为有必要开展新农合制度的农民有 1 38人，占调查总人数的92％；认为没有必要的
为0人；持无所谓态度的有 12人，占调查比例的8％。多数农民表示自己是可以接受
这种制度，希望能不断完善，让自己能受到更多实惠和好处。
当被问及筹资水平的时候，59人认为筹资水平太低，占调查人数的39．3％，他
们认为自己做为老百姓，自己那份钱应是小头，政府应该加大补助和支持力度，通
过政府提高筹资水平；78人认为筹资水平适中，当笔者问及他们是否愿意为新农合
多缴费时，部分农民认为不可以接受，表示现在这个样子就可以了。也有部分农民
表示一年下来也不见报销了多少，自己交多了也看不到实际效益，对于是否提高缴
费筹资水平持保守态度；仅有 2人认为筹资水平高，占调查总人数的1．4％；有 1 1
人不清楚筹资水平状况，占调查总人数的7．3％。
对于新农合应减免哪些范围的费用，绝大部分人选择了应当减免住院费用，他
们的观点是，门诊费用一年下来也就只能报销 1 8元钱，太少，得个大病住院动不
动就是上万元，重点减免住院费用能有效减轻负担。
对于新农合的整体评价，有47人认为，新农合开展的一般，没有见到多少实
际效益；23人对于新农合整体表示不够满意，如报销比例和报销手续等都有很多不
尽人意的地方，而且报销的药品比外面都偏贵，入和不入没有多大区别。53．3％的农
民认为还是比较满意现在的新农合制度，认为至少现在政府比较重视农民的切身利
益 了。
当被问及是否愿意参加或是否愿意继续参加新农合时，1 2 7人表示愿意参加，
其中包括了之前没有加入新农合的农民，占调查总人数的84．7％；10人不愿意参加，
占6．6％；1 3人持无所谓的观点，表示到时看情形。
农民对于新农合的开展还是持赞同支持态度，表明新农合工作的开展取得了较好
的成效，然而，笔者在调查中，仅有 1 08人加入新农合，只占调查总人数的7 2％，
反映了在新农合发展的同时存在一些制约农民参与新农合的不利因素，比如农民对其
认知程度较低、制度设计的不完善、政府工作人员和基层干部宣传工作不到位和医
疗机构系统存在的问题等等，这些一定程度上制约了农民对于新农合的全面了解，
损害了农民应当享有的实惠，降低了农民参与新农合的积极性。新农合的健康运行
发展，不仅是农民积极参与，同时也必须要有完善的制度设计、高效率的领导团队
和高质量的医疗服务体系，通过有效的民意支撑、制度支撑、政府支撑和医疗服务
系统的技术支撑推进新农合制度的健康有序高效运行。
我国医保基金应建立社保单一的征缴体制
中国社科院拉丁美洲研究所所长 郑秉文
【编者按 】社保基金的征缴是保证社会保障制度得以贯彻和落实的重要手段，
目前，我国社保征缴主要是社保部门和税务部门 “双重征缴”，使得各地区征缴存
在差异性。一直以来，关于税务与社保两个征缴主体的争论都是社保征缴的争论热
《医院领导决策参考》2010年第O4期 23
点，本文作者则认为，由于缴费主体的选择决定于医疗保险供款的性质，在我国目
前医疗卫生制度框架内，建立一个由社保部门负责征缴的 “单一征缴”体制，有
利于医保基金财务可持续性，也有利于扩大医疗保险覆盖面。
我国医疗保险基金征缴体制存在的问题
在 1 999年颁布 《社会保险费征缴暂行条例》之前，各地医疗保险基金征缴模
式大致可分为社保征缴和税务征缴两个模式。该 《条例》颁布之后，对基本养老
保险费、基本医疗保险费、失业保险费的征收和缴纳做了明确规定：社会保险费的
征收机构由省、自治区、直辖市人民政府规定，可以由税务机关征收，也可由劳
动保障行政部门按照国务院规定设立的社会保险经办机构(以下简称社会保险经办机
构 )征收。从此之后，税务和社保两个部 门 “双重征缴”模式得 以合法化。
目前就两个征缴主体对医疗保险费征缴总量的比重看，基本是各占半壁江山，
一 半对一半，即在全国城镇基本医疗保险参保人数3．1 8亿人和总收入3040亿元中，
税务部f 和社保部门的征缴比重大约各占一半。在 “双重征缴”体制大格局下，
每个省份还存在其他许多差异性：第一，有的省份虽然其他险种选择的是由税务
(或社保 )部门来征缴，但个别市县的医保基金却由社保 (或税务 )部门征缴；
第二，虽然 1 99 9年颁布的征缴条例规定 “社会保险费实行三项社会保险费集中、
统一征收”，但在实践中，各地执行情况不一，许多地方的医疗保险基金征缴依然
是单独征缴的。第三，在医保基金管理上，有的地方是将医保基金与其他险种基金
合并起来由一个机构管理，但也有很多市县单独设立机构，实施独立管理。
上述医保基金在征缴体制、管理模式、治理结构存在的诸多 “乱象”，为建
立科学与统一的投资管理体制带来很多困难，由此不得不承受仅为1％一2％低利率的
侵蚀。随着覆盖面的扩大和参保人口结构的变化，医保基金滚存结余逐年提高，从
1 999年的将近6O亿元，一跃上升到2008年的3432亿元，1 0年间增加了近60倍。
目前的征收与管理体制存在的问题远不适应发展如此迅速的医疗保险基金和医保制度
发展的实际需要。
税费之争的本源：缴费主体的选择决定于医疗保险供款的性质
税务与社保两个征缴主体之争的本源之一在于，包括医保供款在内的社保五险供
款的性质到底应属于税还是费，或说是否需要将费改革为税。从税派和从费派历来
各执一词。从税派认为应改革为税，由此主张应有税务部门来负责征收，而从费派
则认为应保持目前费的性质，应由社保部门来征收。
笔者历来主张社保供款应在相当长时期内维持其费的属性，从医保制度的结构来
看，统账结合的制度结构毫无疑问决定了其个人账户的供款无疑是费的属性，争论
仅存在于统筹属性的界定上。虽然与养老保险统账结合制度下的统筹部分相比，医
疗保险统筹部分的返还性和对应性很弱，医保统筹部分的 “税赋归宿”比养老保险
更为明显，但是，统筹部分费的性质将更加符合我国短期和中期医保制度的现状。
在目前医疗卫生制度框架内，保险制度以外的救助部分来 自于财政的转移支付，
24 《医院领导决策参考》2010年第O4期
具有典型的公共产品的属性；而医疗保险制度所强调的首先是 “保险因素”，这个
制度虽也属公共产品，但具有明显的俱乐部性质。目前我国刚刚进入中低收入国家
的行列，经济发展水平还很低，保持医疗保险费的性质将有利于增强国民参保意
识，有利于加强供款与待遇之间的联系，有利于约束医疗保险 “第三方支付”道德风
险的发生几率，有利于强化医疗保险基金 “资产池意识”，有利于抑制国家兜底和无限
支出的大锅饭意识，有利于医疗保险资金运用效率的最大化。在明确了医疗保险基金
费的属性之后，建立一个 “社保单一征缴”体制就顺理成章。
道德风险的控制：“社保单一征缴"体制有利于医保基金财务可持续性
与养老保险、失业保险、工伤保险等其他险种相比，医疗保险制度有很多不同
之处，其中一个最大的区别就在于医保制度的 “第三方支付”，这就决定了这样一
个事实：患者一方发生道德风险的几率很高，医患合谋的现象比较普遍，这些都是
推动医保制度成本不断提高的原因之一，同时，医药供给的市场链条非常复杂，医
疗设备的专业性很强，技术成本和价格呈逐年提高趋势，医护行业的人力成本不断
提高，等等，所有这些特点均具有不断推升成本的趋势，这也是世界各国医疗卫生
健康保障支出占G D P比重不断提高的重要因素之一 (除老龄化等因素外 )。
但是，如果税务部门负责征缴，社保部门负责支出，即在制度收入与支出截然
分离的 “税务单一征缴”体制下，征缴的不管支出，支出的不管征缴，“第三方支付”
的道德风险很可能发生在社保部门。这是因为，从社保方面来说，他无需关心征缴收
入状况，待遇水平一味提高将始终是一个 “内生”激励。从税务方面来说，由于他只
负有征缴的义务，基金是否平衡与其无关，医保基金的 “供给方”与 “需求方”脱节，
在基金 自我平衡机制中难以 “自动”发挥作用。
一 般来说，保险基金管理分为 “收入管理”和 “支出管理”两个方面。无
论在收入管理和支出管理上，医保基金之所以远比养老和失业等其他保险基金更为复
杂，原因之一就在于存在 “第三方支付”。“收入管理”包括参保人资格的审查，工资
基数的核定，费率的充分核算，基金收入与社平工资的同步挂钩等，以实现应保尽保，
应收尽收，实现收入最大化。“支出管理”包括强化内控机制，严格定点医疗机构和定
点零售药店的管理，加强对外转诊医疗支出的控制力度等，以实现支出严格管理和效
用最大化的 目的。
实行 “收入管理”与 “支 出管理”合二为一，在社保政策部 门和社保经
办部门就可强化 “财务约束”意识，责任与义务就十分明晰，供给与需求的扯皮现
象可以最大限度得到 “内在化”，道德风险被量入为出的财务约束机制所替代，并
成为一个实实在在的 “内生”机制，在外部条件 (如发生金融危机时)和内部条件
(如 “在职、退休比”发生重大政策性变化时；其中，2008年年底财政部等三部委
下发 l 39号文件，要求地方政策性关闭破产国有企业，其退休人员统一纳入城镇
职工基本医疗保险制度之内，这就极大地改变了原来的 “在职、退休比”)发生变
化时会 自发启动。
鉴于此，税务负责征缴与社保负责支付的制度结构将导致医保基金供给与需求调
《医院领导决策参考》2010年第04期 25
节机制的缺位，支出规模呈 “刚性攀升”趋势将成为一个总体发展趋势，从而直
接威胁着医保基金的平衡，进而潜伏着财政风险。
建立一个由社保部门负责征缴的 “单一征缴”体制将会有效规避社保部门的道
德风险，这既是医保基金收支平衡的实际需要，也是现阶段医保制度财务自动平衡
的一个机制设计。
服务型政府的需要：基金征缴与服务供给二者合一的经办机构
从全能型政府向服务型政府转变是构建和谐社会与促进经济增长的必然要求。建
立一个高效的医‘疗保险制度，是建立服务型政府的一个重要标志。医疗保险制度与
其他险种一样，其经办机构的系统建设和能力建设是构建服务型政府的载体。从全
能型政府向服务型政府转变，是从出口导向型增长模式向内需拉动型增长模式转变的
一 个前提。建立服务型政府的前提条件就是建立一个完善的福利派送系统，这个系
统就是社保经办机构，他是服务型政府的一个服务窗口。说到底，医保基金的征缴
工作也是一项政府服务，而不应看做是一项居高临下的命令，尤其对居民医保制度
来说，这是一个观念的转变问题。
但是，随着五个险种覆盖面的不断扩大、新农合与新农保的相继建立与全覆盖
的实现、各级财政对新农合与新农保财政投入力度的不断加大，经办机构越来越难以
承受工作负荷的成倍增加，扩大经办机构规模将势在必行，否则将难以满足巨大的社
会要求，有可能出现一方面财政投入不断提高但另一方面服务质量却连年下降的巨大
反差。
五险合一征缴是大势所趋。目前，许多省市已实现了这个目标。社保基金征收
职能与社保待遇支付既是社保经办机构不可或缺的两个重要指标，同时，将征缴职
能完全赋予社保经办机构也是扩大社保经办规模和扩大其能力建设的重要方式，对促
进经办机构的职业化和标准化，对加强经办机构建设等，是一次绝好的机会。
近十年来，医保覆盖人数已增加60多倍，但经办系统在队伍规模、编制数量、
人员质量、曰常经费等方面都没有根本性改变，十几万人的经办机构承受着高负荷
的工作压力，远不适应实现 “十七大”提出的2O2O年实现基本建立覆盖城乡社保
体系的要求；于是，在基层操作层面，聘用临时工作人员和社会工作者的现象比比
皆是，这已是一个公开的潜规则。这种 “临时”的服务观念和服务行为与建立标
准化服务流程的要求相去甚远。唯有实现了职能 (例如基金征缴 )、编制、人员、
经费的 “四落实”，构建服务型政府才真正落到 了实处。
建立 “社保单一征缴"体制有利于扩大医疗保险覆盖面
在过去的1 0年里，城镇医疗保险制度覆盖面扩大速率非常惊人，尤其是2007
年和 2008年，2007年新增近 7000万人，2008年新增达 l亿人。尽管如此，城镇
医疗保险覆盖面还是很低，扩大覆盖面仍是当前和2020年之前我国医保制度的首
要任务。
我国医疗保障制度主要由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新
26 《医院领导决策参考》2010年第04期
型农村合作医疗和城乡医疗救助四大制度构成，其覆盖人口应分别是城镇就业人口、
城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群；作为保障制度的主体，三大保险制度
的覆盖率很不平衡 ：一是 “新农合”，目前已基本完成了全覆盖，“死角”已经
很小，农村医保这个老大难问题已基本得到解决。二是城镇职工医疗保险制度。截
止2008年年底，职工基本医疗保险参保职工 14988万人，参保退休人员5008万人，
合计近2亿人。换言之，城镇正规部门和国有经济成分已经基本全部覆盖进来，裸
露在医保制度之外的大多为中小企业，如以 “规模企业”来划分，大多为 “规模
以下企业”或 “准规模企业”。三是城镇居民医疗保险制度。截止 2 0 0 8年年底，
全国城镇居民医疗保险参保人数为 1 1 826万人 (31 822万人 ～1 9996万人 )，粗略
地推算和乐观地估计，在考虑到规模企业因素之后，城镇居民医疗保险制度覆盖率
约为20％～30％之间，是三个保险制度中覆盖面最小的一个制度。
上述分析使我们完全有理由认为，农村医保这个老大难解决之后，城镇医疗
保险覆盖面将立即上升为主要矛盾。克服这个矛盾的难度要远远大于 “新农合”在
普及过程中遇到的困难，未来的扩面形势更为严峻，这是因为，较为容易覆盖的正
规部门已基本覆盖完毕，余下人 口可分为三个群体，即大量的规模以下企业就业人
员、汪洋大海似的非正规就业部门的灵活就业人员、遍布全国每个角落的广大的城
镇户口居民。在这三组人群中，后两组是 目前或中期内城镇医保制度扩面的难点和
最后 “堡垒”。这是因为，医疗保险制度与养老保险的重要区别之一在于，在城镇，
虽然养老保险和医疗保险都属缴费型的保险制度，但养老保险的覆盖面是与职业紧
密相联系在一起的，而医疗保险则不完全如此。正是这个原因，才建立起区别于城
镇职工医保制度的居民医保制度。所以，城镇居民的医保制度 “应保尽保”的制度
目标在覆盖范围上要远远大于养老保险，或在某种意义上说，几乎所有城镇户籍人
口在理论上将都应包括进来，这既是一个国际惯例，也是党的“十七大”提出的2020
年基本建立覆盖城乡社保体系的题中应有之意。这就是目前城镇居民医保制度覆盖
面的难点。如将基金征缴与制度覆盖面分为两个主体，分头负责，城镇居民的扩面
任务将难以如期完成。
征缴工作置扩面工作的前端，覆盖面能否扩大的最终结果在相当程度上取决于征
缴的效果。从征缴体制看，是社保部门征缴有利于解决这个困难，还是税务部门征
缴更能有利?笔者的回答是显而易见的：社保部门征缴是有利的。征缴主体的积极
性、激励性、工作效率、工作方式等因素至关重要。甚至从某种意义上说，征缴
主体与扩大制度覆盖面的执行主体合二为一最利于覆盖面的扩大。
先看第一组人群即规模以下企业的就业人员。据推算，目前规模以下企业没有
加入城镇职工医保的数量还存在相当一部分。对这部分企业来说，税务部门征缴具
有一定优势，因为税收与缴费可统合征缴，但也有不利之处，因为这些企业大多坐
落在城乡结合部或社区作坊之中，容易成为遗忘的角落。而在社保系统，基层街道
的社保站和社区劳动保障服务室的网络覆盖了整个城镇的边边角角，更容易掌握规模
以下企业的各种信息。
再看非正规就业部门的灵活就业人员。毫无疑问，税务部门征缴对正规部门更
《医院领导决策参考》2010年第04期 27
为有效，因为正规部门征缴工作整齐划一，纳税登记与缴费登记比较一致，可 “一
次性”实行税费统一征缴，而非正规部门则大不相同：在灵活就业人员收入不高和
不稳定的情况下，面对汪洋大海般的、没有任何正规劳动关系的个体工商户、个体
户、小商小贩、零工短工、家庭雇工和帮工等，街道社保站和社区劳动保障室则
更具优势，人性化的面对面的细致工作更具号召力和感召力。
最后看城镇户口居民。城镇社区居民是医保制度扩大覆盖面的重点，他们的情
况千差万别，且大多为弱势群体，如下岗失业职工，介于居民与灵活就业之间的歇业
人员、年届退休的四五十人员、体弱有病的无业人员、常年待业人员、困难企业和企
业改制遗留人员、军转人员等。对于以街道和社区为扩面重点的居民医保制度来说，
面对 “散兵游勇”、无所不在的参保对象，税务部门的强制力和威慑力的优势显得 “英
雄无用武之地”，而相比之下，街道社保站和社区劳动保障室作为社保经办机构的延伸
则可发挥较大作用，且在他们周围还有很多社会工作者，在居民参保信息闭塞、对政
策信息不甚了解、一些居民感到参保无门的情况，社保系统负责征缴则显得如鱼得水，
有利于城镇居民医保制度覆盖面的扩大。
咚社会观察 移
蹬 僻 啦
药品统一采购能否斩断灰色利益链
杨一苗
【编者按 】近日，陕西省基层医院机构药品统一采购开标大会在西安举行，全
国800多家药品生产企业参加了招标。陕西省将通过药品的 “统一采购、统一价格、统
一 配送”，推进基本药物制度在基层卫生机构的实施，这一举措能否斩断药价虚高背后
的灰色利益链，有效缓解群众 “看病贵”，仍需经受考验。
“三统一"遏制药价虚高
基本药物是适应我国基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理、能够保障供
应、公众可公平获得的药品。2009年8月，国家发改委、卫生部等9部委发布了
《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，这标志着我国建立国家基本药物制度工
作正式启动。
建立国家基本药物制度，保证基本药物的足额供应和合理使用，可以逐步改变
以药养医、药价虚高、滥用药物等现象，减轻群众医药费用负担。
陕西省副省长郑小明认为，三个原因成为药价虚高的主要 “推手”。首先是
流通环节的层层加价。药品出厂后经过多级批发，进入二级以上医院需要三、四
个环节，而进入农村基层医疗机构的环节更多。其次是医院用药环节。根据国家
相关规定，医疗机构出售的药品零售价，可在医药公司进货药价基础上增加 1 5％左
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