大力发展职工互助保障事业
共同创建社会主义和谐社会
【摘要】党的十七大指出“要加快建立覆盖城乡居民的社会保障体
系，保障人民基本生活，努力使全体人民学有所教、劳有所得、病有
所医、老有所养、住有所居，推动建设和谐社会”。工会组织创办的职
工互助保障事业正是维护职工利益，促进社会保障水平提高，服务和
谐社会大局的一项社会工作。随着我国社会保障事业的进一步发展完
善，职工互助保障也必须借鉴国外相互保险的成功经验做法，努力控
制风险，积极扩大覆盖面，为进一步健全完善我国社会保障体系，大
力构建社会主义和谐社会作出更大贡献。
【关键词】互助保障；相互保险；风险控制；和谐社会
党的十七大指出：社会建设与人民幸福安康息息相关。必
须在经济发展的基础上，更加注重社会建设，着力保障和改善
民生，推进社会体制改革，扩大公共服务，完善社会管理，促
进社会公平正义，努力使全体人民学有所教、劳有所得、病有
所医、老有所养、住有所居，推动建设和谐社会。特别强调要
加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，保障人民基本生活。
要以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基
本医疗、最低生活保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为
补充，加快完善社会保障体系。全面推进城镇职工基本医疗保
险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设，逐
步提高保障水平。
从我国近几年社会保障改革的情况来看，由于种种原因，
不论是养老保险还是医疗保险，其给予国民的保障，基本立足
于“广覆盖、低水平”原则，因此国民所得到的保障相对较低，
尤其在养老和医疗上的负担显得比较重。而商业保险在注重给
予投保人保障的同时，往往强调保费的收入以及经营的盈利性，
因而其主要服务对象以中、高层收入群体为中心。由此分析，
在我国，中高收入群体将由社会保险和商业保险共同构筑保障
安全网，而低收入群体则主要依靠社会保障来给予实现。但是，
社会保障所能给予的保障事实上是低标准的，要想给予比较完
整的保障较困难。因此，在社会保险与商业保险之间留下了一
块空间，即虽然享受到社会保险，但无力购买商业保险的城市
低收入职工群体。这块“空间”可由工会组织创办的职工互助保
障来填补。
一、职工互助保障的地位与作用
职工互助保障是我国特有的一种社会保障方式，它是由社
会团体倡导组织，广大职工在自愿的基础上所开展的一种操作
成本低廉、形式灵活多样，以互助互济分散风险为目的的保障。
它是适应社会主义市场经济发展的需要，职工基于共同需要自
愿筹资组织起来，以谋求职工利益为宗旨，利用市场机制，借
鉴现代商业保险的经营方式，实行社员民主管理，开展以较低
保费、适度保障为目标，体现自愿、互利、互济、民主、平等
为特征的合作制保障经济形式。
（一）互助保障是社会互助的基本内涵。目前，我国社会
保障体系已基本建立，其内容包括社会保险、社会救济、社会
福利、优抚安置和社会互助等（见表 1）。其中，社会互助是
指在政府引导和支持下，社会团体和社会成员自愿组织和参与
的扶危济困活动。它包括群众团体组织的互助互济，民间团体
组织的慈善救助，群众自发的互助等。社会互助在社会保障体
系中属于软性内容，是对主要社会保障项目的补充，其资金来
自参与活动的成员自愿交费和捐赠，国家则通过经济政策给予
支持。社会互助保障是经济性社会互助的一种具体形式，而职
工互助保障是目前我国互助保障的基本形式。职工互助保障是
一种由社团组织承办的互助合作性质的保障形式。它既不是严
格意义上的社会保险，又不是以盈利为主要目的商业保险，它
是处于社会保险和商业保险之间的一种新型、实用性较强和操
作简便的保障形式。事实证明，职工互助保障在解决职工实际
困难方面起到了积极的作用。
表 1 我国的社会保障体系
社会保障体
系的构成
保障内容 保障目标 保障对象
社会救济
无收入、低收入救济
意外灾害救济
保障最低
生活
贫困人口
社会保险
养老保险
医疗保险
失业保险
工伤保险
生育保险
保障基本
生活
劳动者
社会福利
公共福利
专项福利
区域性福利
提高生活
质量
全体公民
社会优抚
抚恤金、优待金、补
助金制度
荣军疗养院、光荣院
复员退伍军人安置
优待抚恤
军人及其
家属
社会互助
工、青、妇团体组织
的互助活动
民间社团的慈善救济
活动
居民自发的互助活动
互助互济
全体社会
成员
资料来源：熊敏鹏，社会保障学，[M]北京：机械工业出
版社，2004：P11。
（二）职工互助保障的补充作用。职工互助保障可以通过
社会互助，实现互利，达到互济，起着“拾遗补缺”的作用。一
方面，目前我国的社会保障制度只能给职工提供一个基本的保
障，只照顾“可能”，但不能满足“需求”。如低收入或患慢性病
及重病的职工常因高额的医疗费用而因病致贫，因此，职工需
要有相应的补充医疗保险，以缓解因治病给他们带来的生活压
力。实践证明，职工互助保障是一种很好的补充办法。
另一方面，随着我国人口老龄化程度的不断加快，政府在
社会养老与医疗保险方面面临着巨大的资金压力。并且我国的
社会保险制度在由国家保险型转向社会统筹与个人帐户相结
合的过程中，面临着资金严重不足的问题。因而就职工个人而
言，国家基本社会保险的抵御风险能力是非常有限的。而在我
国的职工群体中，大部分都没有购买商业保险的经济实力，职
工互助保障由于具有保费低、涉及面广、参保容易、赔付及时
等特点，对这部分职工群体能够起到适度保障的作用。因此，
职工互助保障便有了其独特的发展空间，成为基本社会保险和
商业保险的重要补充形式。
二、发展职工互助保障的必要性
作为现代保险的两大支柱，社会保险和商业保险都是把集
中起来的保费建立保险基金，对特定危险后果支付保险金的一
种社会化经济保障机制。社会保险作为政府的一项社会政策，
其基本目的在于使劳动者的生活获利基本保障，因而它是社会
安全的“稳定器”，起着基础性作用；商业保险首先是一种商业
活动，人们自愿投保，没有任何强制性，它是以营利为主要目
的的企业经营活动，因而只能对有支付能力的投保者起着“锦
上添花”的作用。然而，这“两大支柱”目前在我国的覆盖率还
相对较低。作为一个人口大国，扩大各类保险（或保障）的覆
盖面，使得人们在面临不确定风险时具有一定形式的补偿，是
我国目前需要解决的一个重要问题。
根据《中华人民共和国 2006 年国民经济和社会发展统计
公报》的数据，截止 2006 年底，我国城乡就业人口为 76400
万人，参加城镇基本养老保险、城镇基本医疗保险、失业保险、
工伤保险和生育保险的人数分别为 18649 万人、15737 万人、
11187 万人、10235 万人和 6446 万人，①分别占全国城乡总就
业人口的 %、%、%、%和 %，占全
国总人口的 %、%、%、%、%。2006
年 1-9 月，全国基本养老保险基金收入 4035 亿元，同比增长
%；医疗保险基金收入 1217 亿元，同比增长 24%；失业
保险基金收入 272 亿元，同比增长 19%。②三项基金共 5524
亿元，三项基金的保险密度（保费收入/总人口）为 元，
保险深度（保费收入/国民生产总值）为 %。③据我国劳动
和社会保障部统计，截止 2006 年 9 月底，我国基本医疗保险
参保人数 14966 万人，比上年底增加 1184 万人；1-9 月医疗
保险基金收入 1217 亿元，同比增长 24%；支出 902 亿元，同
比增长 19%。④从保险密度和保险深度两个指标来看，2006
年 1-9 月，我国基本医疗保险的保险密度（保费收入/总人口）
为 元，保险深度（保费收入/国民生产总值）为 %。
⑤这与很多发达国家社会医疗保险的发展情况相比存在巨大
差距。
再看商业保险的发展情况。近年来，我国商业保险发展迅
速，保费收入不断增加，但与发达国家相比，还存在着巨大的
差距。2005 年我国的保费总额已列世界第 11 位，其中寿险业
务排名为第 8 位，非寿险业务排名为第 12 位。尽管保费总额
① 中华人民共和国国家统计局，中华人民共和国 2006 年国民经济和社会发展统计公报，中华人民共和国国家
统计局网站，2007-2-28。
① 劳动和社会保障部 2006 年第三季度工作进展情况，中华人民共和国劳动和社会保障部网站，2006-10-25。
① 保险深度计算中的“国民生产总值”为 2006 年 1-9 月数据，保险密度计算中的“总人口”使用的是 2006 年末的
全国总人口数量。资料来源为中华人民共和国国家统计局网站。
① 劳动和社会保障部 2006 年第三季度工作进展情况，中华人民共和国劳动和社会保障部网站，2006-10-25
① 保险深度计算中的“国民生产总值”为 2006 年 1-9 月数据，保险密度计算中的“总人口”使用的是 2006 年末的
全国总人口数量。资料来源为中华人民共和国国家统计局网站。
排名较前，但我国保险业务的市场份额相对较低。资料显示，
2005 年，我国保险总业务占全球市场业务的 %，其中寿
险业务占 %，非寿险业务只占 %，说明我国商业保险
覆盖面非常低，这可以从保险密度和保险深度两个指标上表现
出来：2005 年我国的保险密度（人均保费）为 美元，排
名为第 72 位，是排名第一（瑞士）的 %；保险深度（保
费占 GDP 的比重）为 ，排名为第 50 位，与排名第一的中
国台湾（）比相差甚远。
从上述分析可知，在我国社会保障体制的转型时期，社会
保险虽然相对商业保险来说覆盖面要相对大一些，但是总的来
说两类保险的覆盖率离我国社会保障目标仍然有一定距离，与
发达国家相比更是差距很大。在社会保险、商业保险相对覆盖
面较低，保险深度和保险密度也不高的情况下，参与职工互助
保障将成为广大职工的必然选择。
转制使得人寿相互保险公司的市场份额急剧下降（见表
2），但是，依然有一些大型相互保险公司以及众多的小型相互
保险公司继续存在。且在个别地区（如日本）相互制公司仍是
保险市场上的重要力量。
三、国外相互保险公司的成功做法与主要特色
国外商业保险公司按所有权不同主要分为两种，一种是相
互保险公司，另一种是股份制保险公司。与股份制保险公司相
比，相互保险公司具有“相互性”，带有浓厚的互助色彩。这种
特性体现在其组织结构与管理运行等方面，形成了诸多与股份
制保险公司不同的特征和成功经验。与我国工会组织兴办的职
工互助保障具有一定的相似性。
（一）初始资金低成本且无需偿还。股份制保险公司创立
时所需的注册资本是通过向创建人即股东发行股票的方式募
集的。注册资本属于公司法人的自有资产，无须向股东返还，
主要用于公司运营初期各项费用的承担以及对外的债务担保。
相互保险公司创立时所需的资金是以捐款或者借款形式筹集
的创始基金。创始基金在功能上与注册资本相似，主要用于初
期的费用承担和债务担保，但在所有权方面存在重大差异。创
始基金是公司的负债而非资本，需偿还并付息，其付息必须在
填补公司承保业务的损失后才能支付，且其偿还也必须待全部
创立费用和经营费用返销并扣除保险准备金后才能进行。
（二）保险人与被保险人合二为一。对股份制保险公司而
言，投入注册资本的人是公司的股东，与公司签订保险合同并
缴纳保险费的人是投保人。而对相互保险公司来说，这两种人
是合二为一的。投保人与相互保险公司签订保险合同之后就自
动转为公司会员，取得与股份制保险公司股东相类似的地位。
因此，相互保险公司的会员既是公司的所有人，又是公司的客
户：既依照保险合同的约定享有被保险人的权利，又依照公司
章程享有类似于股东的会员权利。
（三）均为不退还本金的保障型产品。股份制保险公司的
保费是按照保险合同的约定收取的。保费一旦收取就成为公司
的资产，即使保险事故不发生，保费也不会退还给投保人。而
如果收取的保费不足以支付保险赔款，也不能要求投保人补缴
保费。相互保险公司的保费缴纳大体可以分为两类：“摊收保
费制”和“预收保费制”。摊收保费制是会员一开始并不缴纳保
险费，只是承诺在保险事故发生以后根据实际发生的损失分摊。
预收保费制是会员预先缴纳一定的保费。如果保险期间结束时
保费有结余，公司以红利形式返还给会员；如果会员预先缴纳
的保费不足以弥补损失，则公司或者要求会员根据资金缺口补
缴保费，或者修改保险合同约定，减少需要赔付的保险金额。
（四）盈余分配合理有序。股份保险公司的盈余分配权在
股东。分配方案一般由董事会提出，经股东大会通过，在扣除
相应公积金后进行。分配原则按照股东持股份额的多少进行。
若出现亏损，则由公司或股东承担。相互保险公司的盈余首先
要支付借入基金的利息，剩余部分或转入各种公积金、准备金，
或分配给公司成员及公司经营者。若出现亏损，首先动用公积
金、准备金及剩余金填补，仍不足时，可削减部分保险金，或
由保单持有人分摊保险费予以弥补。
正是因为具有上述四个显著特证，使得相互保险公司具有
股份制保险公司无可比拟的优势：（1）它能有效地化解股东
与投保人之间的利益冲突；（2）它善于经营有利于投保人长
期利益的险种；（3）它能够更为有效地集中和管控风险，防
止投保人的逆选择行为；（4）由于特殊的销售渠道，它能够
更为有效地控制销售成本。从总体上来讲，国外相互保险的发
展对我国职工互助保障事业具有以下两个借鉴作用。
一是低成本运营。相互保险公司的会员将业主与客户身份
合二为一，这种制度安排巧妙地避免了股份制公司中股东与投
保人的利益冲突问题，避免了保险人和被保险人的欺诈行为或
道德风险，也没有将一部分利润转成股东分红的压力。这样有
效地降低了保险业中的机构成本，且对其会员面临的风险也能
更清楚地认识和评价。低成本使得相互保险公司可以提供尽可
能低廉的保险产品，因此可起到保障中低收入群体的作用，这
为我国发展互助保障提供了可借鉴的案例。
二是小规模特定群体的投保。在非相互化的转制浪潮中，
依然有众多的相互保险公司继续存在，特别是小型的、地区性
的、专业性的相互保险公司，由于信息成本较低，投保人对管
理层的约束能力较强；保险人同质性较强，在外部融资需求等
方面与大公司有较大差异。因此，相互所有制的优势在这些保
险公司中依然有比较突出的表现。这说明如果一个保险组织规
模有限，专注于特定群体的投保人或特定条件下的风险，投保
人对于自己的成员身份有较强的意识和参与决策的热情，那么
这种小型的组织更具有互助、共同管理的特色。这种现象为我
国工会组织的职工互助保障的发展提供了一个新思路。
四、国外相互保险对我国发展职工互助保障的启示
职工互助保障是我国特有的一种社会保障形式，①它是为
了发扬中国工人阶级团结互助的光荣传统，发挥工会组织在构
建社会主义和谐社会中的积极作用，由工会组织会员开展的经
济性社会互助活动。我国职工互助保障与国外的相互保险制度
在诸多方面都存在着相似之处，因而国外相互保险的管理与运
① 自 1993 年全国总工会成立中国职工保险互助会（Chinese Workers Mutual Insurance Association）以来，我国
工会组织一直使用“互助保险”一词，且相关的研究也多用“互助保险”来表述工会组织的这项互助活动。2006
年 6 月 26 日国务院下发《国务院关于保险业改革发展的若干意见》（简称《国十条》），其中明确规定：“规范
行业自保、互助合作保险等保险组织形式，整顿规范行业或企业自办保险行为，并统一纳入保险监管”。为此，
全国总工会于指出工会组织应按国务院有关精神，规范的、有组织地开展职工群众间的互助保障活动。
行对我国职工互助保障的发展具有借鉴作用。
我国自 1993 年成立具有社团法人资格的全国性的互助保
障组织以来，全国总工会以及各地工会组织设计了一些职工迫
切需要的保障产品，如团体人身意外伤害互助保障计划，女职
工幸福互助保障计划等，解决了部分职工的困难。然而，职工
互助保障在发展过程中也面临着诸如保障内容、保障范围、基
金运营等诸多问题。借鉴国外相互保险组织的发展经验，我们
认为，相互保险有其特有的优势，我们可以借鉴国外相互保险
公司发展的成功经验，充分发挥互助保障在构建和谐社会中的
作用，建立具有中国特色的社会保障体系。但在发展互助保障
时，我们应注意下面几个问题。
（一）领域的选择。从国外相互保险公司的发展来看，每
个国家特有的历史、法律和市场因素决定着相互保险公司在不
同国家独特的专业侧重（如表 2 所示）。因此，对于互助保障
领域的选择应根据我国的国情而定。我们认为，现阶段我国职
工互助保障可选择工伤、健康和意外两个领域。且针对不同群
体应采取不同的营销渠道，设计不同的互助保障产品。目前我
们的主要营销渠道是各级工会组织，今后还可以行业工会为单
位，实行条（行业）块（地区）结合，以降低运营成本。在保
障产品方面，尽量经营不需太多管理层决定权的产品，如团体
人身意外伤害、团体住院医疗、女职工大病医疗等保障产品，
以更好地发挥其保障功能，实现社会效益。
表 2 1997 年世界五大保险市场相互保险公司的保险领域与
保费份额 单位：%
地 区 人寿/健康险 财产/意外险
美 国 35 33
日 本 89 3
英 国 33 8
德 国 26 16
法 国 5 37
注：由于各国收集统计数据的方法不同，所以英国和法国的一部分健
康险业务被包括在财产/意外险总数中。
资料来源：瑞士再保险公司．相互保险公司：面临彻底解除的挑
战？．sigma，1999 年第 4 期，第 6 页。
（二）组织管理。目前，我国职工互助保障组织依托工会
进行经营与管理，其相关人员大多数是工会工作人员，存在工
作人员专业知识不足、时间精力不够、产品单一等缺陷。同时，
由于我国职工互助保障活动仍处于起步阶段，相关体制机制还
有待于不断完善。并且，与国外相互保险公司相同，它也面临
着内部与外部法人治理结构的完善、高级管理人员的引进机制
和激励机制等问题。
根据我国的具体情况，借鉴国外相互保险的发展经验，我
们认为，应该采取全国总工会领导与监管下的职工互助保障机
构独立运营模式。其中，工会的领导与监管是指工会采取相应
措施（如高层管理人员由全国总工会任命）以保证职工互助保
障机构为职工服务、维护职工权益；而互助保障机构的独立运
营是指其按公司法与相关法律法规，在业务上独立运作。实现
工会领导下的独立的法人治理结构。由于部分省（市）目前具
备一定的基础，也可以考虑先在一些地区实行试点，然后以点
带面。
（三）风险控制。职工互助保障是为广大职工服务，维护
职工权益，以免职工因病致贫、因意外致贫，解决职工实际困
难而设立的，这决定了它应不以盈利为目的。但是，职工互助
保障要让利职工，必须要有盈利和经济效益。因此它与社会保
险、相互保险、以及股份制商业保险一样，也存在着基金的保
值增值与风险控制问题。我们认为，首先，职工互助保障的管
理机构在进行产品设计时应严格遵从大数法则原理；其次，在
基金保值增值过程中应遵守安全投资原则，选择合理的投资产
品与投资结构；再次，可以考虑对互助保障机构承保的业务进
行再保险。
五、强化互助保障产品管理严格防范风险
互助保障在保障的主体、目的、营利性、保费的测算原则
与负担方式以及交易费用等方面均有别于商业保险和社会保
险。工会组织兴办的互助保障活动，是其履行政府职能的主要
途径，它利用相互保险的形式，组织广大职工群众自愿参加，
采取合作制和非盈利性的保障组织形式，解决职工群众普遍存
在的健康保障问题。在产品设计时，仅考虑风险的纯保费、风
险附加及极小部分经营引起的附加，以达到既降低保费，又能
为职工提高保障水平的目的。因此，控制互助保障产品的设计、
营运风险，是当前工会组织大力发展互助保障事业，共同创建
社会主义和谐社会的关键。
（一）互助保障产品存在的风险分析。各地工会组织推出
的互助保障产品主要通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失
保险等因健康原因导致的损失而对参保职工给予保险金与救
助，期限大部分为一年，也有部分产品条款允许续保。参与的
对象均为在职职工，且一般都需以团体的形式参加。在产品类
型上，与国家保监会规定的短期健康险极为类似。在二十年来
年的运作中，这种互助保障产品取得了很大的成效，也存在着
一定的风险。主要集中在：
1、道德风险。道德风险是指被保险人或受益人为谋取保
险金而蓄意制造事故，致使保险标的遭受损害或在保险标的遭
受损失时不积极采取施救措施，任由保险标的损失扩大的一种
危险形式。近年来，我国商业保险中涉及道德风险的保险欺诈
案件呈现不断增加的趋势。统计显示，仅健康险欺诈所占的金
额就为 30%左右，欺诈的存在严重损害了广大被保险人和保
险人的利益。互助保障产品也同样存在道德风险，主要表现为
两种情况：(1)已签订互助保障合同并发生保险事故的职工，
在就诊过程中因工会组织无法掌握参保人就医的真实信息，职
工可能会将不属于保障合同规定范围内的就诊、药品、诊疗等
发生的费用通过搭便车的方式采取挂床住院，压床治疗等手段
来扩大索赔金额。参保单位的基层工会或由于承担给付责任不
在已，或因同事友谊关系而不予严格把关。(2)在经济利益驱
动下，某些医院多收费、滥用处方权行为不断增多，加之工会
互助保障组织与医院在合作过程中无权核查职工在医院的病
历和医疗费用，因而面临巨大的风险隐患。
2、逆选择风险。逆选择是指投保人或被保险人在不符合
承保条件的情况下，为订立保险合同而故意隐瞒被保险人或投
保人某些具有高风险因素的情况而逆向选择互助保障产品，使
互助保障组织有可能遭受损失的风险。这些高风险的因素包括
职业（工种）、身体健康状况、工作环境等。基层工会组织和
参保职工的风险逆选择的结果是将互助保障组织希望承保的
优质客户不投保，或参保比率远低于标准，而具有逆选择动机
或道德风险的非优质客户仍旧会在获取互助保障给付和所交
付的保险费用之间的较大差额利益约驱动下，采取隐匿真实健
康信息投保或投保后在医疗消费中弄虚作假的行为，由此导致
原精算厘定的互助保障产品费率出现偏差，难以为继。此类现
象在互助保障活动中尤为明显，投保人的逆选择情况更容易出
现，特别表现为职工在获知自己患病后才向保险人投保，基层
工会组织以各种手段瞒过上级互助保障组织的核保，致使保障
合同成立生效后互助保障组织不得不按合同规定给付参保职
工医疗赔偿金。
3、信息不对称风险。医疗技术的专业性和特殊性常常使
得互助保障合同双方处于信息不对称的境地，同时医疗保健市
场的信息不对称性也使得互助保障组织很难控制医疗费用的
不合理支出。在现有的医疗卫生体制下，互助保障组织作为独
立于医患双方之外的第三方付款人，缺乏对医患双方利益的约
束机制，难以有效约束参保职工努力控制医疗费用支出。另一
方面，医疗机构则处于信息优势地位，存在着诱导服务的内在
冲动，致使医疗费支出大大超过实际需要。而该部分医疗费用
支出最终全部由互助保障组织负担。
4、内部经营风险。互助保障是借助于商业健康保险的形
式向职工提供保障服务的一种产品。虽然工会组织具有保障职
工权益的政府职能，但这种类似于健康险的互助保障产品毕竟
是一项技术性强的业务，不论是精算定价、风险特点、核保还
是理赔方面都具有自身的专业特性，且不同于一般寿险。在产
品管理方面，工会组织在专业医疗技术人才匮乏、精算技术落
后、核保理赔力量薄弱方面较商业保险公司而言表现得更为突
出。仅仅依靠各级工会组织自身的政治觉悟和非专业化的操作，
必然会导致互助保障产品的经营风险远高于商业公司的健康
保险，甚至高于一般寿险。
（二）解决产品风险的途径与方法。2003 年，国家保监
会出台《关于加快健康险发展的指导意见》后，各商业保险公
司按照健康保险要专业化经营的思路，作出了许多有益的探索。
2006 年 9 月，保监会又出台了《健康保险管理办法》。在此基
础上，互助保障组织可以借鉴国内几家专业化健康保险公司的
先行做法及国外管理式医疗保险模式的成功经验，对其产品的
风险进行以下的控制。
1、建立专业化的从业队伍。由于健康险涉及保险、医学
两大领域，对从业人员的医学知识和技能具有相当的要求，较
其他险种而言专业技术含量更高，风险管理涉及的方面更多，
具有出险率高、逆选择风险和道德风险大的特点，而且互助保
障产品的承保件均有免体检的特点，因此，必需建立专业化的
从业队伍，重点在于培养精算、核保、核赔、险种管理、专业
销售等方面的人才。工会组织可向社会招聘部分具有临床经验、
熟悉医院管理的医疗工作者，对其加以培训，使其原有的医疗
技术、经验与保险知识和技能嫁接，同时与保险专业人员在实
际工作中组合，增强管理的针对性；此外，部分高校已经有医
疗保险专业开设，可以每年招收部分此类专业的高校毕业生，
在实际工作中加以培养和使用。
在专业化的从业队伍建设过程中，工会组织应重视互助保
障从业人员的职业道德及相关专业知识与技能的培训，达到有
效防范经营风险的目的。由于互助保障产品第一次风险选择在
核保的全过程中至关重要，因此业务员在展业过程中所做的核
保工作在整个健康险风险控制过程中起着不可忽视的作用。如
果业务员以高度的责任心，良好的职业素养，通过直接或间接
的方法尽可能收集投保者的有关信息资料，并以自己的知识及
展业的经验对投保者进行筛选，通过业务员的第一次风险选择
即可有效避免逆选择，同时也可为互助保障核保人员提供可靠
有效的信息及资料，为最终做出准确合理的核保结论奠定了良
好的基础。
2、改进产品的合同设计。互助保障产品是依托于工会组
织借鉴商业健康险的经验来操作的，因而在预知风险的条件，
就可以借助工会组织的行政手段对保障条款进行相应的修订，
以防范风险的发生。
（1）增加自负额条款。增加自负额，不仅可以减少因处
理数量巨大的小额赔偿而引起的费用发生，而且还可以促使被
保险人自行控制费用支出，达到风险控制的目的。如：以年为
单位，即在一定期限内，无论就医次数多寡，被保险人自行承
担一定数额或比例的医疗费用，其余部分由保险人支出（规定
最高限额）；设定单次免赔额或免赔比例。
（2）设置共同保障条款。规定在自负额以上的费用，由
参保职工与互助保障组织共同负担。其作用在于当被保险人自
行承担部分医疗费用后，可增加其费用控制意识，有效节约费
用成本。在设置了自负额及共同保险条款后，参保职工会出于
自身利益的考虑，将会谨慎选择药物及服务。
（3）进行免责条款协商。互助保障合同可以与基层工会
组织协商规定，在合同生效后职工在一段时期（两个月、三个
月不等）之内发生的因疾病从而遭受的损失，互助保障组织不
承担保险金给付责任。免责期的长短不等，可由参保职工自由
选择。期限愈长，则保费愈少，反之则愈多。可有效预防部分
投保人无病不投保，生病才投保的逆选择行为的发生。
（4）实于无赔款优待措施。互助保障组织可对未发生保
险金赔付的基层工会给予一定的保费返还，或为参保职工提供
体检和保健服务等。这可以使被保险人更加关注自身的健康，
反过来可以有效减少保险金赔付的发生几率。
3、建立和完善保险信息系统。在商业医疗保险经营中，
保险公司对逆选择和道德风险的防范及控制一般是通过财务
和健康核保、理赔调查来实现。核保是保险人决定是否承保以
及采用何种方式向投保人提供保险保障的过程。因此，核保原
则的掌握直接影响健康险业务的承保质量。对于互助保障产品
来讲，核保也同样是第一道风险管控的关口。因此，应当完善
对参保职工的投保信息要素采集，减少信息不对称的程度；同
时根据各基层工会组织上报材料优、良、差的质量评定，给予
相应的核保或核赔政策。同时在理赔环节中，要强调“过程管
理”，对理赔管理进行前置。
要彻底解决上述问题就必须建立健全信息管理系统。健全
的信息管理系统不仅能处理全部互助保障产品保件的核保核
赔管理，减轻核保、核赔业务人员压力，降低费用，同时还具
有强大的统计分析功能。互助保障组织通过信息技术水平台建
立疾病、手术、药品和检查等内容的收费标准数据库，对拥有
的所有被保险人医疗数据进行实时监控和统计分析，从中区别
不同险种、不同保险责任、不同被保险人、不同医疗机构、不
同类型的医疗服务、不同发展水平地区等方面，采取有针对性
的风险管理措施。
4、设计科学的医疗服务机制。目前工会组织的互助保障
活动在经营管理中作为保险人和医疗服务提供者之间尚未建
立实质意义上的合作，缺乏利益共享的激励原则。工会组织应
当结合医疗机构的年度评议制度，寻求卫生主管部门的政策支
持，尝试与营利性医疗机构建立伙伴关系；通过各地补充医疗
保险业务的开展并借助基本医疗管理机构的力量，重点加强对
非营利性医疗机构管理介入，逐步建立起竞争淘汰机制。通过
上述综合措施，探索工会与卫生部门、互助保障与医疗机构的
合作框架，对于互助保障业务的顺利开展，实现多赢的局面至
关重要。为此，首先要设立定点医疗制度。互助保障组织可以
定期对定点医院的诊疗方案、药品选择，住院标准等进行稽查，
对医生建档，收集医生的诊疗人数、费用情况、住院费用等数
据，定期在系统内公布医生的诊断费用和医院服务质量的评价
单，监督医院行为，控制医疗费用，从而实现保险人、被保险
人、医疗机构的三赢。
5、强化职工保健管理。工会组织作为维护职工利益的政
府机构，自身负有保障职工身心健康的义务。工会组织可以利
用商业保险在预防保险服务的经验以及国家医疗机构预防保
健方面的研究成果，借助于这一平台，强化职工预防保健方面
的工作，达到最终减少给付支出，提高职工健康的目的。当前
许多保险公司意识到，为预防保健性服务提供补偿将会起到积
极作用，其原因在与及早发现健康隐患并进行及时治疗，不但
可提高治愈率，还可降低整个医疗服务的成本。目前预防保健
管理的早期研究成果表明，增加对各项预防保健性服务的费用
支持可有效降低总医疗费用的支出。因此在互助保障活动中，
要为预防保健服务提供费用补偿。除预防保健外，健康教育也
是控制健康风险的一项组成部分。强化健康教育，如设立健康
热线、建立健康咨询中心、编印健康知识手册、定期发布健康
信息等，以提高被保险人的自我保健能力，减少疾病发生，并
最终降低保险人的保险金给付额度。同时，开展健康教育还能
帮助互助保障及工会组织树立良好的社会形象，提高产品竞争
力。
职工互助保障是工会系统组织职工在自我保障的基础上
开展起来的社会互助活动，其社会效益已众所公认。伴随着改
革开放的逐步深入，互助保障引入了市场保险的经营方式，萌
发了互助保险的机制及组织形式，受到职工群众的欢迎.在我
国建设和谐社会的进程中，广大中低收入职工，落后、边远地
区职工受经济能力限制，不可能购买费率过高的盈利性健康保
险业务获取保障的情况下，工会组织利用其政府职能和行政组
织系统，采取合作制及非盈利性的保障组织形式，以解决这类
职工群体的健康保障问题，得到了党和政府的大力支持和鼓励。
职工互助保障针对当前职工保险意识不强，商业健康保险又存
在比较严重的市场秩序不规范（如重疾险叫停）现象，利用相
互保险的形式，组织广大职工群众自愿参加，以团体的方式来
有效防范道德风险和欺诈行为的发生。重视并适时地研究互助
保险的发展方向和组织形式，给以扶持，使其茁壮成长和发展，
有着特别重要的意义。互助保障既需选择走互助互济的道路，
坚持自愿、互利、互济、民生、平等原则，同时又要适应社会
主义市场经济发展的需要，遵循市场经济的一般规律，进入市
场经营。这种发展道路符合建立新的社会保障制度的需要，有
利于改革原来国家、企业“统包统揽”职工保障的旧制度，引导
职工进入保险市场，满足其对养老、医疗、意外灾害保险等保
障的需求。互助保障也只有进入市场，利用市场机制增强补偿
功能，才能有更为强大的生命力和广阔的发展前景，才能真正
发挥作为对国家社会保险有力补充的作用。由于互助保障自身
具有自我保障和社会互济相结合的机制，因此发展互助保障不
仅不会给国家背包袱，而且还为国分忧，为企业排难，为职工
解困，有助于增强社会安全网功能，同时还壮大了民族保险业
和促进保险市场的发展。借鉴国外发展历史经验和互助保险事
业对本国经济社会发展、现代化建设所起的重要作用，建议我
国要尽快将发展互助保障事业提上议事日程，真正把互助保险
作为社会保障体系的一个重要组成部分来对待，将其纳入国民
经济和社会发展中长期规划，采取有力措施，给予法律保障和
政策扶持，加紧制定互助保险管理和资金管理等法规条例，加
强调控、监管工作，并在税收上实行优惠政策，使其依法经营，
依法接受监督，茁壮地成长和发展，在社会经济发展中充分发
挥作用。大力发展互助保障事业将直接惠及到千家万户，体现
党和政府服务于广大职工群众的目的，也将为和谐社会的创建
作出更大的贡献。
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