内科急危重症患者病情
观察与处理流程
海安县人民医院 董梅
2013-06-20
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1、急危重症的概念
2、急危重症的观察
3、急危重症的处理
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急危重症
“急危重症”为医学术语，通常表示
患者所患疾病为某种紧急、濒危的病
症，应当尽早进行医学处理，否则可
能对患者身体产生重度伤害或导致死
亡。
树立“生命第一，时效为先”的急救
护理理念。
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急危重症
急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，衰
竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两
个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危
重的情况莫过于心跳骤停。
1、脑功能衰竭：
如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重
脑挫裂伤、脑死亡等。
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急危重症
2、各种休克：
由于各种原因所引起的循环功能
衰竭，最终共同表现为有效血容量减
少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和
功能受损的一组综合征。休克的常见
病因，可分为创伤性、失血性、失液
性、感染性、心源性、过敏性、神经
源性和内分泌性等类型。
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急危重症
3、呼吸衰竭：
包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分
析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、
Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。
4、心力衰竭：
如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性
右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）
等。
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急危重症
5、肝功能衰竭：
表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性
肝硬化。
6、肾功能衰竭：
可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰
竭。
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有生命危险的急危重症
五 种 表 现
A. Asphyxia 窒息及呼吸困难
（常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻）
B. Bleeding 大出血与休克
（短时间内急性出血量＞800ml）
C. C1： Cardiopalmus 心悸
C2 ： Coma 昏迷
D. Dying (die) 正在发生的死亡
（心脏停搏时间不超过8 ~10分钟）
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急危重症的快速识别
要点——生命“八征”
（T、P、R、BP、C、A、U、S）
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体温（T）
正常体温范围是：
口温 37℃（℃～℃）
腋温 ℃(℃～℃，
比口温低℃～℃)
肛温 ℃(℃～℃，
比口温高℃～℃)
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体温（T）
以口腔温度为例，发热可分为：
低热 ℃～℃
中等热 ℃～℃
高热 ℃～℃
超高热 41℃以上
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体温（T）
体温在35℃以下称为体温过低。常
见于早产儿及全身衰竭的危重患者。
某些休克、极度衰弱、重度营养不
良患者在应用退热药后发生急剧降
温反应，可导致体温过低。
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体温（T）
体温过低分类:
轻度：32-35℃（℉）
中度：30-32℃（℉）
重度：30℃（℉）可有瞳孔散
大，对光反射消失
致死温度：23-25℃（-
℉）
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体温（T）
体温过低临床表现 : 皮肤苍白、
口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳
呼吸减慢、血压降低、尿量减少、
意识障碍、甚至昏迷。
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脉搏（P）
正常成人在安静状态下，脉率为60～100次/分
脉搏异常的观察
（一）脉率异常
速脉（tachycardia） 成人脉率超过100次
/min，称速脉（心动过速）。常见于发热、大出
血、甲亢、心力衰竭、休克等。
缓脉（bradycardia） 成人脉率低于60次/min
，称缓脉（心动过缓）。常见于颅内压增高、房
室传导阻滞等。正常人如运动员也可有生理性窦
性心动过缓。
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脉搏（P）
（二）脉律异常
间歇脉（intermittent pulse） 在一系列正
常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，
其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇），称间
歇脉（过早搏动）。常见于各种心脏病或洋地黄
中毒病人。
二联律（bigeminal pulse）三联律
（trigeminal pulse） 隔一个或两个正常搏动
后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三
联律。常见于各种器质性心脏病。
绌脉（deficient pulse） 在同一单位时间内
脉率少于心率称绌脉（脉搏短绌）。其特点是心
律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。
常见于心房纤颤的病人。
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脉搏（P）
（三）脉搏强度的异常
1. 洪脉（full pulse） 当心输出量增加，
脉搏充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，
称洪脉。见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不
全等病人。
2. 丝脉（thready pulse） 当心输出量减
少，动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力，扪
之如细丝，称丝脉（细脉）。见于大出血、
主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病人，是
一种危险脉象。
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脉搏（P）
3.水冲脉（water hammer pulse） 脉搏骤起骤落，有
如洪水冲涌，故名水冲脉。主要见于主动脉瓣关闭不全、
动脉导管未闭、甲亢、严重贫血病人。检查方法是将病人
前臂抬高过头，检查者用手紧握病人手腕掌面，可明显感
知水冲脉。
4.交替脉（alternating pulse） 交替脉指节律正常
而强弱交替出现的脉搏。交替脉是左心室衰竭的重要体征。
常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不
全等病人。
5.奇脉（paradoxical pulse） 当平静吸气时，脉搏
明显减弱甚至消失的现象称奇脉。可见于心包积液、缩窄
性心包炎、心包填塞的病人。
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呼吸（R）
正常成人安静状态下呼吸频率为16～
20次/min，节律规则，呼吸运动均匀
无声且不费力
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呼吸（R）
（一）呼吸异常的观察
1. 频率异常
呼吸增快（tachypnea） 指成人呼吸
超过24次/min（表12-1）。见于发热、
疼痛、缺氧、甲亢等患者。
呼吸减慢（bradypnea） 指成人呼吸
低于10次/min（表12-1）。见于颅内
压增高、安眠药中毒等患者。
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呼吸（R）
2. 节律异常
潮式呼吸 又称陈-施呼吸（Cheyne-
Stokes respiration）。
间断呼吸 又称毕奥呼吸（Biots
respiration）表现为呼吸与呼吸暂停
现象交替出现。
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呼吸（R）
3. 深度异常
深度呼吸 又称库斯莫氏呼吸
（Kussmaul’s respiration）是一种深而
规则的大呼吸。见于糖尿病酮症酸中毒和尿
毒症酸中毒等。
浅快呼吸 是一种浅表而不规则的呼吸，有
时呈叹息样。见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸
膜疾病，如肺炎、胸膜炎、胁骨骨折等，也
可见于濒死的患者。
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呼吸（R）
4. 呼吸音响的异常
蝉鸣样（strident）呼吸 表现为吸
气时有一种高音调似蝉鸣样的音响。
多见于喉头水肿、痉挛、喉头异物等。
鼾声（stertorous）呼吸 表现为呼
气时发出粗糙的鼾声，由于气管或支
气管内有较多的分泌物蓄积所致。多
见于昏迷病人。
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呼吸（R）
呼吸困难（dyspnea） 呼吸困难是指患者自感空气不足，
呼吸费力，可出现紫绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸
肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。临
床上可分为：
（1）吸气性呼吸困难 其特点是吸气显著困难、吸气时
间延长（表12-1），出现三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨
上窝、肋间隙或腹上角出现凹陷）。由于上呼吸道部分梗
阻，气流不能顺利进入肺，吸气时呼吸肌收缩，肺内负压
极度增高所致。常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿。
（2）呼气性呼吸困难 其特点是呼气费力，呼气时间延
长（表12-1）。由于下呼吸道部分梗阻、气流呼出不畅所
致。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。
（3）混合性呼吸困难 其特点是吸气和呼气均感费力，
呼吸浅而快。由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响
换气功能所致。常见于肺部感染，大量胸腔积液和气胸。
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血压（BP）
正常成人安静状态下血压范围为：
收缩压90～139mmHg（～
），舒张压为60～89mmHg(
～)，脉压为30～40mmHg(
～)。
（换算公式：1kPa=
1mmHg=）
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血压（BP）
异常血压的观察
1. 高血压（hypertension） 收缩压
≥140mmHg（）和/或舒张压
≥90mmHg（）称 高血压。
2. 低血压（hypotension） 收缩压低于
90mmHg()，舒张压低于60mmHg()称
低血压。常见于休克、大量失血、心肌梗死。
3. 脉压差的变化
脉压差增大 常见于主动脉瓣关闭不全、动脉硬
化、甲亢等。
脉压差减小 常见于主动脉瓣狭窄、心包积液、
末梢循环衰竭等。
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神志（C）
患者意识状态评估:
意识清楚
嗜睡
昏睡
浅昏迷
深昏迷
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神志（C）
意识障碍的原因：
中枢神经系统感染性疾病，
如脑膜炎、肺炎、囊肿；
脑血管疾病：如脑出血、脑
梗死、蛛网膜下腔出血；
颅脑外伤、颅内肿瘤；
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神志（C）
中毒，如乙醇、一氧化碳中毒；
重要脏器系统疾病，如肝性脑病、
肺性脑病、尿毒症、心肌梗死、
休克、重症感染等。
其它，如癫痫、晕厥、中暑等
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瞳孔（A）
正常情况下位置居中，边缘整齐，
两侧等大等圆。普通光线下，正常
瞳孔的直径一般为2～5mm，大于
5mm为瞳孔扩大，直径小于2mm为瞳
孔缩小。
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瞳孔（A）
观察瞳孔时要注意其大小、形状，双侧是否
等大及边缘是否整齐。检查时可令病人向远
方注视，用手电光从侧面照射瞳孔，正常瞳
孔应缩小，当一眼受光刺激引起该眼瞳孔收
缩（直接对光反应），同时也使另一侧瞳孔
收缩（间接对光反应）。瞳孔直接对光放射
迟钝或消失，表示视N受损，直接、间接反
应都迟钝或消失表示动眼N受损。
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瞳孔（A）
除眼疾以外，瞳孔的大小变化常
见于以下病理情况：
双侧瞳孔扩大见于脑疝、脑缺氧、
阿托品中毒及濒死状态等；
一侧瞳孔散大常见于同侧颞叶钩
回疝形成及动眼神经麻痹等；
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瞳孔（A）
双侧瞳孔缩小见于脑桥基底部
出血，有机磷农药、氯丙嗪、
吗啡及碱中毒等；
单侧瞳孔缩小常见于同侧颞叶
钩回疝早期及交感N麻痹等。
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尿量（U）
尿量是反映肾组织灌注、体液平衡的重要指
标之一。临床上通过对尿的量、颜色、比重
的观察与分析，来判断患者的肾功能、心功
能和血容量等。
正常成人尿量应>
小儿>1ml /（）
如发现尿量少，应结合全身情况进行处
理。当出现高钾血症、血红蛋白尿、容量负
荷过重时，即使尿量正常，也应及时利尿。
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皮肤黏膜（S）
评估皮肤时应仔细检查皮肤的色泽、
温度、湿润度、柔软性和厚度、
弹性、完整性、感觉等。
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皮肤黏膜（S）
苍白：皮肤黏膜苍白，常见于休克或
贫血患者，由于血红蛋白减少所致。
发绀：皮肤黏膜呈青紫色，主要为单
位容积血液中还原血红蛋白量增高所
致。发绀常见于口唇、耳廓、面颊、
肢端。常见于各种原因所致缺氧。
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皮肤黏膜（S）
发红：由于毛细血管扩张充血，血
液速度加快及红细胞含量增多所致。
疾病情况见于发热性疾病；
黄疸：皮肤、黏膜发黄，由于血中
胆红素浓度增加所致，多见于胆道
阻塞等疾病。
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皮肤黏膜（S）
湿度：皮肤的湿度与汗腺的分泌
功能、气温及湿度的变化有关系，
在气温高、湿度大的环境中出汗
增多。异常情况如疾病肺结核有
盗汗，应激情况时（如休克、低
血糖、精神高度紧张时）交感神
经兴奋，汗液异常分泌。
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急危重症的观察
水失衡—— 如脱水（绝食、腹泻等原因）、
血容量不足（各种休克都可引起），或者相
反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多
（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；
电解质失衡——如低/高钠血症、低/高钾血
症、低血钙、低血镁等；
酸硷失衡——如代谢性酸/碱中毒、呼吸性酸
/碱中毒、混合性酸中毒
常见的水电酸硷失衡之类型：
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急危重症的观察
患者主诉：（如：头晕、心悸、乏
力、焦虑、恶心、呕吐、大汗及濒
死的恐惧感等）
心电监护、心电图及其它特殊检查
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急危重症的处理
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急危重症的特点
突发性、不可预测，病情难辨多变
救命第一，先稳定病情再弄清病因
时限紧迫，病情进展快、预后差，
应争分夺秒、强化时间观念，赶在
“时间窗”内尽快实施目标治疗
注重器官功能，防治多器官功能障
碍，必须全身综合分析和支持治疗
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通知医生
体位：平卧位/高枕位/端坐位/中凹位。
给氧：鼻导管或面罩给氧，根据病情调节氧
流量，必要时湿化瓶内加入50%乙醇。
开放静脉通道，药物治疗。
准备急救用品：电动吸痰器、心电监护仪、
呼吸机。
特殊急救方法：刺激迷走神经、心肺复苏术、
电击除颤、气管切开。
准确记录抢救过程，完善护理文书。
急危重症的处理
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急危重症的处理
A、呼吸困难（Asphyxia）
— 端坐体位
— 立即开放气道
— 给予有效吸氧
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急危重症的处理
B、大出血（Bleeding）
— 立即彻底止血
— 建立静脉通路
— 快速补液扩容
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急危重症的处理
C1、心悸（Cardiopalmus）
— 端坐体位
— 有效吸氧
— 建立静脉通路
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急危重症的处理
C2、昏迷（Coma）
— 开放气道
— 有效吸氧
— 建立静脉通路
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急危重症的处理
D、濒死状态（Dying）
— 立即呼救、仰卧位
— 尽快徒手心肺复苏
— 电击除颤+复苏药物
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危重病人抢救护理流程
危重病人抢救护理流程.doc
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谢 谢！
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