编 号：
民办职业培训学校设立申请表
申 请 单 位
（举办者）
法定代表人
（盖 章）
申 请 日 期
珠海市人力资源和社会保障局 编制
填 表 说 明
1．拟办学校名称统一使用“珠海市××职业培训学校”。
2．办学经费来源：①应明确是否属于财政拔款、依法取得并应当上
缴国库或者财政专户的财政性资金。①以国有资产参与举办学校的，应当
根据国家有关国有资产监督管理的规定，聘请具有评估资料的中介机构依
法进行评估，根据评估结果合理确定出资额，并报对该国有资产负有监管
职责的机构备案。
3．本表采用 A4 纸打印或黑色笔填写，若不够写，可另页附上。
4．本表一式二份，培训学校、市人力资源社会保障部门各留一份。
学校名称
学校地址
邮政
编码
培训规模
同时培训
_________人
培训对象
□ 下岗失业人员 □ 就业前人员 □ 在职人员□ 转
岗转业人员 □ 农村劳动力 □ 退役军人
□ 其它______________________
主 要
联系人
联系电话 传真
培训专业（工种）
培训
等级
培训
课时
使用教材（或自编）
培
训
类
型
办
学
经
费
来
源
首届理事会、董事会或者其他形式决策机构名单
姓名 性别 年龄 职业
职称或
职业资格
住址
学校法定代表人情况
姓 名 性别 政治面貌
文化程度 职称或职业资格等级
居住地址 邮政编码
联系电话 移动电话
照 片
本 人 简 历
何年月至何年月 在何地区何单位 任（兼）何职
办学宗旨：
法人签字：
年 月 日
校 长 情 况
姓 名 性别 民族
政治面貌 文化程度
职称或职业资格等级
居住地址 邮政编码
联系电话 移动电话
照 片
本 人 简 历
何年月至何年月 在何地区何单位 任（兼）何职
工作目标：
校长签字：
年 月 日
教 职 人 员 情 况
教职工总数 专职教师： 兼职教师： 管理人员：
姓 名 职 务 职称或职业资格等级
文化
程度
专(兼)职
管
理
人
员
姓 名 承担课程 职称或职业资格等级
教龄或
专业工龄
文化
程度
专(兼)职
专
业
理
论
课
教
师
实
习
指
导
教
师
注：校长应具备大专以上学历、中级以上技术职称或三级以上职业资格、两年以上职业教育培训工作经验。
注：每个专业应配备 2 名以上理论及实习指导教师，教师均应具备人保部门颁发的教师上岗资格证。
培训场地、设备设施情况
类别
形式
校园面积（㎡） 学员活动面积（㎡） 建筑面积（㎡）
自有（租用）
电化教室 ______㎡、______间； 标准教室 ______㎡、______间；
实验室 ______㎡、______间； 实习实操场 ______㎡、______工位；
办公室 ______㎡、______间； 学生宿舍 ______㎡、床位______个；
教工宿舍 ______㎡、床位______个； 食堂（兼礼堂）______㎡。
设备品种和数量（注明自有或由合作方提供）：
注：教学场所面积不低于 300 平方米，且具备消防部门出具的消防验收合格意见书。
人力资源和社会保障行政部门审核情况
专
家
评
估
意
见
年 月 日
市人力资源和社会保障局审批意见：
年 月 日
