质量生产管理工具为什么一为什么分析法—快速探求问题本质的分析技术
质量生产管理工具1.概念含义....................................................................................................................................32.内容分析.....................................................................................................................................把握现状.........................................................................................................................原因调查.........................................................................................................................问题纠正.........................................................................................................................通过“差错防止”过程进行预防................................................................................53.工具应用.....................................................................................................................................准备事项.........................................................................................................................探讨方法.........................................................................................................................基本步骤.........................................................................................................................检查清单.........................................................................................................................应用规则.......................................................................................................................应用作用.......................................................................................................................注意问题......................................................................................................................154.实例分析...................................................................................................................................案例1：大野耐一运用五个为什么分析.....................................................................案例2：某橡塑制品厂五个为什么分析应用.............................................................问题提出...........................................................................................................分析问题...........................................................................................................实施结果..........................................................................................................175.参考书目..................................................................................................................................17
质量生产管理工具1.概念含义 为什么-为什么分析，也被称作5个为什么分析，它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链，它的根源会引起恰当地定义问题。不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问。解释根本原因以防止问题重演。文件中所有带有“为什么”的语句都会定义真正的根源（通常需要至少5个“为什么”）。该方法曾在美国波音公司广泛使用。为什么-为什么分析就是在因果分析过程中，对导致结果的原因做为结果进一步探讨其成因，循环往复五次，直至挖掘出产生结果的潜在成因或本质原因，以便采取相应的对策予以解决，其实质是因果的循环分析，最终达到不被事物的表面成因所迷惑，为企业的生产经营工作起到积极的促进作用。如图1所示：2.内容分析 在一些组织里，一个普通的解决问题方法被用来分析和解决质量问题。 这个方法有4个主要部分：把握现状。原因调查。问题纠正。
质量生产管理工具通过“差错防止”过程进行预防。 .把握现状 在方法的第一部分里，你：识别问题澄清问题查找原因要点 (PoC) .原因调查 在方法的第二部分里，你可以引导一次5个为什么的调查来识别根本原因。针对明确的问题。针对为什么没有发现问题针对为什么系统允许问题发生 .问题纠正 在方法的第三部分里，你：采取明确的措施来纠正问题。至少要求采取短期临时措施来保护顾客利益。 .通过“差错防止”过程进行预防 在方法的第四部分里，你：采取明确的措施来确保问题不会再发生，典型的措施是“差错防止”过程。铭记吸取到的教训。图2：“5个为什么”漏斗图
质量生产管理工具3.工具应用.准备事项(1)将问题作整理(层别)，充分把握事物的本质。整理被视为问题的对象物或事态，过滤出事实并将其把握。(2)彻底理解引发问题部分的构造及机能为了准确的实施“为什么一为什么分析”。有必要充分理解引发问题部分的构造及机能。产品或机器的场合。在现场制作问题部分或其相关部分的画稿，或利用图纸。使用说明书等了解其内部构造，同时理解构成部品的机能。业务的场合，写出问题业务的程序或过程，并且对其业务的机能作再确认。和帐票等有关联的场合，边和现货作比较。边理解其机能和内容。.探讨方法为什么一为什么分析的探讨方法有“从应有的状态探讨”和“从原理·原则探讨”2种。
质量生产管理工具 (1)从应有的状态探讨将“应有的状态”和导致问题的物品作比较。决定搜寻问题的方向，其后再重复“为什么”、“为什么”逐次找出要因的方法。例如，螺栓拧不动时，再将“螺栓头形状不好吗? ”“螺栓和金属板有无生锈?”“螺栓和金属板焊上没有?”“扳子的尺寸是否合乎螺栓的尺寸?”“板手的扭矩值是否充足?” 等调查项目根据自身的经验在脑海里浮现“螺栓应该是这样”“板子应该是那样”。并把实物和应有的状态作比较边找出问题。在找出问题的过程中。只对认为有异常的事项分析。此种分析方法称为“从应有的状态探讨”的方法。 (2)从原理·原则探讨将焦点锁定在引发事故的“问题部分”上，在“为什么①”的项目上思考引发事故的原理与原则中揭发出更多的嫌疑点(有可能和问题有关联的项目)，再对各嫌疑点进行分析的方法。.基本步骤第一部分：把握现状步骤1: 识别问题 在方法的第一步中，你开始了解一个可能大、模糊或复杂的问题。你掌握一些信息，但一定没有掌握详细事实。 问：我知道什么?步骤 2: 澄清问题 方法中接下来的步骤是澄清问题。为得到更清楚的理解，问：实际发生了什么？应该发生什么？ 步骤 3: 分解问题 在这一步，如果必要，将问题分解为小的、独立的元素。关于这个问题我还知道什么？还有其他子问题吗？
质量生产管理工具步骤 4: 查找原因要点 (PoC) 现在，焦点集中在查找问题原因的实际要点上。你需要追溯来了解第一手的原因要点。问：我需要去哪里？我需要看什么？谁可能掌握有关问题的信息？ 步骤5: 把握问题的倾向 要把握问题的倾向，问：谁？哪个？什么时间？多少频次？多大量？ 在问为什么之前，问这些问题是很重要的。第二部分: 原因调查步骤 6: 识别并确认异常现象的直接原因。 如果原因是可见的，验证它。如果原因是不可见的，考虑潜在原因并核实最可能的原因。依据事实确认直接原因。问：这个问题为什么发生？我能看见问题的直接原因吗？如果不能，我怀疑什么是潜在原因呢？我怎么核实最可能的潜在原因呢？我怎么确认直接原因？ 步骤 7: 使用“5个为什么”调查方法来建立一个通向根本原因的原因/效果关系链。 问：处理直接原因会防止再发生吗？
质量生产管理工具如果不能，我能发现下一级原因吗？如果不能，我怀疑什么是下一级原因呢？我怎么才能核实和确认下一级有原因呢？处理这一级原因会防止再发生吗？ 如果不能，继续问“为什么”直到找到根本原因。 在必须处理以防止再发生的原因处停止，问：我已经找到问题的根本原因了吗？我能通过处理这个原因来防止再发生吗？这个原因能通过以事实为依据的原因/效果关系链与问题联系起来吗？这个链通过了“因此”检验了吗？如果我再问“为什么”会进入另一个问题吗？ 确认你已经使用“５个为什么”调查方法来回答这些问题。为什么我们有了这个问题？为什么问题会到达顾客处？为什么我们的系统允许问题发生？ 图：５个为什么原因调查
质量生产管理工具步骤 8: 采取明确的措施来处理问题 使用临时措施来去处异常现象直到根本原因能够被处理掉。问：临时措施会遏止问题直到永久解决措施能被实施吗？ 实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生。问：纠正措施会防止问题发生吗？ 跟踪并核实结果。问：解决方案有效吗？我如何确认？.检查清单为确认你已经按照问题解决模型操作，当你完成问题解决过程时，使用这个检查清单。
质量生产管理工具.应用规则（1）第1则将“问题”或“为什么”的主语只写一个单词。例用“○○发生△△”这样简短的语句表达。如果在“问题”或“为什么”的地方记入象“因电池寿命到了，所以手电筒不亮了”的语句，在接下来的“为什么”里就只能从“电池寿命到了”一个方向来分析了。而且，如果“电池寿命到了”还只是个推测的话，这种已断定
质量生产管理工具犯人的写法会导致误捕犯人或无法找出犯人的错误。为了防止此种错误的发生，应注意用象“○○发生△△了。”一样简短的语句表达。 (2)第2则开始的“为什么①”是将焦点锁定使现象发生部分，根据现象发生的原理·原则(或者，不让其发生的原理·原则)推理出来的。推理出“为什么①”的程序(第一步)对有问题部分的构造进行描画，明确的表示出构成要素(第二步)根据构成要素，列出使现象发生的原理·原则，或者是不使其发生的原理·原则。(第三步)根据上记的原理·原则，推理出“为何① ” (3)第3则决定了“为什么”以后，再从后面往前重读一遍．检查是否有“论点不符合逻辑”或“论点跨越”的地方。假如对于一个问题“为什么”反复分析了3次。这个分析正确不正确，就要从最后一个“为什么”到“问题”逆向读过一遍，检查自己的分析是否合乎条理，是否合乎逻辑，和论点有无跨越的地方。 (4)第4则应持有“如果这个为什么”不发生的话，前面的“为什么”是否也不会发生的观念。另外，应将并列关系的要因无遗漏的举列出来。(5)第5则应注意不自然的“为什么”，只记入和正常有偏差(异常)的要因。 (6)第6则使用任何人看了都懂的语言，具体形容“为什么”为了让每个人都可以得到同样的解释，应尽量具体形容“为什么”。(例)[地面脏污](X)→[地面沾满油污]( ○) 注意：以下的表达方式不适当· 材料差、设计差、部品差等，○○差的表达方式· 磨损、变形、堵塞等，欠缺主语的表达方式
质量生产管理工具· ○○的位置偏了等，没有说明往什么方向偏移等，含糊的表达方式(7)第7则对于作为基准的事物。也要用“为什么”进行探求使用形容词(大·长·慢等)时，应明确示出作为基准的事物(比较的对象)明确出来“比○○快”“比○○大”(8)第8则应避免追究员工心理层面的原因(避免写发呆，累了等事态)就算追究员工心理层面的原因也无法达到防止再次发生的目的。所以要对能够做到防止再发措施的设备方面、管理结构方面采取措施。(9)第9则持续探讨“为什么”直到找出和防止再发对策有关联的要因为止。“为什么”要连续问到具有维持管理意识的或恒久对策的要因出来为止。分析不能停止在“轴承磨损”或“螺栓掉落”等地步。持续探讨“为什么”直到找到和防止再发对策有关联的要因为止。对策不能只是“现换部品”而已，应该以像“改变材质或直径”，“列入点检项目”等文章表达。若已举出和再发防止对策有关联的要因的话。可以在“为什么③ ”完毕分析作业。若没举出的话，不拘泥于几次，重复探讨“为什么”直到找出真正原因为止。(10)第10则分析过程中要在现场现物进行确实地验证能够验证“为什么”的时候要立刻验证。千万不可以没确认事实就下判断。在分析的过程中如果能验证“为什么”的话，应马上实行。如果胡乱的进行分析，在没有导致问题原因的部分思考“为什么”也是浪费时间。也就是说，分析到可以验证的部分的话，应暂停分析，进入验证作业。对于已找到的原因一直验证到找出问题的防止再发生对策为止，反复进行验证作业。应极力避免闭门造车，觉得“绝对不会有这样的事”“应该不会有这种可能”光靠头脑判断的做法。
质量生产管理工具.应用作用1．领导者的决策领导者在实施决策时，应对所决策的内容应用为什么一为什么分析法判断其可行性，针对具体条款还应多提几个为什么，以确保决策不失误。如某企业在上暖仓项目时，对技术条款争议较大，企业领导者应用了为什么一为什么分析法进行多层次分析，上暖仓可以减少二次倒运费用，但如何实施物料的混匀?解决的办法是入冬前用推土机将所进物料平铺，利用天车直取；如何能保证平铺直取的效果?解决的办法是暖仓的建筑面积应足够大，以方便推土机的作业，同时操作人员的素质和责任心有待加强；如何提高操作人员的责任心?暖仓筹建时应对操作人员进行业务培训，并以制度严格规范其行为；培训和制度的运作如何解决?暖仓建设时应成立相应的组织机构和确定相应的责任人；责任人的人选如何确定?一方面由厂提名，公司经理办公会确定。由此可见，决策上暖仓的技术弊端可以解决，实践验证上暖仓项目对企业过冬难、冬季生产塌腰的问题解决得十分理想，效益十分可观。2．管理者的创新管理者在实施每项管理机制时，应用为什么一为什么分析法有助于实现管理创新，如对企业劳动纪律的管理条目，企业员工劳动纪律为何较差?有制度缺少监督考核机制；完善监督考核机制，由谁来监督考核?成立劳动纪律检查小组；但日常由谁来监督考核?班长或工长是最合适人选；如何调动班长或工长的积极性?赋予其相应的职责和利益；班长或工长获其利益，由于面子等因素不履行职责如何办?对其进行处罚，或对其下达每月劳动管理处罚指标，完不成指标的班长或工长取消其管理奖；由此延伸一个管理思路一责任连带考核，即劳动纪律管理株连制；班组成员违纪，班长或工长承担主要连带责任，工段层、厂级领导承担其相应的连带责任，形成了劳动纪律人人管的良好局面，提高了企业基础管理工作上台阶。3．操作者的改进对于岗位操作者而言，为什么一为什么分析法有助于提高操作者自身的技能，对每一个操作环节以及设备存在的问题进行反思与改进，确保信息流的有序运行；如对炉前液压泥炮的使用，经常出现跑泥现象，操作者提出了以下
质量生产管理工具问题，泥炮为什么跑泥?泥炮不对位；调整角度对位后，为什么还有跑泥问题的发生?炮泥与铁口之间有间隙；为什么改进炮嘴后仍然还出现跑泥现象?液压系统油压需提高；为什么提高后跑泥现象没有完全根除?操作者对新上的液压系统不熟悉，未能乎稳操作，导致泥炮在运行的过程中不平稳，是造成跑泥的潜在原因，改进操作后泥炮使用效果良好。当然，岗位操作者应针对本岗位存在的问题多提几个为什么，多进行小改小革，对本人是一个提高素质的过程，对企业的生产经营工作会起到促进作用，企业应对此建立相应的激励机制予以肯定，充分发挥全员的智能办好企业。4．事故分析处理在事故分析处理时，为什么一为什么分析法较为实用，根据事故的结果反推上道工序以及各个环节的原因，会找出产生事故的实质原因。如针对高炉炉况不顺，可追溯到烧结矿性能，再可追溯到精矿粉质量问题，以及采购环节存在的种种弊端，用管理制衡机制予以改进，会取得较为明显的经济效益。5．文件持续高效企业在对文件进行改进时，应广泛纳取各方面的成功做法与先进经验，在此过程中应用为什么一为什么分析法，本着务实高效的原则来对文件进行修订与改进，并且通过召开研讨会，上上下下反复探讨，多提为什么，以便保证文件的持续高效性。6．激活智力资源为什么一为什么分析法能激活智力资源，无论对个体而言，还是对群体而言，都会促使其思维活跃。遇到问题有良好的思考习惯，在实际工作中经常使用为什么一为什么分析法，会提高个体或团队的综合素质，提高企业的核心竞争力。毕竟智力资源是企业的核心竞争力的最为重要的组成部分。7．过程接口衔接对人、财、物流的有效控制是企业实施管理的基础，市场经济信息就是效益的法则也是一个市场规律，如何使过程接口的衔接更为紧密，是企业管理追求的一个永恒的课题。如对顾客异议问题，应用为什么一为什么分析法找出其潜在原因加以控制，疏通顾客信息流，调整每个过程单元对市场的适应性，以便为企业的生产经营工作注入新鲜的活力。
质量生产管理工具8．统一管理模式为什么一为什么分析法在实际应用时，给企业各层组织提供了统一的解决问题和处理问题的模式，以便达到各层组织的有效沟通与高效配合。同时，也是上层管理组织对下层管理组织进行管理施压，广泛调动各层组织的积极性来达到问题的逐级分解与消化，从而带动企业生产经营工作不断上台阶。.注意问题1．为什么一为什么分析法提供的只是一种管理方法和反思问题的一种方式，企业应根据自身的实际情况灵活地加以运用，以简化管理程序，达到清晰化和轻松化管理的目的。2．在实施为什么一为什么分析法时，企业领导者应对此给予高度重视，统一观念和认识，同时借助舆论宣传工具，减少各层组织的思想误区，为实施为什么一为什么分析法原因追溯时减少层层阻力，达到相应的管理效果。3．对每个环节隐瞒或歪曲的原因建立相应的监督考核机制，通过多方位、多层次地做好调研工作，挖掘出潜在的原因，以便“对症下药”采取措施加以解决，应用为什么一为什么分析法应具有快速反应的能力，不能无原则地拖延，使管理在时间概念里失效。4．培养和建设企业的文化，使为什么一为什么分析法与企业文化达到相融相生，相互影响与相互促进与提高，以便提高企业的核心竞争力和提升企业无形资产的价值。5．企业应对每一种管理模式进行管理延伸与不断地进行总结经验，将成功的做法与经验不断纳入到文件中予以应用，经过理论与实践的反复验证，来达到其预期的管理效应。4.实例分析.案例1：大野耐一运用五个为什么分析 丰田汽车公司前副社长大野耐一先生曾举了一个例子来找出停机的真正原因。
质量生产管理工具有一次，大野耐一在生产线上的机器总是停转，虽然修过多次但仍不见好转。于是，大野耐一与工人进行了以下的问答： 一问：“为什么机器停了?” 答：“因为超过了负荷，保险丝就断了。” 二问：“为什么超负荷呢?” 答：“因为轴承的润滑不够。” 三问：“为什么润滑不够?” 答：“因为润滑泵吸不上油来。” 四问：“为什么吸不上油来?” 答：“因为油泵轴磨损、松动了。” 五问：“为什么磨损了呢?” 再答：“因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。” 经过连续五次不停地问“为什么”,才找到问题的真正原因和解决的方法，在油泵轴上安装过滤器。如果我们没有这种追根究底的精神来发掘问题，我们很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。.案例2：某橡塑制品厂五个为什么分析应用.问题提出某橡塑制品厂是某石油勘探局橡胶制品生产的定点厂家，作为主导产品，橡胶V带占其全年度生产销售的90％ 以上，广泛地应用于油田内外的机械设备传动。2000年9月，某橡塑制品厂接到X市用户A型带定货后立即组织生产，并及时送货。半月后。用户反映产品存在质量问题，经查实后，立即补做并送货。此后不久，厂销售组进行质量回访，用户反映一般。.分析问题基于上述现状，橡胶厂技术组在进行调查之后，运用五个为什么分析方法，进行了全面的分析：问题：X市用户反映A型带存在质量问题，补做后反映一般，这对供需双方都极为不利。解决方法：加强A型带质量监控，提高产品质量。第一个为什么(Why1)：为什么X市用户对A型带反映一般?答案：A型带发生伸长、断带。
质量生产管理工具解决办法：提高产品质量，消灭伸长、断带现象。第二个为什么(why2)：为什么A型带会伸长、断带?答案：A型带尺寸有差异(在国标范围内)，使用中短一点的先伸长，然后断带，接着长一点的也伸长、断带。解决办法：严格配组，减小尺寸差异。第三个为什么(why3)：为什么A型带尺寸有差异?答案：单根生产方式是产生A型带尺寸差异的主要因素。解决办法：改变单根生产方式。第四个问题(Why4)：为什么采用单根生产方式?答案：A型带是一般用普通V带(GB／T1171)。解决办法：生产用户所需的特殊V带产品。第五个问题(Why5)：为什么一般用普通V带不能满足用户需要?答案：普通V带结构决定其不可避免存在质量不足。 解决办法：生产客户可以使用的非普通V带类产品(联组带)并标准化。.实施结果按照分析结论，某橡塑制品厂选择利润率最大、经济效益最好且能够为用户使用的SPA型窄V联组带进行研制开发。首先，某橡塑制品厂加工了硫化SPA型窄V联组带的槽板；其次，对于现有的A型带工艺进行调整，增加了失效高度和联组层厚度；最后，配套了SPA型窄V联组带的压延、成型工艺。通过数次试制，SPA型窄V联组带顺利投产并通过了性能测试，测试结果表明，各项指标均超过某橡塑制品厂预定的目标，产品发送X市用户使用后反映极好。5.参考书目1.魏大鹏．丰田生产方式研究．天津科学技术出版社．1996．2.大野耐一、崔柳．大野耐一的现场管理．机械工业出版社．2006．
质量生产管理工具3.大野耐一．丰田生产方式．中国铁道出版社．2006．4.齐二石．生产与运作管理教程．清华大学出版社．2006．5.张淑君、林光．企业运作管理．清华大学出版社．2004．6.潘家轺、曹德弼现代生产管理学．清华大学出版社2003
