中国验配眼镜质量诚信示范店
申请表
企业名称： （公章）
详细地址：
邮政编码：
联 系 人：
联系电话：
申请日期：
国 家 卫 生 部 近 视 眼 重 点 实 验 室
国 家 眼 镜 产 品 质 量 监 督 检 验 中 心
填 写 说 明
1．企业名称须与工商行政管理部门核发的企业营业执照名称相一致。
2．年销售额、缴税额、利润均按上年度填写。
3．申请书从网上下载，打印两份，（以下附件资料以 A4 纸形式复印两
份）：（1）企业法人营业执照；
（2）工业产品生产许可证书；
（3）申请产品近三年内的检验报告；
（4）三类医疗器械经营许可证（经营角膜接触镜产品的企业）；
（5）验光员、定配员的资质及学历证书复印件和 2 寸免冠照；
（6）企业获得相关荣誉证书复印件；
（7）企业服务承诺；
4．申请书封面必须加盖企业公章（附件资料须加盖公章）。
5．提供 4～6 张企业形象图片，以供宣传使用。
6．申请企业由当地行业协会填写意见，如当地无协会由质检部门填写意见。
7．填写须真实。
表一
申 请 企 业 信 息 登 记 表
企业名称 邮编
经营地址 E-mail
法人代表 电话 手机
企业联系人 电话 传真
营业执照注册号 有效期限 年 月 日至 年 月 日
生产许可证编号 有效期限 年 月 日至 年 月 日
组织机构代码 注册资本
年销售额（万元） 年利润（万元）
09 年 缴 税 金 额
（万元）
经营面积（㎡） 员工总数 专业技术人员数
项目总投资 质量管理体系认证 □有 □无
经营性质 □国有独资公司 □股份有限公司 □有限责任公司 □民营企业 □其它
门店性质 □单店 □连锁企业 □眼镜平价超市 □医院附属验配中心 □其它
验光员人数
职称：高级 人；一级 技师 人；二级 技师 人；
相关学历：硕士 人；本科 人；专科 人；中专 人；高中 人；初中 人
定配员人数
职称：高级 人；技师 人；
相关学历：硕士 人；本科 人；专科 人；中专 人；高中 人；初中 人
企业简介
(包含企业质量
方针、质量目标、
服务宗旨、服务
承诺，文字在
500 字内)
年度 报告号 检验结论
近三年产品抽
检报告
所获国家及省、
市荣誉
客户满意度
自评
本地区规模
自评
（销售额/营业
面积）
产品检验费用请汇入以下帐号： 公示宣传及材料费请汇入以下帐号：
账户名：丹阳市产品质量监督检验所 账户名：上海根植企业管理咨询有限公司
开户银行：工商银行丹阳市支行 开户银行：民生银行上海市分行黄埔支行
帐号： 1104021009200140068 帐号：0207014210004602
表二
企业专业技术骨干人员一览表
周围环境
（附近易识别
标志）
企业意见
负责人签字（章）:
时间: 年 月 日
本地区协会意
见（或当地质检
部门意见）
负责人签字（章）:
时间: 年 月 日
备注
姓名
性别 民族 出生日期
学历
专业 职称 在任职务
E—mail
电话 手机
地址
邮编
个人简历
（包括所
取荣誉、
成就）
企业意见 签 字：
年 月 日
备注
表三
主要验光、加工、检测设备明细表
序号 名称 规格型号 数量 完好状态 使用场所 生产厂及国别 检定日期 生产日期 购置日期 备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
表四
合格供应商产品信息一览表
序号 供应商名称 联系地址 联系人 联系电话 产品名称 商标名称 验收方法 备注
备注：一、验收方法：1、索取检验报告，“有”请填写检验报告编号。2、自查。
二、验配眼镜店所经营眼镜产品按品牌分类进行填写。
