图9
49
发生状况(现象、申诉内容、发生次数、5W2H处置内容) 把握事实(对零部件的确认结果、原因分析、现在正在生产的该零部件的品质状况)
（使用反面）
查明原因(“WHY WHY”分析) 查明原因(发生的途径、问题再现试验, WHY WHY分析)
(采取)适当的对策(对策内容、效果预测 PPA) 确认(对策)效果(效果实绩) 对(问题)源头的反馈(需要落实到体制、组织的内容)
标 题
例：
1、机种、型号
2、发生的场所（市场,公司内）
3、问题发生时的现象或（当事
人的）申诉
4、发生年月日
5、发生件数
6、对发生问题机种或是零部件
的处置结果
内
容
记 入 要 领
在把握事实的基础之
上，利用5W2H法对需
要的信息进行调查并
使之明确化
1、问题点的概要（测定结果）
2、问题再现试验的结果
3、对问题原因的分析
.利用特性要素图或FMEA, KT法
进行分析
.对原因和事实的验证
4、现在正在生产的零部件的品质
状况（根据X-R管理图 工程能
力表直方图对现状进行把握）
5、问题发生的对象范围（发生率
或个数）和根据
6、尽量使用图,表,柱状图来表达
： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ：
： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： 3： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： “ ： ： ： ： ： ”
在使用特性要素图时…在广州本田版5原则表中这是主要的工具
从大骨到小骨，因果关系要清晰明了
要将各种要素尽可能完整准确地归纳、整理出来
4、利用KT彼我分析等方法确认现方案中有无替在的
问题-FMEA
3、确认现方面是否已经很成熟（安全、质量等）
2、尽量地找出要素点，并将其明细化
1、将要素向小骨延伸
* 1-C 的集体创造性思维 1-D的特性要素图使用纸的反面
特性
人
材料 方法
设备
1-B
1 2 3 4 5
记入查明原因的过程
记入特性要素图中成为
问题的特性
发生（
硬 件）
流出
（软
件）
对前面的答案再提出疑问、记下它的答案
A(记入答案) A A
A
大枝(大骨)Q
Q
中枝(中骨)Q
小枝
小枝(小骨)Q
真正原
因
* "WHY WHY"必须要使之具有关联性(灵活地掌握每一步将很有效)
* "WHY WHY"分析后,在特性要素图中记入"WHY WHY"分析各步骤
的~5,要确认对比有没有按大骨到小骨的顺序排列清楚
(如果顺序不对那就是其中的一个不妥)
1、造成问题发生的原因
.根据特性要素图 法等查
明原因.
.特别是在制造阶段发生的问题,要
在问题的硬件（设备/夹具/工具/
检具等)方面查找。
2、对该原因的问题表象的再现(问题
再现试验/现场/现物的验证)
3、从发生,流出(或称软硬件)两方面
查明原因
1、有条理地搞清问题发生途径
2、通过问题的再现实验等找到
证据很重要
3、通过彼我分析等方法预测是
否有别的潜在的问题会发生
FMEA.
2-B
1-A
2-A
与特性要素图(鱼刺图)对照,利用系统的、有条理的Q&A(提问和回答)方法,抓住找出真正的原因
3 4 5
1、从硬件、软件两
2、在不得不由人来对
策
1、在工程或是市场对对策效果的确认结果和确认时间.
(效果可以通过品质数据/量等在对策前后的变化来确认)
1、确认数据的取样数量，最终确认需要的时间也很重要
2、确认所实施对策对正常作业程序有无不良影响
(确认工程熟练度)
3、确认人的熟练程度(确认对人有无风险)
1： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ：
( ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： )
2： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ：
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2： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ：
( ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： EG： ： ： HG： ： )
3： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ：
4： ： ： ： ： ： ： FMEA.
解决问题的5原则工作表
1、对策内容
. 根据KT法等选择,决定对策方法
. 即使是人为因素也要考虑从硬件方面的对策
2、对策年月日，对策对象部品，机种，？号机
3、暂定对策与恒久对策的效果预测
(根据问题再现试验或质检数据预测效果)
4、对已出厂品(部品,商品)的对策
5、是否需要对库存零部件进行处置
6、对策的PPA(预测可能由对策带来的新问题并采取措施)
图9
49
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： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： 3： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： “ ： ： ： ： ： ”
4、利用KT彼我分析等方法确认现方案中有无替在的
问题-FMEA
3、确认现方面是否已经很成熟（安全、质量等）
2、尽量地找出要素点，并将其明细化
1、将要素向小骨延伸
* 1-C 的集体创造性思维 1-D的特性要素图使用纸的反面
1、有条理地搞清问题发生途径
2、通过问题的再现实验等找到
证据很重要
3、通过彼我分析等方法预测是
否有别的潜在的问题会发生
FMEA.
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( ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： )
2： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ：
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2： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ：
( ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： EG： ： ： HG： ： )
3： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ：
4： ： ： ： ： ： ： FMEA.
发生状况(现象、申诉内容、发生次数、5W2H处置内容) 对事实的把握(对零部件的确认结果、原因分析、现在正在生产的该零部件的品质状况)
与特性要素图(鱼刺图)对照,利用系统的、有条理的Q&A(提问和回答)方法,抓住找出真正的原因
查明原因(“WHY WHY”分析) 查明原因(发生的途径、问题再现试验 WHY WHY分析)
(采取)适当的对策(对策内容、效果预测 PPA) 确认(对策)效果(效果实绩) 对(问题)源头的反馈(需要落实到体制、组织的内容)
右手腕受伤
1、发生场所：汽缸压铸 生产线。
2、发生状况：请参照右手腕受伤素描图
(由于汽缸倒下来，作业人员在准备
将其扶起时，手腕被支架给夹住了)
3、发生月日 SEP－21－1988。
4、发生件数 1件。
5、处置内容：在事故发生1小时内，伤者被送到市
内的医院急救室，接受了急救治疗.
内
容
记 入 要 领
问题点的确认结果和要素分析
1、在确认事故发生工程时，也发现了
同样汽缸倒下来的情况，作业人员
每一次都是同样地用手把它扶起来
（还了解到一般9个里面会例1个）
2、在事故发生时，作业人员的健康状况
多少都有些疲劳和睡眠不足的情况
3、事故发生的频率
这种事故这一次是头一回发生，但是,
根据（特性要素图）的分析结果认为
潜在的发生可能性很高
* HAM版的特性要素图
1-B
1 2 3 4 5
硬
件
软
件
因为汽缸倒了，作业
人员准备用手把它扶
起
右手腕受伤
（设备 硬件方面）
1、由于支架和汽缸之间的间隙过小，所以手腕被夹住了。
2、支架的位置离作业员过近，然后扶起倒下的汽缸的时机
把握不当（太晚).（作业员注意力不集中也是一个原因）
所以（手腕）被支架夹了
3、作为间接原因，因为汽缸倒了所以作业员不得不用手去扶起它。
（管理 软件方面）
1、由于未建立起在工程发生异常情况时的反馈体制，所以一直没有
针对汽缸倒下来的补进措施。
2-B
1-A
2-A
3 4 5
设备 硬件方面
1、传送带的支架型式由原先的横梁式变更为 侧式支架
排除手腕被夹的要素- OCT-05-1988
2、为了使汽缸不倒下来追加了导轨 SEP-30-1988
管理 软件方面
1、建立了发生异常情况时的反馈体制
2、针对建立起来的反馈体制实施了培训 SEP-23-1988
MAY-10-1989
再没有发生过事故，由此判定对策是有效的，另外增加了
汽缸的导轨后，也再没有发生过汽缸倒下的情况，亦证明
对策有效。
（也没有发现对策内容给作业程序带来不良影响）
解决问题5原则表
： ：人
方法
材料
： ： ：
： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ：
： ： ： ： ： ： ： ：
： ： ： ： ：
汽缸倒了
用手扶
： ： ： ：： ：
注意
： ：
睡眠不足
： ： ： ： ： ： ： ： ： ：
： ： ： ： ： ： ：
： ： ： ： ： ： ：
： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ：
： ： ： ： ： ：
： ： ： ： ： ：
： ： ： ：
： ： ：
： ： ： ： ： ：
： ： ： ： ： ：
支架材料
： ：
： ： ： ： ：
不知道方法
： ： ： ： ： ： ：
对于汽缸会倒，一直
没有反馈
手腕被夹在传送带
的横支架和汽缸之
间
作业人员不知道该
如何反馈这类情况
支架的位置离作业员太
近.由于作业人员注意
不足，扶起（汽缸）时
机把握不当（太迟）
在作业标准上没有指
示
没有建立（问题）
反馈体制
支架和汽缸之间的
间隙太小
1、将发生异常情况时的反馈体制落实到了作业标准中。
2、将这次的问题(对策内容)追加进了设备的安全确认卡中
定期地进行检查.
3、作为水平展开,以这次的事故为契机对别的制造生产线
及相似的工程进行重新审定(结果没有发现特别的问题)
为了使在调查过程中不要遗漏有用的信息和重要事实，要多听、多看（严禁带有成见）
在确认过程中要尽可能地使用（3现主义），在进行原因分析时，要最大限度使用“特性要素图”
设备人
方法
材料
横支架
支架的位置离作业人员近
和汽缸的间隙太小
右手腕受伤
汽缸倒了
用手扶
没有反馈疲劳
注意
不够
睡眠不足
作业标准中没有关于汽缸
倒下来的记录
未建立反馈体系
作业人员不知道反映方法
汽缸倒下来这
一情况未反馈
作业标准不
完备
没有关于汽缸
倒下来的内容
支架材料
刚性
手腕被夹了
不知道方法
作业标准不完善
对(问题)源头的反馈(需要落实到体制、组织的内容)
* HAM版的特性要素图
（设备 硬件方面）
1、由于支架和汽缸之间的间隙过小，所以手腕被夹住了。
2、支架的位置离作业员过近，然后扶起倒下的汽缸的时机
把握不当（太晚).（作业员注意力不集中也是一个原因）
所以（手腕）被支架夹了
3、作为间接原因，因为汽缸倒了所以作业员不得不用手去扶起它。
（管理 软件方面）
1、由于未建立起在工程发生异常情况时的反馈体制，所以一直没有
针对汽缸倒下来的补进措施。
： ：人
方法
材料
： ： ：
： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ：
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： ： ： ： ：
汽缸倒了
用手扶
： ： ： ：： ：
注意
： ：
睡眠不足
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： ： ： ： ： ： ：
： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ：
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： ： ：
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： ： ： ： ： ：
支架材料
： ：
： ： ： ： ：
不知道方法
： ： ： ： ： ： ：
1、将发生异常情况时的反馈体制落实到了作业标准中。
2、将这次的问题(对策内容)追加进了设备的安全确认卡中
定期地进行检查.
3、作为水平展开,以这次的事故为契机对别的制造生产线
及相似的工程进行重新审定(结果没有发现特别的问题)
解决问题5原则
把握事实
查明原因
(采取)适当的对策
确认(对策)效果
对(问题)源头的反馈
以下是广州本田(1998年)版5原则表的精粹
·对于解决问题5原则表,各位同事需要理解以下的事项
.5原则需按顺序可以记录
.了解5原则各程序的目的
.了解应该由谁使用5原则表
.了解应该在何时使用5原则表
·创立解决问题5原则表的目的
.在广州本田内,使解决问题的方法标准化
.使为解决问题所进行的全部活动,都能汇总成"キ干'总结到1页纸上
.根据上面所做的工作,可以容易地了解到按各步骤所采取的行动有无遗漏
.可以容易地评价针对每一步所采取的行动是否是最妥切的
.将为解决问题所开展的活动内容作为技术诀窍记录下来,不断地积累技术经验
.减少问题再次发生的次数
·谁来使用5原则表
.所有的广州本田员工都需要了解5原则表,要作到全体人员都能使用
·应该在何时使用5原则表
.在问题发生的真正原因不明确的时候
.为了查明问题发生原因需要进行解析的时候
.特别是在问题再一次发生时,一定要使用5原则表的各个流程.
<广州本田版5原则表的展开步骤和内容>
如果发生了问题,将问题(题目)记入,按照5条原则进行展开
5原则1
·(发生状况 1-A)
·使用5W2H法收集尽可能多的信息.
.5W: (WHO)谁(什么)-,类型,种类,受影响的部分等
(WHAT)什么-问题的症状,尽可能地使用图表等工具将问题表达清楚.
(WHEN)何时-记入问题发生的日期
(WHERE)何地-记入问题发生的场所
(WHY)为什么-具体的内容
.2H: (HOW)怎么样-(问题)是怎么样被发现的
(HOW MANY)什么程度－(问题)发生的量、程度
·(把握事实 1-B)
.问题点的概要(信息的收集、整理) 例如：针对部品或是工程
.问题再现试验的结果
.现行品的品质状况
.发生的对象范围
.利用绘图、图表、柱状图使问题明确化
·集体创造性思考 1－C
.将可能想得到的原因在集体创造性思考会上全部阐述、总结出来
.而后将上面的内容尽可能地进行整理，在别的栏里明确地记入
·特性要素图 1－D
.在特性要素图中，将所有的要素全部记入
.为了查找到真正的原因，作为一种工具要尽可能地使用特性要素图
5原则2 查明原因、验证
·Q&A (WHY WHY分析 2－A)
.通过WHY WHY的反覆(=)5次进行分析来找出真正的原因
.WHY WHY的疑问必须使之与问题现象带关联性、建立起系统来进行
.WHY WHY的分析要从问题的发生原因(或者叫硬件方面的原因)和流出原因(又叫软件方面原因)两方面来进行
.WHY WHY分析的信息来源，基本上是以特性要素图为基础
·<查明原因、验证、总结 2－B>
.找到了真正的原因，要将连同可以证实它的内容一起记载在这里
.还有，为了说明真正的原因，可以加入插图
5原则3 (采取)适当的对策
.(针对发生的问题)采取暂定对策与恒久对策
.还需要发生对策、流出对策(或叫硬件对策、软件对策)
.因为可能由对策带来新的问题，需要对这些潜在的问题进行分析()、评价(预测)
.查明可能会演变成问题的潜在的要素
.制订作为预防手段的计划
5原则4 确认(对策)效果
.对于实行的对策、实施追踪
.在为确认效果进行检查时，取样数量可参考实际问题发生率、数据方面可以灵活使用统计手法
5原则5 对(问题)向前反馈和向后反馈
.针对类似的工程、相似的问题可以采取同样的修正对策
.为了更好地实施对策内容和遏制住不良的发生，需要将对策内容落实到组织和管理体制中
5原则表 使用特性要素图的目的和好处(要素分析在广州本田版查明原因这一工作中始终作为一项重要手段)
重要点是使用特性要素图完整地实施Q&A
之所以如此，是因为Q&A在5原则中起着关键作用，在这里大家需要了解作为主要工具的特性要素图的使用方法
.我们在进行Q&A时，最重要是提出正确的问题
.如果错误地提问，就会得出错误的答案，这时就不能抓住真正的原因
在进行Q&A时经验会成为帮助，而最重要的还是理解Q&A的做法
.即使是经验少的人，如果能正确实行Q&A，也能够发现真的原因
使用特性要素图的好处
.对于已完成的5原则表，(使用者)本人自不用说，评价者或者是第三者在看这个表的时候，以下的事情就容易明白
.知道遗漏和不恰当的项目
.Q&A的每一步的内容可以进行评价
.在特性要素图中被列举出来的众多要素与特性有无关系容易判断
.如果有谁想掌握具体的5原则的内容,即使没有文字、语言的说明只要有作为基干的特性要素图就可以弄懂
.为了使5原则表更容易理解,特性要素图原则上是必须要的
作成特性要素图的5个要点
1.问题(特性)要尽可能详尽具体地表现出来
.要牢牢地把握现状，正确抓住问题点
.特性要尽可能地用具体的数字来表示
例：
服务不好
服务的对应太慢 在使用5原则表决定标题时使用这种手法
服务的对应需要1个小时
2.集体创造性思考的实施
.把各部分的人集中到一起，作出特性要素图
.据此找出真正原因的机会就会增加
.这时候由一个人将众人提出的想法记入特性要素图
3.汇集事实情报
.在用'3现主义'制定对策前将事实和数据汇总起来
4.确认全部的要素是否都已经提了出来
.重复WHY WHY这一程序
.根据需要从熟手那里求得帮助
(光罗列现象无法解决问题)
5.经常地进行研究、不断改良加以完善
.特性要因图需要重复不断地加以修正
.根据需要，如果有新的发现要加以追记
.在最后总结时可能要将特性要素重写
追记:实际上在研究讨论阶段，无拘束地、自由地将想法全部记下来的方法则更好
好的特性要素图的确认卡
·确认是否全部的要素都已经提炼出来了
.可根据需要利用"4M"法或是插图等来防止遗漏.
·确认最末端的要素(最小骨)是否已经挖掘,明确到可以采取具体的行动(加以对策)的程度.
.直到(挖掘出来的)要素细到可以采取具体的行动(加以对策)时为止,
要不断地重复'WHY WHY"这一程序(据说5次较为妥当)
·确认要素是否有条理地被整理出来了
.特性是否保持了和大骨,中骨,小骨及最小骨的关联
.确认全部的要素是否都和特性有关系(有无没有关系的要素)
·确认要素中有没有意思不明确的东西
.多次举行集体性创造会议.因为依据不同的人对选出来的要素的阐述可能不一样.
.在这里有必要确认全体人员对于各种要素的理解是否相同
·确认针对各个要素所采取的解析等活动是否排定了先后顺序
要按重要指向将各个要素依重要度排序,按先后顺序采取行动.
