附件1
SYB创业培训教师执行授课任务情况信息反馈表
填表时间: 年 月 日
姓 名
工作单位
电 话
合作人员姓名
执 行
任 务
内 容
自 年 月 日至 月 日赴 执行GYB（ ）SYB（ ）IYB（ ）（或 ）培训任务，期间承担的课程是：
1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
8、
9、
10、
任务完成
情况说明
（可另附纸）
培 训 班
主办单位
联系人
联系电话
培训班结束后请每位教师将以上内容由授课教师每人填写一份，后交培训班主办单位。
培训班主办单位对培训教师及培训质量的评估意见
培训班中期评估得分：
培训班结束评估得分：
请培训班主办单位于培训班结束后7天内将此表寄（交）区县和市就业局
邮 编：646000 地址：泸州市连江路二段13号 电话：3192421
市就业
局意见
附件2
泸州市创业培训报名表
姓名
性别
年龄
相片
籍贯
文化程度
联系电话或手机
出生时间
身份证号
培训对象
联系地址
证书编号
原从事过的职业及职位
是否有优越的资源
爱好特长
QQ/ E-Mail
目前已
从事行业
□零售业 □制造和加工业 □批发业 □服务业 □养殖和种殖 □未创业
详细补充
现注册资金（万元）或有多少创业资金准备
现资产总额(万元)
创业培训面试记录
面试时间
面试教师
面试机构
面试意见
备注
录取后学号:
附件3:
泸州市创业培训开班申请表
培训机构（签章）：
机构负责人
联系电话
培训批次
学员人数
男
女
合 计
学员类别（人数）
失业人员
农村劳动者
高校毕业生
转业军人
其他人员
培训班负责人
联系电话
培训日期
自 月 日——— 月 日
时 间
授 课 内 容
授课教师
时间安排
第一天
第二天
第三天
第四天
第五天
第六天
第七天
第八天
第九天
第十天
区县以上就业局
批准文号
备注
附件4
泸州市创业培训报名和筛选合格人员花名册
培训机构（盖章）: 班级编号： 填写日期: 年 月 日
序号
姓 名
性别
身份证号
有效证明证号
户籍所在街道乡镇及社区
联系电话
录取情况
（学号）
区县就业局（签章）： 日期： 年 月 日
附件5:
泸州市创业培训监管记录表
培训机构
培训地点
培训申报人数
培训起止时间
培训主要对象
质量抽查情况
第一次
第二次
第三次
实到人数
实到人数
实到人数
教学场地及师资
教学场地是否与申报一致
是□否□
教师是否为申报教师 是□否□
听课情况
到课率 %；课堂秩序 好□差□
听课情况
到课率 %；课堂秩序 好□差□
教学设备
教学设备是否按计划匹配
是□否□
使用教材及发放情况
是否符合专业要求 是□否□
是否人手一册 是□否□
教学计划执行情况
是否按计划教学 是□否□
教学计划执行情况
是否按计划教学 是□否□
政策宣传情况
是否开展引导性培训
是□否□
是否公示不收费情况
是□否□
教学计划执行情况
是否按计划教学 是□否□
检查时间
培训负责人签字
检查人签字
附件6:
泸州市创业培训后续跟踪服务登记表
日期： 年 月 日 地点：
培训机构名称
联系电话
学员姓名
性别
文化程度
身份证号
人员类别
原单位
联系电话
家庭地址
创业地
培训时间
培训班编号
创办企业情况（若创办请填写企业的名称、执照号码、注册资金、经营项目、经营地点、营业收入、就业人数等；未创办的填写无，并注明未创办原因）：
创业学员遇到的困难和需要解决的问题：
本次跟踪服务帮助解决的问题及下一步需解决的问题：
跟踪服务人员： 年 月 日
创业学员意见和建议：
签名： 创办企业章： 年 月 日
培训机构意见：
注：本表为培训机构实地跟踪服务表，请创业学员监督培训机构人员如实填写，并签署意见。
附件7:
泸州市创业培训创业成功核查认定表
培训机构（盖章）： 填表日期： 年 月 日
姓 名
性 别
出生年月
文化程度
政治面貌
婚姻状况
居住地址
创业地点
身份证号
有效就业证明证号
人员类别
电子邮件地址
联系电话
培训起止时间
培训班编号
创办企业名称
创办时间
主要经营项目
营业执照号码
注册资金(元)
月营业收入
吸纳就业人员 人数: 人
姓名
身份证号
月工资(元)
联系电话
备注
创办人意见
创办人签字：
年 月 日
认定意见
评估组成员签字：
年 月 日
注：成功创办企业的请在表后附营业执照复印件。
附件8:
泸州市创业培训创业成功及稳定经营人员花名册
培训单位（盖章）： 培训班编号： 培训结业时间： 年 月 日
序号
姓 名
创办企业名称
创办
时间
营业执照
号码
详细住址
吸纳就业人数
联系电话
一年后经营情况
创业地社区核实人员签名
是否稳定经营
备注
1
2
3
4
5
6
评估组认定意见:
评估组成员签字：
年 月 日
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