 3 份，由交付单位填报，查验后，交付、接受单位及监理单位各存 1 份。
整改（监理通知）报验单
表号：A-36
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
我单位在收到 号监理通知单后，已按通知要求整改完毕，请予复查。
附件：整改情况
承包商（章）：
项目负责人： 年 月 日
监理单位复查意见：
总监理师： 年 月 日
监理工程师： 年 月 日
本表一式 3 份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存 1 份。
工程安全/质量事故报告表
表号：A-37
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
年 月 日在 发生 事故，特此
报告。
附件：1、事故情况报告
2、事故现场照片
承包商（章）：
项目负责人： 年 月 日
项目监理部意见：
监理部（章）：
总监理工程师： 年 月 日
专业监理工程师： 年 月 日
建设单位意见：
建设单位（章）：
主管领导： 年 月 日
部门主管： 年 月 日
本表一式 3 份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存 1 份
工程安全/质量事故处理方案报审表
表号：A-38
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
年 月 日在 发生 事故，我公
司已于 月 日以 上报你处；经过详细的调查和研究，现将事故详细
情况及处理方案报上，请审查。
附件：事故处理方案
承包商（章）：
项目负责人： 年 月 日
设计审核意见：
设计项目部（章）
设计代表： 年 月 日
项目监理部意见：
监理部（章）：
总监理工程师： 年 月 日
专业监理工程师： 年 月 日
建设单位意见：
建设单位（章）：
主管领导： 年 月 日
部门主管： 年 月 日
本表一式 4 份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位、设计各存 1 份
工程安全/质量事故处理结果报验表
表号：A-39
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
年 月 日在 发生 事故，我公
司现已按批准后的处理方案处理完毕，请审查。
附件：1、自检验收记录
2、现场恢复照片
承包商（章）：
项目负责人： 年 月 日
项目监理部审查意见：
监理部（章）：
总监理工程师： 年 月 日
专业监理工程师： 年 月 日
建设单位审批意见：
建设单位（章）：
主管领导： 年 月 日
部门主管： 年 月 日
本表一式 3 份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存 1 份
工艺系统分部试运报审表
表号：A-40
工程名称： 编号：
致试运指挥部/监理单位：
我单位负责施工的 系统工程，建筑安装工作结束，已完成单位体
调试工作，经验收合格，具备系统调试的条件，请予检查/批准。
承包单位/相关单位：
承包单位/相关单位负责人： 年 月 日
现场条件：
□ 场地平整、沟道盖板齐全，道路畅通，地面清洁。
□ 试运区脚手架拆除，平台、护栏、梯子安全可靠。
□ 排水畅通，已配备必要的消防设施。
□ 照明充足，通讯畅通。
□ 施工区与试运区间有明显的标志和分界，危险区有围栏和警告标志。
设备系统检查：
□ 分系统试运的设备，系统安装结束，经检查验收合格，资料齐全。
□ 建筑工程基本结束，经验收合格，资料齐全。
□ 参加试运的设备保护装置校验合格，可投入。
□ 临时设施已完成，与非试运系统有可靠的隔离。
□ 设备及系统已命名，挂牌有明显的标识。
其它条件：
□ 试运方案、措施（作业指导书）已审批，并进行交底。
□ 单体调试已结束，并有记录。
□ 生产准备工作结束，调试组织落实，操作人员上岗。
监理单位审查意见：
年 月 日
验收组意见：
年 月 日
试运指挥部（批准）：
年 月 日
1．本表由承包单位填报，交综合组，由综合组交监理单位/验收组审查，再报指挥部批准；
2．本表一式 4 份，承包单位、审查批准单位各 1 份。
〈标准封面〉A-41
编号：
工 程
工 程 费 用 ( 预 ) 结 算 表
核定金额：________________ 元 申报金额：________________ 元
监 理 单 位： 建 设单 位： 承 包单 位：
总 监 理 师： 单位负责人： 单位负责人：
技经专业监理： 主管 领导： 审 核 人：
工程部负责人：
专业 监 理师： 专业工程师： 编 制 人：
编 报 日 期： 年 月 日
单 位 （ 项 ） 工 程 竣 工 报 验 单
表号：A-42
工程名称： 编号：
致监理单位：
_________________________工程，现已按合同和规范要求基本完成 /完成， (下
述未完工程及缺陷修补除外 )，并已通过自检合格，特报请进行初步验收 /正式
验收。
在通过初步验收 /正式验收后，我们将在责任期内 /责任期后继续按合同要
求，履行缺陷修补和完成未完工程 /最终完善工程的责任，直到贵方根据合同
与规范认为满意为止。
上述工程中的缺陷及未完项目：
项目名称 责任内容 完成时间 备 注
附件：工程验收应提供的资料 ( )份
承包单位 年 月 日
监理单位意见：
□ 合格，可办理质量检验评定手续。
□ 基本合格，限期完成修补及未完工程。
□ 不合格，改正后再报。
监理工程师： 年 月 日
注：1、本单一式 5 份：监理单位 1 份、施工单位 3 份，送建设单位 1 份。
2、本表适用于能独立形成生产使用功能，需要提前进行竣工移交的单位工程。
3、本表仅作为报验用，不能代替质量检验评定，也不能代替竣工移交证书。
工程计量报审表
表号：A-43
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
兹申报 年 月完成的工程量统计报表，请予核验审定，核定的结果
将作为我方申请该工程付款的依据。
附件：完成工程量统计报表
承包单位（章）
项目经理： 年 月 日
专业监理工程师审查意见：
项目监理机构 ：
专业监理工程师 ： 年 月 日
注：本表一式 7 份，送监理机构审核后，建设单位 3 份，施工单位及监理单位各 2 份。
工 程 签 证 单
表号：A-44
编号：
本表一式 7 份，由承包单位填报，建设单位 3 份、监理单位、承包单位各存 2 份
工程名称 合同编号
主送： 项目监理部
抄送： 生产部
承包商（章）
项目负责人： 年 月 日
监理单位意见：
监理单位(章)：
总监理师(签字)： 年 月 日
监理工程师(签字)： 年 月 日
建设单位意见：
建设单位(章)：
主管领导(签字)： 年 月 日
项目负责人(签字)： 年 月 日
监 理 通 知
表号：B-1
工程名称： 编号：
致承包单位：
事由：
通知内容：
监理部（章）：
总监理工程师： 年 月 日
监理工程师： 年 月 日
承包单位签收：
签收人： 年 月 日
本表一式四份：承包单位 1 份，监理单位 2 份（存档 1 份，监理工程师自存 1 份），建设单位 1 份。
整改报验单复检记录
表号：B-2
工程名称： 编号：
记录内容：
监理部（章）：
总监理工程师： 年 月 日
监理工程师： 年 月 日
本表用于 A-35 监理单位复检意见的依据性材料，由专业监理工程师填写，监理部自存 1 份。
工 程 暂 停 指 令
表号：B-3
工程名称： 编号：
致承包单位：
工程 部位，
由于 原因，现通知你单位
自 年 月 日起暂停施工。
监理部（章）：
总监理师（签字）： 年 月 日
建设单位意见：
建设单位（章）
负责人： 年 月 日
承包单位签收：
承包单位代表： 年 月 日
本表一式 3 份：监理单位、建设单位、承包单位各 1 份。
监理工作联系单
表号：B-4
工程名称： 编号：
致：
事由
内容
监理部（章）：
总监理工程师： 年 月 日
监理工程师： 年 月 日
本表一式两份，由监理单位填写，联系单位、监理部各存 1 份。
监理文件报审表
表号：B-5
工程名称： 编号：
致： （建设单位）
我方已完成 的编制，并已履行我公司内部审批手续，请
审批。
附：
监理部（章）：
总监理师： 年 月 日
建设单位审批意见：
建设单位（章）
负责人： 年 月 日
本表一式 2 份：监理单位、建设单位各 1 份。
工程进度一级网络计划报审表
表号：B-6
工程名称： 编号：
致： （建设单位）
现报上我部已编制完成的本工程进度一级网络计划，请审批。
附：本工程进度一级网络计划
监理部（章）：
总监理师： 年 月 日
建设单位审批意见：
建设单位（章）
负责人： 年 月 日
本表一式 2 份：监理单位、建设单位各 1 份。
工程监理细则交底单
表号：B-7
工程名称：国电山西右玉高家堡风电场一期（）工程 编号：003
工程监理细则名称 风机基础施工 编制人 刘戍东
承包单位 天津电建公司
交底主要内容：
1、如何进行质量控制
2、如何进行进度控制
3、如何进行投资控制
4、如何进行安全控制
承包单位提出的问题与答疑
交底人签字 地点 日期
被交底人签字：
本表一式 5 份，监理单位 2 份（交底人 1 份，存档 1 份）；承包单位 1 份。
额外或紧急工程通知
表号：B-8
工程名称： 编号：
致承包单位___________________________________
兹委托你单位进行下列不包括在合同内的额外/紧急工程，工程内容细节如下（应
明确工程量或工日数）。
计价及付款方式：
监理单位：
总监理工程师_________ 年 月 日
监理工程师 年 月 日
建设单位：
项目主管_________ 年 月 日
部门主管_________ 年 月 日
承包单位签收：
承包单位代表 年 月 日
本表一式 5 份：监理单位 1 份，建设单位 3 份，承包单位 1 份。
联 合 通 知
表号：B-9
工程名称： 编号：
致承建单位：
事由：
通知内容：
监理单位（章）:
总监理工程师:
日 期: 年 月 日
专业监理工程师：
日 期: 年 月 日
建设单位（章）:
主管领导:
日 期: 年 月 日
主管部门领导:
日 期: 年 月 日
本表一式 3 份:发施工单位 1 份，监理单位、建设单位各留存 1 份。
监 理 意 见
表号：B-10
工程名称： 编号：
致承包单位：
事由：
意见内容：
监理部（章）：
总监理工程师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日
承包单位签收：
签收人： 年 月 日
本表在正常情况下一式 3 份，承包单位 1 份，监理单位 2 份（存档 1 份，监理工程师自存 1 份）；
必要时可增加 1 份，抄送建设单位。
工程奖（罚）通知单
表号：B-11
工程名称： 编号：
被奖（罚）单位
被奖（罚）项目
被奖（罚）金额（大写）
奖（罚）款原因：
监理单位（意见）：
总监理工程师：
年 月 日
监理工程师：
年 月 日
建设单位（批准）：
主管领导：
年 月 日
主管部门领导：
年 月 日
本表一式3份，监理单位、建设单位各留存1份，送被奖（罚）单位1份。
专业承包（分包）单位及分包任务确认书
表号：B-12
工程名称： 编号：
致承包商：_________________________
经对专业承包（分包）单位的资质信誉审查，分包单位在现场的组织机
构，管理人员配备、技工力量、主要技术装备及质量安全保证体系等，符合
相关工程项目的要求，建设单位授权我单位，同意该分包单位进入工程现场，
承建下列工程项目。
分 包 项 目 分 包 任 务 范 围 分 包 工 程 量 分 包 估 价
建设单位：
主管领导： 年 月 日 主管部门领导： 年 月 日
监理单位：
总监理工程师 年 月 日 专业监理工程师 年 月 日
本表一式 3 份：监理单位、建设单位各留存 1 份，返承包商 1 份。
工 程 预 付 款 支 付 凭 证
表号：B-13
工程名称： 编号:
致承包单位：
根 据 合 同 ， 现 商 定 支 付 ： 年 第 批 工 程 预 付 款 万 元 。
工程预付款在本年度工程量完成 %时起扣，工程量完成 %时扣完。
建设单位（章）：
主管领导：
年 月 日
主管部门领导：
年 月 日
技经负责人：
年 月 日
监理部（章）：
总监理工程师：
年 月 日
监理工程师：
年 月 日
本表一式 3 份：建设单位、监理单位、承包单位各 1 份。
工程付款申请汇总表
表号：B-14
工程名称： 编号：
序号
付款申请
名 称
文件编号 签证日期
施工单位报审
金额（万元）
监理审核
金额（万元）
建设管理单位批
准金额（万元）
本表由项目监理部填写，项目监理部自存。
设计变更通知单汇总表
表号：B-15
工程名称： 编号：
序号
设计变更
通知单编号
专 业 接收日期 接收人 备 注
本表由项目监理部填写，项目监理部自存。
检验批工程质量验收统计表
表号：B-16
工程名称： 编号：
致： （建设单位）
现报上 _________________________工程检验批质量验收汇总，请查收。
序 号 分 项 工 程 名 称 检 验 批 部 位 、 区 段
验 收 记 录
编 号
验 收 时 间 验 收 人 员
验 收
结 论
监理部（章）：
总监理师： 年 月 日
建设单位签收：
建设单位（章）：
主管领导：
年 月 日
本表一式 2 份，由项目监理部填报，建设单位、监理单位各 1 份。
工程验评记录统计表
表号：B-17
工程名称： 编号：
致： （建设单位）
现报上 _________________________工程 质量验评汇总，请查验。
单 位 工 程 分 部 工 程 分 项 工 程
验 评 总 数
合 格 数
优 良 数
土 建 工 程
优 良 率 （ %）
验 评 总 数
合 格 数
优 良 数
安 装 工 程
优 良 率 （ %）
监理部（章）：
总监理师： 年 月 日
建设单位意见：
建设单位（章）：
主管领导：
年 月 日
本表一式 3 份，由项目监理部填报，建设单位、监理单位、承包单位各 1 份。
砌体/混凝土分项工程检验认可通知
表号：B-18
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
你单位补报第 号 部位砂浆/砼强试
验报告及外观检测的资料已于 年 月 日收到，经
审查，认为符合/不符合要求，该分项工程质量等级合格/不合格。
附件：1. 砂浆/砼强度试验报告
2. 外观检测证明资料
项目监理部（章）：
专业监理工程师：
年 月 日
本表一式 3 份，建设、监理及承包商各 1 份。
旁站监理记录表
表号：B-19
工程名称：国电山西右玉高家堡风电场一期（）工程 编号：
日期及气候： 工程地点：
旁站部位或工序：
旁站监理开始时间： 旁站监理结束时间：
施工情况：
监理情况：
发现问题：
处理意见：
备注：
施工单位：
质检员（签字）：
日 期：
监理单位：
旁站监理人员（签字）：
日 期：
本表由项目监理部填写，项目监理部自存。
项目监理大事记
表号：B-20
工程名称： 编号：
主 要 内 容
总监理师： 年 月 日
本表由项目监理部填写，项目监理部自存。
月进度款支付凭证
表号：B-21
工程名称： 编号：
致承包单位：
经我单位对你单位提出的《月结算款报批表（A-18）》 号进行工程质量
检查验收及工程量计量审核，并对有关工程价款与费用进行计算，确认：
本月份应支付工程价款总计 A： 万元，其中：合同内工程款为： 万
元，工程变更费用为： 万元，现场签证费用为 万元。
扣除： 1、材料款 B： 万元；
2、质量保证金（A－B）×5 %： 万元；
3、工程预付款： 万元；
4、罚款： 万元。
本月实支付工程款为： 万元。
建设单位（章）：
主管领导： 年 月 日
主管部门负责人： 年 月 日 专业工程师： 年 月 日
监理单位（章）：
总监理工程师：_________ 年 月 日 专业监理工程师：_________ 年 月 日
承包单位签收：
项目工程负责人： 年 月 日
本凭证一式 3 份，承包单位 1 份，建设单位、监理单位各留存 1 份。
工程试验记录汇总表 表号：B-22
工程名称： 编号：
序
号
试 验 项 目 试验单位 报告编号 试验结果 核查人 日 期
本表由项目监理填写，项目监理部自存。
工程项目竣工结算费用审定通知
表号：B-23
工程名称： 编号：
致承包单位：
根据工程承包合同规定，本单位工程竣工结算审定费用： 万元。
工 程 项 目 及 费 用 构 成 如 下
序
号
工程或费用名称 建筑工程费 安装工程费 其它费用 合 计
1
2
3
4
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合
计
监理单位（章）：
总监理工程师： 年 月 日
专业监理工程师： 年 月 日
建设单位（章）：
主管领导： 年 月 日
主管部门领导： 年 日 日
专业工程师： 年 日 日
本一表式 3 份：监理单位、建设单位、承包单位各 1 份。
工程监理费付款报审表
表号：B-24
工程名称： 编号：
致： （建设单位）
根据监理合同要求，现申请支付 年 季工程监理费共计 元。
请予审核。
附：监理费付款计算表
监理部（章）：
总监理师： 年 月 日
建设单位审定意见：
建设单位（章）
负责人： 年 月 日
本表一式 2 份：监理单位、建设单位各 1 份。
单位工程竣工移交证书
表号：B-25
工程名称： 编号：
致承包单位___________________________
兹证明_____________________号竣工报验单（A-41 表）所报___________________
(工程名称或检测项目)
______________工程已按合同、施工图纸和验收规范要求完成，业已竣工验收办
理移交手续，从_______________开始,该工程进入保修阶段。
（ 日 期 ）
附注：
建
设
单
位
(公章)
主管领导(签字)：
年 月 日
监
理
单
位
(公章)
总监理师(签字)：
年 月 日
承
包
单
位
(公章)
项目经理 (签字)：
年 月 日
注：1、本表一式 3 份：建设单位、监理单位、承包单位各 1 份；
2、本表适用于能独立形成生产使用功能的，需要在全部工程正式移交前提前办理竣工
移交手续的单位（项）工程。
工程项目设计计划报审表
表号：C-1
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
现报上 工程设计计划，请审查。
附件：设计计划
设计承包单位（章）：
设计总工程师： 年 月 日
监理单位查验意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师： 年 月 日
本表一式 3 份，由设计承包单位填报，建设单位、监理单位、设计承包单位各存 1 份。
施工图交付进度计划报审表
表号：C-2
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
现报上 工程施工图交付进度计划，请
审查。
附件：
设计承包单位（章）：
设计总工程师： 年 月 日
监理单位查验意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师： 年 月 日
本表一式 3 份，由设计承包单位填报，建设单位、监理单位、设计承包单位各存 1 份。
工程项目设计图纸报检表
表号：C-3
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
现报上 工程 设计图纸，请会检。
附件：
设计承包单位（章）：
设计总工程师： 年 月 日
监理单位查验意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师： 年 月 日
本表一式 3 份，由设计承包单位填报，建设单位、监理单位、设计承包单位各存 1 份。
设计变更通知单报检表
表号：C-4
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
现报上 工程设计变更通知单，请会检。
附件：
设计承包单位（章）：
设计总工程师： 年 月 日
监理单位查验意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师： 年 月 日
专业监理工程师： 年 月 日
本表一式 3 份，由设计承包单位填报，建设单位、监理单位、设计承包单位各存 1 份。
设计修改通知单报检表
表号：C-5
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
现报上 工程设计修改通知单，请审查。
附件：
设计承包单位（章）：
设计修改签发人： 年 月 日
监理单位查验意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师： 年 月 日
专业监理工程师： 年 月 日
本表一式 4 份，由设计承包单位填报，建设单位、监理单位、设计承包单位各存 1 份。
设计变更通知单汇总报检表
表号：C-6
工程名称： 编号：
致： 项目监理部：
现报上 _________________________工程设计变更通知单汇总表，请会检。
设计承包单位（章）：
设计总工程师： 年 月 日
序 号 设 计 变 更 通 知 单 编 号 发 出 日 期 发 出 人 备 注
监理单位查验意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师： 年 月 日
专业监理工程师： 年 月 日
本表一式 4 份，由项目监理部填报，建设单位、监理单位、设计承包单、施工承包单位各
1 份。
施工图会检记录
表号：D—1
工程名称： 编号：
工程名称 图纸卷册名称
工程编号 图纸卷册编号
主 持 人 时间 年 月 日 地 点
参
加
人
员
图号 提出单位 提出意见 处理意见
设计单位代表： 建设单位代表：
日 期：200 年 月 日 日 期：200 年 月 日
施工单位代表： 监理单位代表：
日 期：200 年 月 日 日 期：200 年 月 日
注：本表适用于各级图纸会检，各级会检的与会单位代表应在记录上签认。
会 议 纪 要
表号：D-2
工程名称： 编号：
时 间 地 点
主持人 记录整理
参加单位
及参加人
会议主
要议题
会
议
内
容
与会各
单位代
表签字
本表一式多份，参加会议单位各存一份
工程（作）联系单
表号:D-3
工程名称： 编号：
联系事宜
致（主送单位）：
联系内容：
回复意见：
提出单位 接收单位
主管签字 主管签字
提 出 人 接 收 人
发出日期 收到时间
说明：1.本表一式两份，提出单位与接收单位各一份（原文），与其它单位有关时可复制。
2.当联系内容或回复意见内容较多时可将此栏目的界限向下移动或另见附页。
（普通）设计变更申请单
表号：D-4
工程名称： 编号：
工程名称 变更项目
提出单位
致：
我方提出对 项目进行变更，请针对该项目提出的变更问题进
行技术
复核，并提交 设计院进行设计变更。
变更原因及理由：
建设单位意见：
专业工程师： 年 月 日 工程负责人： 年
月 日
监理单位意见：
专业监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月
日
设计单位意见：
设计代表： 设计代表组长：
专业（主任）工程师： 设计总工程师：
年 月 日
注：1.本申请单一式 4 份，建设单位、监单位及设计单位各 1 份，提出单位自存 1 份。本单不能代替变
更单。 2.本申请单适用于除设计单位以外的其它参建单位。如监理单位提出，监理单位栏改为施工单
位，其余类推。
索 赔 费 用 报 审 表
表号：D-5
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
根据合同条款 条的规定，由于 的原因，
我方要求索赔金额（人民币） 元，请予批准。
附：索赔证据
索赔单位： 年 月 日
负 责 人： 年 月 日
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算（可列附表）：
监理单位审查意见：
总监理工程师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日
本表一式 3 份，监理单位、建设单位、索赔单位各 1 份。
备 忘 录
表号：D-6
工程名称：国电山西右玉高家堡风电一期（）工程 编号：【送出】字【001】
致 国电山西新能源开发有限公司右玉分公司 单位：
事由：关于 220kv 送出线路没有砼强度报告事宜
内容：
220kv 送出线路现以进入安装阶段，部分铁塔在地面已组合完成多基。现准备开始
铁塔组立。但该部分基础的砼强度报告至今未上报监理单位，监理师不能判定该部分基
础砼强度是否符合设计及规范要求的强度。为保证该工程的安全及施工质量于 2011 年 01
月 09 日在 33#铁塔吊装中监理师当即要求暂停施工，待上报砼强度报告后待定施工。施
工单位不听从监理意见，强行施工。监理单位当即反映到业主单位，业主单位领导同意
先施工后提供砼强度报告。以上事宜监理制止不了，施工所产生后果予监理单位无关。
提出单位：
负责人： 年 月 日
签收单位：
负责人： 年 月 日
本表一式多份，相关单位各 1 份。
