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无 形 资 产 出 资 清 单
被审验单位名称： 截止 年 月 日
投资者名称 投资日期 凭证号数 无形资产 有效状况 有效年限 投资 原币 折合 注册资本（元） 折合 人民币
名称 或面积 币别 金额 汇率 金 额 汇率 金 额
合 计
被审验单位（签章）：
说明：（1）此表为被审验单位填写：
（2）如投入的外币无形资产不是主持资本所标明的货币，应先填列原币金额及其与注册资本所标明货币的折算币的，将之折合成注册资本所标明
的货币，然后再填列注册资本货币与人民币的折算汇率，最后将之折合成人民币；
（3）若注册资本以外币表示，中方投入的人民币无形资产 须折合成外币；
（4）人民币无形资产投资可直接填入“折合人民币”栏。
Sheet2
Sheet3
