社保基金预算与医保总额控制
吴 光
1
一、社保基金预算
二、医保基金预算与总额控制
三、医保付费总额控制
2
医保支付制度的含义
基金预算管理
总额控制
付费方式
机制
3
医保制度发展的必经之路
购买合理、必要的医疗服务
《社会保险法》
“医疗机构应当为参保人员提供合理、
必要的医疗服务”
防止浪费
控制风险
4
支付制度改革
一、社保基金预算
5
• 现代社会政府公共管理的基本手段
• 明确政府责任，实现基本保障
• 社会保险基金管理基本工具
66
社保基金预算是什么？
77
• 社会保险基金预算是根据国家有关法规和政策建
立的，反映社会保险基金收支的年度计划。
• 社会保险基金预算管理，是指通过基金预算编制、
汇总、审批、执行、调整、决算等相关环节，对
社会保险基金运行的全过程进行监督和管理。
为什么社保基金预算日渐重要？
88
调整财政支出结构、走向公共财政的必然要求
社保事业发展的需要
项目 2000 2005 2010 平均增
长率
2013
五项社保基金
总收入
2644 6975 18825 % 35253
#基本医疗
保险
170 1405 4310 % 8248
五项社保基金
总支出
2385 5401 14818 % 27862
#基本医疗保险 125 1079 3538 % 6801
五项社保基金
总结余
1328 6074 22902 % 45420
#基本医疗保险 110 1278 5047 % 9116
近十年社保基金发展情况
单位：亿元
我国社保基金预算大事记
• 2010年1月6日，国务院印发《关于试行社会保险基金预算的
意见》（国发[2010]2号）；
• 2010年10月，《社会保险法》第65-67条；
• 2012年7月6日，十一届全国人大常委会第二十七次会议再次
审议了《中华人民共和国预算法修正案（草案二次审议稿）
》向社会公开征集意见；
• 2013年向全国人大正式提交全国社会保险基金预算。
99
• 预算编制范围逐步扩大：
2010年：基本养老、职工医疗、工伤、失业和生育，5项基金；
2011年：新增了新农保和城镇居民医疗保险，达到7项基金；
2012年：增加了城镇居民社会养老保险和新农合，9项基金。
10
1111
• 依法建立，规范统一。
• 统筹编制，明确责任。按统筹层次，明确各级人民
政府及相关部门责任。《社会保险法》规定，县级
以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时，给
予补贴。
• 专项基金，专款专用。
• 相对独立，有机衔接。单独编报，与公共财政预算
和国有资本经营预算相对独立，有机衔接；不能用
于平衡公共财政预算，公共财政预算可以补助社会
保险基金。
• 收支平衡，留有结余。
预算的编制原则
预算的编制、报批与执行
1212
——编制与报批
社保机构
编制
人社行政
部门审核
、汇总
财政审核
两部门联
合上报政
府
报人大
——执行与调整
现阶段的问题：
编制经验不足
往往收入偏低、支出虚高
执行缺乏手段
决算和预算偏离度较大
考核缺乏机制
预算硬约束不足
13
二、医保基金预算与总额控制
14
1515
医保基金预算的特点
以收定支，收支平衡，略有结余；
影响因素多，预算编制指标和方法复杂；
医疗保险待遇支出不确定性；
基金支出预算与支付制度相关联；
地市级统筹为主，预算编制环节多；
难点：支出预算
1616
• 收入编制四要素：人数、基数、费率、收缴率。
• 收支两大类：统账结合（统筹基金支出与个人账
户基金支出）、单建统筹。
职工医保基金收支预算编制
1717
• 支出预算影响因素：4大项，27个相关指标
• （1）住院情况
影响因素包括出院人次、住院率、次均住院费用、住院
总费用、统筹基金支付金额、统筹基金支付比例、个人账户
支付金额、个人账户支付比例。
• （2）普通门（急）诊情况
影响因素包括门（急）诊人次、次均费用、门(急)诊总
费用、统筹基金支付金额、统筹基金支付比例、个人账户支
付金额、个人账户支付比例。
1818
• （3）门诊大病情况
影响因素包括门诊大病人次、次均费用、门诊大病总费
用、统筹基金支付金额、统筹基金支付比例、个人账户支付
金额、个人账户支付比例。
• （4）定点零售药店情况
影响因素包括定点药店购药人次、次均费用、定点药店
购药总费用、个人账户支付金额、个人账户支付比例。
1919
• 公式
统筹基金支出
＝住院统筹基金支付＋普通门（急）诊统筹基金支付+门
诊大病统筹基金支付
＝预计年度平均参保人数×住院率×人均住院费用×统筹
基金支付比例＋预计年度普通门（急）诊人次×次均费
用×统筹基金支付比例＋预计年度门诊大病人次×门诊
大病次均费用×统筹基金支付比例
其中：
统筹基金支付比例＝各项统筹基金支付/各项总费用
2020
＝住院个人账户支付＋普通门（急）诊个人账户支付+门诊大病个人
账户支付+定点零售药店个人账户支付+其他个人账户支付
＝预计年度平均参保人数×住院率×人均住院费用×个人账户支付
比例＋预计年度普通门（急）诊人次×次均费用×个人账户支付
比例＋预计年度门诊大病人次×门诊大病次均费用×个人账户支
付比例＋预计年度定点药店购药人次×次均费用×个人账户支付
比例+其他个人账户支付
其中：
个人账户支付比例＝各项个人账户支付/各项总费用
个人账户支出
2121
• 收入难编：个人缴费成分复杂、财政补助种类复杂
• 公式1：
居民医保个人缴费收入
=成年居民缴费收入（ 18-60岁普通居民缴费收入+ 60岁以
上老年人居民缴费收入+低保居民缴费收入+重残居民缴
费收入+低收入老年人居民缴费收入+其他困难居民缴费
收入）+ 学生儿童（未成年人）缴费收入（普通学生儿
童缴费收入+低保学生儿童缴费收入+重残学生儿童缴费
收入+其他困难学生儿童缴费收入）+ 大学生缴费收入（
中央所属大学生缴费收入+除中央高校以外普通大学生缴
费收入+除中央高校以外困难大学生缴费收入）
居民医保基金收支预算编制：更加复杂
2222
• 公式2：
居民医保财政补助收入
=中央财政对城镇居民基本医疗保险的补助收入（中央财政对
居民（除中央大学生外）补助+中央财政对中央所属大学生
补助）+地方财政对城镇居民基本医疗保险的补助收入（18-
60岁普通居民的补助收入+60岁以上老年人居民补助收入+低
保居民补助收入+重残居民补助收入+低收入老年人居民补助
收入+其他困难人员居民补助收入）
2323
• 支出更加复杂：医疗费用支出+生育待遇支出
• 影响因素：7大项，37个相关指标
• 七大项：住院支出、普通门（急）诊支出、门诊大
病支出、产前检查基金支出、住院分娩基金支出、
计划生育基金支出、新生儿基金支出。
2424
• 公式：
居民医保待遇支出
=住院基金支付＋普通门（急）诊基金支付+门诊大病基金支付+居
民生育产前检查费用+居民生育住院分娩费用+居民生育计划生
育费用+居民新生儿费用
=预计年度参保缴费人数×住院率×次均住院费用×基金支付比例
＋预计年度普通门（急）诊人次×次均费用×基金支付比例＋
预计年度门诊大病人次×门诊大病次均费用×基金支付比例+预
计年度产前检查人数×人均费用×基金支付比例+预计年度住院
分娩人数×人均费用×基金支付比例+预计年度计划生育人次×
次均费用×基金支付比例+预计年度新生儿人数×人均费用×基
金支付比例
其中：基金支付比例＝各项基金支付/各项总费用
职工医保基金收入预算指标结构图
职工医保基金支出预算指标结构图
城镇职工基本医
疗保险基金支出
基本医疗保险待遇支出
转移支出
其他支出
补助下级支出
上解上级支出
职工医保待遇支出预算影响因素指标结构图一
基
本
医
疗
保
险
待
遇
支
出
统筹基金支出
个人账户基金
支出
住院统筹基金支出
普通门（急）诊统
筹基金支出
门诊大病统筹基金
支出
住院总费用
统筹基金支付比例
普通门（急）诊总费用
统筹基金支付比例
统筹基金支付比例
门诊大病总费用
住院个人账户基金
支出
普通门（急）诊个
人账户基金支出
门诊大病个人账户
基金支出
住院总费用
个人账户支付比例
普通门（急）诊总费用
个人账户支付比例
个人账户支付比例
门诊大病总费用
定点零售药店个人
账户基金支出
其他个人账户基金
支出
个人账户支付比例
定点药店总费用
职工医保待遇支出预算影响因素指标结构图二
住院总费用
普通门（急）总费用
门诊大病总费用
定点零售药店总费用
住院人次
次均住院费用
平均参保人数
住院率
门（急）诊人次
次均费用
门诊大病人次
次均费用
定点药店购药人次
次均费用
城镇居民基本医疗保险基金预算收入指标构成
城镇居民基本医疗保
险基金收入
基本医疗保险费收入
利息收入
财政补贴收入
转移收入
其他收入
上级补助收入
下级上解收入
……
……
……
……
……
……
……
……
城镇居民基本医
疗保险基金支出
基本医疗费用支出
居民生育待遇支出
转移支出
其他支出
补助下级支出
基本医疗待遇支出
上解上级支出
城镇居民基本医疗保险基金预算支出指标构成
……
……
……
……
……
……
……
……
保证医保支出预算执行的有效手段
总额控制
31
三、医保付费总额控制
32
国际上医保发展的普遍趋势
台湾健保在2001年第二次财务危机后，全面实施总额控制
多国实行总额控制
建立两个机制
激励约束机制
谈判协商机制
33
“三总”的关系
总额预算（ Global Budget ）
社保基金财务制度
政府公共管理基本手段
总额控制（ Global Contol）
管理目标
总额付费（ Global Payment）
前瞻性支付制度
预先确定下年度支付医疗机构的费用总额
≠总额预付
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总额控制
为什么要总控？
保证基金支出预算执行，缩小偏离度
收支平衡，制度运行可持续
控什么？
增量、增速，而非存量
本地区原有水平不降低，随基金收入增加而略有增长
怎么控？
双总控——统筹地区，医院
《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发[2012]70号）
人力资源社会保障部 财政部 卫生部 联合发文
《关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发[2012]113号）
35
经济学原理在总额控制的应用
社会可用资源：可分配额度（基数、增幅）
社会平均水平：同级同类医院费用平均水平
激励约束机制：结余奖励、超支分担
年终考核清算
协商机制
36
37
编制支出预算
确定统筹地区年度医疗费支出总额
考虑因素：
本年度基金的收入预测
上年度基金的实际支出
参保人群变动和待遇标准等医保政策调整
卫生、物价等重大政策的变动
符合区域卫生规划的医疗卫生资源发展情况
参保单位和个人一次性趸交保费的跨年度支出分配
应对支出风险所预留的储备
其他影响支出的情况
依据统筹地区的年度基金支出预算：
确定总额控制目标
细化分解定点医疗机构总额控制指标
年终清算
确定定点医疗机构结余留用或超支分担
确定统筹地区向医疗机构支付的年度总额控制目标
统筹地区所有定点医疗机构
住院→门诊，基金支付→全部医疗费
在支出预算的基础上，扣除定点零售药店购药、统筹
区域外就医、离休人员就医等费用
包含预留的年中调整和年终清算资金及质量保证金
39
40
确定各定点医疗机构的总额控制指标
级别、类别
承担服务量、有效服务量
服务范围和特色
首诊、转诊情况
总额控制指标＝A×（1＋N%）
基数A：根据上年度指标、实际执行情况确定
首次，参照该定点医疗机构近三年医疗费用水平，或同级同类平均医疗费用水平
调整系数N：与上年度相比的增减幅度
级别类别、服务范围和特色、有效服务量（剔除重复就诊、重复住院，考虑人次人头
比）…
年中调整
重大政策调整、范围较大的突发事件、市场价格大幅变动，医院大修关闭，暂停或终止服务等
上年(近三年)医疗费用情况和增幅
同期、同级同类医疗机构的平均医疗费用水平
41
总额控制经办规程
工作程序
预算管理与总额控制目标
总额控制指标确定和调整
医疗服务监管和考核
医疗费用结算和清算
与医疗机构沟通与协商
综合管理
42
43
44
与医疗机构沟通协商
集体协商
协商内容
方案，而非具体指标
45
46
医疗服务质量控制
目的
防范推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、
增加个人负担、虚报服务量等
考核指标
门急诊人次与重复就诊率
住院率与重复住院率
人次人头比
次均费用
自付率和自费率
手术率和择期手术率
高额住院费用病人比例
转诊（转院）率
参保人员医疗服务满意度调查
对定点医疗机构的投诉
医疗费用结算和清算
按月结算月度费用（见 “月度曲线” ）
在月度指标范围内的，按全额拨付
指标结余额可留转至下月使用
超出月度指标范围外的，按指标额进行拨付
费用申报审核
清算方案，确定结余留用、超支分担比例
47
根据年度控制总额及费用发生特点确定各月指标
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
0
1
2
2011年某市基金支出系数月分布
三级 二级 一级 社区 平均
48
月度曲线
49
2013年某市基金支出系数月分布
超支分担原理图（假设）
50
超支率 医院负担 基金负担
比例 比例
统筹地区
10%以下 30% 70%
10%-20% 70% 30%
20%以上 100% 0%
部分省市超支分担情况
51
超支率 医院负担比例 基金负担比例
城市1
≤10% 30% 70%
10%-20% 70% 30%
20%以上 100% 0%
城市2
≤5% 70% 30%
5%-10% 80% 20%
10%以上 90% 10%
城市3
≤5% 45% 55%
5%-10% 60% 40%
10%以上 100% 0%
城市4 50% 50%
进展情况
开展医保基金收支预算管理统筹地区超过80%
已实施总额控制统筹地区超过40%
医保按总控支付占基金支出的比例超过60%
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案例 台湾点值付费
点值付费+总额控制
所有符合健保规定的给付项目都设定点数
项目包括诊疗、检查、检验、会诊、手术、护理、病房费、按病种付费时的病种
费用、DRGs病种组费用等
如医疗机构提供的服务量超出总额，则每个点数的费用下降
医院挣工分，医保算分值
医疗机构按月向健保署申报医疗服务点数
健保署向医疗机构暂付资金，审核，核付
健保署按季结算，并对支付的费用做追扣或补付
药品和单独收费材料在总额内，不用点数而是按实际价格计算
如医院使用药品和材料越多、越贵，留给医疗服务的费用就越少，每个点数的价
值就越低
53
案例 国外支付制度和总额控制
大部分OECD国家实行总额控制或设置支出上限控制医疗费用支出
采用总额控制的最大动因：医疗费用增长过快
医保基金或卫生费用超支风险增大
多种付费方式
对基层医疗服务的付费方式多数按人头付费
对二级以上医疗机构的付费方式多数实施总额控制和DRGs
54
部分OECD国家实行总额控制
55
国 家 总额控制实施概况
澳大利亚 公立医院实施支出上限总额
比利时
1.政府订定年度健康保险预算总额；
2.分部门订定医院、药品、诊所、检验、牙医及初级卫生保健之目标总额。
加拿大 省政府订立（或协商）医院及医师的预算总额；采用支出上限或目标制则因各省而异。
丹 麦
1.政府与地方政府（郡）协商年度卫生保健预算总额，地方政府不得增加地方税；
2.给医院订立年度预算总额上限；初级卫生保健及药品则设定年度目标预算。
芬 兰 地方政府（郡）订立其医院与初级卫生保健的部门预算
法 国
1.由国会决定目标预算总额；
2.给医院订立预算总额上限；临床检验、护理服务、诊所医师、药品及物理治疗订立支出目标。
德 国 各地区（邦）初级门诊与牙医保健协商预算总额；给医院订立目标预算；各地区药品协商支出上限额度。
意大利
1.订立年度全国预算，但未强制执行。
2.药品支出订立预算总额；部分地区的门诊服务及私人医院支出订立预算总额。
卢森堡 自1994年起，预先设定健康保险支出预算总额
荷 兰
1.由政府决定目标预算总额，1994-1998年增率%，1998提高为%；
2.订立门诊、医院及精神疾病保健的支出目标。
瑞 典
多数的地方议会（郡议会）订立初级卫生保健中心及个别医院预算总额；但某些地方议会则会按医院群
（groups of hospitals）分配预算。
瑞 士 由地方政府（cantons）订立医院、门诊预算。
英 国 政府订立医院及社区卫生保健预算总额；家庭医学服务支出（包括药费及医师费）则非直接规范。
部分国家支付制度概况
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国家
基层医疗服务
付费方式
二级以上医疗
机构付费方式
国家
基层医疗服务
付费方式
二级以上医疗
机构付费方式
法 国 按人头 + 按项目付费 总额 澳大利亚 按项目付费 总额
德 国 按人头支付 DRGs 加拿大 按项目付费 总额
捷 克 按人头 + 按项目付费 总额 丹 麦
按人头
+按项目付费 总额
匈牙利 按人头支付 DRGs 爱尔兰 按人头 总额
卢森堡 按项目付费 总额 意大利
按人头
+ 按项目付费
DRGs
墨西哥 总额 总额 新西兰
按人头
+ 按项目付费 总额
荷 兰 按人头支付 DRGs 挪 威
工资，按人头
+按项目付费
DRGs
波 兰 按人头支付 DRGs 葡萄牙 税收制 总额
斯洛伐克 按人头+按项目付费 总额 西班牙 工资制 DRGs
瑞 士 按项目付费
总额 + 按单元
付费
瑞 典 工资制 总额
土耳其 工资制 总额 英 国
按人头
+按项目+ 津贴
DRGs
