隐藏工程检查记录表 （表式 c5－1－1） 编号
工程名称 隐蔽日期 年月 日
现我方已完成_______（层）_______________________（轴线或房间）_________（高程）_______
（部位）的（ ）工程，经我方检验，符合设计、规范要求，特申请进行隐蔽验收。
依据： 施工图纸（施工图纸号______________）、
设计变更/洽商（编号_______________）和有规范、规程。
材质： 主要材料_______________
规格/型号_______________
特殊工艺：
申报人：
审核意见：
口同意隐蔽 口修改后自行隐蔽 口不同意，修改后重新报验
质量问题：
施工单位
建设(监理)单位
技术负责人 质检员 工长
参
加
人
员
签
字
本表由试验单位提供，城建档案馆、建设单位、施工单位各保存一份。
