未成年工健康检查表
省 市 县（区） 工厂 车间 工种
姓名 性别 民族 出生日期 年 月 日
重要病史 检测日期 年 月 日
1.脉搏 次/分
2.收缩压 Pa
3.舒张压（消音） Pa
4.肺活量（1） （2） （3） 最大量 ml
5.营养状况
6.血色素 g/L
7.身高 cm
8.体重 kg
9.体重/身高
10.坐高 cm
11.胸围 cm
12.肩围 cm
13.骨盆宽 cm
14.月经来源： 已 未
体格检查
项目
正常
阳 性 体 征
心 脏
左界大
右位心
心动过速（次/分）
心动过缓（次/分）
频发早搏
其它心律异常
其它
安静
（次/分）
运动后
（次/分）
病理杂音
部 位
收缩期
舒张期
传导方向
性质
响度
性质
响度
肺脏
肝脏
肋缘下_______厘米 肘突下_______厘米 软硬度_______ 触痛_______
脾脏
肋缘下_______厘米 最大斜径_______厘米 软硬度_______ 触痛_______
其它部分异常
部分常见病
视力
远
左
印象：
建议：
医师签名_____________
日 期_____________
右
近
左
右
沙 眼
脊柱侧弯
神经衰弱
其他检查化验
胸 透
心电图
肝 功
结果试验
OT
毫米直径
PPD
毫米直径
其 它
备注
可、否 参加素质测试
1
